АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клинический диагноз: «Очаговая внебольничная пневмония с локализацией в нижней доле левого легкого (?). Левосторонний экссудативный (парапневмонический) плеврит».

На данный момент наиболее вероятной локализацией пневмонии представляется нижняя доля левого легкого, которая закрыта тенью жидкости. Для удаления экссудата, уточнения его характера и оценки состояния легочной ткани показано проведение лечебно-диагностической плевральной пункции. Полученную жидкость не­обходимо подвергнуть микробиологическому, биохимическому и цитологическому исследованию.

№ 3 Пациент С, 48 лет, доставлен в клинику бригадой скорой медицин­ской помощи в тяжелом состоянии после купирования ангинозного приступа с жалобами на нестерпимые боли за грудиной, возникшие два часа назад, резкую общую слабость.

Из анамнеза известно, что за три недели до поступления у пациента ста­ли возникать боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо при ходьбе, а в последнее время и в покое. К врачу не обращался. В день поступления воз­никли нестерпимые боли за грудиной, сопровождающиеся холодным по­том, страхом смерти. Приступ болей купирован врачом СМП введением наркотических аналгетиков, больной доставлен в клинику. По данным ЭКГ, ферментного анализа крови диагностирован инфаркт миокарда.

Подострый период болезни протекал без осложнений, однако на третьей неделе пребывания в клинике возникли подъем температуры до 38,0°С, общее недомогание, боли в грудной клетке при глубоком вдохе, ноющие боли в перикардиальной области. При аускультации выявлен шум трения плевры, а также шум в зоне абсолютной сердеч­ной тупости. АД - 120/80 мм рт. ст., пульс 90 в минуту, ритмичный. Печень и селезенка не увеличены.

В общем анализе крови: лейкоциты - 12,3 х 10⁹/л, эозинофилы -10%,СОЭ-50 мм/ч.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте пред­варительный диагноз.

• Определите план обследования и необходимость проведения до­полнительных исследований.

• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

Ответ:

На 1 этапе диагностического поиска очевидна типичная клиническая картина ангинозной формы инфаркта миокарда (интенсивные загрудинные боли, купированные только наркотическими анальгетиками, динамика ЭКГ и ферментов крови). Ухудшение состояния больного на третьей неделе пребывания в стационаретребует проведения дифференциально-диагностиче­ского поиска. Прежде всего необходимо думать о внутрибольничной пневмонии. В то же время не следует забывать такое осложнение инфаркта миокарда как синдром Дресслера, характеризующийся аллерги­ческим полисерозитом.

На 2-м этапе диагностического поиска подтверждает­ся гипотеза о поражении серозных оболочек - аускультативно определяются шум трения плевры и шум трения перикарда. Аускультативные признаки пневмонии не выявлены. Таким образом, у пациента наиболее веро­ятно развитие постинфарктного синдрома Дресслера.

На 3-м этапе диагностического поиска выявлены ха­рактерные изменения в гемограмме - эозинофилия (до 10%) и увеличение СОЭ, подтверждающие аллер­гическую (аутоиммунную) природу заболевания.

Клинический диагноз: «ИБС - острый инфаркт миокарда (дата), осложненный развитием постинфаркт­ного синдрома Дресслера».

К стандартной терапии у больного, перенесшего инфаркт миокарда (В₂-адреноблокаторы, аспирин, статины и ингибиторы АПФ), следует добавить нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, ибупрофен), а при их неэффективности - глюкокортикостероиды (преднизолон) коротким курсом.

№ 1 Пациент П., 18 лет, поступил в клинику с жалобами на субфебри­литет до 37,5°С, боли и опухание коленных суставов, одышку при умеренной физической нагрузке, дискомфорт в области сердца, пе­ребои в работе сердца, общую слабость, быструю утомляемость.

Из анамнеза известно, что пациент рос и развивался нормально. Окончил среднюю школу. В настоящее время является студентом вуза. Не курит, алкоголь не употребляет, диету не соблюдает. Роди­тели здоровы, однако у тетки со стороны матери в молодом возрас­те диагностирован порок сердца. Из перенесенных заболеваний от­мечает коклюш в детстве, а также частые ангины.

Около трех недель назад перенес на ногах очередную ангину, про­текавшую с болями в горле, повышением температуры тела до 37,3°С. Лечение заключалось в полоскании горла раствором соды. Боли в горле прошли, температура тела нормализовалась, однако не­делю назад вновь отметил ее повышение до субфебрильных цифр, появление болей при ходьбе в коленных суставах, затем - припухлос­ти над ними, появились общая слабость, повышенная утомляемость. Лечился индометациновой мазью местно, без существенного эффек­та. 2-3 дня назад появился дискомфорт в области сердца, отметил по­явление небольшой одышки и перебоев при умеренной физической нагрузке. В стационар поступил для обследования и лечения.

