АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Глава 3. ОСНОВЫ ЭВОЛЮЦИОННОЙ НЕВРОЛОГИИ 9 страница

Глава 6. ИССЛЕДОВАНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И ОСНОВНЫЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

Исследование нервной системы должно быть всесторонним, комплексным. Оно требует детального анализа патологических признаков, сочетания клинических приемов обследования с инструментальными и лабораторными методами. При исследовании нервной системы необходимо учитывать возраст обследуемого, степень зрелости организма, состояние внутренних органов и других систем.

Исследование нервной системы ребенка имеет особенности. Каждому возрастному периоду свойственны различные нормативы и особенности неврологического статуса. Отмечается также зависимость основных лабораторных данных от возраста.

Имеют значение условия, в которых выполняется исследование. Дети должны быть спокойны и контактны. Исследование надо проводить в игровой обстановке с использованием игрушек. С детьми школьного возраста важно установить полный психологический контакт. Необходимо также соблюдать доверительное отношение между обследуемым и исследующим, памятуя, что при патологии нервной системы этот контакт нередко затруднен.

АНАМНЕЗ

Слово "анамнез" происходит от греческого anamnesis — воспоминание. Анамнез состоит из двух частей — анамнеза жизни (anamnesis vitae) и анамнеза болезни (anamnesis morbi). В анамнезе жизни излагается история развития ребенка с момента рождения до времени исследования. При этом важно выяснить, как протекали роды, не было ли желтухи в первые дни после рождения, какие заболевания ребенок перенес в раннем возрасте (инфекции, интоксикации, черепно-мозговые травмы и др.) и как эти заболевания отражались на его нервно-психическом развитии. Тяжелые, длительные роды, оперативные акушерские вмешательства во время родов могут явиться причиной поражения нервной системы новорожденного, нарушений процесса нервно-психического развития ребенка.

Очень важно выяснить особенности психофизического развития ребенка в раннем возрасте: следует выяснить, когда ребенок

стал держать головку, сидеть, вставать на ножки, самостоятельно стоять, ходить, когда стал произносить отдельные слова и когда появилась фразовая речь.

Если раннее развитие ребенка происходило с задержкой, следует также выяснить, обращались ли родители в связи с этим к врачу, какое проводилось лечение и каков был эффект. Целесообразно также выяснить, как протекало физическое и психическое развитие ребенка в дошкольном и школьном возрасте.

В анамнез жизни надо включить описание санитарно-гигиенических и социально-бытовых условий, в которых ребенок находился до момента обследования, так как эти факторы могли оказать значительное влияние на его развитие и формирование нервно-психического склада. Одним из тяжелейших социально-бытовых условий является алкоголизм родителей.

Особое значение при собирании анамнеза имеют сведения о ближайших и отдаленных родственниках, наличии тех или иных заболеваний или аномалий в семье по линии отца, матери. В связи с этим составляют родословные, в которых обследуемого обозначают специальным знаком. Составление таких родословных имеет большое значение в связи с возросшим в последние десятилетия удельным весом наследственных заболеваний. По данным ВОЗ, около 4 % новорожденных страдают той или иной наследственной патологией. В настоящее время известно около 2 тыс. генетически обусловленных заболеваний; ежегодно описывается от 8 до 10 новых наследственных заболеваний.

Родословная помогает выяснить характер заболевания, дает представление о типе наследования болезни, облегчает постановку диагноза. Большое значение имеет использование родословной при медико-генетическом консультировании.

При составлении родословной пользуются общепринятыми условными обозначениями (рис. 36). Собирают сведения о возрасте, состоянии здоровья родственников, о наличии у них больных детей с уродствами и врожденными заболеваниями, о количестве беременностей, родов, абортов, выкидышей у матери.

В семейном анамнезе важно отразить состояние здоровья матери, описать те факторы, которые могли оказывать на нее отрицательное влияние во время беременности. Многие заболевания матери (болезни сердца, легких, эндокринной системы и др.) могут осложнять течение беременности и приводить к поражению плода. Так, при наличии у матери врожденных пороков сердца с явлениями нарушения кровообращения у плода могут наблюдаться врожденные пороки развития мозга.

