АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Асцит, варикозное расширение вен пищевода Iст., гиперспленизм (панцитопения). Синдром холестаза».
Основные принципы лечения данной больной включают отказ от алкоголя, гепатотоксических препаратов, физиотерапевтических процедур, инсоляции, вакцинаций, соблюдение щадящего режима труда и диеты с исключением жирной, жареной нищи, ограничением жидкости и поваренной соли.
При первичном билиарном циррозе препаратом выбора является урсодезоксихолиевая кислота 250-1000мг в сутки (уровень доказательности В). Лечение асцита необходимо начать с консервативных мер - назначение диуретинов (спиронолактон 100 мг в сутки, фуросемид 40-80 мг в неделю, под контролем суточного диуреза). При неэффективности следует провести терапевтический парацентез с однократным выведением асцитической жидкости и одновременным введением 10 г альбумина на 1 л удаленной жидкости и 150-200 мл полиглюкина. Возможно назначение холестирамина от4 до 12 г в сутки с учетом выраженности кожного зуда. Кроме того, показаны лечение сопутствующей патологии и профилактика осложнений цирроза печени.
№ 1 Пациент P., 42 года, предъявляет жалобы на резкие опоясывающие боли в эпигастральной области, возникающие после приема любой пищи, особенно после жирной и острой. Боли стихают при голодании, а также при приеме атропина, омепразола и анальгина. Беспокоят тошнота, рвота на высоте болей, не приносящая облегчения. После еды - сильное вздутие, урчание. Стул 3-4 раза в день, обильный, блестящий, с резким запахом прогорклого масла и гнилого мяса.
Рос и развивался обычно. После службы в армии работал слесарем на ликероводочном заводе, в настоящее время - кладовщик. Злоупотребляет алкоголем. Три года назад после обильного употребления алкоголя и жирной пищи возникли жгучие опоясывающие боли, рвота, температура повысилась до 42°С, пожелтел. Лечился в хирургическом стационаре: голод в течение четырех дней, вливание контрикала, 6-фторурацила, гемодез, антибиотикотера-пия. Выписался через две недели, жалоб не было в течение четырех месяцев. После алкогольного эксцесса вновь возникли боли опоясывающего характера; желтухи и лихорадки не было. Лечился амбулаторно, голодал четыре дня, получал атропин, омепразол, альмагель, креон, антибиотики. После выхода на работу вновь начал употреблять спиртные напитки. Боли возникали еще трижды после злоупотребления алкоголем и обильной еды. Лечился амбулаторно. В течение года после имплантации «эспирале» не пил. Чувствовал себя хорошо, боли не возникали.
Последнее обострение началось неделю назад. Накануне выпил около литра водки, съел много жирной ветчины и соленых огурцов. Ночью начались нестерпимые боли, рвота. Вызванная бригада скорой медицинской помощи осуществила сифонное промьгаание желудка, сделала инъекции атропина, анальгина, реланиума. От госпитализации отказался. В течение трех дней голодал, получал перорально атропин и соду. В связи с ухудшением состояния поступил в стационар.
При осмотре состояние средней тяжести. Пациент пониженного питания. Температура тела 37,9°С. Склеры субиктеричны. На коже груди и живота мелкие «красные капельки». Над легким притупления перкуторного звука нет, дыхание жесткое, хрипов нет. Пульс -104 в минуту, ритмичный. АД - 105/60 мм рт. ст. Язык обложен густым белым налетом. Живот вздут, участвует в дыхании, мышечного напряжения нет, симптомов раздражения брюшины нет. Положительный симптом Кача слева. Печень по среднеключичной линии выходит на 5 см, край мягкий, эластичный, болезненный при пальпации. Селезенка не увеличена. Определяется резкая болезненность при пальпации. Болезненна также пальпация над пупком, в точке Мейо-Робсона, определяется положительный симптом поворота и положительный симптом натяжения брыжейки. Толстая кишка спазмирована, чувствительна при пальпации.
