АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Глава 5. Пневмония

Пневмония по-прежнему остается одним из наиболее распространенных заболеваний. В структуре заболеваемости органов дыхания по России уже более 15 лет лидирует пневмония. В России среднестатистические показатели заболеваемости составляют 10-15% (Чучалин А.Г., 1995). Среди всех госпитализированных больных доля пациентов с пневмониями составляет 60% (Дворецкий Л. И., 1996).

В последние годы в нашей стране отмечается устойчивая тенденция к увеличению смертности от пневмонии. В середине 90-х гг. XX в. этот показатель был равен 18 на 100 ООО населения. Особенно высока летальность при госпитальных пневмониях: в ряде случаев она достигает 40-50% (Сидоренко СВ. и соавт., 1999).

По классификации выделяют следующие виды пневмоний: внебольничная, госпитальная, аспирационная, пневмония у больных с иммунодефицитами.

Диагноз пневмонии строится на основании данных анамнеза, клинических, бактериологических, лучевых, эндоскопических, лабораторных и других видов исследований.

В рубрику «истинных» пневмоний входят пневмонии, вызванные различными мико-биотами: пневмококком, стафилококками, стрептококком группы А, гемофильной, сине-гнойной, кишечной палочками, клебсиеллой, протеем, бактериями серрации, нейссерия и др. Наряду с известными пневмотропными возбудителями появились и новые: легио-нелла, микоплазма, хламидии и др. Пневмонии, вызванные этими возбудителями, имеют клинические, рентгенологические и диагностические особенности.

В последние годы стала очевидной высокая частота микробных ассоциаций. В частности, одновременное выявление пневмококка и хламидий, микоплазмы и хламидий отмечается в 68% и 20% соответственно. В ассоциации с бактериальной флорой в развитии пневмонии играют роль респираторные вирусы: грипп, парагрипп, респираторно-синци-тиальный и др. Среди них частота выявления пневмококка составляет от 20 до 60%, стафилококка — до 45%, гемофильная палочка встречается в 3-10%.

Точная бактериальная диагностика пневмонии основывается на микроскопии, микробиологической и серологической технике. Все методы этиологической диагностики пневмонии имеют определенные ограничения, связанные с особенностями биологии возбудителей и патогенеза вызываемых ими инфекций, сложностями получения качественного материала для исследования, а также трудностями интерпретации их результатов. По степени достоверности в абсолютном большинстве случаев этиологический диагноз устанавливается как «вероятный» или «возможный» и реже — определенный. В 50% случаев в процессе обследования больных возбудитель не идентифицируется, и диагностика строится на основании данных общеклинического и рентгено-эндоскопического исследований.

Из лучевых методов исследования в диагностике пневмонии используют рентгенографию (цифровую, аналоговую рентгенографию лучами повышенной жесткости) органов грудной полости, послойное исследование (аналоговую томографию, цифровую — компьютерную томографию) и ультразвуковое сканирование.

Рентгенография органов грудной полости проводится в двух взаимно перпендикулярных проекциях для выявления и уточнения распространенности воспалительного процесса (рис. II.5.1).

При отсутствии признаков пневмонии на обзорных рентгенограммах следует проводить КТ (рис. II.5.2, II.5.3).

При сегментарных и долевых затемнениях для уточнения состояния просвета бронха, характера и структуры инфильтрата необходимо послойное исследование — КТ. При невозможности выполнения указанной методики используют продольную аналоговую томографию. В этих случаях достаточно выполнить одну томограмму, являющуюся оптимальной как для исследуемого бронха, так и для выявления изменений в легком (рис. II.5.4 а, б).

Для уточнения состояния плевральных оболочек — выпота в малом количестве (менее 400 мл), а также характера выпота — используют ультразвуковое сканирование и КТ

При лучевом исследовании в диагностике заболевания обязательно выявление основного признака пневмонии — инфильтрации респираторных отделов легочной ткани. Пле-вропневмонический, бронхопневмонический типы альвеолярной инфильтрации с учетом распространенности воспалительного процесса характеризуются затемнениями доли/сегмента либо очаговыми тенями различного диаметра — от мелкой диссеминации до крупных фокусов. Интерстициальный тип инфильтрации проявляется усилением и деформацией легочного рисунка за счет утолщения стенок бронхов, сосудов, междольковых пере-