Анамнез болезни посвящен изложению истории развития настоящего заболевания от появления его первых признаков до момента обследования. При этом важно установить, как и когда были отмечены первые признаки заболевания, в каком порядке и когда

выявлялись последующие признаки, как вел себя ребенок, какие изменения обнаруживались в его состоянии. Выясняют наличие общеинфекционных признаков заболевания (повышение температуры тела, кашель, насморк, воспалительные изменения крови). В анамнезе фиксируют и эпидемиологические данные (наличие подобного инфекционного заболевания в семье, в школе, в детском саду и т. п.). Анамнестические сведения собирают у детей, родителей, родственников или у воспитателей.

Рис. 36. Условные обозначения при составлении родословной: 1 — женский пол; 2 — мужской пол; 3 — больные; 4 — супруги; 5 — внебрачная связь; 6 — дважды женатый; 7 — дети; 8 — однояйцевые близнецы; 9 — двуяйцевые близнецы; 10 — интерсекс (гермафродит); 11 — пол не выяснен; 12 — ребенок с уродствами; 13 — больной со стертой формой заболевания; 14 — пробанд (человек, от которого начинают составлять родословную); 15 — внешне здоровый носитель рецессивного признака; 16 — предполагаемый носитель рецессивного признака; 17 — непроверенные данные об аномалиях; 18 — умер в детстве; 19 — умер в возрасте до 1 года; 20 — выкидыш, мертворожденный; 21 — условные буквенные обозначения болезней (например, Э — эпилепсия, П — порок сердца)

Необходимо помнить, что дети не всегда правильно оценивают свое состояние. Кроме того, они легко внушаемы и на настойчивый вопрос могут дать ответ в зависимости от тона спрашивающего.

После выяснения анамнестических данных надо переходить к исследованию непосредственно неврологического статуса — функционального состояния нервной системы на момент осмотра. При этом исследуют двигательную и экстрапирамидную системы, чувствительность, черепные нервы, вегетативную систему, высшие корковые функции.

ИССЛЕДОВАНИЕ РЕФЛЕКТОРНОДВИГАТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ

При исследовании двигательных функций прежде всего устанавливают объем и силу движений, состояние мышечной системы, наличие похудания мышц или их чрезмерного развития, излишних движений или, наоборот, скованности.

Мышечную силу определяют посредством специальных приемов, а также с помощью динамометров (рис. 37) и оценивают по пятибалльной системе. Сохранную двигательную функцию мышечной силы оценивают в 5 баллов, незначительное снижение мышечной силы — в 4 балла, способность при выполнении определенного движения преодолеть достаточное сопротивление исследующего — в 3 балла, способность преодолеть тяжесть конечностей и легкое сопротивление исследующего — в 2 балла, невозможность преодолеть силу тяжести конечностей при наличии минимальных движений — в 1 балл, полное отсутствие активных движений — 0 баллов. Следует иметь в виду, что объем и сила движений могут быть ограниченны вследствие заболеваний суставов, мышц и в связи с Рубцовыми изменениями кожи.

Рис. 37. Исследование силы мышц при помощи динамометров: а — исследование силы мышц кисти ручным динамометром; б — исследование силы мышц туловища становым динамометром

Для оценки слабости конечностей используются специальные пробы. Для выявления слабости верхних конечностей больному предлагают вытянуть руки вперед. При наличии в руке мышечной слабости она опускается быстрее, чем здоровая (верхняя проба

Барре) (рис. 38). Для выявления слабости в ногах лежащему на спине или на животе обследуемому сгибают ноги в коленях под прямым углом. При этом слабая нога опускается быстрее (нижняя проба Барре) (рис. 39).

Рис. 38. Выполнение верхней пробы Барре

Мышечный тонус — степень непроизвольного напряжения мышц. В норме между мышцами-антагонистами — сгибателями и разгибателями — существует строго сбалансированная взаимосвязь. Поддержание мышечного тонуса — рефлекторный акт. Это своеобразный рефлекс на растяжение. При растяжении мышцы возникают импульсы, направленные на ее сокращение. Мышечный тонус исследуют при пассивных движениях конечностей, оценивая его как нормальный, пониженный (гипотония или атония), повышенный (гипертония).