В анализах крови: гемоглобин - 10 г/мл, эритроциты - 3,8 млн, лейкоциты - 9700, юные - 2%, п/я - 12%, с/я - 58%, лимфоциты -24%, эозинофилы - 4%, СОЭ - 28 мм/ч, билирубин общий - 2,1 мг%, билирубин прямой - 1,2 мг%, холестерин - 180 мг%, общий белок -9,4 мг/дл. АЛТ - 95 ед/мл,ACT- 108 ед/мл, амилаза в крови -79 мг/мл/ч, глюкоза - 100 мг%. ГТП - 164 ед/мл.
В анализе мочи: амилаза - 180 мг/мл/ч.
При УЗИ: печень повышенной эхогенности, увеличена в размерах. Поджелудочная железа увеличена на 8 мм в области хвоста и на 12 мм в области головки за счет отека. Главный панкреатический проток расширен, паренхима в области хвоста пониженной эхогенности, в области головки - повышенной.
Дайте письменные ответы на следующие вопросы.
• Проведите диагностический поиск.
• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.
• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его.
Ответ:
На 1-м этапе диагностического поиска анализ жалоб позволяет сделать вывод, что ведущим синдромом является боль. Локализация и, главное, опоясывающий характер боли, усиление болей после приема острой и жирной пищи, стихание при голодании характерны для хронического панкреатита. Характер боли обусловлен расположением поджелудочной железы и встречается при поражении и головки, и тела, и хвоста. Усиление боли после острой и жирной пищи обусловлено стимуляцией секреции поджелудочной железы, соответственно, секретином и холецистокинином, голодание создает покой этого органа. Параллельно болям развились явления «желудочной» диспепсии - тошнота и, что особенно важно, рвота, не приносящая облегчения. Выражен и синдром «кишечной» диспепсии - метеоризм, диарея, мегафекалия, стеаторея.
Таким образом, анализ жалоб позволяет считать, что имеет место симптомокомплекс, характерный для болевой формы панкреатита (болевой синдром, синдром желудочной диспепсии) и внешнесек-реторной недостаточности поджелудочной железы (стеаторея).
В истории жизни отчетливо прослеживается этиологический фактор - злоупотребление алкоголем. Этот же фактор как пусковой отмечен в истории заболевания. Алкогольные эксцессы являются и факторами рецидивов.
Анализ истории болезни позволяет предполагать, что у пациента алкогольный панкреатит, течение его характерно для хронического рецидивирующего панкреатита. В настоящее время имеется клиническая картина стадии обострения. В течении болезни отмечено присоединение синдрома нарушенного всасывания, что позволяет думать о внешнесекреторной недостаточности. До настоящего обострения стандартная терапия давала эффект.
На 2-м этапе диагностического поиска выявлены клинические признаки обострения хронического панкреатита (положительный симптом Кача, болезненность при пальпации в точке Мейо-Роб-сона, положительные симптомы поворота и натяжения брыжейки), клинические проявления синдрома нарушенного питания (снижение массы тела), клиническое проявление мезенхималь-но-воспалительного синдрома (лихорадка, симптомы поражения печени, желтуха, гепатомегалия, болезненность при пальпации), поражение толстой кишки (спазмирование, чувствительность при пальпации).
Таким образом, после 2-го этапа диагностического поиска может быть сформулирован предварительный диагноз: «Хронический алкогольный болевой панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью, рецидивирующий вариант, стадия обострения».
3-й этап диагностического поиска - лабораторно-инструмен-тальные обследования - включает следующие позиции: общий анализ крови, общий анализ мочи, общий билирубин и его фракции,ACT, АЛТ, ЩФ, ГГТ, амилаза крови, липаза крови, сахар крови, общий белок, копрограмма, УЗИ органов брюшной полости, ЭРХПГ.
Лабораторные признаки мезенхимально-воспалительного синдрома - лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ - подтверждают стадиюОБОСТРЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА . Повышение билирубина в крови, появление его прямой фракции, повышение активности АЛТ (лабораторные признаки цитолитиче-ского синдрома), повышение плотности печени, определяемые при УЗИ, делают достаточно весомым высказанное на 2-м этапе мнение, что имеет место обострение хронического алкогольного гепатита. Подтвердить этот диагноз поможет пункционная биопсия печени.