При осмотре состояние средней тяжести. Температура тела 37,3°С, кожные покровы обычной окраски, повышенной влажности, отмеча­ется увеличение в объеме коленных суставов за счет отека, кожные покровы над ними не изменены, но при пальпации локально темпера­тура повышена, определяется болезненность при активных и пассив­ных движениях. При осмотре полости рта миндалины увеличены, видны единичные белые «пробки» в лакунах. Поднижнечелюстные лимфатические узлы пальпируются, размером с небольшую гороши­ну, мягкоэластические. Другие группы лимфоузлов не пальпируются. ЧД в покое 17 в минуту, в легких хрипов нет, перкуторный звук ясный легочный. При перкуссии сердца левая граница на 1 см левее среднеключичной линии, остальные границы в норме. При аускультации сердечные тоны приглушены, единичные экстрасистолы. ЧСС - 100 в минуту, выслушивается мягкий систолический шум на верхушке. АД - 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезен­ка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный.

В общем анализе крови: лейкоциты - 13 х 10⁹/л (п/я - 3%, с/я -75%), СОЭ - 37 мм/ч. СРВ +++, увеличение уровня фибриногена до 5,5 г/л. Титр анти-О-стрептолизина 1:400.

На ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС - 100 в минуту, вертикальное положение ЭОС,PQ<0,24 с,QRS- 0,08 с, единичные предсердные экстрасистолы. При рентгенографии органов грудной клетки оча­говые и инфильтративные изменения не выявлены, небольшое рас­ширение сердца влево. При эхокардиографии: диастолический диаметр левого желудочка 5,9 см, остальные камеры в пределах нормы. ФВ - 50%, митральная регургитация I-II степени. Створки клапанов не изменены.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте пред­варительный диагноз.

• Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.

• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

На 1-м этапе диагностического поиска среди жалоб пациента мож­но выделить обусловленные общевоспалительным синдромом (ли­хорадка, общая слабость, утомляемость), связанные с поражением сердца (дискомфорт в области сердца, перебои) и связанные с сус­тавным синдромом (по всей видимости, олигоартрит, так как боли в суставах сочетаются с опуханием). Генез одышки на данном этапе не ясен, так как, с учетом других жалоб пациента, она может как сви­детельствовать о сердечной или дыхательной недостаточности, так и быть обусловлена астенией на фоне какого-то воспалительного заболевания. При появлении подобного сочетания жалоб (суставной синдром + кардиальные жалобы + лихорадка) у молодого пациента в первую очередь необходимо заподозрить острую ревматическую лихорадку. В анамнезе жизни обращают на себя внимание отяго­щенный семейный анамнез (порок сердца у тетки - ревматический? врожденный?) и подверженность стрептококковым инфекциям в виде частых ангин. При анализе анамнеза настоящего заболевания сразу отмечаем связь возникновения жалоб с перенесенной ангиной с наличием 2-3-недельного промежутка между ангиной и развитием болезни, что делает предположение о ревматической природе забо­левания очень вероятным. Необходимо отметить неадекватность лечения ангины, что послужило важным фактором, обусловлива­ющим развитие и выраженность симптомов острой ревматической лихорадки.

На 2-м этапе диагностического поиска при осмотре подтвержда­ется предположение об олигоартрите. Выявляются признаки пора­жения коленных суставов: болезненность, отек, гипертермия кожных покровов над ними. Симметричное поражение крупных суставов является характерной чертой ревматического артрита. Кроме того, определяется поражение сердца, проявляющееся в ви­де расширения сердца влево, глухости сердечных тонов, систоли­ческого шума на верхушке, экстрасистолии. Обращают также на себя внимание общевоспалительные явления (лихорадка, потли­вость), признаки хронического тонзиллита.

Таким образом, у больного выявлены два больших критерия диаг­ностики острой ревматической лихорадки (кардит и артрит) и один малый (лихорадка). Кроме того, определяется связь начала заболе­вания с предшествующей стерптококковой инфекцией. Эти данные с большой долей вероятности свидетельствуют о наличии у пациен­та острой ревматической лихорадки. С учетом выраженных изме­нений со стороны сердца, субфебрильной температуры, олигоартрита вероятна III степень активности заболевания.

На 3-м этапе диагностического поиска в анализах крови выявля­ются воспалительные изменения - трофильный лейкоцитоз, увели­чение СОЭ (малый критерий ревматической лихорадки), гипер-фибриногенемия, повышение титра антистрептококковых антител, подтверждающие II степень активности заболевания. На ЭКГ опре­деляется достаточно характерный для ревматической лихорадки признак - удлинение интервалаPQ(еще один малый признак). При эхокардиографии определяется умеренное расширение левого же­лудочка со снижением фракции выброса. Признаки сформировав­шегося порока не выявлены. С учетом данных 2-го и 3-го этапов диагностического поиска, выявивших дилатацию левого желудочка с митральной регургитацией, логично рассматривать одышку в рамках недостаточности кровообращения, соответствующей I стадии по классификации Стражеско-Василенко или II функци­ональному классу поNYHA.

