АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Наиболее вероятно, таким образом, развитие у больной подострого вторичного (на фоне пролапса митрального клапана) инфекционного эндокардита, осложнившегося гломерулонефритом.

Прочитайте:
  1. III ПОЛОВОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ
  2. А) развитие аллергии
  3. Бактериальный шок: 1) определение, этиология, клинические проявления 2) наиболее характерные входные ворота 3) факторы прорыва 4) патологическая анатомия 5) причины смерти.
  4. Больной 70 лет, умер от ревматического порока митрального клапана сердца, осложнившегося развитием хронической сердечно-сосудистой недостаточности.
  5. Больной бронхоэктатическое болезнью с выраженным обструктивным компонентом погиб от прогрессирующего нефротического синдрома. На секции обнаружен амилоидоз почек.
  6. БОЛЬНОЙ И ВРАЧ
  7. Больной М., 29 лет госпитализирован в клинику с жалобами на общую слабость, нарастающую жажду, полиурию.
  8. Больной может проецировать свои чувства и впечатления на окружаю-
  9. БОЛЬНОЙ РЕБЕНОК В СЕМЬЕ
  10. Больной ребенок в семье.

Для верификации диагноза необходимо в первую очередь провести трехкратный посев крови на высоте лихорадки и ЭхоКГ (трансторакальную и чреспищеводную) для выявле­ния вегетации на митральном клапане и уточнения степени митральной регургитации, фракции выброса левого желудоч­ка, а также для исключения перикардита. Необходимо также сделать анализ мочи по Нечипоренко, пробу Реберга (для уточ­нения характера и тяжести гломерулонефрита), определить коагулограмму.

Можно поставить диагноз определен­ного эндокардита (патологические критерии: микроорганизмы, выделенные из вегетации, эмболов или миокардиальных абсцессов, или патоморфологические изменения - вегетации или абсцессы миокарда, подтвержденные гистологически; клиничес­кие критерии: два больших критерия, или один большой и три малых критерия, или пять малых критериев), возможного эндо­кардита (результаты исследований согласуются с диагнозом эн­докардита, но для определенного диагноза недостаточно крите­риев, а в отвергнутый эндокардит данные не укладываются) и отвергнуть этот диагноз (если имеются точный альтернативный диагноз, регресс симптомов при антибиотикотерапии до четырех дней, отсутствие патоморфологических признаков эндокардита в операционном или аутопсийном материале при антибиотикоте­рапии до четырех дней).

Показаниями к оперативному лечению при инфекционном эндо­кардите являются устойчивость к антибиотикам различных групп в течение 3-4 недель; прогрессирующая вследствие клапанной де­струкции (не миокардита!) сердечная недостаточность; выявление возбудителей, устойчивых к антибактериальной терапии (грибы*'' синегнойная палочка и т.д.); эндокардит протеза; абсцессы миокар­да, клапанного кольца, внутрисердечные гнойные фистул!" крупные (более 10 мм), рыхлые, подвижные вегетации на клапанах или хордах (чреспищеводная ЭхоКГ), угрожающие развитием тромбоэмболии.

Больной необходимо в первую очередь купировать развивший­ся у нее пароксизм мерцательной аритмии в пределах ближайших 1,5 суток путем в/в введения 5 мг верапамила (изоптина) с после­дующим в/в капельным введением 10 мл 10% раствора новока-инамида на 100 мл физиологического раствора под контролем уровня АД (при неэффективности возможно в/в введение корда-рона или нибентана, а также ЭИТ). Начать в/в антибактериаль­ную терапию 20-30 млн ЕД пенициллина в сутки (и при снижении температуры тела, тенденции к снижению острофазовых показа­телей продолжать вливания в течение 4 недель) в сочетании с в/м введением 0,24 г гентамицина в сутки в течение 10 дней (с последующим перерывом). Кроме того, показана терапия по поводу сердечной недостаточности (ингибиторы АПФ, малые дозы метопролола, диуретики), антиаритмическая терапия препа­ратами IA класса (хинидин), 1С класса (аллапинин, этацизин, про-пафенон) или III класса (кордарон). Развитие у пациентки иммун­ного гломерулонефрита требует решения вопроса о назначении малых доз преднизолона.

 

 

№ 2 Пациент В., 75 лет, предъявляет жалобы на общую слабость, головокружения, головные боли, периодическую потливость по ночам, эпизоды повышения температуры тела до 38,3°С, одышку при умеренных физических нагрузках, приступы сжимающих бо­лей за грудиной без четкой связи с нагрузками, интенсивную боль в правой поясничной области, возникшую около двух часов назад, потемнение мочи. Более 40 лет курит около 20 сигарет в день. В течение последних 20 лет беспокоят приступы загрудинных бо­лей, которые расценивались как стенокардия. Проводилась тера­пия нитратами и аспирином, с некоторым эффектом. Около семи лет назад стал отмечать боли в икроножных мышцах при ходьбе, которые значительно возросли в течение последнего полугода, в связи с чем два месяца назад произведена операция аортобедренного шунтирования. После операции отмечался длительный период субфебрильной температуры, которая постепенно норма­лизовалась на фоне терапии клафораном. Однако эпизоды повы­шения температуры периодически возобновлялись, значительно нарастала общая слабость, стали беспокоить выраженные голо­вокружения.