Часть U. Диагностика заболеваний органов дыхания

Рис. П.5.1. Нижнедолевая правосторонняя плевропневмония. Обзорные рентгенограммы грудной клетки в двух проекциях: а, б —- воспалительная инфильтрация передненаружного сегмента нижней доли правого легкого; выпот в плевральной полости в надциафрагмальном пространстве с затеканием в нижнюю часть главной междолевой щели

Рис. II.5.2. Левосторонняя бронхопневмония в С5. Компьютерная томограмма, легочное окно. Брон-хоочаговая инфильтрация в язычковой зоне

Рис. II.5.3. Компьютерная томограмма, легочное окно. Бронхоочаговая инфильтрация в наружном сегменте средней доли

100 Рентгено-эндоскопическая диагностика заболеваний органов дыхания

Рис. II.5.4. Левосторонняя нижнедолевая сегментарная пневмония. Обзорные рентгенограммы грудной клетки в двух проекциях: а, б — затемнение передне-латерального сегмента нижней доли левого легкого; в — на фоне затемнения прослеживается просвет бронха 8-го сегмента

городок. Учитываются признаки изменений других структур легкого: плевральных листков, лимфатических узлов, бронхов.

Пневмония в зависимости от возбудителя, особенностей патогенеза и клинического своеобразия имеет свою рентгеноморфологическую картину.

Во время бронхоскопии пневмония проявляется бронхитом, который может быть строго ограниченным или частично диффузным, одно- или двусторонним в зависимости от локализации пневмонии. Бронхоскопическая семиотика (степень интенсивности воспаления слизистой оболочки бронха) у больных зависит от возбудителя пневмонии.

Пневмококковая пневмония составляет 22-24% всех пневмоний и протекает в виде двух форм — лобарной (крупозной) и бронхопневмонии (очаговой). Лобарная пневмония рентгенологически характеризуется сегментарным, бисегментарным, долевым и больших размеров затемнением, чаще односторонней локализации, без распада, с симптомом «воздушной бронхографии» на томограммах (рис. И.5.5 а, б, в, г). По локализации и объему поражения различают пристеночную, перисциссуральную, базальную инфильтрации сегмента, доли. При бронхопневмонии рентгенологически определяются очаговоподобные тени, чаще двусторонней локализации, размерами от 1-2 до 5 мм и более (рис. II.5.6; II.5.7 а, б). Очаги могут быть сливного характера, чаще с локализацией во 2-м, 4-м и 5-м сегментах. Корень легкого расширен за счет аденопатии бронхопульмональных лимфатических узлов. В 38% случаев пневмония осложняется деструкцией.

Часть II. Диагностика заболеваний органов дыхания

Рис. Н.5.5. Пневмококковая левосторонняя верхнедолевая полисегментарная плевропневмония. Цифровые рентгенограммы в двух взаимноперпендикулярных проекциях (а, б), компьютерная томограмма, мягкотканное окно (в), ультразвуковая сканограмма (г), а, б — затемнение 3-го, 4-го, 5-го сегментов слева, уплотнение междолевой плевры; в — инфильтрация язычковых сегментов гомогенного характера, симптом «воздушной бронхографии», не визуализируемый на рентгенограммах; междолевая плевра вогнута в сторону инфильтрации, пристеночная плевра утолщена; г — выпот в левой плевральной полости менее 200 мл, фибринозная организующаяся жидкость, зона воспалительной инфильтрации в язычковых сегментах пониженной эхогенности и однородной эхоструктуры; д — строго ограниченный бронхит I степени интенсивности воспаления

Эндоскопическая семиотика. Выявляется умеренная гиперемия слизистой оболочки бронхов соответственно пораженному участку легочной ткани, сужение просвета субсегментарных бронхов за счет отека слизистой оболочки, шпоры их несколько деформированы за счет воспаления. Секрет слизистый, в умеренном или большом количестве (рис. II.5.7 в).

Рентгенологическая картина стрептококковой пневмонии характеризуется наличием инфильтрации в паренхиме легкого, в основном в виде очаговоподобных теней размером 3-4 см, обычно с деструкцией в паренхиме легкого, с локализацией процесса преимущественно в нижних отделах легких. Плеврит как осложнение пневмонии отмечается в 70% (рис. II.5.8 а, б, в, г).

Эндоскопическая семиотика. Слизистая оболочка сегментарных бронхов ярко гипе-ремирована, отечна, просветы бронхов сужены до точечных за счет отека слизистой. Секрет слизисто-гнойный или гнойный, в большом количестве (рис. II.5.8 д).