Таким образом, клинический диагноз может быть сформулиро­ван так: «Острая ревматическая лихорадка (кардит, олигоартрит, лихорадка),III ст. активности, НКIст.(II ФК поNYHA)».

Пациенту показаны строгий постельный режим,диета с ограни­чением соли, углеводов, увеличением содержания белка, богатая витаминами.

Учитывая недавнюю ангину, наличие хронического тонзиллита, показана антибиотикотерапия - бензилпенициллин 1,5 млн в сутки в течение 10 дней.

Для воздействия на воспалительный процесс показан прием диклофенака в дозе 100-150 мг/сут в течение 2 месяцев. Однако с учетом высокой активности заболевания целесообразен прием и глюкокортикоидов (преднизолон 30 мг/сут с постепенным сни­жением дозы в течение 20-30 дней). В такой комбинации возраста­ет риск ульцерогенного эффекта этих препаратов, поэтому их наз­начение необходимо комбинировать с Н2-блокаторами (ранитидин 150-300 мг/д) или ингибиторами протонной помпы (омепразол 20 мг/д). С учетом недостаточности кровообращения возможно назначение небольших доз мочегонных препаратов (гипотиазид 25-50 мг/сут или триампур 1 таблетка в сутки) и ингибиторов АПФ (эналаприл, начиная с 2,5 мг/сут) под контролем АД.

После выписки из стационара пациенту показана круглогодич­ная вторичная профилактика с использованием инъекций экстенциллина в/м 1 раз в 3 недели в дозе 2,4 млн ЕД в течение не менее пяти лет. В дальнейшем необходимо обеспечить условия труда и жизни с исключением переохлаждений.

№ 2 Пациентка С, 20 лет, поступила в стационар с жалобами на боли в коленных суставах при ходьбе, повышение температуры тела до 37,3°С, общую слабость, повышенную утомляемость.

Из анамнеза известно, что пациентка росла и развивалась нор­мально. Окончила среднюю школу и училище. Работает на складе в холодном помещении. Из перенесенных болезней отмечает частые простудные заболевания в последнее время. Наследствен­ность не отягощена: отцу 45 лет, матери 43 года, практически здо­ровы, братьев и сестер нет. Отмечается аллергическая реакция на пенициллин в виде крапивницы.

Три недели назад перенесла ангину, протекавшую с повышением температуры до 38,5°С, болями в горле. Начатое лечение бензилпенициллином было прекращено из-за появления крапивницы. Препарат заменен на азитромицин, на фоне чего боли в горле прошли, темпера­тура тела нормализовалась. Однако в течение последней недели паци­ентка вновь отметила повышение температуры до субфебрильных цифр в вечернее время, общую слабость. Три дня назад появились бо­ли в правом коленном суставе при ходьбе. В настоящее время эти бо­ли несколько уменьшились, однако «заболел» левый коленный сустав.

При осмотре состояние относительно удовлетворительное. Тем­пература тела 37,0°С. Кожные покровы обычной окраски и влаж­ности. Лимфатические узлы не увеличены, за исключением поднижнечелюстных и околоушных. Отеков нет. Суставы визуально не изменены. Отмечается небольшая болезненность при выполне­нии активных и пассивных движений в коленных суставах, больше левом. При перкуссии легких звук ясный легочный, хрипы не выслушиваются. Сердце перкуторно не расширено. Тоны несколько приглушены, выслушивается тихий систолический шум на верхушке. ЧСС - 96 в минуту. АД - 120/80 мм рт. ст. Живот мяг­кий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

В общем анализе крови: лейкоциты - 10 х 10⁹/л (п/я - 2%, с/я -75%), СОЭ - 20 мм/ч. СРВ ++. Титр антител к анти-О-стрептоли-зину 1:350.

На ЭКГ ритм синусовый, нормальное положение ЭОС, ЧСС -96 в минуту,PQ- 0,18 с,QRS- 0,08 с. Нарушения ритма не зафикси­рованы.

При рентгенографии легких очаговые и инфильтративные изменения не выявлены.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте пред­варительный диагноз.

• Определите план обследования и необходимость проведения до­полнительных исследований.

• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

Ответ:

На 1-м этапе диагностического поиска среди жалоб пациентки можно выделить обусловленные общевоспалительным синдромом (субфебрилитет, общая слабость, повышенная утомляемость) и суставным синдромом (артралгии коленных суставов). Обращают на себя внимание связь появления данных жалоб с ангиной (стрепто­кокковая инфекция) и «летучий» характер артралгии. Возможным предрасполагающим фактором является работа в холодном помеще­нии. На этом этапе диагностического поиска однозначно сформули­ровать диагностическую концепцию не представляется возможным. Среди обсуждаемых вариантов необходимо учитывать дебют одного из системных заболеваний соединительной ткани, ревматоидный или реактивный артрит, однако характер суставного синдрома, связь со стрептококковой инфекцией прежде всего заставляют исклю­чать острую ревматическую лихорадку. В настоящий момент мы имеем лишь два малых признака (артралгия и лихорадка), поэтому при осмотре особое внимание следует уделить исследованию сер­дечно-сосудистой системы с целью выявления признаков кардита (большой признак).

На 2-м этапе диагностического поиска отмечаются приглуше­ние сердечных тонов, выявленное при аускультации, тахикардия, тихий систолический шум на верхушке. Впрочем, систолический шум у молодой пациентки может быть и функциональным, в связи с чем необходима тщательная аускультации сердца в положениях стоя, лежа на спине и на левом боку. Другие проявления заболева­ния, за исключением подтверждения артралгии (боли при активных и пассивных движениях в коленных суставах) и субфебрилитета, выявить не удалось. Таким образом, после осмотра больной предва­рительный диагноз «Острая ревматическая лихорадка (кардит (?), артралгии, лихорадка),I—II степени активности (с учетом умерен­ной выраженности симптомов)» кажется наиболее вероятным, но далеко не единственным.

На 3-м этапе диагностического поиска в общем анализе крови обращают на себя внимание неспецифические острофазовые изме­нения (небольшой лейкоцитоз, увеличение СОЭ, повышение СРВ). Существенным является обнаружение повышенного титра антител к стрептококку (дополнительный признак острой ревматической лихорадки). На ЭКГ существенные изменения (за исключением та­хикардии) не выявлены. В план обследования необходимо также включить эхокардиографию с целью выявления признаков кардита -возможное расширение камер сердца, не обнаруженное с помощью перкуссии, уточнение причин систолического шума на верхушке (митральная регургитация?).

Таким образом, после проведенного обследования мы имеем не­резко выраженные признаки кардита, артралгии, лихорадку, анам­нестическую связь перечисленных признаков со стрептококковой инфекцией, повышенный титр антител к стрептококку и неспеци­фические острофазовые изменения в общем анализе крови.

Сочетание данных признаков делает наиболее вероятным клини­ческий диагноз: «Острая ревматическая лихорадка (кардит, артрал­гии, лихорадка),II степени активности».

Пациентке необходимы госпитализация, соблюдение постельного режима, диета с ограничением соли, углеводов и увеличением белка.

Учитывая невысокую активность ревматического процесса, глюкокортикостероиды в настоящее время не показаны. Следует назначить нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак натрия 150 мг в день или индометацин в аналогичной дозе) в сочетании с препаратами, снижающими желудочную секрецию (блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов или блокаторы протон­ной помпы), с учетом возможного ульцерогенного действия НПВС. При затяжном характере заболевания рекомендуется добавить ами-нохинолиновые препараты (плаквенил, делагил). Учитывая недав­нюю ангину, необходимо продолжение антибиотикотерапии. Пре­паратами выбора при острой ревматической лихорадке являются антибиотики пенициллинового ряда, однако, принимая во внимание аллергическую реакцию на них у больной, возможно назначение макролидов (спирамицин, азитромицин, рокситромицин) либо цефалоспоринов (с осторожностью, учитывая возможную пе­рекрестную аллергическую реакцию с пенициллинами).

В дальнейшем показано проведение вторичной профилактики. Отсутствие возможности назначения пролонгированных пенициллинов заставляет использовать макролиды осенью и весной, а также при контакте с больными инфекционного профиля, при переохлаждениях, в сочетании с нестероидными противовоспали­тельными препаратами. Необходимо подумать о смене места ра­боты с учетом неблагоприятных условий труда, повышающих риск повторных атак ревматизма.

№ 3 Пациентка П., 15 лет, поступила в стационар с жалобами на повы­шение температуры до субфебрильных цифр (максимально до 37,4°С), изменение походки, нарушение почерка, появление непроизвольных движений лица и рук, лабильность настроения.

Из анамнеза известно, что в детстве росла и развивалась нормаль­но. Родители и младший брат здоровы. Учится в 9-м классе средней школы. В детстве перенесла ветряную оспу, эпидемический паротит.

Месяц назад перенесла ангину. Лечилась дома. После возобнов­ления обучения в школе преподаватели отметили ухудшение почер­ка, повышенную лабильность настроения. В дальнейшем присоеди­нились нарушение походки, подергивание руками и головой, иногда - непроизвольное высовывание языка. В вечернее время отмечалось повышение температуры тела до субфебрильных цифр.

