АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Наиболее вероятно, таким образом, развитие у больной подострого вторичного (на фоне пролапса митрального клапана) инфекционного эндокардита, осложнившегося гломерулонефритом.

Для верификации диагноза необходимо в первую очередь провести трехкратный посев крови на высоте лихорадки и ЭхоКГ (трансторакальную и чреспищеводную) для выявле­ния вегетации на митральном клапане и уточнения степени митральной регургитации, фракции выброса левого желудоч­ка, а также для исключения перикардита. Необходимо также сделать анализ мочи по Нечипоренко, пробу Реберга (для уточ­нения характера и тяжести гломерулонефрита), определить коагулограмму.

Можно поставить диагноз определен­ного эндокардита (патологические критерии: микроорганизмы, выделенные из вегетации, эмболов или миокардиальных абсцессов, или патоморфологические изменения - вегетации или абсцессы миокарда, подтвержденные гистологически; клиничес­кие критерии: два больших критерия, или один большой и три малых критерия, или пять малых критериев), возможного эндо­кардита (результаты исследований согласуются с диагнозом эн­докардита, но для определенного диагноза недостаточно крите­риев, а в отвергнутый эндокардит данные не укладываются) и отвергнуть этот диагноз (если имеются точный альтернативный диагноз, регресс симптомов при антибиотикотерапии до четырех дней, отсутствие патоморфологических признаков эндокардита в операционном или аутопсийном материале при антибиотикоте­рапии до четырех дней).

Показаниями к оперативному лечению при инфекционном эндо­кардите являются устойчивость к антибиотикам различных групп в течение 3-4 недель; прогрессирующая вследствие клапанной де­струкции (не миокардита!) сердечная недостаточность; выявление возбудителей, устойчивых к антибактериальной терапии (грибы*'' синегнойная палочка и т.д.); эндокардит протеза; абсцессы миокар­да, клапанного кольца, внутрисердечные гнойные фистул!" крупные (более 10 мм), рыхлые, подвижные вегетации на клапанах или хордах (чреспищеводная ЭхоКГ), угрожающие развитием тромбоэмболии.

Больной необходимо в первую очередь купировать развивший­ся у нее пароксизм мерцательной аритмии в пределах ближайших 1,5 суток путем в/в введения 5 мг верапамила (изоптина) с после­дующим в/в капельным введением 10 мл 10% раствора новока-инамида на 100 мл физиологического раствора под контролем уровня АД (при неэффективности возможно в/в введение корда-рона или нибентана, а также ЭИТ). Начать в/в антибактериаль­ную терапию 20-30 млн ЕД пенициллина в сутки (и при снижении температуры тела, тенденции к снижению острофазовых показа­телей продолжать вливания в течение 4 недель) в сочетании с в/м введением 0,24 г гентамицина в сутки в течение 10 дней (с последующим перерывом). Кроме того, показана терапия по поводу сердечной недостаточности (ингибиторы АПФ, малые дозы метопролола, диуретики), антиаритмическая терапия препа­ратами IA класса (хинидин), 1С класса (аллапинин, этацизин, про-пафенон) или III класса (кордарон). Развитие у пациентки иммун­ного гломерулонефрита требует решения вопроса о назначении малых доз преднизолона.

№ 2 Пациент В., 75 лет, предъявляет жалобы на общую слабость, головокружения, головные боли, периодическую потливость по ночам, эпизоды повышения температуры тела до 38,3°С, одышку при умеренных физических нагрузках, приступы сжимающих бо­лей за грудиной без четкой связи с нагрузками, интенсивную боль в правой поясничной области, возникшую около двух часов назад, потемнение мочи. Более 40 лет курит около 20 сигарет в день. В течение последних 20 лет беспокоят приступы загрудинных бо­лей, которые расценивались как стенокардия. Проводилась тера­пия нитратами и аспирином, с некоторым эффектом. Около семи лет назад стал отмечать боли в икроножных мышцах при ходьбе, которые значительно возросли в течение последнего полугода, в связи с чем два месяца назад произведена операция аортобедренного шунтирования. После операции отмечался длительный период субфебрильной температуры, которая постепенно норма­лизовалась на фоне терапии клафораном. Однако эпизоды повы­шения температуры периодически возобновлялись, значительно нарастала общая слабость, стали беспокоить выраженные голо­вокружения.

При осмотре состояние тяжелое. Конституция гиперстеническая. Температура тела 37,1°С. Кожные покровы и слизистые уме­ренно бледные, чистые. Акроцианоз. Отеков нет. ЧД - 22 в мину­ту, дыхание жесткое, проводится во все отделы легких, в базальных отделах с обеих сторон - единичные незвонкие влажные мелко­пузырчатые хрипы.