Рис. 39. Выполнение нижней пробы Барре

Для характеристики функции движений важное значение имеет также оценка сухожильных и надкостничных рефлексов. Рефлексы являются одними из важнейших показателей состояния нервной системы, степени ее зрелости, а также целостности рефлекторной дуги и центральных механизмов регуляции. По типу рецепторов, с которых вызываются рефлексы, различают рефлексы поверхностные, вызываемые с рецепторов кожных покровов и слизистых оболочек, и глубокие, вызываемые с рецепторов мышц, сухожилий, надкостницы, суставов.

К рефлексам, вызываемым со слизистых оболочек, относятся корнеальный, конъюнктивальный, глоточный, нёбный.

Рефлексами, вызываемыми с рецепторов кожи, являются брюшные, кремастерный, подошвенный и анальный.

К глубоким рефлексам относятся надбровный, нижнечелюстной, рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы, рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы, пястно-лучевой, коленный, рефлекс с ахиллова сухожилия.

Рефлексы оценивают в определенном порядке — сверху вниз: надбровный, корнеальный, конъюнктивальный, нижнечелюстной, глоточный, нёбный, пястно-лучевой с двуглавой мышцы, с трехглавой мышцы, лопаточно-плечевой, брюшные кожные, брюшные глубокие, кремастерный, коленный, ахиллов, подошвенный, анальный. Определяют их нормальное состояние (норморефлексия), их повышение (гиперрефлексия), понижение (гипорефлексия), полное отсутствие (арефлексия) или асимметрию (анизорефлексия), когда рефлексы с одной стороны выше, а с другой ниже.

Симметричное изменение (повышение или понижение) рефлексов не всегда является признаком повреждения нервной системы, тогда как анизорефлексия, как правило, указывает на повреждение центрального или периферического отдела рефлекторной дуги. Разница в выраженности рефлексов с одной и другой стороны позволяет уловить тонкие односторонние нарушения двигательных функций.

ПОВЕРХНОСТНЫЕ РЕФЛЕКСЫ

Корнеальный рефлекс вызывается при осторожном прикосновении ваткой над радужной оболочкой глаза, а конъюнктивальный — в области конъюнктивы глазного яблока. В ответ на это происходит смыкание век.

Глоточный рефлекс вызывается прикосновением шпателем или ложечкой к задней стенке зева. В ответ на это возникают глотательные или рвотные движения. Нёбный рефлекс, или рефлекс с мягкого нёба, вызывается прикосновением шпателем или ложечкой к мягкому нёбу. Ответной реакцией является поднятие мягкого нёба и язычка.

Брюшные рефлексы вызываются штриховыми раздражениями кожи живота ниже реберных дуг (верхний брюшной рефлекс), на уровне пупка (средний брюшной), над паховой складкой (нижний брюшной) (рис. 40). Ответная реакция выражается в сокращении мышц брюшного пресса.

Кремастерный, или мошоночный, рефлекс исследуют у мальчиков. При раздражении кожи внутренней поверхности бедра (см. рис. 40) происходит подтягивание кверху яичка с этой стороны.

Анальный рефлекс вызывается уколом кожи около заднего прохода. При этом сокращается его круговая мышца.

Подошвенный рефлекс возникает при штриховом раздражении кожи на наружном крае подошвы по направлению сверху вниз. При этом сгибаются пальцы стопы (рис. 41). Удетей в возрасте до 1,5 года этот рефлекс носит иной характер: в ответ на штриховое раздражение подошвы происходит не сгибание пальцев, а веерообразное их разведение и разгибание — феномен Бабинского (рис. 42). У более старших детей и у взрослых феномен Бабинского наблюдается при повреждении пирамидной системы (разобщение двигательного периферического нейрона с корой головного мозга).

