АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Клинический диагноз:«Ревматоидный артрит: серопозитивный полиартрит (?) рентгенологической стадии, II степени активности, функциональная недостаточность I ст. Синдром Рейно».
Учитывая умеренную активность процесса, целесообразно назначить метотрексат 10 мг в неделю в/м под контролем уровня лейкоцитов и тромбоцитов. Для лечения проявлений синдрома Рейно необходимо использовать ангиопротекторы (трентал) курсовым приемом, курсы гипербарической оксигенации.
№ 3 Пациент В., 63 года, вызвал терапевта на дом. Жалуется на выраженные боли в проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных, плечевых суставах и правом коленном суставе, усиливающиеся к утру, выраженную общую слабость, снижение веса на 6 кг за последние четыре недели, ночные поты, выраженную общую слабость, одышку при умеренной физической нагрузке.
Из анамнеза известно, что страдает заболеванием суставов около двух лет, болезнь дебютировала поражением обеих кистей и лучезапястных суставов. К врачам не обращался, для уменьшения боли принимал аспирин, анальгин, солпадеин. Состояние резко ухудшилось в последние четыре недели: в процесс вовлеклись плечевые суставы, правый коленный сустав, увеличилась слабость, появилась выраженная потливость по ночам, пропал аппетит. В последние дни отметил повышение температуры тела до 38,5°С.
При осмотре состояние средней тяжести. Температура тела 38,7°С. Симметричная отечность проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых и лучезапястных суставов, кожа над пястно-фаланговыми суставами напряженная, гиперемированная, горячая на ощупь. Активные и пассивные движения в пораженных суставах вызывают боль. Над правым локтевым суставом пальпируются два подкожных узелка размером 4 мм. Правый коленный сустав увеличен в объеме, объем активных движений в нем ограничен из-за болей, определяется баллотирование надколенника. Определяется притупление перкуторного звука ниже угла левой лопатки, дыхательные шумы там не проводятся. В остальных отделах легких -жесткое дыхание. ЧД - 20 в минуту. Перкуторно левая граница сердца на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Тоны сердца глухие, ритм правильный, шумов нет. ЧСС - 100 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка пальпируется у края реберной дуги.
В анализах крови: гемоглобин -10,2 мг/дл, ЦП - 0,84, лейкоциты -15,4 тыс., тромбоциты - 620 тыс., СОЭ - 68 мм/ч. Глобулин альфа-1 -6%, глобулин альфа-2 - 12%, гамма-глобулин - 23%. Креатинин -1,2 мг/дл, глюкоза -104 мг/дл,ACT- 38 ед/л, АЛТ - 27 ед/л. С-реак-тивный белок - 7,4 мг/дл. АНФ отриц. Ат к ДНК отриц. РФ в реакции Валера-Роуза 1:1024.HBsAgотриц. Ат кHCVотриц. Ат к ВИЧ, хламидиям, иерсиниям, боррелиям, цитомегаловирусу - отриц.
ЭКГ: синусовый ритм, нормальное положение ЭОС, низкий вольтажQRS.
При пункции правого коленного сустава получена желтоватая прозрачная жидкость со сгустками фибрина. При ее анализе: лейкоциты - 23,6 тыс. (82% гранулоцитов, 14% лимфоцитов, 4% моноцитов), РФ положит., посев роста не дал.
Дайте письменные ответы на следующие вопросы.
• Проведите диагностический поиск.
• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.
• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его.
На 1-м этапе диагностического поиска из жалоб можно выделить наличие суставного синдрома, интоксикационного синдрома и одышку при нагрузке. Анализ суставного синдрома с характерным дебютом заболевания с поражения суставов кистей, затем присоединение артрита другой локализации, сочетающегося с усилением болевого синдрома в утренние часы, позволяет заподозрить ревматоидный артрит. Температурная реакция, ухудшение общего самочувствия могут объясняться прогрессированием заболевания или присоединением на его фоне инфекционного осложнения, например со стороны легких, на что может указывать появление одышки при нагрузке. С другой стороны, возраст больного, ночные поты, лихорадка не позволяют также исключить паранеопластический синдром.
На 2-м этапе диагностического поиска обращает на себя внимание полиартрит с резкой болезненностью и ограничением подвижности суставов. Характерным для ревматоидного артрита является обнаружение подкожных ревматоидных узелков. В правом коленном суставе можно заподозрить наличие экссудата (нельзя исключить и гнойный процесс), для чего необходимо проведение пункции сустава. Также обращают на себя внимание притупление перкуторного звука и ослабление дыхания над нижними отделами левого легкого, что требует исключения пневмонии на следующем этапе диагностического поиска.