Сердце: левая граница - на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, правая граница - по правому краю грудины, верхняя - по нижнему краю Ш ребра. Тоны сердца приглушены, второй тон во II межреберье справа от грудины резко ослаблен, после первого то­на выслушиваются грубый шум, проводящийся на сонные артерии, и шум после второго тона с эпицентром в точке Боткина. ЧСС - 72 в минуту, ритм сердца правильный. АД - 110/45 мм рт. ст. Живот мяг­кий, безболезненный во всех отделах, печень +1 см по правой среднеключичной линии, селезенка не пальпируется, размеры ее 10 х 7 см.

В анализах крови: гемоглобин - 8,7 г%, эритроциты - 3,1 млн, лейкоциты - 8,6 тыс. (п/я - 2%, нейтрофилы - 44%, лимфоциты -39%), тромбоциты -144 тыс., СОЭ - 43 мм/ч, общий белок - 6,8 г%, альбумин-3,9 г % (54%), альфа-1 - 8%, альфа-2-11%, бета-9%, гамма - 18%, СРБ ++, латекс-тест +,IgG- 1400 мг%, креатинин -2,4 мг%, азот мочевины - 40 мг%, общий билирубин- 1,3 мг%.

В анализе мочи: рН - 5, удельный вес - 1012, белок - ОД г/л, сахара, ацетона нет, эритроциты - 20-30 в поле зрения.

На рентгенограммах органов грудной клетки: значительно уве­личены третья и четвертая дуги по левому контуру сердца, плев­ральные синусы свободны.

ЭКГ прилагается.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

• Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.

• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

Ответ:

На 1-м этапе диагностического поиска на основании сочетания дли­тельной лихорадки до 38,3° С (отмечается в течение двух месяцев) с явлениями интоксикации (общая слабость, потливость по ночам) с общевоспалительным синдромом, анемией, увеличением СОЭ бо­лее 40 мм/ч, спленомегалией, а также клинико-лабораторных приз­наков тромбоэмболии почечной артерии (внезапно возникшая ин­тенсивная боль в правой поясничной области, потемнение мочи, ге­матурия до 20-30 эритроцитов в поле зрения) можно думать о раз­витии инфекционного эндокардита.

Важным доводом в пользу диаг­ноза является выявленное на 2-м этапе диагностического поиска на­личие предшествующего заболевания сердца - грубый систоличес­кий шум над аортой в сочетании с клинической картиной распрос­траненного атеросклероза (подтвержденное поражение артерий нижних конечностей, стенокардия как проявление коронарного ате­росклероза) позволяют говорить о наличии у пациента атеросклеротического стеноза устья аорты, который стал основой для разви­тия вторичного инфекционного эндокардита. Непосредственно к развитию данного заболевания привели хирургическое вмеша­тельство и последовавшая за ним бактериемия (о связи дебюта ин­фекционного эндокардита с операцией говорит время появления ли­хорадки). Диастолический шум в точке Боткина является прямым следствием инфекционного эндокардита с развитием недостаточ­ности аортального клапана (хотя нельзя исключить, что в какой-то степени недостаточность аортального клапана имелась и до разви­тия эндокардита и была обусловлена атеросклеротическим пораже­нием клапана). Тяжесть аортальной недостаточности на данный мо­мент (диастолическое давление 45 мм рт. ст.) не позволяет расце­нить этот порок только как атеросклеротический.

У данного больного диагноз является достоверным, поскольку у него сочетаются пять малых критериев - предшествующее пора­жение клапана, лихорадка более 38°С, эмболия почечной артерии, «острофазовые» показатели, анемия, гипергаммаглобулинемия и повышение уровня креатинина в сочетании с протеинурией, выяв­ленные на 3 -м этапе диагностического поиска, которое можно рас­сматривать как проявление иммунного гломерулонефрита, по­скольку тромбоэмболия не приводит к столь быстрому нарастанию уровня креатинина, а данные о предшествующем поражении почек отсутствуют. Говорить о наличии или отсутствии больших критериев в данном случае нет возможности, поскольку нет данных о резуль­татах посева крови и ЭхоКГ. Для выявления возможных нарушений ритма и проводимости показано проведение суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру.