При осмотре состояние относительно удовлетворительное. Об­ращают на себя внимание повышенная эмоциональная лабильность, непроизвольные движения пальцев рук, высовывание языка. Выполнение почерковых и пальценосовой проб затруднено. В позе Ромберга неустойчива. Кожные покровы не изменены. Отеков нет. Суставы визуально не изменены, при пальпации и выполнении дви­жений безболезненны. В легких хрипов нет. ЧД - 16 в минуту. Перкуторно левая граница сердца по среднеключичной линии. Тоны сердца несколько приглушены, ЧСС - 100 в минуту, шумы не выслушиваются. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.

В общем анализе крови: лейкоциты -11 х 10⁹/л (п/я - 4%, с/я -78%), гемоглобин -120 мг/дл, эритроциты - 4,5 х 10¹²/л. СОЭ -18 мм/ч.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте пред­варительный диагноз.

• Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.

• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

Ответ:

На 1-м этапе диагностического поиска в клинической картине доминируют неврологические симптомы- навязчивые движения, называемые хореей. Данный си­ндром встречается при некоторых неврологических заболеваниях, однако связь его с перенесенной стреп­тококковой инфекцией (ангина), сочетание с субфебрильной лихорадкой делает чрезвычайно вероятный диагноз ревматической лихорадки. Уже после 1-го этапа диагностического поиска мы имеем один большой признак данного заболевания (хорея), один малый (лихорадка) и один дополнительный (связь со стрептококковой инфекцией).

На 2-м этапе диагностического поиска помимо под­тверждения неврологической симптоматики выявлены расширение левой границы сердца, приглушенность тонов, тахикардия - признаки, характерные для ревма­тического кардита (второй большой признак). Таким образом, после осмотра пациентки можно достоверно диагностировать острую ревматическую лихорадку (кардит, малая хорея, лихорадка). Степень активности заболевания, учитывая выраженность симптомов, можно рассматривать как высокую.

На 3-м этапе диагностического поиска данные общего анализа крови соответствуют неспецифическим остро­фазовым показателям (лейкоцитоз, увеличение СОЭ). Дополнительно необходимо провести исследование крови на антитела к стрептококку (выявление повышенного титра анти-О-стрептолизина), бактериологическое исследование мазков с зева (выявление В-гемолитического стрептококка группы А), электрокардиографию (воз­можно выявление удлиненного интервалаPQ, нарушений ритма, наиболее часто - суправентрикулярная экстрасистолия), с учетом симптомов кардита - эхокардиографию (уточнить размеры камер сердца, состо­яние клапанного аппарата). Учитывая необходимость проведения дифференциального диагноза с функци­ональными тиками, необходима консультация у невролога. Кроме того, учитывая возможность схожей неврологичес­кой картины при гиперкинезах, возникающих у пациентов, страдающих системной красной волчанкой, антифосфолипидным синдромом, может потребоваться оп­ределение антител к нативной ДНК,LE-клеток, антинуклеарного фактора и волчаночного антикоагулянта в крови.

Пациентке показана госпитализация с соблюдением постельного режима. Одновременно с назначением антибиотиков пенициллинового ряда, учитывая выраженность неврологической симптоматики, показано ис­пользование преднизолона (20-30 мг в сутки с посте­пенным снижением дозы в течение 20-30 днем), затем возможен переход на нестероидные противовоспали­тельные препараты или аминохинолины. Вторичной профилактикой рецидивов заболевания будет являться использование пролонгированных препаратов пени­циллинового ряда (экстенциллин) 1 раз в 3 недели. Длительность вторичной профилактики - более пяти лет.

№ 1 Пациентка С, 46 лет, поступила в клинику с жалобами на интенсивную боль, похолодание правой голени, возникшие около двух часов назад без видимой причины, одышку при умеренных физических нагрузках (подъ­ем по лестнице на 1-2 этажа), ночной кашель с отделением небольшого количества мокроты, периодически возникающее при нагрузках ощу­щение учащенного сердцебиения, ноющие боли в области сердца, купи­рующиеся приемом валидола. В детстве однократно перенесла двусто­роннюю гнойную ангину, в дальнейшем чувствовала себя удовлетвори­тельно. С 30 лет стала отмечать одышку при физических нагрузках, которая постепенно нарастала. С 35 лет беспокоят приступы учащенно­го неритмичного сердцебиения, которые купировались введением новокаинамида. От предложенного оперативного вмешательства отказыва­лась. Принимала аллапинин, верошпирон, эналаприл, тромбо-АСС, с некоторым эффектом. Месяц назад развился затяжной приступ уча­щенного сердцебиения, которые бригаде СМП не удалось купировать новокаинамидом. Было рекомендовано заменить аллапинин на дигоксин в сочетании с обзиданом, в остальном лечение продолжить. Одышка за­метно увеличилась, по ночам появился влажный кашель.