Клинический диагноз:«Хронический алкогольный паренхиматозный РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ ПАНКРЕАТИТ с внешнесекреторной недостаточностью в стадии обострения, хронический гепатит алкогольной этиологии».
Лечебные мероприятия должны быть направлены на следующее: • подавление желудочной секреции лекарственными препаратами
[блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин) или бло-
каторы протонной помпы (омепразол)];
• подавление секреции поджелудочной железы парентеральным введением сандостатина;
• ингибиция протеолиза ткани поджелудочной железы - ингибиторы трипсина (в/в капельно контрикал, гордокс) - до наступления ремиссии (стихания болей);
• купирование водно-электролитных нарушений в/в вливаниями реополиглкжина и других растворов;
• снижение активности хронического гепатита - дезинтоксикаци-онная терапия (в/в капельно раствор глюкозы 5%);
• купирование выраженных болей - аналгетики, спазмолитики;
• заместительная терапия - перорально пищеварительные панкреатические ферменты (мезим-форте, креон, панцитрат).
№ 2 Пациент М., 85 лет. Предъявляет жалобы на слабость, утомляемость, похудание, сухость во рту, жажду, повышение количества мочи, кожный зуд, вздутие живота после еды, частый (до 5-6 раз в день) кашицеобразный обильный «масляного вида» с запахом прогорклого масла стул, профузные поносы после употребления в пищу молока и жиров. Ноющие боли в левом подреберье после употребления жареного, жирного и острого.
Родился в многодетной крестьянской семье, трудовая жизнь с 12 лет. Участник ВОВ, с 1947 года работал бухгалтером. В 1942 году перенес дистрофию II ст. 15 лет лечился по поводу обменного (подагрического?) полиартрита. Соблюдает диету с резким ограничением мяса, рыбы, птицы, творога. Не курил, алкоголь не употреблял.
Пять лет назад отметил, что перестал нормально переносить жиры и молоко - появились поносы. Начал худеть. За четыре года похудел на 12 кг, последний год стал питаться часто из-за вздутия живота после обильной еды. Стул участился до 4-5 раз в сутки. Ухудшение чаще всего после острой и жареной пищи. Прием фталазола и антибиотиков облегчения не приносил. Полгода назад появились сухость во рту, кожньш зуд, стало выделяться больше мочи, усугубилась слабость.
Пациент пониженного питания. Кожа обычной окраски, сухая, тургор снижен, в углах губ - заеды. Над легкими притупления перкуторного звука нет, звук с коробочным оттенком, дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс - 76 в минуту, ритмичный, полный. АД -140/80 мм рт. ст. Тоны ясные, шумов нет. Живот мягкий, участвует в дыхании. Печень выступает на 2 см, по среднеключичной линии, край мягкий, закругленный, безболезненный. Селезенка не увеличена. Умеренная болезненность при пальпации поперечно-ободочной и сигмовидной кишки.
В анализах крови: гемоглобин - 61 г/мл, эритроциты - 3,3 млн, лейкоциты - 6,4 тыс., формула не изменена. СОЭ - 35 мм/ч, общий белок - 3,5 г/л, билирубин общий - 0,7 мг%, прямого нет, холестерин - 110 мг%, амилаза - 12 мг/мл/ч, глюкоза -154 мг%.
В анализе кала - реакция на скрытую кровь с бензидином отрицательная, реакция на стеркобилин положительная, мышечные волокна ++, нейтральный жир +++, крахмал ++, лейкоциты, эритроциты отсутствуют.
При рентгеноскопии желудка органические изменения не выявлены.
При ректороманоскопии выявлена гиперемия слизистой, сосудистый рисунок четко выражен. Ирригоскопия опухолевый процесс не выявила.
При УЗИ: во всех отделах поджелудочной железы явления фиброза, уменьшение размеров хвоста на 6 мм.
При селективной ангиографии: обеднение сосудистого рисунка железы, атипичных, «ампутированных» и новообразованных сосудов нет во всех отделах железы.