В первую очередь необходимо провести трехкратные посевы крови на специальные среды с интервалом 2 часа на высоте лихо­радки. При этом отрицательный результат посевов не будет противоречить установленному диагнозу, в то время как положительный результат сделает диагноз еще более достоверным и позволит скор­ректировать антибактериальную терапию с учетом чувствитель­ности выделенных мироорганизмов к различным антибиотикам. Необходимо провести трансторакальную и чреспищеводную ЭхоКГ для выявления вегетации на аортальном клапане (с оценкой их протяженности и давности возникновения), оценки выраженнос­ти аортального порока сердца и определения показаний к протези­рованию клапана. Проведение УЗИ органов брюшной полости по­казано для подтверждения диагноза тромбоэмболии правой почеч­ной артерии или ее ветвей, для оценки размеров печени и селезен­ки. Необходимо повторное выполнение анализов мочи, в том числе по Нечипоренко, и проведение пробы Реберга с оценкой клубочковой фильтрации как показателя степени снижения функциональной способности почек. Кроме того, нельзя исключить инфекционное поражение шунтов бедренных артерий, в связи с чем необходимо провести их ультразвуковое исследование.

Инфекционный эндокардит классифицируют по ряду признаков: по патогенезу - первичный (эндокардит на неизмененных клапанах, болезнь Черногубова) и вторичный; по этиологии - бактериальный, вирусный, грибковый, риккетсиозный, смешанный; по остроте те­чения - острый (быстро прогрессирующий), подострый (клиниче­ская картина разворачивается в течение двух месяцев), затяжной (длится многие месяцы с периодами обострения и ремиссии). Выде­ляют также особые формы - эндокардит наркоманов и эндокардит протезированных клапанов. Подразделение на инфекционную и инфекционно-аллергическую стадию болезни в настоящее время ос­тавлено, поскольку эти фазы нередко протекают параллельно (в дан­ном случае так и происходит). Конкретно речь идет о вторичном подостром эндокардите, возбудитель его пока не установлен.

Необходимо начать адекватную антибактериальную терапию, не дожидаясь результатов посева крови. Учитывая лечение клафораном в анамнезе и признаки почечной недостаточности, наз­начение цефалоспоринов и аминогликозидов нежелательно. Терапию следует начать с в/в капельных вливаний ампициллина по 3 г 4 раза в день в сочетании с ципрофлоксацином 100 мл/сут. Кроме того, показана симптоматическая терапия сердечной не­достаточности (ингибиторы АПФ в максимально переносимых дозах, карведилол с постепенным титрованием дозы, начиная с 6 мг/сут, петлевые диуретики в сочетании с верошпироном 50-100 мг/сут), стенокардии (пролонгированные нитраты), наз­начение аспирина (100 мг/сут). Гломерулонефрит требует назна­чения малых доз преднизолона (15-20 мг/сут). После подавления активности воспалительного процесса пациенту показано проте­зирование аортального клапана (показанием является его выра­женная недостаточность с падением диастолического давления ниже 50 мм рт. ст.)

№ 3 Пациент А., 26 лет, поступил в клинику с жалобами на повышение температуры тела до 38°С, сопровождающееся ознобами, ночную потливость, снижение аппетита, отеки голеней, тяжесть в правом подреберье.

Из анамнеза известно, что пациент рос и развивался нормально. Окончил среднюю школу, училище. С 17 лет работал курьером. По­следние три года постоянной работы не имеет. Курит в течение 12 лет до пачки сигарет в день. Со слов матери, в течение последних трех лет употребляет наркотические вещества (героин). Наследственность не отягощена. Из перенесенных заболеваний отмечает скарлатину в дет­стве, около года назад перенес тяжелую пневмонию, лечился в стаци­онаре. Аллергологический анамнез не отягощен.

Считает себя больным два месяца, в течение которых отмечает повышение температуры до 38°С, сопровождающееся ознобами, ночные поты, общую слабость. Обращался к врачу по месту жи­тельства. При рентгенографии легких патологические изменения не выявлены. Состояние расценено как ОРВИ. Принимал бисептол, затем сумамед (азитромицин), без существенного эффекта. В течение последних двух недель отметил появление отеков на но­гах, тяжесть в правом подреберье.

При осмотре состояние средней тяжести. Температура тела 37,7°С, кожные покровы бледные с синюшным оттенком, множест­венные следы инъекций в области локтевых сгибов, отеки стоп и го­леней. Лимфатические узлы не пальпируются. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Перкуторный звук ясный легочный, локальные притупления не выявляются. При перкуссии сердца правая граница на 2 см правее правого края грудины, другие границы в пределах нормы. При аускультации тоны сердца ритмичные. ЧСС - 110 в ми­нуту, отмечается ослабление первого тона над трикуспидальным клапаном. Здесь же выслушивается систолический шум, усилива­ющийся на вдохе. Отмечаются набухшие шейные вены. Живот мяг­кий, безболезненный. Печень +3 см от края реберной дуги. Край закруглен, мягкоэластической консистенции. Пальпируется край селезенки. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

В клиническом анализе крови: гемоглобин -10,0 г/л, эритроциты -3,9 х 10¹²/л, лейкоциты - 15 х 10⁹/л (п/я - 7%, с/я - 80%), лимфоциты -9%, моноциты - 3%, эозинофилы -1%, СОЭ - 55 мм/ч. СРВ ++++.