При осмотре состояние средней тяжести. Кожа правой голе­ни холодная, бледная, пульсация на тыльной артерии стопы не определяется. Голени и стопы пастозны. ЧД - 20 в минуту, ды­хание жесткое, в базальных отделах справа выслушиваются еди­ничные незвонкие влажные мелкопузырчатые хрипы. Правая граница сердца - по правому краю грудины, верхняя - по верхне­му краю III ребра, левая - по левой среднеключичной линии. Пальпируется пульсация вIII—IV межреберье слева от грудины. ЧСС - 76 в минуту, ритм неправильный, дефицита пульса нет. Первый тон на верхушке несколько усилен, определяется ак­цент второго тона во II межреберье слева от грудины. На вер­хушке выслушивается шум после второго тона, который усили­вается в положении лежа на левом боку. АД - 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увели­чены.

В анализах крови: гемоглобин - 13,5 г%, эритроциты - 4,1 млн, лейкоциты - 4,9 тыс., лейкоцитарная формула не изменена, тром­боциты - 195 тыс., СОЭ - 7 мм/ч, общий белок - 7,8 г%, альбумин - 4,1 г%, глюкоза - 101 мг%, креатинин - 1,2 мг%, общий билиру­бин - 1,0 мг%, прямой билирубин - 0,2 мг%, СРВ +, латекс-тест отрицательный, АСЛО ниже 200 ед.

На рентгенограммах грудной клетки сосудистый рисунок лег­ких усилен, по левому контуру увеличены вторая и третья дуги, в первой косой проекции пищевод отклоняется по дуге большого радиуса, плевральные синусы свободны.

ЭКГ прилагается.

Дайте письменный ответ на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте пред­варительный диагноз.

• Нужно ли проводить дополнительные исследования (если нуж­но, то какие)? Какую информацию вы ожидаете получить от этих исследований?

• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

Ответ:

На 1-м этапе диагностического поиска анализ жалоб больной позво­ляет выделить три ведущих синдрома - сердечная недостаточность, на­рушение ритма сердца и острое нарушение кровообращения в нижней конечности. Предположение о кардиальном характере одышки связа­но с наличием других жалоб, говорящих о заболевании сердца (нару­шения ритма, кардиалгии), нетипичным для бронхолегочных заболева­ний характером кашля, который можно расценить как застойный.

В анамнезе заболевания обращают на себя внимание тяжелая ан­гина, а также порядок возникновения симптомов - в первую оче­редь одышка и позднее - приступы неритмичного сердцебиения, ку­пирующиеся новокаинамидом (речь идет, скорее всего, о мерцании или трепетании предсердий). Причиной появления одышки и мер­цательной аритмии в молодом возрасте могут быть заболевания, протекающие с перегрузкой и дилатацией левого предсердия, следст­вием чего становится легочная гипертензия. К таким заболеваниям относятся прежде всего митральные пороки сердца (митральный стеноз), некоторые врожденные пороки сердца, а также дилатационная кардиомиопатия (в том числе как исход миокардита). Однако наличие в анамнезе тяжелой ангины наряду с отсутствием непос­редственной связи одышки с ОРВИ делает наиболее вероятным диагноз ревматического порока сердца, хотя эпизоды, которые мож­но расценить как первичный ревмокардит, ревматический полиарт­рит, хорею (ревматическая лихорадка могла протекать латентно), в анамнезе отсутствуют. Предположение о пороке сердца под­тверждается тем, что после возникновения одышки и мерцательной аритмии больной была предложена операция.

Наконец, при непосредственном обследовании пациентки на 2-м этапе диагностического поиска выявлены прямые признаки мит­рального стеноза (усиление первого тона, диастолический шум на верхушке), который носит почти исключительно ревматический ха­рактер. Прямые признаки аортального порока сердца не выявлены. Застойные хрипы (наряду с умеренной дилатацией сердца влево, ак­центом второго тона над легочной артерией) подтверждают наличие нарушения кровообращения по малому кругу (отсутствуют отеки, гепатомегалия, признаки выпота в плевральных полостях, в сердеч­ной сорочке, асцит). Подтверждено предположение о наличии мер­цательной аритмии и развитии ишемии нижней конечности.

