АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клинический диагноз: «Бронхиальная астма инфекционно-аллергическая, тяжелого течения, в фазе обострения. Эмфизема легких».

Учитывая тяжесть течения и обострение заболевания, пациенту целесообразно назначить небулайзерную терапию: в2-адреномиметики короткого действия (вентолин 5 мг 4 раза в сутки), ингаляци­онные глкжокортикостероиды 4 мг/сут (пульмикорт по 2 мг 2 раза в день) и оксигенотерапию. Необходимо также назначить мукосекретолитики (амброксол через небулайзер). Учитывая выраженный общий аллергический ответ, возможно назначение антигистаминных препаратов (лоратадин).

После купирования обострения заболевания пациенту необходи­мо длительное лечение ингаляционными глюкокортикостероидами (1000 мкг/сут) в сочетании с пролонгированными в2-агонистами: формотерол (оксис) 4,5 мкг по 1 вдоху 2 раза в день. Лечение сле­дует проводить под контролем измерения пиковой скорости выдоха (ПСВ) по результатам пикфлоуметрии. Больному необходимо по­стоянно заниматься дыхательной гимнастикой. После достижения ремиссии заболевания нужно провести аллергологическое обследо­вание для выявления наиболее значимых аллергенов.

№ 3 Пациент Д., 46 лет, сварщик. Поступил в клинику с жалобами на приступы удушья до 3-4 раз в сутки в дневное и ночное время, кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, одышку при умеренной фи­зической нагрузке, заложенность носа, обильное отделяемое из носа.

Из анамнеза известно, что с детства беспокоит заложенность носа, усиливающаяся в весенний период. К врачам не обращался, самосто­ятельно использовал сосудосуживающие капли (эффект достигнут). В течение 20 лет курит по пачке сигарет в день. В последние пять лет часто болеет ОРЗ (3-4 раза в год). Ухудшение состояния в течение двух месяцев, когда после контакта с масляной краской впервые возник прис­туп затрудненного дыхания, прошедший самостоятельно. К врачам не обращался. Две недели назад заболел ОРЗ, появился кашель, вновь стало беспокоить затрудненное дыхание. Лечился самостоятельно, без эффекта. В последнюю неделю появились приступы удушья как в днев­ное, так и в ночное время, которые пациент купирует ингаляциями сальбутамола. В клинику поступил для обследования и лечения.

При поступлении состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы бледные, влажные. ЧД - 18 в минуту. Грудная клетка бочкообразной формы, перкуторный звук над легочными полями коробочный. В легких при аускультации над всей поверх­ностью выслушиваются сухие свистящие и жужжащие хрипы в большом количестве. Тоны сердца ритмичные. ЧСС - 86 в мину­ту, ритм правильный, шумов нет. АД - 140/80 мм рт. ст. Живот мяг­кий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.

В общем анализе крови: гемоглобин - 130 г/л, эритроциты -4,5 млн, лейкоциты - 4,5 тыс. (с/я - 63%), эозинофилы - 12%, лим­фоциты - 21 %, моноциты - 4%, СОЭ - 12 мм/ч.

В общем анализе мокроты: консистенция вязкая, характер сли-зисто-гнойный, лейкоциты - 20^40 в поле зрения, эритроцитов нет, эозинофилы - 40-60 в поле зрения, спирали Куршмана - 1-3 в пре­парате, кристаллы Шарко-Лейдена - 3-5 в препарате, эластические волокна, атипичные клетки, БК не найдены.

При рентгенологическом исследовании легких: повышение воздушности легочной ткани, уплотнение стенок бронхов.

ФВД: ЖЕЛ - 90%, ОФВ, - 68%, МОС 25 - 82%, МОС 50 -64%, МОС 75 - 46%. После ингаляции 40 мкг атровента: ОФВ₁ -92%, МОС 25 - 86%, МОС 50 - 78%, МОС 75 - 68%.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

• Определите план обследования и необходимость проведения до­полнительных исследований.

• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

На 1-м этапе диагностического поиска ведущим клиническим синдромом заболевания является бронхообструктивный (приступы удушья, кашель с трудно отделяемой мокротой), частота приступов, а также их возникновение в ночное время характеризуют тяжелое течение болезни. Имеющийся бронхообструктивный синдром указывает на наличие заболевания дыхатель­ной системы, возможно бронхиальной астмы или хронического обструктивного бронхита. У пациента имеются факторы риска развития болезни: профессиональная деятельность, курение в течение длительноговремени, наличие сопутствующего аллергического поражения полости носа и околоносовых пазух, протекающего с сезонными обострениями. Впервые приступудушья у больного развился после контакта с аллергеном, обострение же заболевания спровоцировано перенесенным ОРЗ. Клинически имеет место обратимая бронхиальная обструкция, так как улучшение состо­яния наступает после применения ингаляционных В2- адреномиметиков.