В общем анализе мочи: удельный вес - 1017, белок - 0,03 д, сахара нет, лейкоциты - 2-3 в поле зрения, эритроцитов нет.

На ЭКГ: ритм синусовый, нормальное положение ЭОС, ЧСС -110 в минуту, отмечаются высокие (до 3 мм) зубцы Р в отведениях II,III,aVF, двуфазные зубцы Т в отведенияхV2-V4.

При рентгенографии органов грудной клетки небольшое выбу­хание правого контура сердца. Очаговые и инфильтративные изме­нения не выявлены.

При ЭхоКГ отмечается увеличение диастолического размера правого желудочка до 2,7 см, правого предсердия до 4,5 см. Отме­чаются вегетации и перфорация створки трикуспидального клапа­на, трикуспидальная регургитация П-Ш степени.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте пред­варительный диагноз.

• Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.

• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

Ответ:

На 1-м этапе диагностического поиска жалобына повышение температуры тела до 38' в течение двух месяцев позволяют говорить о лихорадке неясного генеза, основные причины- инфекции, опухоли и диффузные заболева­ния соединительной ткани. В первую очередь необхо­димо исключить инфекционный генез. Кроме того, отеки голеней и тяжесть в правом подреберье, что может быть обусловлено как застоем по большому кругу кровообращения, так и первичным поражением печени с развитием гипоальбуминемии. Самым важным в анамнезе жизни является- внутривенное употребление наркотиков, что требу­ет исключения инфекций, переда­ющихся парентерально. Клиническая картина может быть обусловлена острым или хроническим гепатитом (хотя не совсем понятно отсутствие желтухи, если ду­мать о тяжелом поражении печени, приведшем к гипо­альбуминемии). Кроме того, необходимо включить в круг дифференциальной диагностики инфекционный эндокардит. Можно думать и о некоторых диффузных заболева­ниях соединительной ткани, в частности о системной красной волчанке (отеки могут объясняться развитием волчаночного нефрита). Возможны и сочетания (нап­ример, гепатит и волчанка).

На 2-м этапе диагностического поиска помимо ли­хорадки, отеков и увеличения печени выявлены бледность кожи с синюшным оттенком (как результат сочетания анемии и сердечной недостаточности), расширение правой границы сердца в сочетании с признаками недостаточности трехстворчатого клапана - ослаблением первого тона и систолическим шумом, усиливающимся на вдохе, и с набуханием

Шейных вен, которое также отражает частой по большому кругу кровообращения и позволяет расценить отеки именно как застойные. Крайне важным является также об­наружение спленомегалии. Учиты­вая сочетание лихорадки с ознобом и нотами, впервые возникшего порока сердца (недостаточность трехствор­чатого клапана), спленомегалии и фактора риска - внутривенной наркомании, следует в первую очередь думать о развитии у больного инфекционного эндокардита.

Предварительный диагноз: «Первичный подострый инфекционный эндокардит с поражением трехстворча­того клапана, среднетяжелого течения. Недостаточ­ность трехстворчатого клапана. Недостаточность кро­вообращения ПБ стадии, 2 ФК». О подостром течении эндокардита говорит довольно длительный срок разви­тия основных симптомов (два месяца).

На 3-м этапе диагностического поиска при лабора­торном исследовании выявлены анемия, увеличение СОЭ до 55 мм/ч, другие признаки общевоспалительного синдрома (СРБ++++). Протеинурия и лейкоцитурия могут отражать как застойное поражение почек, так и латентный гломерулонефрит в рамках основного за­болевания. Признаки гипертрофии правого предсердия на ЭКГ свидетельствуют о его перегрузке в рамках развившегося порока трехстворчатого клапана, сину­совая тахикардия связана как с лихорадкой, так и с сер­дечной недостаточностью. Кроме того, можно думать о развитии иммунного миокардита, о чем свидетельст­вуют и двухфазные зубцы Т в грудных отведениях. До­полнительно необходимы проведение суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру (выявление возможных аритмий в рамках миокардита), трансторакальной и чреспищеводной ЭхоКГ (подтверждение развившего­ся порока сердца и возможное выявление вегетации на клапане), УЗИ органов брюшной полости (подтве­рждение гепатоспленомегалии). рентгенография орга­нов грудной клетки (оценка размеров сердца), трех­кратный посев крови на высоте лихорадки (для высева возбудителя эндокардита с последующей коррекцией антибактериальной терапии), а также анализы крови на маркеры вирусных гепатитов. ВИЧ-инфекции, сифилиса.