Таким образом, после 2-го этапа диагностического поиска можно сформулировать предварительный диагноз: «Ревматоидный артрит: полиартрит с системными проявлениями (ревматоидные узелки). Левосторонняя нижнедолевая пневмония (?)».
На 3-м этапе диагностического поиска отмечаются неспецифические признаки воспаления: лейкоцитоз, тромбоцитоз, резкое увеличение СОЭ, повышение уровня 2-глобулинов и С-реактивного белка. Обращает на себя внимание выявление ревматоидного фактора в очень высоком титре, что подтверждает диагностическую концепцию ревматоидного артрита. Выявляется еще одно системное проявление заболевания - анемия. Выраженность клинических проявлений, уровни лейкоцитов, СОЭ и С-реактивного белка позволяют расценить активность процесса как соответствующую высокой (III) степени. Степень функциональной недостаточностиII. Анализ пунктата из правого коленного сустава не подтвердил гнойный процесс.
Необходимо провести рентгенологическое исследование кистей для уточнения стадии заболевания и рентгенографию органов грудной клетки для исключения пневмонии как причины одышки. Кроме того в связи с низким вольтажем комплекса QRSна ЭКГ необходимо также провести ЭхоКГ для выяснения возможных кардиальных причин одышки.
Клинический диагноз «Ревматоидный артрит: серопозитивный полиартрит с системными проявлениями (анемия, ревматоидные узелки), (?) рентгенологической стадии,IIIстепени активности, функциональная недостаточность IIст. Левосторонняя нижнедолевая пневмония (?)».
После исключения пневмонии (при ее подтверждении- назначение антибиотикотерапии), учитывая высокую активность аутоиммунного процесса, целесообразно назначить метотрексат 10 мг в неделю в/м под контролем уровня лейкоцитов и тромбоцитов, обсудить вопрос о назначении небольших доз преднизолона. Целесообразны также внутрисуставные инъекции кортикостероидных препаратов (дипроспан) для уменьшения выраженности болевого синдрома.
№ 1 Пациентка Д., 18 лет, студентка, жалуется на боли в коленных, локтевых и межфаланговых суставах кистей, чувство скованности в них, боли под лопатками при глубоком дыхании, чувство нехватки воздуха, общую слабость, повышение температуры тела до субфебрильных цифр.
Заболела остро три месяца назад, когда появились резкие боли в правом плечевом и лучезапястном суставах, чувство скованности в них, слабость в руках и ногах, боли в пояснице, повышение температуры тела до 38°С. Вскоре появились эритематозные высыпания на спинке носа и щеках. Лечилась по месту жительства, где состояние расценивалось как ревматизм в активной фазе, ревмокардит, полиартрит, поражение почек. В анализах крови выявлена анемия (гемоглобин - 90 г/л), увеличение СОЭ до 35 мм/ч. Проводилось лечение пенициллином, индометацином, антигистаминными средствами, на фоне чего температура тела снизилась до субфебрильных значений. Однако сохранялись артралгии, распространившиеся на коленные суставы и межфаланговые суставы кистей, стало возникать чувство нехватки воздуха, затем появились боли под лопатками при глубоком дыхании.
При поступлении в клинику температура тела 38,3°С. Кожные покровы бледные, капилляриты ладоней, лимфаденопатия, увеличение в объеме и гипертермия левого коленного сустава. На коже щек и спинки носа яркая эритема. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧД - 17 в минуту. Перкуторно границы сердца не расширены. Тоны сердца приглушены, выслушивается ритм галопа, слабый систолический шум на верхушке. Пульс -100 в минуту, ритмичный. АД - 120 /70 мм рт. ст. Печень выступает на 2,5 см из-под края правой реберной дуги, при пальпации мягкоэластическая, безболезненная. Пальпируется нижний полюс селезенки. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.
В анализах крови: гемоглобин - 66 г/л, гематокрит - 33%, ЦП - 0,80, лейкоциты - 2,9 тыс., тромбоциты - 112 тыс., СОЭ -59 мм/ч. Общий белок - 7,2 г/дл, альбумин - 2,9 г/дл, креатинин -1,4 мг/дл.IgM- 140 мг%,IgA- 225 мг%,IgG- 1800 мг%, комплемент - 0. Титр АСЛ-О ниже 250 ед. Латекс-тест отриц., реакция Валера-Роуза отриц. Антинуклеарные антитела - 1:160.LE-клетки найдены.