При осмотре состояние тяжелое. Конституция гиперстеническая. Температура тела 37,1°С. Кожные покровы и слизистые уме­ренно бледные, чистые. Акроцианоз. Отеков нет. ЧД - 22 в мину­ту, дыхание жесткое, проводится во все отделы легких, в базальных отделах с обеих сторон - единичные незвонкие влажные мелко­пузырчатые хрипы.

Сердце: левая граница - на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, правая граница - по правому краю грудины, верхняя - по нижнему краю Ш ребра. Тоны сердца приглушены, второй тон во II межреберье справа от грудины резко ослаблен, после первого то­на выслушиваются грубый шум, проводящийся на сонные артерии, и шум после второго тона с эпицентром в точке Боткина. ЧСС - 72 в минуту, ритм сердца правильный. АД - 110/45 мм рт. ст. Живот мяг­кий, безболезненный во всех отделах, печень +1 см по правой среднеключичной линии, селезенка не пальпируется, размеры ее 10 х 7 см.

В анализах крови: гемоглобин - 8,7 г%, эритроциты - 3,1 млн, лейкоциты - 8,6 тыс. (п/я - 2%, нейтрофилы - 44%, лимфоциты -39%), тромбоциты -144 тыс., СОЭ - 43 мм/ч, общий белок - 6,8 г%, альбумин-3,9 г % (54%), альфа-1 - 8%, альфа-2-11%, бета-9%, гамма - 18%, СРБ ++, латекс-тест +,IgG- 1400 мг%, креатинин -2,4 мг%, азот мочевины - 40 мг%, общий билирубин- 1,3 мг%.

В анализе мочи: рН - 5, удельный вес - 1012, белок - ОД г/л, сахара, ацетона нет, эритроциты - 20-30 в поле зрения.

На рентгенограммах органов грудной клетки: значительно уве­личены третья и четвертая дуги по левому контуру сердца, плев­ральные синусы свободны.

ЭКГ прилагается.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

• Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.

• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

Ответ:

На 1-м этапе диагностического поиска на основании сочетания дли­тельной лихорадки до 38,3° С (отмечается в течение двух месяцев) с явлениями интоксикации (общая слабость, потливость по ночам) с общевоспалительным синдромом, анемией, увеличением СОЭ бо­лее 40 мм/ч, спленомегалией, а также клинико-лабораторных приз­наков тромбоэмболии почечной артерии (внезапно возникшая ин­тенсивная боль в правой поясничной области, потемнение мочи, ге­матурия до 20-30 эритроцитов в поле зрения) можно думать о раз­витии инфекционного эндокардита.

Важным доводом в пользу диаг­ноза является выявленное на 2-м этапе диагностического поиска на­личие предшествующего заболевания сердца - грубый систоличес­кий шум над аортой в сочетании с клинической картиной распрос­траненного атеросклероза (подтвержденное поражение артерий нижних конечностей, стенокардия как проявление коронарного ате­росклероза) позволяют говорить о наличии у пациента атеросклеротического стеноза устья аорты, который стал основой для разви­тия вторичного инфекционного эндокардита. Непосредственно к развитию данного заболевания привели хирургическое вмеша­тельство и последовавшая за ним бактериемия (о связи дебюта ин­фекционного эндокардита с операцией говорит время появления ли­хорадки). Диастолический шум в точке Боткина является прямым следствием инфекционного эндокардита с развитием недостаточ­ности аортального клапана (хотя нельзя исключить, что в какой-то степени недостаточность аортального клапана имелась и до разви­тия эндокардита и была обусловлена атеросклеротическим пораже­нием клапана). Тяжесть аортальной недостаточности на данный мо­мент (диастолическое давление 45 мм рт. ст.) не позволяет расце­нить этот порок только как атеросклеротический.

У данного больного диагноз является достоверным, поскольку у него сочетаются пять малых критериев - предшествующее пора­жение клапана, лихорадка более 38°С, эмболия почечной артерии, «острофазовые» показатели, анемия, гипергаммаглобулинемия и повышение уровня креатинина в сочетании с протеинурией, выяв­ленные на 3 -м этапе диагностического поиска, которое можно рас­сматривать как проявление иммунного гломерулонефрита, по­скольку тромбоэмболия не приводит к столь быстрому нарастанию уровня креатинина, а данные о предшествующем поражении почек отсутствуют. Говорить о наличии или отсутствии больших критериев в данном случае нет возможности, поскольку нет данных о резуль­татах посева крови и ЭхоКГ. Для выявления возможных нарушений ритма и проводимости показано проведение суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру.