Диагноз следует сформулировать следу­ющим образом: «Первичный подострый инфекционный эндокардит с поражением трехстворчатого клапана и развитием миокардита (?), нефрита (?). среднетяжелое течение. Недостаточность трехстворчатого клапана. Недостаточность кровообращения 2Б стадия, 2 ФК».

Показана комбинированная а/б тера­пия - до получения посевов крови бензилпенициллин по 1-2 млн ЕД 4 раза в день в сочетании с гентамицином 0,08 г 3 раза в день (с перерывом в инъекциях гентамицина через 10 дней и повторными анализами мочи). назначение ингибиторов АПФ в максимально перено­симых дозах, метопролола (под контролем АД и ЧСС), верошпирона 50-1.00 мг в сутки. При подтверждении диагноза миокардита показано дополнительное назначение 15-20 мг преднизолона внутрь. После подавления активности воспалительного процесса следует решать вопрос об оперативном вмешательстве. Учитывая употребление наркотиков, необходимо назначить и профилактическую и антибактериальную терапию)

№ 1 Пациентка П., 54 года, обратилась за медицинской помощью в свя­зи с появлением приступов боли загрудинной локализации с ирради­ацией в область левой лопатки, возникающих при умеренной физи­ческой нагрузке (при подъеме на четыре лестничных пролета), соп­ровождающихся одышкой. Боль проходит после прекращения наг­рузки. Появление указанных жалоб отметила в последний месяц. Пациентка курила по 10 сигарет в день в течение 20 лет, последние восемь лет не курит. В течение последних 15 лет отме­чает подъемы артериального давления до 170/110 мм рт. ст., регу­лярно антигипертензивные препараты не принимает, при ощуща­емых субъективно подъемах АД принимает дибазол. Отец и мать пациентки живы, отец страдает АГ, год назад перенес ОНМК, мать страдает стенокардией. В гинекологическом анамнезе - пять лет постменопауза, получает заместительную гормональную терапию клиогестом.

При осмотре состояние удовлетворительное. Температура тела 36,7°С, кожные покровы обычной окраски, нормальной влажнос­ти. Периферические лимфатические узлы не увеличены, отеков нет. Пациентка повышенного питания, ИМТ - 32,6 кг/м². ЧД -20 в минуту, в легких дыхание везикулярное, проводится во все от­делы, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент второго тона над проекцией аорты. ЧСС - 82 в минуту. АД -164/92 мм рт. ст. Живот мягкий, доступный пальпации во всех от­делах, печень, селезенка не увеличены. Перистальтика выслуши­вается. Дизурических расстройств нет.

В общем анализе крови:гемоглобин - 13,4 г/л, эритроциты -4,2 млн, гематокрит - 42%, лейкоциты - 6,2 тыс. (п/я - 2%, с/я -72%), лимфоциты - 18%, эозинофилы - 2%, моноциты - 6%, СОЭ -10 мм/ч.

В биохимическом анализе крови:глюкоза - 118 мг/дл, креати-нин - 1,0 мг/дл, общий билирубин - 0,9 мг/дл, общий холестерин -274 мг/дл, триглицериды - 336 мг/дл.

На ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС - 78 в минуту, нормальное положение ЭОС, амплитудные критерии гипертрофии левого желудочка.

Проба с физической нагрузкой на тредмиле: выполнена нагрузка 5 МЕТ. Общее время нагрузки - 4 минуты 16 секунд. ЧСС - от 86 до 120 в минуту.АД - от 152/86 до 190/100 мм рт. ст. Проба прекращена из-за усталости больной. Ишемические изме­ненияSTне зарегистрированы. Реакция на нагрузку по гипертони­ческому типу. Заключение: проба не доведена до диагностических критериев ишемии. Толерантность к физической нагрузке средняя.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте пред­варительный диагноз.

• Определите план обследования и необходимость проведения до­полнительных исследований.

• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

Ответ:

На 1-м этапе диагностического поиска анализ жалоб пациентки позволяет заподозрить наличие типичной стенокардии напряжения (загрудинная боль с иррадиацией в область левой лопатки, возника­ющая при физической нагрузке и проходящая после ее прекраще­ния). Стенокардия соответствует II ФК, поэтому в данном случае клинические проявления нельзя рассматривать в рамках неста­бильной стенокардии. Анализ анамнеза позволяет выявить наличие у пациентки факторов риска коронарного атеросклероза (курение, артериальная гипертония, постменопауза). Заместительная гормо­нальная терапия не может в этом случае рассматриваться в качест­ве кардиопротективного средства.