В анализах мочи: удельный вес - 1010, рН - 5, белок - 1,75 д, сахара нет, лейкоциты - 4-6 в поле зрения, эритроциты - 7-10 в поле зрения, цилиндры гиалиновые - 3-4 в поле зрения, цилиндры зернистые - 1-2 в поле зрения.
ЭКГ: синусовая тахикардия, отрицательные зубцы Т вI,III,aVF,V3-V5 отведениях.
Рентгенография органов грудной клетки: умеренное усиление легочного рисунка, утолщение и уплотнение междолевой плевры.
УЗИ брюшной полости и почек: печень и селезенка несколько увеличены, нормальной эхогенности. Почки не изменены.
Дайте письменные ответы на следующие вопросы.
• Проведите диагностический поиск.
• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.
• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его.
Ответ:
На 1-м этапе диагностического поиска у пациентки можно выделить суставной, кожный и общевоспалительный синдромы. Кроме того, имеющиеся жалобы на одышку и боли в грудной клетке при глубоком дыхании позволяют думать о возможном поражении легких, плевры и/или сердца. Сочетание данных синдромов позволяет заподозрить заболевание из группы ревматических болезней. В круг дифференциально-диагностического поиска можно включить ревматоидный артрит, системную красную волчанку и ревматизм. Последнее предположение наименее вероятно, так как отсутствует связь симптомов с перенесенной ранее стрептококковой инфекцией, лечение антибиотиками и НПВП было неэффективным.
На 2-м этапе диагностического поиска обращает на себя внимание поражение кожи (эритема в виде «бабочки», капилляриты). Сочетание лимфаденопатии и гепатоспленомегалии указывает на поражение ретикулоэндотелиальной системы. Наличие тахикардии и ритма галопа говорит о поражении сердца. Артрит левого коленного сустава при отсутствии артритов пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, лучезапястных суставов не укладывается в типичную картину ревматоидного артрита. Кроме того, поли-органность поражения свидетельствует больше в пользу дебюта СКВ. Наличие тяжелого системного варианта РА с такими обширными поражениями внутренних органов предполагало бы значительно более выраженный суставной синдром.
На 3-м этапе диагностического поиска выявлены умеренная анемия, лейкопения, тромбоцитопения, увеличение СОЭ, умеренная гипоальбуминемия, повышение содержанияIgGв сочетании с акомплементемией, положительныйLE-клеточный феномен и значимое повышение титра антинуклеарных антител, а также изменения в анализах мочи, характерные для нефрита (гипостенурия, протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия, цилиндрурия). Выявленные на ЭКГ изменения конечной части желудочкового комплекса подтверждают предположение о поражении сердца, вероятно воспалительной природы, а данные рентгенографии органов грудной клетки - поражения плевры.
Таким образом, сочетание суставного, кожного и общевоспалительного синдромов, поражения ретикулоэндотелиальной системы, сердца, почек и плевры вместе с лейко- и тромбоци-топенией, анемией, специфическими иммунными маркерами (положительные AHAиLE-клетки, акомплементемия) позволяют поставить диагноз системной красной волчанки. Выявление поражения почек в первые месяцы болезни свидетельствует об остром течении заболевания. Отрицательные результаты исследований на ревматоидный фактор еще раз подтверждают предположение об отсутствии ревматоидного артрита. Низкий титр АСЛ-О говорит об отсутствии недавней стрептококковой инфекции.
Клинический диагноз: «Системная красная волчанка острого течения с поражением кожи (эритема в зоне «бабочки», капилляриты), сердца (миокардит), серозных оболочек (плеврит), почек (нефрит), суставов (артралгии, артрит левого коленного сустава), гематологическими нарушениями (анемия, лейкопения, тромбоцитопения), III степени активности».
У данной больной имеется семь положительных диагностических критериев СКВ Американской ревматологической ассоциации.
Пациентке показана терапия преднизолоном перорально в дозе 60 мг/сут. Учитывая наличие люпус-нефрита(волчаночный нефрит), а также острое течение заболевания, к терапии целесообразно добавить цитостатические иммуносупрессанты (азатиоприн 100 мг/сут).
№ 2 Пациентка Н., 18 лет, студентка, госпитализирована для определения дальнейшей тактики лечения.