На 3-м этапе диагностического поиска необходимо провести общий анализ крови в сочетании с определением уровня фибриногена, СРБ, эле­ктрофорезом белков (выявление острофазовых показателей), определе­ние антистрептококковьгх антител (признаки активности ревматического процесса), общий анализ мочи. На ЭКГ: фибрилляция предсердий ЧСС -76 в минуту, признаки гипертрофии правого желудочка (высокийR-зубец в правых грудных отведениях, отклонение электрической оси сердца вправо), «корытообразная». Депрессия сегмента STи негативные I в отведениях 2, 3,aVF,V₃-V₆, вероятно, обусловленны приемом дигоксина. Следует провести, ЭхоКГ (выявить прямые и косвенные приз­наки митрального стеноза, исключить признаки перикардита), суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру (оценить «разброс» ЧСС, периоды выраженной тахисистолии, паузы, наличие сопутствующей желудочко­вой экстрасистолии), рентгенографию органов грудной клетки (оценить размеры сердца, признаки застоя в легких, исключить гидроторакс), а так­же УЗДГ сосудов нижних конечностей (для подтверждения диагноза тромбоэмболии) и чреспищеводную эхокардиографию (для выявления первичного тромба в ушке левого предсердия). Показаны также осмотр оториноларингологом для оценки состояния миндалин (с посевом с их по­верхности), определение уровняI'll' и УЗИ щитовидной железы (для ис­ключения тиреотоксикоза и оценки состояния щитовидной железы перед возможным назначением кордарона).

В первую очередь принять все возможные меры для ку­пирования очередного пароксизма мерцательной аритмии в пределах двух суток, не ограничиваясь введением новокаинамида (внутривен­ное введение кордарона, нибентана, электрическая кардиоверсия), поскольку у больной сохраняются неплохие шансы на удержание си­нусового ритма (отсутствует выраженная дилатация левого предсер­дия, не назначалось большинство эффективных при мерцательной аритмии антиаритмиков, включая кордарон). В случае сохранения мерцательной аритмии или ее рецидивов следовало начать терапию непрямыми антикоагулянтами для профилактики тромбообразования в предсердии. В качестве меры первичной профилактики, кото­рая позволила бы оттянуть момент установления постоянной формы мерцательной аритмии, снизить риск тромбообразования, должно рассматриваться своевременное оперативное вмешательство (кото­рое и было предложено) с ушиванием ушка левого предсердия и, воз­можно, проведением процедуры типа «лабиринт».

На данном этапе необходимо в первую очередь провести лечение развившегося осложнения - при отсутствии показаний к экстренной тромбэмболэктомии (определяются совместно с хирургом с учетом данных УЗДГ) назначить гепарин п/к с последующим переводом на прием непрямых антикоагулянтов (под контролем ПИ и MHO), в/в вливания препаратов, улучшающих периферическое кровообраще­ние (трентал, реополиглюкин, актовегин). Клинически имеются по­казания к оперативному лечению порока (комиссуротомия или про­тезирования клапана), которые необходимо подтвердить данными ЭхоКГ. В качестве предоперационной подготовки следует назначить урежающую ритм терапию (дигоксин, р-адреноблокаторы, предпоч­тительно метапролол), препараты для лечения сердечной недоста­точности (ингибиторы АПФ, верошпирон, петлевые диуретики).

№ 2 Пациент М., 53 года, предъявляет жалобы на приступы давящих болей за грудиной, возникающие при умеренных физических нагрузках или без четкой связи с нагрузками, иррадиирующие в ле­вую руку, длящиеся от нескольких до 20-25 минут, постепенно ку­пирующиеся в покое, на головокружения, эпизоды потери созна­ния после приема двух таблеток нитроглицерина под язык, одышку при подъеме по лестнице на два этажа, перебои в работе сердца, эпизоды повышения температуры тела до 37,2-37,3°С. В анамнезе - тонзиллэктомия в 17 лет, после сильного переохлаждения -предположение врачей о развитии миокардита. Длительное время физические нагрузки переносил хорошо. В течение последних трех лет беспокоят приступы загрудинных болей, преимуществен­но при нагрузках, частота и интенсивность которых постепенно нарастают. Для купирования приступов принимал нитраты, с хоро­шим эффектом, однако в течение последнего полугода несколько раз отмечал эпизоды кратковременной потери сознания сразу пос­ле приема нитроглицерина, в связи с чем от дальнейшего исполь­зования нитратов отказался. Регулярно принимал тромбо-АСС, эпизодически (при возникновении перебоев в работе сердца) –анаприлин. Два года назад отмечался длительный (около месяца) период субфебрилитета, к врачу не обращался. В течение послед­них месяцев отметил нарастание одышки, которая ранее возника­ла лишь при значительных нагрузках. Амбулаторно было реко­мендовано проведение коронароангиографии. В клинику госпита­лизирован для обследования.

При осмотре состояние средней тяжести. Конституция нормостеническая. Отеков нет. ЧД - 18 в минуту, дыхание с жестким оттенком, проводится во все отделы легких, хрипов нет.