При исследовании амилазы в моче и в крови выявлено нормальное количество фермента.
Дайте письменные ответы на следующие вопросы.
• Проведите диагностический поиск.
• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.
• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его.
Ответ:
1-й этап диагностического поиска начинается с анализа жалоб.
Многообразие жалоб требует проведения их группирования и систематизации. В первую очередь следует рассмотреть жалобы на нарушение функции кишечника, особенностями этой дисфункции являются обильность кала (полифекалия), маслянистый вид и запах прогорклого масла. Это признак повышения содержания в каловых массах нейтрального жира, т.е. стеатореи. При обычной окраске кала (кал не обесцвечен, значит, желчь поступает в кишечник) стеаторея является следствием тяжелой внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Подтверждением этого предположения являются усиление поноса после употребления жиров и молока, вздутие живота.
Сухость во рту, жажда, полиурия, как правило, появляются при нарушении углеводного обмена - сахарном диабете. Сахарный диабет в таком возрасте может иметь причиной недостаточность внутрисекреторной (инкреторной) функции поджелудочной железы.
Общие жалобы на слабость, утомляемость, похудание могут быть и следствием внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, приводящей к нарушению всасывания, и следствиемСАХАРНОГО ДИАБЕТА .
Анализ истории жизни позволяет сделать вывод о периоде недоедания и о явном дефиците белка в диете.
Из истории заболевания следует, что оно проявилось с признаков «непереносимости» жиров - появления поноса после их употребления. Жир вызывает понос в случае, если в тонкой кишке нейтральный жир не расщепляется на глицерин и жирные кислоты, т.е. те вещества, которые могут всосаться в этом отделе кишечника. Если гидролиз (расщепление) не происходит, нейтральный жир поступает в толстую кишку и вызывает стеаторею - обильный, масляного вида понос.
Нарушение расщепления и всасывания жиров при недостаточности выделения поджелудочной железой липазы ведет к потере массы тела. Подтверждением панкреатической причины жалоб являются и следующие из анамнеза обострения после употребления жиров, и отсутствие эффекта при приеме фталазола и антибиотиков.
Симптомы сахарного диабета возникают в пожилом возрасте, а больному 85 лет, либо при инсулинорезистентности, возникающей при ожирении, либо при фиброзировании поджелудочной железы.
2-й этап диагностического поиска подтверждает наличие последствий нарушения всасывания энергетических веществ, витаминов и дегидратации - пациент пониженного питания, имеются заеды, тургор кожи снижен. На этом этапе выявляется умеренная гепато-мегалия, причины которой будут выяснены на 3-м этапе. Отсутствие явных положительных пальпаторных признаков не должно исключить наличие хронического панкреатита, так как на 1-м этапе мы предположили латентный ХП, при котором и боли не возникают, и болезненности при пальпации нет.
По завершении 2-го этапа диагностического поиска можно поставить предварительный диагноз: «Хронический латентный (безболевой)ПАНКРЕАТИТ С ВНЕШНЕСЕКРЕТОРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ и инкреторной недостаточностью (сахарным диабетом)».
3-й этап диагностического поиска позволил завершить диагностический процесс.
В анализе кала получено подтверждение предположения о внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, микроскопия выявила капли нейтрального жира, что позволяет говорить о недостаточной продукции липолитических ферментов, главным образом липазы. Наличие мышечных волокон свидетельствует о недостатке протеолитических ферментов, а крахмала - о недостатке в кишечнике амилазы.
УЗИ продемонстрировало наличие фиброзирования ткани поджелудочной железы, ангиография выявила обеднение сосудистого рисунка, что также свидетельствует о фиброзе этого органа.
Нормальный уровень амилазы в крови и в моче свидетельствует об отсутствии панкреатического цитолитического синдрома, т.е. некроза и воспаления.
Биохимический анализ подтвердил наличие синдрома нарушенного питания как следствие синдрома нарушенного всасывания -снижен уровень общего белка сыворотки, холестерина. К этому синдрому можно отнести и анемию. Подтверждено предположение и о сахарном диабете – повышен УРОВЕНЬ ГЛЮКОЗЫ НАТОЩАК .