В первую очередь необходимо провести трехкратные посевы крови на специальные среды с интервалом 2 часа на высоте лихо­радки. При этом отрицательный результат посевов не будет противоречить установленному диагнозу, в то время как положительный результат сделает диагноз еще более достоверным и позволит скор­ректировать антибактериальную терапию с учетом чувствитель­ности выделенных мироорганизмов к различным антибиотикам. Необходимо провести трансторакальную и чреспищеводную ЭхоКГ для выявления вегетации на аортальном клапане (с оценкой их протяженности и давности возникновения), оценки выраженнос­ти аортального порока сердца и определения показаний к протези­рованию клапана. Проведение УЗИ органов брюшной полости по­казано для подтверждения диагноза тромбоэмболии правой почеч­ной артерии или ее ветвей, для оценки размеров печени и селезен­ки. Необходимо повторное выполнение анализов мочи, в том числе по Нечипоренко, и проведение пробы Реберга с оценкой клубочковой фильтрации как показателя степени снижения функциональной способности почек. Кроме того, нельзя исключить инфекционное поражение шунтов бедренных артерий, в связи с чем необходимо провести их ультразвуковое исследование.

Инфекционный эндокардит классифицируют по ряду признаков: по патогенезу - первичный (эндокардит на неизмененных клапанах, болезнь Черногубова) и вторичный; по этиологии - бактериальный, вирусный, грибковый, риккетсиозный, смешанный; по остроте те­чения - острый (быстро прогрессирующий), подострый (клиниче­ская картина разворачивается в течение двух месяцев), затяжной (длится многие месяцы с периодами обострения и ремиссии). Выде­ляют также особые формы - эндокардит наркоманов и эндокардит протезированных клапанов. Подразделение на инфекционную и инфекционно-аллергическую стадию болезни в настоящее время ос­тавлено, поскольку эти фазы нередко протекают параллельно (в дан­ном случае так и происходит). Конкретно речь идет о вторичном подостром эндокардите, возбудитель его пока не установлен.

Необходимо начать адекватную антибактериальную терапию, не дожидаясь результатов посева крови. Учитывая лечение клафораном в анамнезе и признаки почечной недостаточности, наз­начение цефалоспоринов и аминогликозидов нежелательно. Терапию следует начать с в/в капельных вливаний ампициллина по 3 г 4 раза в день в сочетании с ципрофлоксацином 100 мл/сут. Кроме того, показана симптоматическая терапия сердечной не­достаточности (ингибиторы АПФ в максимально переносимых дозах, карведилол с постепенным титрованием дозы, начиная с 6 мг/сут, петлевые диуретики в сочетании с верошпироном 50-100 мг/сут), стенокардии (пролонгированные нитраты), наз­начение аспирина (100 мг/сут). Гломерулонефрит требует назна­чения малых доз преднизолона (15-20 мг/сут). После подавления активности воспалительного процесса пациенту показано проте­зирование аортального клапана (показанием является его выра­женная недостаточность с падением диастолического давления ниже 50 мм рт. ст.)

 

№ 3 Пациент А., 26 лет, поступил в клинику с жалобами на повышение температуры тела до 38°С, сопровождающееся ознобами, ночную потливость, снижение аппетита, отеки голеней, тяжесть в правом подреберье.

Из анамнеза известно, что пациент рос и развивался нормально. Окончил среднюю школу, училище. С 17 лет работал курьером. По­следние три года постоянной работы не имеет. Курит в течение 12 лет до пачки сигарет в день. Со слов матери, в течение последних трех лет употребляет наркотические вещества (героин). Наследственность не отягощена. Из перенесенных заболеваний отмечает скарлатину в дет­стве, около года назад перенес тяжелую пневмонию, лечился в стаци­онаре. Аллергологический анамнез не отягощен.

Считает себя больным два месяца, в течение которых отмечает повышение температуры до 38°С, сопровождающееся ознобами, ночные поты, общую слабость. Обращался к врачу по месту жи­тельства. При рентгенографии легких патологические изменения не выявлены. Состояние расценено как ОРВИ. Принимал бисептол, затем сумамед (азитромицин), без существенного эффекта. В течение последних двух недель отметил появление отеков на но­гах, тяжесть в правом подреберье.