Рис. 40. Направления штриховых раздражений при исследовании брюшных и кремастерного рефлексов

Рис. 41. Исследование подошвенного рефлекса

Рис. 42. Исследование рефлекса Бабинского

ГЛУБОКИЕ РЕФЛЕКСЫ

Надбровный рефлекс вызывается ударом молоточка по краю надбровной дуги. Ответная реакция — смыкание век.

Нижнечелюстной рефлекс возникает при ударе молоточком по подбородку при слегка открытом рте; в ответ на это происходит поднятие нижней челюсти.

Рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы вызывают ударом молоточка по сухожилию двуглавой мышцы при согнутом в локтевом суставе предплечье (рис. 43). При этом происходит сгибание предплечья в локтевом суставе.

Рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы, или разгибательно-локтевой, вызывается ударом молоточка по сухожилию трехглавой мышцы; рука при этом должна быть согнута в локтевом суставе под прямым углом. В ответ на раздражение происходит разгибание предплечья (рис. 44).

Пястно-лучевой рефлекс вызывается ударом молоточка по шиловидному отростку лучевой кости (рис. 45). В ответ на это происходят сгибание в локтевом суставе, поворот предплечья кнутри и сгибание пальцев. Наиболее отчетливо выражен поворот предплечья кнутри; остальные реакции непостоянны. Лопаточно-плечевой рефлекс вызывается при ударе молоточком по внутреннему краю лопатки: отмечается приведение и поворот плеча кнаружи.

Рис. 43. Исследование рефлекса сухожилия двуглавой мышцы плеча

Рис. 44. Исследование рефлекса сухожилия трехглавой мышцы плеча

Рис. 45. Исследование пястнолучевого рефлекса

Глубокие брюшные рефлексы вызываются ударом молоточка по лобку на 1 — 1,5 см справа и слева от

средней линии (лобковый брюшной рефлекс). В ответ на раздражение сокращается брюшная стенка на соответствующей стороне. Реберно-брюшной рефлекс вызывается ударом молоточка по краю реберной дуги несколько кнутри от сосковой линии. В ответ на это происходит сокращение мышц живота.

Рис. 46. Исследование коленного рефлекса

Рис. 47. Исследование ахиллова рефлекса

Коленный рефлекс вызывается ударом молоточка по сухожилию четырехглавой мышцы бедра ниже коленной чашечки. При этом нога разгибается в коленном суставе (рис. 46).

Ахиллов рефлекс вызывают ударом молоточка по ахиллову сухожилию. При этом наблюдается подошвенное сгибание стопы (рис. 47).

ИССЛЕДОВАНИЕ ЭКСТРАПИРАМИДНОЙ СИСТЕМЫ

При оценке двигательных функций необходимо исследовать также состояние экстрапирамидной системы. Экстрапирамидные нарушения проявляются изменениями мышечного тонуса, координации движений, двигательной активности, равновесия тела в покое и при ходьбе. В исследование экстрапирамидной системы входит оценка состояния ее паллидарного и стриарного отделов, а также мозжечка. При исследовании паллидарного отдела экстрапирамидной системы обращают внимание на речь, активность движений, позу больного, походку, состояние мышечного тонуса, наличие дрожания (тремор) рук, головы.

В процессе исследования стриарного отдела экстрапирамидной системы прежде всего выявляются насильственные движения — гиперкинезы. Необходимо учитывать, что они могут распространяться и на речедвигательный аппарат: возникают запинки в речи, непроизвольные вскрикивания, нарушения артикуляции (четкости произношения).

При исследовании движений большое значение имеет оценка функций мозжечка. Мозжечок обеспечивает точность целенаправленных движений, согласованность действий мышц-сгибателей и разгибателей, контролирует равновесие тела, принимает участие в регуляции мышечного тонуса. Поражение мозжечка и нарушение его связей с другими отделами нервной системы сопровождаются расстройствами координации движений, мышечного тонуса и равновесия. С целью оценки функций мозжечка исследуют координацию движений, равновесие и состояние мышечного тонуса.