Данные 2-го этапа диагностического поиска (физическое иссле­дование) при стенокардии малоинформативны. Избыточная масса тела является еще одним фактором риска ИБС.

На 3-м этапе диагностического поиска результаты лаборатор­ных методов исследования демонстрируют наличие гиперлипидемии 4-го типа. Врачи нередко склонны связывать болевой син­дром в грудной клетке у женщин среднего возраста с некардиальными причинами, тем более что у них чаще встречаются ложно-положительные результаты нагрузочных проб. В данном случае проведенная проба с физической нагрузкой оказалась малоинфор­мативной, судить на основании ее результатов о наличии или отсут­ствии ишемии миокарда невозможно. Поэтому для диагностики у пациентки ишемии следует провести либо стресс-эхокардиографию, либо сцинтиграфию миокарда с дипиридамолом (что являет­ся более предпочтительным у больных артериальной гипертонией).

При положительном результате пробы наличие хронической коро­нарной недостаточности (с учетом жалоб и профиля факторов рис­ка) практически не будет вызывать сомнений.

Общие мероприятия заключаются в соблюдении гиполипидемической диеты, снижении веса. Крайне важно контролировать АД. Пациентке показано назначение бета-адреноблокаторов, аспирина, ингибиторов АПФ, статинов. Оценку эффективности терапии сле­дует проводить по динамике клинической картины (устранение клинических проявлений) и по результатам контрольной нагрузоч­ной пробы (по данным сцинтиграфии).

№ 2 Пациент Д., 58 лет, обратился за медицинской помощью в связи с появлением дискомфорта в левой половине грудной клетки и чувства нехватки воздуха, возникающих при умеренной физической нагрузке (при ходьбе в быстром темпе, подъеме в гору). Указанные ощуще­ния проходят после прекращения нагрузки. Появление таких ощу­щений пациент отметил около трех месяцев назад. До настоящего времени за медицинской помощью не обращался. Курит по 20-30 сигарет в день в течение 40 лет. Отец пациента страдал артериаль­ной гипертонией, умер в возрасте 74 лет от ОНМК, мать жива, страдает АГ, ИБС, брат два года назад в возрасте 53 лет без предшествующей стенокардии перенес инфаркт миокарда. У пациента в анамнезе язвенная болезнь 12-перстной кишки.

При осмотре состояние удовлетворительное. Температура тела 36,7°С, кожные покровы обычной окраски, нормальной влажности. Периферические лимфатические узлы не увеличены, отеков нет. ИМТ - 27,3 кг/м². ЧД - 20 в минуту, в легких дыхание жесткое, про­водится во все отделы, единичные сухие жужжащие хрипы на фор­сированном выдохе. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент второго тона над проекцией аорты. ЧСС - 88 в минуту. АД -172/96 мм рт. ст. Живот мягкий, доступный пальпации во всех отде­лах, умеренно болезненный в эпигастральной области, печень, се­лезенка не увеличены. Перистальтика выслушивается. Дизурических расстройств нет.

В общем анализе крови:гемоглобин - 16,4 г/л, эритроциты -5,3 млн, гематокрит - 43%, лейкоциты - 5,1 тыс. (п/я -1 %, с/я - 64%), лимфоциты-28%, эозинофилы-2%, моноциты-5%, СОЭ-12 мм/ч.

В биохимическом анализе крови:глюкоза - 109 мг/дл, креатинин - 1,0 мг/дл, общий билирубин - 0,9 мг/дл, общий холестерин -288 мг/дл, триглицериды - 456 мг/дл.

На ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС - 86 в минуту, отклонение ЭОС влево, полная блокада левой ножки пучка Гиса.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте пред­варительный диагноз.

• Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.

• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

Ответ:

На 1-м этапе диагностического поиска анализ жалоб пациента по­зволяет заподозрить наличие типичной стенокардии напряжения (дискомфорт в левой половине грудной клетки и чувство нехватки воздуха, возникающее при умеренной физической нагрузке и про­ходящее после ее прекращения). Стенокардия соответствует II ФК (возникает при умеренной физической нагрузке). Данное состо­яние сохраняется неизменным в течение трех месяцев, поэтому сте­нокардия должна рассматриваться как стабильная.

Анализ данных анамнеза позволяет выявить наличие у пациента следующих факторов риска атеросклероза как основного этиоло­гического фактора ИБС: мужской пол, возраст, курение, семейный анамнез (ОИМ у брата в возрасте 53 лет).