Заболела девять лет назад, когда без видимых причин появились боли в мелких суставах кистей, высыпания на коже лица, через некоторое время присоединились отеки. Постоянно сохранялась лихорадка (37,6-38,3°С). Практически постоянно проводилось лечение преднизолоном (максимальная доза 40 мг/сут, поддерживающая -10-15 мг/сут). В течение последних восьми месяцев принимала преднизолон в дозе 60 мг/сут, на этом фоне отметила прибавку в весе на 17 кг, выявлена гипергликемия 178 мг%. АД увеличилось до 180/110 мм рт. ст. Попытки снижения дозы преднизолона ниже 20 мг/сут вызывали слабость, усиление изменений на коже, нарастание отеков, повышение температуры тела.
При осмотре обращают на себя внимание небольшой рост, ожирение с преимущественным отложением жира над 7-м шейным позвонком, в надключичных ямках, яркая гиперемия кожи лица, гнойничковая сыпь на коже спины и плеч, стрии на животе, отеки голеней. Отмечается болезненность при пальпации остистых отростков на уровне 11-12-го грудного и 1-2-го поясничных позвонков. АД - 175 /105 мм рт. ст.
В анализах крови: гемоглобин - 95 г/л, эритроциты - 4,2 млн, ЦП - 0,85, лейкоциты - 11 тыс. (формула не изменена), СОЭ -37 мм/ч. Общий белок - 5,9 мг%, альбумин - 3,0 мг%, глюкоза -134 мг%, креатинин - 1,9 мг%.LE-клетки не определяются. АНФ 1:160, Ат к нативной ДНК - 1,8 (норма до 1,2).IgA- 70 мг%,IgM-120 мг%,IgG- 1050 мг%, комплемент - 8 мг%.
В анализе мочи: удельный вес - 1018, белок - 2,8 д, эритроциты - 8-10 в поле зрения, лейкоциты - 4-6 в поле зрения, гиалиновые цилиндры 0-1-2 в поле зрения.
В анализе кала: повторно положительные реакции на кровь.
Дайте письменные ответы на следующие вопросы.
• Проведите диагностический поиск.
• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.
• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его.
Ответ:
На 1-м этапе диагностического поиска можно сразу предположить наличие у больной системной красной волчанки: раннее начало заболевания (в детском возрасте), суставной синдром, кожный синдром и общевоспалительный синдром. Кроме того, присоединение отечного синдрома заставляет заподозрить развитие волчаночного нефрита с нефротическим синдромом. Впоследствии заболевание сохраняло высокую активность (при снижении дозы преднизолона -обострения). Кроме того, уже из анамнеза можно выявить результаты побочного действия постоянной терапии кортикостероидами -ожирение,АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ , гипергликемия.
На 2-м этапе диагностического поиска обращает на себя внимание гиперемия кожи лица как проявление основного заболевания. Также объективно выявляются побочные эффекты терапии преднизолоном в виде избыточной массы тела (ожирение), вторичные кожные инфекции вследствие снижения иммунитета (гнойничковая сыпь на коже), медикаментознаяАРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ (АД -175/105 мм рт. ст.), медикаментозный остеопороз (болезненность при пальпации остистых отростков позвонков). Отеки голеней и стоп могут быть косвенным подтверждением нарушения функции почек.
На 3-м этапе диагностического поиска выявлены анемия, увеличение СОЭ, умеренная гипопротеинемия с гипоальбуминемией, ги-покомплементемия, АНФ в высоком титре и обнаружение антител к нативной ДНК подтверждают высокую активность системной красной волчанки. Небольшой лейкоцитоз может быть следствием длительного приема преднизолона. Изменения в анализах мочи -протеинурия, эритроцитурия, цилиндрурия - характерны для нефрита. Кроме того, положительный анализ кала на скрытую кровь позволяет заподозрить скрытую кровопотерю, вероятнее всего, из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, что также может быть одним из побочных эффектов терапии преднизолоном.
Таким образом, суставной, кожный и общевоспалительный синдромы, поражение почек в сочетании с анемией и специфическими иммунными маркерами (положительные АНФ, антитела к ДНК, гипокомплементемия) позволяют поставить диагноз СКВ. Выявление поражения почек в первые месяцы болезни свидетельствует об остром течении заболевания.
Клинический диагноз: «Системная красная волчанка острого течения с поражением кожи (эритема в зоне «бабочки»), почек (нефрит), суставов (в анамнезе полиартрит мелких суставов кистей), гематологическими нарушениями (анемия, АНФ, Ат к нативной ДНК), III степени активности».
В план обследования целесообразно включить проведение эзо-фагогастродуоденоскопии для исключения эрозивно-язвенных поражений желудка и 12-перстной кишки.