При осмотре состояние средней тяжести. Температура тела 37,7°С, кожные покровы бледные с синюшным оттенком, множест­венные следы инъекций в области локтевых сгибов, отеки стоп и го­леней. Лимфатические узлы не пальпируются. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Перкуторный звук ясный легочный, локальные притупления не выявляются. При перкуссии сердца правая граница на 2 см правее правого края грудины, другие границы в пределах нормы. При аускультации тоны сердца ритмичные. ЧСС - 110 в ми­нуту, отмечается ослабление первого тона над трикуспидальным клапаном. Здесь же выслушивается систолический шум, усилива­ющийся на вдохе. Отмечаются набухшие шейные вены. Живот мяг­кий, безболезненный. Печень +3 см от края реберной дуги. Край закруглен, мягкоэластической консистенции. Пальпируется край селезенки. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

В клиническом анализе крови: гемоглобин -10,0 г/л, эритроциты -3,9 х 1012/л, лейкоциты - 15 х 109/л (п/я - 7%, с/я - 80%), лимфоциты -9%, моноциты - 3%, эозинофилы -1%, СОЭ - 55 мм/ч. СРВ ++++.

В общем анализе мочи: удельный вес - 1017, белок - 0,03 д, сахара нет, лейкоциты - 2-3 в поле зрения, эритроцитов нет.

На ЭКГ: ритм синусовый, нормальное положение ЭОС, ЧСС -110 в минуту, отмечаются высокие (до 3 мм) зубцы Р в отведениях II,III,aVF, двуфазные зубцы Т в отведенияхV2-V4.

При рентгенографии органов грудной клетки небольшое выбу­хание правого контура сердца. Очаговые и инфильтративные изме­нения не выявлены.

При ЭхоКГ отмечается увеличение диастолического размера правого желудочка до 2,7 см, правого предсердия до 4,5 см. Отме­чаются вегетации и перфорация створки трикуспидального клапа­на, трикуспидальная регургитация П-Ш степени.

 

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте пред­варительный диагноз.

• Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.

• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

Ответ:

На 1-м этапе диагностического поиска жалобына повышение температуры тела до 38' в течение двух месяцев позволяют говорить о лихорадке неясного генеза, основные причины- инфекции, опухоли и диффузные заболева­ния соединительной ткани. В первую очередь необхо­димо исключить инфекционный генез. Кроме того, отеки голеней и тяжесть в правом подреберье, что может быть обусловлено как застоем по большому кругу кровообращения, так и первичным поражением печени с развитием гипоальбуминемии. Самым важным в анамнезе жизни является- внутривенное употребление наркотиков, что требу­ет исключения инфекций, переда­ющихся парентерально. Клиническая картина может быть обусловлена острым или хроническим гепатитом (хотя не совсем понятно отсутствие желтухи, если ду­мать о тяжелом поражении печени, приведшем к гипо­альбуминемии). Кроме того, необходимо включить в круг дифференциальной диагностики инфекционный эндокардит. Можно думать и о некоторых диффузных заболева­ниях соединительной ткани, в частности о системной красной волчанке (отеки могут объясняться развитием волчаночного нефрита). Возможны и сочетания (нап­ример, гепатит и волчанка).

На 2-м этапе диагностического поиска помимо ли­хорадки, отеков и увеличения печени выявлены бледность кожи с синюшным оттенком (как результат сочетания анемии и сердечной недостаточности), расширение правой границы сердца в сочетании с признаками недостаточности трехстворчатого клапана - ослаблением первого тона и систолическим шумом, усиливающимся на вдохе, и с набуханием

Шейных вен, которое также отражает частой по большому кругу кровообращения и позволяет расценить отеки именно как застойные. Крайне важным является также об­наружение спленомегалии. Учиты­вая сочетание лихорадки с ознобом и нотами, впервые возникшего порока сердца (недостаточность трехствор­чатого клапана), спленомегалии и фактора риска - внутривенной наркомании, следует в первую очередь думать о развитии у больного инфекционного эндокардита.

Предварительный диагноз: «Первичный подострый инфекционный эндокардит с поражением трехстворча­того клапана, среднетяжелого течения. Недостаточ­ность трехстворчатого клапана. Недостаточность кро­вообращения ПБ стадии, 2 ФК». О подостром течении эндокардита говорит довольно длительный срок разви­тия основных симптомов (два месяца).