На 2-м этапе диагностического поиска данные физического ис­следования при стенокардии малоинформативны. В то же время обнаружено повышение АД до 172/96 мм рт. ст., что соответствует 2-й степени повышения АД.Артериальная гипертония является фактором риска ИБС. ИМТ пациента составил 27,3 кг/м², что со­ответствует I степени ожирения, которое также является фактором риска ИБС. При аускультации легких обращает на себя внимание жесткое дыхание в сочетании с положительным симптомом форси­рованного выдоха, что, наиболее вероятно, говорит о наличии хро­нического бронхита курильщика. Кроме того, у пациента с язвен­ной болезнью 12-перстной кишки в анамнезе определяется болез­ненность в эпигастрии при пальпации. Это не позволяет исключить обострение данного заболевания.

Таким образом, после проведения 1-го и 2-го этапов диагнос­тического поиска предварительный диагноз может быть сформу­лирован следующим образом: «ИБС: стенокардия II ФК. Гипер­тоническая болезнь III ст., 2-й степени повышения АД. Язвенная болезнь 12-перстной кишки (обострение?). Хронический брон­хит курильщика».

На 3-м этапе диагностического поиска результаты лаборатор­ных методов исследования демонстрируют наличие гиперлипидемии 4-го типа. При ЭКГ выявляется полная блокада левой нож­ки пучка Гиса, что, с одной стороны, косвенно подтверждает пора­жение сердца у данного больного, а с другой - делает неинформа­тивным проведение стандартных нагрузочных ЭКГ проб. Поэтому для подтверждения ишемии следует провести либо стресс-эхокардиографию, либо сцинтиграфию миокарда с дипиридамолом. При положительном результате пробы наличие хронической коронар­ной недостаточности (с учетом жалоб и профиля факторов риска) не будет вызывать сомнений. В то же время для решения вопроса о необходимости и методах проведения реваскуляризации миокарда показано проведение коронароангиографии.

Для уточнения фазы язвенной болезни 12-перстной кишки пока­зано проведение ЭГДС.

Для уточнения степени бронхообструкции у пациента с хрони­ческим бронхитом показано проведение спирометрии.

Клинический диагноз: «ИБС: стенокардия П ФК. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Гипертоническая болезнь Ш ст., 2-й степени повышения АД, риск 4 (очень высокий). Язвенная болезнь 12-перстной кишки в фазе обострения. Хронический обструктивный бронхит (курильщика). Экзогенно-конституциональное ожирение 1-й ст.».

Функциональный класс стенокардии установлен на основании толерантности к физической нагрузке. Атеросклероз является фо­новым заболеванием для ИБС. Стадия ГБ установлена на основа­нии выявления ИБС (ассоциированного клинического состояния), степень повышения АД - по уровню максимально повышенного давления (в данном случае систолического), степень риска при 2-й сте­пени повышения АД - очень высокий при наличии любого ассоци­ированного клинического состояния (в данном случае ИБС). Фаза язвенной болезни 12-перстной кишки (обострение) установлена на основании болезненности в эпигастрии при пальпации и должна быть подтверждена данными ЭГДС. Наличие бронхообструкции ус­тановлено на основании положительного симптома форсированно­го выдоха и должно быть подтверждено данными спирометрии. Степень ожирения установлена на основании ИМТ.

Лечебные мероприятия заключаются в отказе от курения, соблю­дении гиполипидемической диеты, снижении веса. Крайне важен контроль АД. Пациенту показано назначение аспирина, ингибито­ров АПФ, статинов. Учитывая наличие у больного хронического обструктивного бронхита, назначение бета-адреноблокаторов, хотя и возможно в принципе, должно проводиться с осторожностью и ограничено высокоселективными блокаторами бета-1 адреноре-цепторов. В случае плохой переносимости бета-1 блокаторов воз­можно применение верапамила.

Оценку эффективности терапии следует проводить по динамике клинической картины (устранение клинических проявлений) и по результатам контрольной нагрузочной пробы (по данным сцинтиграфии).