Пациентке показана терапия преднизолоном перорально в дозе 60 мг/сут. Учитывая наличие люпус-нефрита(волчаночный нефрит), а также острое течение заболевания, к терапии целесообразно добавить цитостатические иммуносупрессанты, например пульс-терапию циклофосфаном.
№ 3 Пациентка С, 22 года, секретарь, обратилась в поликлинику с жалобами на выраженную общую слабость, повышение температуры тела до 37,5°С, боли в межфаланговых суставах кистей и затруднения при попытке сжать левую кисть в кулак, боли в грудной клетке справа при глубоком дыхании, появление сыпи на лице, наружной поверхности предплечий, на локтях и в зоне декольте. Указанные симптомы возникли около недели назад после отдыха в выходные дни на берегу озера, где пациентка загорала.
При осмотре на коже спинки носа и скулах, в зоне декольте и на разгибательных поверхностях предплечий определяются яркие эритематозные высыпания, несколько усиленное выпадение волос. Температура тела 37,3°С. При пальпации левой кисти определяются уплотненные болезненные сухожилия сгибателей пальцев, попытка согнуть кисть в кулак вызывает боль. При аускультации легких слева ниже угла лопатки выслушивается шум трения плевры, в остальных отделах дыхание везикулярное. ЧД - 17 в минуту. Перкуторно границы сердца не расширены, тоны ясные, шумов нет, ритм правильный. ЧСС - 78 в минуту. АД -135/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Очаговая неврологическая симптоматика не определяется.
В анализах крови: гемоглобин - 12,1 г/л, гематокрит - 39%, ЦП - 0,88, лейкоциты - 3,1 тыс., тромбоциты - 103 тыс., СОЭ - 56 мм/ч.ACT- 18 ед/л, АЛТ - 16 ед/л, креатинин - 1,2 мг/дл, глюкоза - 98 мг/дл. Антинуклеарные антитела 1:500. Антитела к нативной ДНК - 1,2, свечение крапчатое,LE-клетки не обнаружены. При посеве крови рост микрофлоры не получен.
В анализах мочи: удельный вес - 1017, рН - 5,5, белок - 0,058 л, сахара, ацетона нет, лейкоциты - 1-3 в поле зрения, эритроциты -2-5 в поле зрения, цилиндров нет, бактерий немного.
Дайте письменные ответы на следующие вопросы.
• Проведите диагностический поиск.
• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.
• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его.
Ответ:
На 1-м этапе диагностического поиска у больной можно выделить суставной синдром, кожный синдром, общевоспалительный синдром. С учетом молодого возраста пациентки, дебюта заболевания после избыточной инсоляции, характерной локализации сыпи есть основания заподозрить системную красную волчанку. Имеющиеся жалобы на боли в грудной клетке при глубоком дыхании позволяют думать о возможном вовлечении в патологический процесс плевры.
На 2-м этапе диагностического поиска обращают на внимание поражение кожи (эритема в виде «бабочки»), алопеция, тендовагиниты. Выслушивающийся при аускультации шум трения плевры подтверждает предположение о наличии у пациентки сухого плеврита, что в рамках полисерозитов может встречаться у больных системной красной волчанкой. Таким образом, на данном этапе получено подтверждение предварительной диагностической концепции.
На 3-м этапе диагностического поиска выявлены лейкопении, тромбоцитопения, увеличение СОЭ, АНФ в высоком титре и антитела к нативной ДНК, что подтверждает концепцию системной красной волчанки. Выявление в анализе мочи эритроцитурии и протеинурии требует исключения поражения почек и проведения в связи с этим двухстаканной пробы по Нечипоренко.
Целесообразно также проведение рентгенографии органов грудной клетки для получения данных о вовлечении в патологический процесс плевры.
Таким образом, сочетание суставного синдрома, кожного синдрома, общевоспалительного синдрома, состояние почек и плевры вместе с лейко- и тромбоцитопенией, специфическими иммунными маркерами (положительный АНФ и антитела к нативной ДНК) позволяют поставить диагноз системной красной волчанки.
Клинический диагноз:«Системная красная волчанка острого течения с поражением кожи (эритема в виде «бабочки» и зоне «декольте»), серозных оболочек (плеврит), суставов (артралгии), гематологическими нарушениями (лейкопения, тромбоцитопения), IIст. активности».
В данной ситуации показана терапия преднизолоном перорально в начальной дозе 30-40 мг в сутки. При выявлении признаков люпус-нефрита (волчаночный нефрит) возможно обсуждение вопроса о добавлении к лечению цитостатических иммуносупрессантов - азатиоприн 100 мг в сутки.
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 1278 | Нарушение авторских прав
|