Стафилококковая пневмония у взрослых составляет около 10% всех пневмоний. Возбудитель токсичный, гноеродный, вызывает некроз ткани легкого. Клинически пневмония протекает с тяжелой интоксикацией, выделением гнойной мокроты с примесью крови типа «малинового желе». Рентгенологически пневмония проявляется инфильтрацией в виде фокусов размерами 4-6 см, склонных к слиянию, с обязательным наличием деструкции,

Рентгено-эндоскопическая диагностика заболеваний органов дыхания

Рис. II.5.6. Правосторонняя полисегментарная бронхопневмония. Компьютерная томограмма на уровне ба-зальных отделов легких. На обзорных рентгенограммах очаговые тени не визуализируются. КТ стандартное исследование, легочное окно. Очаговые тени слабой плотности в 4-м и 9-м сегментах справа с уплотнением пристеночной плевры

Рис. II.5.7. Субсегментарная бронхопневмония верхней доли левого легкого. Фрагменты обзорной рентгенограммы левой половины грудной клетки: а — до лечения: в верхней доле левого легкого субсегментарное затемнение без четких контуров на фоне локально усиленного легочного рисунка; б — после лечения: нормализация легочного рисунка на месте бывшего воспалительного фокуса; в — картина строго ограниченного бронхита I степени интенсивности воспаления

в 1/3 случаев с формированием постпневмонических абсцессов, локализующихся чаще в задних отделах легких (рис. II.5.9 а, б).

Для «буллезной формы» пневмонии характерны воздушные пузыри разной величины как с наличием жидкости, так и без нее.

Эндоскопическая семиотика. Слизистая оболочка бронхов на стороне поражения багрово-синюшного цвета, отечна, устья сегментарных бронхов сужены за счет отека. Секрет гнойный, в значительном количестве (рис. II.5.9 в).

Рис.II.5.8. Левосторонняя нижнедолевая стрептококковая пневмония, осложненная распадом и гной-ным плевритом. Обзорная прямая рентгенограмма грудной клетки (а), компьютерная томограмма, ле-гочное окно (б, в), ультразвуковая сканограмма (г): а - левый купол диафрагмы приподнят, органы сре-достения смещены вправо, выпот в плевральной полости перекрывает воспалительный инфильтрат в легком; б, в - в нижней доле левого легкого инфильтрация базальных сегментов негомогенной струк-туры, с наличием малых размеров полостей распада и полости средних размеров, видны просветы неравномерно расширенных и деформированных бронхов, в плевральной полости паракостальный вы-пот; г - выпот в плевральной полости слева; воспалительный инфильтрат с нечеткими контурами пониженной эхогенности в базальных сегментах нижней доли с наличием просветов бронхов и неоднородной эхоструктурой в зоне инфильтрата (полостью распада) с обрывом просветов бронхов; д — кар-тина строго ограниченного бронхита III степени интенсивности воспаления

Часть II. Диагностика заболеваний органов дыхания

Рис, II.5.9. Левосторонняя стафилококковая пневмония. Фрагмент прямой обзорной рентгенограммы левого легкого (а), фрагменты компьютерных томограмм, мягкотканное окно (б), а — затемнение язычковых сегментов и 6-го сегмента слева; б — множественные полости распада, перибронховаскулярная инфильтрация, уплотнение стенок бронхов, деформация бронхов с уплотнением стенок; выпот в плевральной полости с осумкованием; в — картина бронхита III ст. инт. восп.

Рентгено-эндоскопическая диагностика заболеваний органов дыхания

Часть II. Диагностика заболеваний органов дыхания

Рис.II.5.10. Поствоспалительный цирроз нижней доли левого легкого. Компьютерная томограмма, мягкотканное окно. Нижняя доля в циррозе с ложной кистой. Язычковые сегменты вздуты. Нижне-долевой бронх смещен кзади с наличием бронхоэктазов. Пристеночная плевра резко уплотнена

Исход стафилококковой пневмонии различный - - от склероза до цирроза пораженного участка легкого; на месте полостей могут оставаться локальные ложные кисты, на плевре — шварты (рис. И.5.10).