№ 3 Пациент Н., 64 года, обратился за медицинской помощью в связи с увеличением частоты и продолжительности эпизодов загрудинной бо­ли, иррадиирующей в левую руку. Восемь лет назад у пациента диагнос­тирована стенокардия напряжения IIФК. Постоянно принимает атенолол 50 мг/сут, аспирин 100 мг/сут. На фоне терапии приступы стенокар­дии не возникали. Около четырех месяцев назад вновь отметил возник­новение ангинозных приступов, для купирования которых стал приме­нять изосорбида динитрат (10-20 мг сублингвально), с эффектом. В по­ликлинике по месту жительства рекомендавали увеличить дозу атено-лола до 100 мг/сут идобавить к лечению триметазидин (20 мг 2 раза в день). Изменение терапии дало положительный эффект, однако в тече­ние последнего месяца пациент отмечает увеличение частоты и про­должительности приступов стенокардии, которые стали возникать при меньшем пороге нагрузки (ходьба в умеренном темпе до 150-200 м, подъем на один лестничный пролет), возросла потребность в дополни­тельном приеме нитропрепаратов. Курил по 20 сигарет в день в тече­ние 35 лет, последние восемь лет не курит. Отец пациента страдал ар­териальной гипертонией, умер в возрасте 66 лет от онкологического заболевания, мать страдалаАРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ , ИБС, умерла в возрасте 76 лет от инфаркта миокарда, брат перенес инфаркт миокар­да в возрасте 48 лет. У больного в анамнезе атопический дерматит, хро­нический гастрит.

При осмотре состояние удовлетворительное. Температура тела 37,1 °С, кожные покровы бледные, нормальной влажности. Пациент тревожен. Периферические лимфатические узлы не увеличены, отеков нет. ИМТ - 29,4 кг/м². ЧД - 24 в минуту, в легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент второго тона над проекцией аорты. ЧСС - 90 в минуту. АД - 158/84 мм рт. ст. Живот мягкий, доступный пальпации во всех отделах, печень, селезенка не увеличены. Пери­стальтика выслушивается. Дизурических расстройств нет.

В общем анализе крови: гемоглобин - 11,2 г/л, эритроциты -3,9 млн, гематокрит - 34%, лейкоциты - 12,4 тыс. (п/я - 2%, с/я - 78%), лимфоциты - 24%, эозинофилы - 4%, моноциты - 2%, СОЭ -22 мм/ч.

В биохимическом анализе крови: глюкоза - 130 мг/дл, креатинин - 1,3 мг/дл, общий билирубин - 0,9 мг/дл, общий холестерин -269 мг/дл, триглицериды - 376 мг/дл.

ЭКГ представлена ниже.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте пред­варительный диагноз.

• Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.

• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

Ответ:

На 1-м этапе диагностического поиска анализ жалоб пациента позволяет заподозрить наличие типичной стенокардии напряжения- эпизодов загрудинной боли, иррадиирущей в левую руку, возникающих при небольшой физической нагрузке и проходящих после ее прекращения или приема нитратов. Стенокардия соответствует 3 ФК (возникает при небольшой физической нагрузке). Данное состояние, хотя и прогрессирует в течение последних 4 месяцев, сохраняется без существенных изменений 6 недель, поэтому стенокардия должна рассматриваться как стабильная.

Анализ данных анамнеза позволяет выявить наличие у пациента следующих факторов риска атеросклероза как основного этиологического фактора ИБС: мужской пол, возраст, курение (несмотря на то, что больной бросил курить пять лет назад, предшествующий стаж курения играет существенную роль), семейный анамнез (ОИМ у брата в возрасте 48 лет).

2-й этап диагностического поиска при стенокардии малоинформативен. Однако у пациента сХРОНИЧЕСКИМ ГАСТРИТОМ в анамнезе определяется болезненность в эпигастрии при пальпации. Это не позволяет исключить обострение данного заболевания.

Таким образом, после проведения 1-го и 2-го этапов диагностического поиска предварительный диагноз может быть сформулирован следующим образом- «ИБС, стенокардия 3 ФК.ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ (обострение?)».

На 3-м этапе диагностического поиска результаты лабораторных методов исследования демонстрируют наличие гиперлипидемии 2б типа. Кроме того, обращает на себя внимание выявленная анемия (НЬ - 11,2 г/д_л) что в сочетании с симптомами ОБОСТРЕНИЯ ГАСТРИТА может говорить о хронической кровопотере (эрозивный гастрит? новообразование желудка?). Необходимо помнить, что анемия может усиливать проявления стенокардии (вторичная стенокардия).

При ЭКГ, снятой вне приступа, патология не выявле­на, поэтому для подтверждения ишемии у данного пациента следует провести нагрузочный ЭКГ-тест (как альтернатива, возможно проведение стресс-эхокардиографии или сцинтиграфии миокарда с дипиридамолом). Это позволит уточнить локализацию ишемических изменений. В то же время, с учетом прогрессирования стенокардии в течение 4 последних месяцев, сохране­ния стенокардии 3 ФК на фоне лечения (3-блокаторами, для решения вопроса о необходимости и методах проведения реваскуляризации миокарда показано про­ведение коронароангиографии.

Для уточнения состояния слизистой желудка и уточ­нения причины анемии показано проведение ЭГДС.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 1123 | Нарушение авторских прав