Сердце: левая граница на 2 см кнаружи от левой среднеключич­ной линии, правая граница по правому краю грудины, верхняя - по нижнему краю III ребра. Первый тон на верхушке ослаблен, выслу­шивается негрубый систолический шум, проводящийся в левую подмышечную область. Во II межреберье справа от грудины вто­рой тон резко ослаблен, выслушивается грубый шум, который на­чинается вскоре после первого тона и хорошо проводится на сонные артерии, а также мягкий шум после второго тона с эпи­центром в точке Боткина. Над почечными артериями шумов нет, пульсация на тыльных артериях стоп сохранена, симметрична. ЧСС - 71 в минуту, ритм сердца правильный. АД - 120/50 мм рт. ст. Жи­вот мягкий, безболезненный во всех отделах, печень и селезенка не увеличены.

В анализах крови: гемоглобин - 14,7 г%, эритроциты - 4,5 млн, лейкоциты - 5,6 тыс., нейтрофилы - 56%, лимфоциты - 31%, тромбоциты - 212 тыс., СОЭ - 24 мм/ч, общий белок - 7,1 г%, аль­бумин - 3,9 г%, белковые фракции: альбумин - 48 отн.%, альфа-1 -5 отн.%, альфа-2 - 14 отн.%, бета - 11 отн.%, гамма - 22 отн.%; СРБ++, триглицерид - 138 мг/дл, общий холестерин - 234 мг/дл, ЛНП - 112 мг/дл, глюкоза - 102 мг%, креатинин - 1,2 мг%, общий билирубин - 1,1 мг%,RWотрицательная.

На рентгенограммах органов грудной клетки увеличены третья и четвертая дуги по левому контуру сердца, контрастированный пи­щевод отклоняется по дуге большого радиуса, плевральные синусы свободны.

ЭКГ прилагается.

Дайте письменный ответ на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте пред­варительный диагноз.

• Нужно ли провопить дополнительные исследования (если нуж­но, то какие)? Какую информацию вы ожидаете получить от этих исследований?

• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

Ответ:

На 1-м этапе диагностического поиска жалобы на давящие боли за грудиной у мужчины 53 лет, возникающие при физической нагруз­ке, и отмечавшийся ранее эффект от приема нитроглицерина преж­де всего заставляют подозревать стенокардию. Несмотря на то, что. коронарная недостаточность и связанная с ней стенокардия могут возникать при целом ряде заболеваний, наиболее частой ее причиной является ишемическая болезнь сердца. Рассматривая заболева­ние с этой точки зрения, жалобы пациента на одышку могут быть объяснены недостаточностью кровообращения вследствие ишемической кардиомиопатии (атеросклеротического кардиосклероза) либо перенесенного на ногах инфаркта миокарда. Таков же может быть и генез нарушений ритма, по характеру описания наиболее со­ответствующих экстрасистолии. Необъясненным остается факт, почему прием ранее удовлетворительно переносившегося нитро­глицерина с течением времени стал сопровождаться обморочными состояниями (вероятно, вследствие гипотонии). Анамнез заболева­ния, на первый взгляд, вполне соответствует выдвинутой диагнос­тической концепции: постепенное нарастание болей в области серд­ца может свидетельствовать о прогрессировании стенокардии. Од­нако остаются непонятными эпизоды длительного субфебрилитета.

Пересмотреть диагноз придется после 2-го этапа диагностическо­го поиска - объективного обследования пациента. При аускультации сердца выявлены прямые признаки аортального стеноза (систоли­ческий шум над аортой, проводящийся на сонные артерии, в сочета­нии с ослаблением второго тона над аортой и первого тона на вер­хушке сердца), одним из клинических признаков которого также мо­жет быть стенокардия, возникающая вследствие относительной ко­ронарной недостаточности на фоне гипертрофии левого желудочка. В этой связи обморок, развившийся после приема нитроглицерина, логично объяснить прогрессированием стеноза устья аорты с воз­никновением симптомов, связанных с низким сердечным выбросом. К их числу можно отнести и эпизоды головокружения. Систоли­ческий шум на верхушке сердца может свидетельствовать как о не­достаточности митрального клапана вследствие сочетанного мит­рального порока, так и об относительной его недостаточности вслед­ствие дилатации левого желудочка. У пациента выявлены перку­торные (расширение левой границы сердца), электрокардиографи­ческие (признак Соколова-Лайона RV5+SV2 = 59 мм в сочетании с негативными зубцами Т и депрессией сегмента ST в левых грудных отведениях) и рентгенологические (увеличение четвертой дуги лево­го контура сердца) признаки гипертрофии или расширения левого желудочка. О дилатации левого предсердия (косвенный признак мит­ральной недостаточности) свидетельствуют отклонение контрасти-рованного пищевода, увеличение третьей дуги левого контура сердца. Кроме того, имеется прямой признак недостаточности клапа­на аорты - диастолический шум в точке Боткина-Эрба.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 2169 | Нарушение авторских прав