Фридлендеровская пневмония (клебсиеллезная) начинается с одно- или двухдневным продромальным периодом и характеризуется преимущественно тяжелым течением. В рентгенологической картине пневмонии следует отметить долевую инфильтрацию со значительным увеличением доли в размерах. Воспалительные инфильтраты шаровидной формы, диаметром 6-8 см, с быстрым появлением множественных полостей распада огромной величины (рис. II.5.11 а, б, в, г, д, е, ж). При локализации полости распада пристеночно наступает прорыв гноя в плевральную полость с образованием пиопневмоторакса. При менее тяжелом клиническом течении пневмония может проявляться рентгенологически множественными очаговоподобными инфильтратами малых размеров, без распада. Течение пневмонии длительное — 2-3 месяца.

Эндоскопическая семиотика. Слизистая оболочка бронхов соответственно пораженной легочной ткани гиперемирована, отечна, секрет гнойный с примесью крови, типа «смородинового желе», с запахом подгоревшего мяса.

Среди пневмоний, вызванных грамотрицательными бактериями, чаще всего встречается пневмония, вызванная кишечной и синегнойной палочками. Рентгенологическая картина характеризуется инфильтрацией легочной ткани с деструкцией и формированием полости распада таких же больших размеров, как и при клебсиелезной пневмонии, но при этом нет увеличения в размерах пораженного участка легкого и столь высокой плотности инфильтрата (рис. II.5.12 а).

Эндоскопическая семиотика. Картина строго ограниченного одностороннего бронхита III степени интенсивности воспаления (рис. 11.5.12 б).

Больные легионеллезной пневмонией отмечают озноб, общую слабость, кашель (сначала сухой, затем со слизистой мокротой), иногда — кровохарканье.

Рентгенологически в 90% случаев пневмония характеризуется очагово-интерстициаль-ными изменениями в легком, которые сливаются позднее в обширные долевые затемнения, на фоне которых видны воздушные просветы бронхов. У каждого второго заболевшего процесс осложняется экссудативным фибринозным плевритом (рис. II.5.13 а, б).

Эндоскопическая семиотика. Картина диффузного двустороннего атрофического бронхита с небольшим количеством слизистого секрета (рис. II.5.13 в).

Обратное развитие воспалительного процесса наступает через 8-10 недель с полным рассасыванием инфильтрата в паренхиме легкого и нормализацией легочного рисунка.

Микоплазменная и хламидийная пневмония. Клинически может ничем не проявляться или же протекает очень тяжело. Рентгенологически выявляются характерные признаки пневмонии: интерстициальная, перибронховаскулярная, септальная инфильтрация в виде усиления и деформации легочного рисунка по мелко- и среднепетлистому типу как прояв-

Рис. IL5.1L Клебсиеллезная пневмония. Фрагменты обзорных прямых рентгенограмм левого легкого (а, б, в), компьютерные томограммы с многоплоскостной реформацией (г, д, е) и аксиальной томограммой (ж): а — полная инфильтрация верхней доли правого легкого обычных размеров с симптомом «воздушной бронхографии» в первые сутки заболевания; б — значительное увеличение доли без симптома «воздушной бронхографии». Симптом провисания междолевой плевры; в — огромных размеров полость распада через 72 часа от начала заболевания; г-ж — по контуру инфильтрата визуализируется некроз, секвестр в полости. Просветы бронхов в зоне инфильтрации и обрыв бронхов в полости. Выпот в плевральной полости в наддиафрагмальном пространстве.

ление утолщенных альвеолярных и междольковых перегородок, стенок бронхов и увеличенных в размерах легочных артерий. Изменения в легких имеют преимущественно двустороннюю локализацию в пределах сегмента, субсегмента с сохранением воздушности бронхов на фоне инфильтрации; метапневмонический фибринозный плеврит (рис. II.5.14 а, б, в).

Рентгено-эндоскопическая диагностика заболеваний органов дыхания

Часть II. Диагностика заболеваний органов дыхания 107

Рис.II.5.12. Левосторонняя нижнедолевая пневмония, возбудитель — синегнойная палочка: а — обзорная рентгенограмма в прямой проекции грудной клетки — инфильтрация нижней доли левого легкого слабой интенсивности. Сформированная полость в верхушечно-заднем сегменте с наличием горизонтального уровня. Выпот в плевральной полости; б — картина строго ограниченного бронхита II-III степени интенсивности воспаления

Рис. II.5.13. Легионеллезная правосторонняя нижнедолевая пневмония.