На 3-м этапе диагностического поиска при лабора­торном исследовании выявлены анемия, увеличение СОЭ до 55 мм/ч, другие признаки общевоспалительного синдрома (СРБ++++). Протеинурия и лейкоцитурия могут отражать как застойное поражение почек, так и латентный гломерулонефрит в рамках основного за­болевания. Признаки гипертрофии правого предсердия на ЭКГ свидетельствуют о его перегрузке в рамках развившегося порока трехстворчатого клапана, сину­совая тахикардия связана как с лихорадкой, так и с сер­дечной недостаточностью. Кроме того, можно думать о развитии иммунного миокардита, о чем свидетельст­вуют и двухфазные зубцы Т в грудных отведениях. До­полнительно необходимы проведение суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру (выявление возможных аритмий в рамках миокардита), трансторакальной и чреспищеводной ЭхоКГ (подтверждение развившего­ся порока сердца и возможное выявление вегетации на клапане), УЗИ органов брюшной полости (подтве­рждение гепатоспленомегалии). рентгенография орга­нов грудной клетки (оценка размеров сердца), трех­кратный посев крови на высоте лихорадки (для высева возбудителя эндокардита с последующей коррекцией антибактериальной терапии), а также анализы крови на маркеры вирусных гепатитов. ВИЧ-инфекции, сифилиса.

Диагноз следует сформулировать следу­ющим образом: «Первичный подострый инфекционный эндокардит с поражением трехстворчатого клапана и развитием миокардита (?), нефрита (?). среднетяжелое течение. Недостаточность трехстворчатого клапана. Недостаточность кровообращения 2Б стадия, 2 ФК».

Показана комбинированная а/б тера­пия - до получения посевов крови бензилпенициллин по 1-2 млн ЕД 4 раза в день в сочетании с гентамицином 0,08 г 3 раза в день (с перерывом в инъекциях гентамицина через 10 дней и повторными анализами мочи). назначение ингибиторов АПФ в максимально перено­симых дозах, метопролола (под контролем АД и ЧСС), верошпирона 50-1.00 мг в сутки. При подтверждении диагноза миокардита показано дополнительное назначение 15-20 мг преднизолона внутрь. После подавления активности воспалительного процесса следует решать вопрос об оперативном вмешательстве. Учитывая употребление наркотиков, необходимо назначить и профилактическую и антибактериальную терапию)

 

 

№ 1 Пациентка П., 54 года, обратилась за медицинской помощью в свя­зи с появлением приступов боли загрудинной локализации с ирради­ацией в область левой лопатки, возникающих при умеренной физи­ческой нагрузке (при подъеме на четыре лестничных пролета), соп­ровождающихся одышкой. Боль проходит после прекращения наг­рузки. Появление указанных жалоб отметила в последний месяц. Пациентка курила по 10 сигарет в день в течение 20 лет, последние восемь лет не курит. В течение последних 15 лет отме­чает подъемы артериального давления до 170/110 мм рт. ст., регу­лярно антигипертензивные препараты не принимает, при ощуща­емых субъективно подъемах АД принимает дибазол. Отец и мать пациентки живы, отец страдает АГ, год назад перенес ОНМК, мать страдает стенокардией. В гинекологическом анамнезе - пять лет постменопауза, получает заместительную гормональную терапию клиогестом.

При осмотре состояние удовлетворительное. Температура тела 36,7°С, кожные покровы обычной окраски, нормальной влажнос­ти. Периферические лимфатические узлы не увеличены, отеков нет. Пациентка повышенного питания, ИМТ - 32,6 кг/м2. ЧД -20 в минуту, в легких дыхание везикулярное, проводится во все от­делы, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент второго тона над проекцией аорты. ЧСС - 82 в минуту. АД -164/92 мм рт. ст. Живот мягкий, доступный пальпации во всех от­делах, печень, селезенка не увеличены. Перистальтика выслуши­вается. Дизурических расстройств нет.

В общем анализе крови:гемоглобин - 13,4 г/л, эритроциты -4,2 млн, гематокрит - 42%, лейкоциты - 6,2 тыс. (п/я - 2%, с/я -72%), лимфоциты - 18%, эозинофилы - 2%, моноциты - 6%, СОЭ -10 мм/ч.

В биохимическом анализе крови:глюкоза - 118 мг/дл, креати-нин - 1,0 мг/дл, общий билирубин - 0,9 мг/дл, общий холестерин -274 мг/дл, триглицериды - 336 мг/дл.

На ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС - 78 в минуту, нормальное положение ЭОС, амплитудные критерии гипертрофии левого желудочка.

Проба с физической нагрузкой на тредмиле: выполнена нагрузка 5 МЕТ. Общее время нагрузки - 4 минуты 16 секунд. ЧСС - от 86 до 120 в минуту.АД - от 152/86 до 190/100 мм рт. ст. Проба прекращена из-за усталости больной. Ишемические изме­ненияSTне зарегистрированы. Реакция на нагрузку по гипертони­ческому типу. Заключение: проба не доведена до диагностических критериев ишемии. Толерантность к физической нагрузке средняя.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте пред­варительный диагноз.

• Определите план обследования и необходимость проведения до­полнительных исследований.

• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

Ответ:

На 1-м этапе диагностического поиска анализ жалоб пациентки позволяет заподозрить наличие типичной стенокардии напряжения (загрудинная боль с иррадиацией в область левой лопатки, возника­ющая при физической нагрузке и проходящая после ее прекраще­ния). Стенокардия соответствует II ФК, поэтому в данном случае клинические проявления нельзя рассматривать в рамках неста­бильной стенокардии. Анализ анамнеза позволяет выявить наличие у пациентки факторов риска коронарного атеросклероза (курение, артериальная гипертония, постменопауза). Заместительная гормо­нальная терапия не может в этом случае рассматриваться в качест­ве кардиопротективного средства.

Данные 2-го этапа диагностического поиска (физическое иссле­дование) при стенокардии малоинформативны. Избыточная масса тела является еще одним фактором риска ИБС.

На 3-м этапе диагностического поиска результаты лаборатор­ных методов исследования демонстрируют наличие гиперлипидемии 4-го типа. Врачи нередко склонны связывать болевой син­дром в грудной клетке у женщин среднего возраста с некардиальными причинами, тем более что у них чаще встречаются ложно-положительные результаты нагрузочных проб. В данном случае проведенная проба с физической нагрузкой оказалась малоинфор­мативной, судить на основании ее результатов о наличии или отсут­ствии ишемии миокарда невозможно. Поэтому для диагностики у пациентки ишемии следует провести либо стресс-эхокардиографию, либо сцинтиграфию миокарда с дипиридамолом (что являет­ся более предпочтительным у больных артериальной гипертонией).

При положительном результате пробы наличие хронической коро­нарной недостаточности (с учетом жалоб и профиля факторов рис­ка) практически не будет вызывать сомнений.

Общие мероприятия заключаются в соблюдении гиполипидемической диеты, снижении веса. Крайне важно контролировать АД. Пациентке показано назначение бета-адреноблокаторов, аспирина, ингибиторов АПФ, статинов. Оценку эффективности терапии сле­дует проводить по динамике клинической картины (устранение клинических проявлений) и по результатам контрольной нагрузоч­ной пробы (по данным сцинтиграфии).

 

 

№ 2 Пациент Д., 58 лет, обратился за медицинской помощью в связи с появлением дискомфорта в левой половине грудной клетки и чувства нехватки воздуха, возникающих при умеренной физической нагрузке (при ходьбе в быстром темпе, подъеме в гору). Указанные ощуще­ния проходят после прекращения нагрузки. Появление таких ощу­щений пациент отметил около трех месяцев назад. До настоящего времени за медицинской помощью не обращался. Курит по 20-30 сигарет в день в течение 40 лет. Отец пациента страдал артериаль­ной гипертонией, умер в возрасте 74 лет от ОНМК, мать жива, страдает АГ, ИБС, брат два года назад в возрасте 53 лет без предшествующей стенокардии перенес инфаркт миокарда. У пациента в анамнезе язвенная болезнь 12-перстной кишки.

При осмотре состояние удовлетворительное. Температура тела 36,7°С, кожные покровы обычной окраски, нормальной влажности. Периферические лимфатические узлы не увеличены, отеков нет. ИМТ - 27,3 кг/м2. ЧД - 20 в минуту, в легких дыхание жесткое, про­водится во все отделы, единичные сухие жужжащие хрипы на фор­сированном выдохе. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент второго тона над проекцией аорты. ЧСС - 88 в минуту. АД -172/96 мм рт. ст. Живот мягкий, доступный пальпации во всех отде­лах, умеренно болезненный в эпигастральной области, печень, се­лезенка не увеличены. Перистальтика выслушивается. Дизурических расстройств нет.

В общем анализе крови:гемоглобин - 16,4 г/л, эритроциты -5,3 млн, гематокрит - 43%, лейкоциты - 5,1 тыс. (п/я -1 %, с/я - 64%), лимфоциты-28%, эозинофилы-2%, моноциты-5%, СОЭ-12 мм/ч.

В биохимическом анализе крови:глюкоза - 109 мг/дл, креатинин - 1,0 мг/дл, общий билирубин - 0,9 мг/дл, общий холестерин -288 мг/дл, триглицериды - 456 мг/дл.

На ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС - 86 в минуту, отклонение ЭОС влево, полная блокада левой ножки пучка Гиса.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте пред­варительный диагноз.

• Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.

• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

Ответ:

На 1-м этапе диагностического поиска анализ жалоб пациента по­зволяет заподозрить наличие типичной стенокардии напряжения (дискомфорт в левой половине грудной клетки и чувство нехватки воздуха, возникающее при умеренной физической нагрузке и про­ходящее после ее прекращения). Стенокардия соответствует II ФК (возникает при умеренной физической нагрузке). Данное состо­яние сохраняется неизменным в течение трех месяцев, поэтому сте­нокардия должна рассматриваться как стабильная.