В патологических случаях можно выявить нарушение равновесия при стоянии — статическую атаксию. Равновесие исследуют проводя пробу Ромберга. Для этого больного ставят так, чтобы носки и пятки обеих ног были сближены. Больной стоит в этой позе с открытыми, а затем с закрытыми глазами с вытянутыми вперед руками и раздвинутыми пальцами. При поражении мозжечка больной теряет равновесие и пошатывается (рис. 48).

Нарушения равновесия и координации при движении проявляются в виде особого расстройства походки (атактическая походка). Она характеризуется тем, что больной ходит, широко расставляя ноги и пошатываясь (так называемая пьяная походка) (рис. 49). Пошатывание особенно заметно при поворотах. Атаксию конечностей, или интенционное дрожание, выявляют специальными пробами.

Рис. 48. Неустойчивость больного в позе Ромберга (статическая атаксия)

Рис. 49. Следы, оставляемые больным с атактической походкой

Рис. 50. Проведение пальценосовой пробы

Рис. 51. Выполнение коленнопяточной пробы

Пальценосовая проба заключается в том, что больного просят с закрытыми глазами указательным пальцем дотронуться до кончика своего носа. При поражении мозжечка у больного появляется тремор, или дрожание, кисти и всей руки по мере приближения пальца к носу (рис. 50). В тяжелых случаях наблюдается грубое промахивание.

Коленно-пяточную пробу производят в положении больного лежа на спине. Его просят поднять ногу, а затем, опуская ее, попасть пяткой в колено другой ноги; после этого ему предлагают провести пяткой по передней поверхности голени (рис. 51). При поражении мозжечка больной не может попасть пяткой в колено и провести ею по голени или делает это движение неточно. Исследуют также координацию движений при помощи специальных проб. Обращают внимание на речь, почерк, мышечный тонус.

ИССЛЕДОВАНИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ

При исследовании чувствительности основываются на показаниях больных в ответ на те или иные раздражители. Однако исследование чувствительности у детей представляет большие трудности, так как ребенок не всегда может четко дифференцировать раздражение, правильно проанализировать свои ощущения и адекватно их описать. У детей младшего возраста нередко приходится ограничиваться исследованием только болевой чувствительности, так как реакция на болевые раздражители наиболее заметна. При исследовании чувствительности устанавливают характер и

границы нарушения. Вначале исследуют поверхностную чувствительность, затем глубокую.

Тактильную чувствительность, или чувство осязания, исследуют путем легкого прикосновения к коже ваткой или кисточкой. Раздражения необходимо наносить не слишком часто и с неравномерными промежутками. Следует избегать "машущих" движений вдоль поверхности тела, чтобы не было суммации раздражений.

Болевую чувствительность определяют с помощью булавки или иглы. Болевые раздражения целесообразно чередовать с тактильными.

Температурную чувствительность исследует при помощи прикосновения пробирками с горячей или холодной водой. Раздражения наносят сверху вниз (лицо, шея, руки, туловище, нога), а затем сравнивают чувствительность на симметричных участках левой и правой половины тела.

После изучения поверхностной чувствительности исследуют глубокую (проприоцептивную) чувствительность: суставно-мышечное чувство, вибрационную чувствительность, чувство давления и веса. Суставно-мышечное чувство, или чувство положения и движения, исследуют при помощи пассивных движений в мелких и крупных суставах. Исследование начинают с движений в концевых фалангах пальцев рук и ног. Больной должен распознать направление и локализацию движения.

Чувство давления определяют надавливанием пальца. Исследуемый должен отличить прикосновение от давления. Чувство тяжести исследуют с помощью предметов (гирек), накладываемых на вытянутую руку. Ребенок различает разницу в 15 —20 г.

Вибрационную чувствительность исследуют прикладывая ножки вибрирующего камертона к тому или иному участку тела.

В клинической практике исследуют также сложные виды чувствительности: чувство локализации раздражения, двумернопро-странственное чувство (определение с закрытыми глазами цифры, буквы или фигуры, начерченных тупым предметом на коже), сте-реогноз — способность узнавать предметы на ощупь при закрытых глазах.