Обзорные рентгенограммы органов грудной клетки в двух проекциях: а, б — справа в наружно-заднем сегменте инфильтрат с полостью распада, с горизонтальным уровнем; фибринозный плеврит по ходу малой и главной междолевой плевры; в — картина атрофического бронхита

Рентгено-эндоскопическая диагностика заболеваний органов дыхания

Рис. II.5.14. Микоплазменная пневмония, а — обзорная прямая рентгенограмма грудной клетки: справа в среднем и нижнем отделах легкого участок инфильтрации в виде усиления и деформация легочного рисунка по среднепетлистому типу без четких контуров; б, в — двусторонняя верхнедолевая микоплазменная пневмония. Компьютерные томограммы высокого разрешения — в верхушках обоих легких зоны перибронхиальной, перива-зальной, облаковидной воспалительной инфильтрации слабой интенсивности (по типу «матового стекла»), в большей степени выраженной в субплевральных отделах заднего сегмента правого легкого с усилением легочного рисунка; г — картина бронхита II степени интенсивности воспаления

Эндоскопическая семиотика. Слизистая оболочка бронхов гиперемирована, отечна, сосудистый рисунок не прослеживается. Секрет слизисто-гнойный, в умеренном количестве (рис. II.5.14г).

Для этих форм пневмонии нехарактерны полости распада и свободный экссудативный плеврит (рис. II.5.15 а, б, в).

Часть II. Диагностика заболеваний органов дыхания

Рис. II.5.15. Хламидийная пневмония. Обзорная прямая рентгенограмма (а), компьютерная томограмма на уровне базальных отделов легких (б, в): а — в средних и нижних отделах обоих легких на фоне усиленного и деформированного легочного рисунка полиморфные очаговые тени с нечеткими контурами; б, в — воспалительные инфильтраты с нечеткими контурами; в зоне инфильтрации по типу «матового стекла» видны уплотнения стенок бронхов — перибронхиальная инфильтрация интер- стициальной ткани, инфильтрация междольковых перегородок; утолщение междолевой плевры с обеих сторон

По данным ВОЗ, два раза в год возникают респираторные вирусные инфекции. Удельный вес и частота пневмоний при осложненных вирусных инфекциях выше, чем при бактериальных возбудителях. Вирусы (аденовирус, респираторно-синцитиальный, цитомега-ловирус и др.) часто являются проводниками бактерий. Клинические проявления могут возникать как остро, так и постепенно. Воспаление начинается с верхних дыхательных путей. По истечении 3—4 дней появляется клиника пневмонии, ведущим симптомом которой является одышка. Диагноз пневмонии как осложнения вирусной инфекции устанавливается на основании вирусологических исследований.

На рентгенограммах на фоне локально усиленного и деформированного легочного рисунка, являющегося отображением интерстициальной инфильтрации, видны инфильтраты, характер которых определяет присоединившийся бактериальный возбудитель. Особенностью пневмонии является двустороннее поражение (рис. II.5.16 а, б, в, г).

Рис. IL5.16. Смешанная вирусно-бактериальная пневмония (хламидийная и цитомегаловирусная). Обзорные прямые рентгенограммы грудной клетки: а —- до лечения; б — после лечения; в — компьютерная томограмма, мягкотканное окно на уровне главных бронхов; г — ультразвуковая сканограмма. а — справа затемнение С-2 и С-3 с нечеткими контурами, в С-3 левого легкого единичные очаговые тени размерами до 2,5 см с нечеткими контурами, средней интенсивности, выпот в плевральной полости в наддиафрагмальном пространстве — «кажущееся» высокое стояние правого купола диафрагмы; б — частичное рассасывание пневмонической инфильтрации, уменьшение выпота в плевральной полости; в — в правом легком сохраняется инфильтрация межуточной ткани на уровне плаща — перибронховаскулярная и междольковая инфильтрация; вовлечение в воспалительный процесс плевры; г — выпот в плевральной полости и плевропневмоническая инфильтрация пониженной эхогенности, однородной эхоструктуры, с воздушностью просветов бронхов

При ассоциативных пневмониях бактериальной флоры отмечается двойная локализация воспалительных инфильтратов в одном легком — в 21% случаев, в обоих легких — в 79%. При этом изменения чаще всего имеют следующую картину: обычно в одном легком пневмонический тип инфильтрата, в другом — бронхопневмонический тип (рис. 11.5.17 а, б).

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 1129 | Нарушение авторских прав