Выявленные изменения на 2-м этапе диагностичес­кого поиска при объективном обследовании подтвер­ждают наличие бронхообструктивного синдрома (су­хие свистящие хрипы при аускультации). Коробочный звук при перкуссии легких и бочкообразная грудная клетка указывают на наличие эмфиземы легких, раз­вившейся вследствие длительно существующей бронхиальной обструкции. На 2-м этапе диагностического поиска не выявлены какие-либо другие заболевания, сопровождающиеся бронхообструктивным синдромом. Однако окончательный диагноз можно поставить лишь после проведения дополнительных лабораторно-инструментальных исследований.

На 3-м этапе диагностического поиска обнаружива­ются как основные, так и дополнительные критерии за­болевания: эозинофилия крови - показатель общей аллергизации, эозинофилы и кристаллы Шарко-Лейдена - подтверждение аллергического поражения брон­хов. При исследовании ФВД выявлена генерализованная бронхиальная обструкция (ОФВ₁- 58%), которая носит обратимый характер (прирост ОФВ₁>15% после ингаляции бронхолитика). Снижение ОФВ₁до 68% ха­рактеризует тяжелое течение заболевания. При рентгенологическом исследовании легких обнаружены приз­наки эмфиземы легких (повышение их воздушности) а также хронического воспаления в бронхах (уплотне­ние их стенок). Для уточнения состояния полости носа и околоносовых пазух необходимы рентгенологичес­кое исследование околоносовых пазух и консультация оториноларинголога. 3-й этап диагностического поис­ка не выявил какие-либо другие заболевания, сопро­вождающиеся схожей клинической симптоматикой.

На основании трех этапов диагностического поиска можно поставить следующий клинический диагноз: «Бронхиальная астма, инфекционно-аллергическая, тяжелого течения, в фазе обострения. Эмфизема легких».

Лечение в данном случае должно включать в себя применение ингаляционных В2 адреномиметиков, например формотерола (оксис) 4,5 мкг по 1-2 вдыхания 2 раза в сутки, в сочетании с ингаляционными ГКС (1000 мкг в сутки). Терапию необходимо проводить под ежедневным контролем пиковой скорости выдоха (ПСВ). Целесообразно также назначение муколитических средств (амброксол или ацетилцистеин). в качестве дополнительной терапии возможно назначение антигистаминных препаратов. Пациенту следует постоянно заниматься дыхательной гимнастикой. Учитывая профессиональную деятельность, ему необходимо

ограничить контакт с раздражающими веществами. После стихания обострения заболевания целесообразно проведение аллергологического обследования для выявления причинно значимых аллергенов.

№ 1 Пациент В., 32 года, обратился в приемное отделение клиники с жа­лобами на повышение температуры тела до 38,5°С, одышку, сухой кашель, интенсивные боли в правой половине грудной клетки, уси­ливающиеся при дыхании и кашле.

Заболел остро семь дней назад, когда температура тела внезапно повысилась до 39,0°С, появились головная боль, сухой кашель. Са­мостоятельно принимал жаропонижающие (аспирин, парацета­мол), без существенного эффекта. На третий день заболевания по­явились насморк, небольшие боли при глотании. Через пять дней болезни температура снизилась до 38,5°С, появились боли в правой половине грудной клетки при дыхании и кашле.

При осмотре состояние средней тяжести. Отмечается небольшое от­ставание правой половины грудной клетки при дыхании. В легких жест­кое дыхание, над нижними отделами правого легкого выслушивается интенсивный скребущий шум на вдохе и выдохе. АД -110/70 мм рт. ст. ЧСС - 120 в минуту, ритм правильный. Живот мягкий, безболез­ненный во всех отделах, печень и селезенка не увеличены.

В общем анализе крови: лейкоциты -13,5 х 10⁹/л (п/я -1%, с/я -28%), лимфоциты - 53%, СОЭ - 28 мм/ч.

При рентгенографии органов грудной клетки свежие очаговые и инфильтративные изменения не выявлены.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

Ответ:

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте пред­варительный диагноз.

• Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.

• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

На 1-м этапе диагностического поиска у больного выявляются общевос­палительный синдром (лихорадка, признаки интоксикации), а также приз­наки поражения органов дыхания (кашель, боли в грудной клетке, свя­занные с кашлем и дыханием). Острый дебют болезни с высокой лихорадки, интоксикации, сезонность заболевания, плохой эффект жаропонижа­ющих средств характерны для гриппа. Болевой синдром, четко связанный с дыханием, вероятнее всего, свидетельствует о развитии сухого плеврита.

На 2-м этапе диагностического поиска выявляется кардинальный аускультативный признак сухого плеврита - шум трения плевры. Отставание половины грудной клетки при дыхании может быть свя­зано с тем, что пациент из-за болей «щадит» пораженную сторону.

На 3-м этапе диагностического поиска выявляются острофазовые показатели - лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Относительный и абсолютньш лимфоцитоз в гемограмме повьппает вероятность вирусной инфекции как причины заболевания. Отсутствие свежих очаговых и инфильтративных изменений, а также экссудата в плевральных по­лостях при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки делают маловероятным наличие других легочных заболеваний и поз­воляют расценить состояние как сухой плеврит вирусной этиологии.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 2808 | Нарушение авторских прав