Нарушения чувствительности могут быть количественными и качественными. К количественным относятся выпадение всех видов чувствительности (анестезия) или их снижение (гипостезия). Может быть выражено выпадение какого-либо одного вида чувствительности (болевой — аналгезия, тактильной — собственно анестезия, температурной — терманестезия, суставно-мышечного чувства — батианестезия, стереогноза — астерогнозия и т. п.). Иногда чувствительность может быть повышена (гиперестезия).

К качественным нарушениям чувствительности относятся раздвоение болевого ощущения (при уколе иглой обследуемый вначале чувствует прикосновение и лишь затем боль), извращенное

восприятие раздражителя, когда тепло воспринимается как холод, укол — как прикосновение горячего и т.д. (дизестезия), диссоциация чувствительности — изолированное нарушение одних видов чувствительности при сохранности на той же стороне других видов и т. д.

Важное место среди нарушений чувствительности занимают боли. Они могут быть местными (ощущаются в области нанесения раздражения), проекционными (проецируются с места раздражения в область кожи, иннервируемую данным нервом), иррадиирующими (возникают в зоне иннервации одной ветви нерва и передаются в другие ветви этого же нерва), отраженными (появляются при заболеваниях внутренних органов и локализуются в определенных участках кожи, которые называются зонами Захарьина — Геда) (рис. 52).

Рис. 52. Зоны Захарьина —Геда (схема): 1 — легкие; 2 — капсула печени; 3 — желудок; 4 — печень; 5 — почки; б — тонкий кишечник; 7 — мочеточник; 8 — сердце; 9 — мочевой пузырь; 10 — мочеполовые органы; 11 — матка

ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИЙ ЧЕРЕПНЫХ НЕРВОВ

Функции черепных нервов неравноценны по физиологической значимости. Одни нервы выполняют двигательные функции, например обеспечивают мимические движения, другие нервы входят в систему органов чувств. Изучение функций черепных нервов имеет большое значение для оценки неврологического статуса. Начинать исследование надо с оценки состояния первой пары.

Исследование обонятельного нерва проводят при помощи набора склянок с ароматическими веществами (духи, камфора, настойка валерианы). Каждый носовой ход обследуют отдельно. Новорожденные и дети раннего возраста на резкие запахи реагируют выражением неудовольствия: отворачиваются, плачут, морщатся. В патологических случаях можно отметить понижение обоняния (гипосмия), иногда наоборот — обострение обоняния — гиперосмию (во время менструации, беременности). Для человека острота обоняния не имеет существенного значения.

В неврологии исследуют зрительный нерв, оценивая остроту зрения, цветоощущение, поля зрения, глазное дно.

Остроту зрения исследуют при помощи специальных таблиц с нанесенными на них 10 рядами букв или различных картинок (для детей дошкольного возраста). Об остроте зрения у грудных детей судят по реакции ребенка на свет, по его способности фиксировать взгляд на ярких предметах, игрушках, следить за их перемещением. Цветоощущение исследуют с помощью специальных таблиц, а также цветовых картинок, фигур. Проверяют способность различать цвет и его оттенки. Поля зрения исследуют при помощи специального прибора — периметра. В норме границы полей зрения на белый цвет составляют кнаружи 90º, кнутри 60º, книзу 70º, кверху 60º. В патологических случаях можно обнаружить концентрическое сужение полей зрения, выпадение отдельных его участков (скотомы), выпадение половины полей зрения (гемианопсия).

Исключительное значение в неврологии имеет исследование глазного дна, так как оно отражает многие болезненные процессы в головном мозге. Глазное дно исследует окулист при помощи офтальмоскопа. Обращают внимание на состояние соска зрительного нерва, сетчатки, сосудов.

Глазодвигательный, блоковый и отводящий нервы исследуют одновременно, так как они выполняют общую функцию — осуществляют движения глазных яблок. Оценивая функции этих нервов, обращают внимание на подвижность глазных яблок при взгляде в стороны, вверх, вниз и подвижность верхнего века. Исследуют форму и размеры зрачка, его реакции на свет и аккомодацию. Определяют положение глазного яблока в глазнице: нет

ли выпячивания (пучеглазие, или экзофтальм) или, наоборот, западения внутрь глазницы (энофтальм). Выясняют, не наблюдается ли у больного двоения в глазах. Обращают внимание и на положение глазных яблок: срединное, отклоняющееся кнутри (сходящееся косоглазие) или кнаружи (расходящееся косоглазие).