Анализ данных анамнеза позволяет выявить наличие у пациента следующих факторов риска атеросклероза как основного этиоло­гического фактора ИБС: мужской пол, возраст, курение, семейный анамнез (ОИМ у брата в возрасте 53 лет).

На 2-м этапе диагностического поиска данные физического ис­следования при стенокардии малоинформативны. В то же время обнаружено повышение АД до 172/96 мм рт. ст., что соответствует 2-й степени повышения АД.Артериальная гипертония является фактором риска ИБС. ИМТ пациента составил 27,3 кг/м2, что со­ответствует I степени ожирения, которое также является фактором риска ИБС. При аускультации легких обращает на себя внимание жесткое дыхание в сочетании с положительным симптомом форси­рованного выдоха, что, наиболее вероятно, говорит о наличии хро­нического бронхита курильщика. Кроме того, у пациента с язвен­ной болезнью 12-перстной кишки в анамнезе определяется болез­ненность в эпигастрии при пальпации. Это не позволяет исключить обострение данного заболевания.

Таким образом, после проведения 1-го и 2-го этапов диагнос­тического поиска предварительный диагноз может быть сформу­лирован следующим образом: «ИБС: стенокардия II ФК. Гипер­тоническая болезнь III ст., 2-й степени повышения АД. Язвенная болезнь 12-перстной кишки (обострение?). Хронический брон­хит курильщика».

На 3-м этапе диагностического поиска результаты лаборатор­ных методов исследования демонстрируют наличие гиперлипидемии 4-го типа. При ЭКГ выявляется полная блокада левой нож­ки пучка Гиса, что, с одной стороны, косвенно подтверждает пора­жение сердца у данного больного, а с другой - делает неинформа­тивным проведение стандартных нагрузочных ЭКГ проб. Поэтому для подтверждения ишемии следует провести либо стресс-эхокардиографию, либо сцинтиграфию миокарда с дипиридамолом. При положительном результате пробы наличие хронической коронар­ной недостаточности (с учетом жалоб и профиля факторов риска) не будет вызывать сомнений. В то же время для решения вопроса о необходимости и методах проведения реваскуляризации миокарда показано проведение коронароангиографии.

Для уточнения фазы язвенной болезни 12-перстной кишки пока­зано проведение ЭГДС.

Для уточнения степени бронхообструкции у пациента с хрони­ческим бронхитом показано проведение спирометрии.

Клинический диагноз: «ИБС: стенокардия П ФК. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Гипертоническая болезнь Ш ст., 2-й степени повышения АД, риск 4 (очень высокий). Язвенная болезнь 12-перстной кишки в фазе обострения. Хронический обструктивный бронхит (курильщика). Экзогенно-конституциональное ожирение 1-й ст.».

Функциональный класс стенокардии установлен на основании толерантности к физической нагрузке. Атеросклероз является фо­новым заболеванием для ИБС. Стадия ГБ установлена на основа­нии выявления ИБС (ассоциированного клинического состояния), степень повышения АД - по уровню максимально повышенного давления (в данном случае систолического), степень риска при 2-й сте­пени повышения АД - очень высокий при наличии любого ассоци­ированного клинического состояния (в данном случае ИБС). Фаза язвенной болезни 12-перстной кишки (обострение) установлена на основании болезненности в эпигастрии при пальпации и должна быть подтверждена данными ЭГДС. Наличие бронхообструкции ус­тановлено на основании положительного симптома форсированно­го выдоха и должно быть подтверждено данными спирометрии. Степень ожирения установлена на основании ИМТ.

Лечебные мероприятия заключаются в отказе от курения, соблю­дении гиполипидемической диеты, снижении веса. Крайне важен контроль АД. Пациенту показано назначение аспирина, ингибито­ров АПФ, статинов. Учитывая наличие у больного хронического обструктивного бронхита, назначение бета-адреноблокаторов, хотя и возможно в принципе, должно проводиться с осторожностью и ограничено высокоселективными блокаторами бета-1 адреноре-цепторов. В случае плохой переносимости бета-1 блокаторов воз­можно применение верапамила.

Оценку эффективности терапии следует проводить по динамике клинической картины (устранение клинических проявлений) и по результатам контрольной нагрузочной пробы (по данным сцинтиграфии).