При исследовании тройничного нерва определяют его чувствительную и двигательную функции.

Исследуется чувствительность на симметричных участках лица (болевая, температурная и тактильная). Определяется, нет ли болезненности в месте выхода ветвей тройничного нерва путем надавливания пальцем в области верхнеглазничного отверстия (глазная ветвь), нижнеглазничного отверстия на щеке (верхнечелюстная ветвь), подбородочного отверстия на нижней челюсти (нижнечелюстная ветвь).

Во время исследования двигательной порции нерва, проходящего в составе нижнечелюстной ветви, определяют тонус и степень сокращаемости жевательных мышц (височных — в области височных ямок, жевательных — спереди от ушных раковин). Исследуют рефлексы — надбровный, корнеальный, конъюнктивальный и нижнечелюстной.

При исследовании функции лицевого нерва оценивают симметричность выраженности лобных и носогубных складок и симметричность глазных щелей. Выясняют, может ли больной вытягивать губы хоботком, свистеть и производить оскал зубов. Определяют особенности слезо- и слюноотделения (влажность или сухость слизистых оболочек глаз и ротовой полости), вкусовую чувствительность на передних 2/3 языка.

При исследовании слухового нерва проверяют остроту слуха и способность к локализации источника звуков. Остроту слуха определяют для каждого уха отдельно. Обследуемого просят закрыть глаза и шепотом на расстоянии произносят отдельные слова или фразы. Устанавливают максимальное расстояние, при котором слова воспринимаются правильно. Слух считают нормальным, если шепотная речь воспринимается с расстояния 5 м. Более детально остроту слуха исследуют с помощью аудиографии, что позволяет получить в графическом изображении восприятие отдельных тонов по частоте и громкости.

У новорожденных и детей в первые месяцы жизни о сохранности слуха судят по их реакции на резкий звуковой раздражитель (хлопок в ладони). В ответ на такой звук слышащий ребенок отвечает смыканием век, реакцией испуга, двигательным беспокойством, поворотом головы. По мере роста и развития ребенок начинает реагировать на голос матери, а затем и на другие звуки. Исследуют также воздушную и костную проводимость звука при помощи звучащего камертона.

При определении локализации звука обследуемый с закрытыми глазами должен определить направление источника звука.

Для оценки функции вестибулярного нерва выясняют, нет ли головокружения, нистагма, нарушений координации движений. Головокружение может возникать приступообразно, усиливаться при взгляде вверх и при резких поворотах головы.

Языко-глоточный и блуждающий нервы исследуют одновременно, так как они совместно обеспечивают чувствительную и двигательную иннервацию глотки, гортани, мягкого нёба, вкусовую чувствительность задней трети языка, секреторную иннервацию околоушной слюнной железы. Выявляют чувствительность глотки, гортани, определяют вкусовую чувствительность языка, используя сладкие, кислые, горькие вещества; исследуют функцию околоушной слюнной железы (сухость слизистых оболочек или, наоборот, слюнотечение). Оценивают звучание голоса (нет ли охриплости, гнусавого оттенка, снижения звучности голоса — гипо- или афонии). Определяют функцию мышц глотки — не затруднено ли глотание, не затекает ли пища в полость носа; исследуют глоточный и нёбный рефлексы.

При исследовании функции добавочного нерва больному предлагают повернуть голову в сторону (вправо, влево), пожать плечами, сблизить лопатки. При этом оценивают функции грудиноключично-сосцевидной мышцы, которая обеспечивает наклон головы набок с поворотом лица в противоположную сторону, и трапециевидной, обеспечивающей поднимание плеча и лопатки вверх (пожимание плечами, оттягивание плечевого пояса кзади и приведение лопатки к позвоночнику).

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 790 | Нарушение авторских прав