 

№ 3 Пациент Н., 64 года, обратился за медицинской помощью в связи с увеличением частоты и продолжительности эпизодов загрудинной бо­ли, иррадиирующей в левую руку. Восемь лет назад у пациента диагнос­тирована стенокардия напряжения IIФК. Постоянно принимает атенолол 50 мг/сут, аспирин 100 мг/сут. На фоне терапии приступы стенокар­дии не возникали. Около четырех месяцев назад вновь отметил возник­новение ангинозных приступов, для купирования которых стал приме­нять изосорбида динитрат (10-20 мг сублингвально), с эффектом. В по­ликлинике по месту жительства рекомендавали увеличить дозу атено-лола до 100 мг/сут идобавить к лечению триметазидин (20 мг 2 раза в день). Изменение терапии дало положительный эффект, однако в тече­ние последнего месяца пациент отмечает увеличение частоты и про­должительности приступов стенокардии, которые стали возникать при меньшем пороге нагрузки (ходьба в умеренном темпе до 150-200 м, подъем на один лестничный пролет), возросла потребность в дополни­тельном приеме нитропрепаратов. Курил по 20 сигарет в день в тече­ние 35 лет, последние восемь лет не курит. Отец пациента страдал ар­териальной гипертонией, умер в возрасте 66 лет от онкологического заболевания, мать страдалаАРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ , ИБС, умерла в возрасте 76 лет от инфаркта миокарда, брат перенес инфаркт миокар­да в возрасте 48 лет. У больного в анамнезе атопический дерматит, хро­нический гастрит.

При осмотре состояние удовлетворительное. Температура тела 37,1 °С, кожные покровы бледные, нормальной влажности. Пациент тревожен. Периферические лимфатические узлы не увеличены, отеков нет. ИМТ - 29,4 кг/м2. ЧД - 24 в минуту, в легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент второго тона над проекцией аорты. ЧСС - 90 в минуту. АД - 158/84 мм рт. ст. Живот мягкий, доступный пальпации во всех отделах, печень, селезенка не увеличены. Пери­стальтика выслушивается. Дизурических расстройств нет.

В общем анализе крови: гемоглобин - 11,2 г/л, эритроциты -3,9 млн, гематокрит - 34%, лейкоциты - 12,4 тыс. (п/я - 2%, с/я - 78%), лимфоциты - 24%, эозинофилы - 4%, моноциты - 2%, СОЭ -22 мм/ч.

В биохимическом анализе крови: глюкоза - 130 мг/дл, креатинин - 1,3 мг/дл, общий билирубин - 0,9 мг/дл, общий холестерин -269 мг/дл, триглицериды - 376 мг/дл.

ЭКГ представлена ниже.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте пред­варительный диагноз.

• Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.

• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

Ответ:

На 1-м этапе диагностического поиска анализ жалоб пациента позволяет заподозрить наличие типичной стенокардии напряжения- эпизодов загрудинной боли, иррадиирущей в левую руку, возникающих при небольшой физической нагрузке и проходящих после ее прекращения или приема нитратов. Стенокардия соответствует 3 ФК (возникает при небольшой физической нагрузке). Данное состояние, хотя и прогрессирует в течение последних 4 месяцев, сохраняется без существенных изменений 6 недель, поэтому стенокардия должна рассматриваться как стабильная.

Анализ данных анамнеза позволяет выявить наличие у пациента следующих факторов риска атеросклероза как основного этиологического фактора ИБС: мужской пол, возраст, курение (несмотря на то, что больной бросил курить пять лет назад, предшествующий стаж курения играет существенную роль), семейный анамнез (ОИМ у брата в возрасте 48 лет).

2-й этап диагностического поиска при стенокардии малоинформативен. Однако у пациента сХРОНИЧЕСКИМ ГАСТРИТОМ в анамнезе определяется болезненность в эпигастрии при пальпации. Это не позволяет исключить обострение данного заболевания.

Таким образом, после проведения 1-го и 2-го этапов диагностического поиска предварительный диагноз может быть сформулирован следующим образом- «ИБС, стенокардия 3 ФК.ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ (обострение?)».

На 3-м этапе диагностического поиска результаты лабораторных методов исследования демонстрируют наличие гиперлипидемии 2б типа. Кроме того, обращает на себя внимание выявленная анемия (НЬ - 11,2 г/дл) что в сочетании с симптомами ОБОСТРЕНИЯ ГАСТРИТА может говорить о хронической кровопотере (эрозивный гастрит? новообразование желудка?). Необходимо помнить, что анемия может усиливать проявления стенокардии (вторичная стенокардия).

При ЭКГ, снятой вне приступа, патология не выявле­на, поэтому для подтверждения ишемии у данного пациента следует провести нагрузочный ЭКГ-тест (как альтернатива, возможно проведение стресс-эхокардиографии или сцинтиграфии миокарда с дипиридамолом). Это позволит уточнить локализацию ишемических изменений. В то же время, с учетом прогрессирования стенокардии в течение 4 последних месяцев, сохране­ния стенокардии 3 ФК на фоне лечения (3-блокаторами, для решения вопроса о необходимости и методах проведения реваскуляризации миокарда показано про­ведение коронароангиографии.

Для уточнения состояния слизистой желудка и уточ­нения причины анемии показано проведение ЭГДС.


Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 1216 | Нарушение авторских прав







При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.032 сек.)