Клинический диагноз: «Хронический индуративный панкреатит, латентный (безболевой) вариант, внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, инкреторная недостаточность поджелудочной железы САХАРНЫЙ ДИАБЕТ)».
Лечение включает в себя следующее.диета с ограничением жиров и углеводов, увеличение в пищевом рационе белка. Заместительная терапия панкреатическими пищеварительными ферментами: креон по 25 ООО ЕД после каждой еды. Контролем эффективности являются число дефекаций и содержание нейтрального жира и мышечных волокон в кале при микроскопии. Если стул не нормализуется, дозу креона надо увеличить до 2-3 капсул по 25 ООО ЕД после каждой еды. Внутривенно необходимо вводить раствор альбумина 20% по 100 мл. Заместительная инсулинотерапия - инсулин короткого действия перед завтраком, обедом и ужином, под контролем уровня глюкозы в крови.
№ 3 Пациентка К., 28 лет, предъявляет жалобы на резкие боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую лопатку и правое плечо. Боли возникают после приема жирной, острой пищи, бульона, сопровождаются горечью во рту, тошнотой, рвотой, не приносящей облегчения. Одновременно возникают боли в эпигастрии, отдающие в спину, и боли в левом подреберье, иррадиирующие полупоясом влево. Боли снимают инъекции атропина, но-шпы, анальгин. Стихают при голодании.
Больная, по профессии швея-мотористка, ведет малоподвижный образ жизни. Не курит, алкоголь не употребляет. Любит и ест в большом объеме сладкое и мучное. Прием пищи 1-2 раза в день. За последние три года - двое родов.
Впервые боли возникли год назад. Приступ начался после обильной еды, длился всю ночь, прошел самостоятельно. Легкая желтуха в виде слабой субиктеричности склер, потемнение мочи появились на следующий день и прошли через два дня. Неделю держалась субфебрильная температура, тошнота, стул был до 3 раз в день, неоформленный.
За год таких приступов было шесть. Возникали после переедания, употребления острой, жирной пищи. При голодании и соблюдении диеты с исключением жирной, жареной, острой пищи и при приеме но-шпы боли не беспокоили, вес уменьшался за неделю болезни на 2-3 кг, легко восстанавливался.
Последние четыре приступа, первый из которых возник более восьми месяцев назад, длились по две недели, боли в эпигастрии и левом подреберье не проходили после приема но-шпы, приходилось голодать по 5-7 дней.
Пациентка повышенного питания. Кожные покровы чистые, склеры не иктеричны. В легких патология не выявлена. Пульс -66 в минуту, ритмичный, полный. АД - 135/85 мм рт. ст. Живот вздут. Мышечного напряжения нет. Повышенная кожная чувствительность в левом подреберье. Печень не увеличена. Желчный пузырь не пальпируется. Положительные симптомы Мэрфи, Кэра, Лепене, Ортнера. Величина подкожно-жировой складки слева от пупка меньше, чем справа. Резкая болезненность при пальпации над пупком. Болезненность при пальпации на 3 см ниже середины левой реберной дуги. Болезненность уменьшается при повороте на левый бок.
В анализах крови: гемоглобин - 12,5 г/мл, эритроциты - 3,9 млн, лейкоциты - 15,7 тыс., формула изменена: п/я - 9%, СОЭ - 24 мм/ч, билирубин общий -1,9 мг%, глюкоза -100 мг%, амилаза -154 МЕ/л.
В анализе мочи: амилаза - 480 мг/мл/ч.
Общий анализ кала без особенностей.
При УЗИ определяются мелкие конкременты в просвете желчного пузыря, дающие УЗ-тень, стенки желчного пузыря утолщены и уплотнены, поджелудочная железа увеличена в размерах (преимущественно за счет тела и хвоста), паренхима неоднородна, участки повышенной эхогенности чередуются с гипоэхогенными.
Дайте письменные ответы на следующие вопросы.
• Проведите диагностический поиск.
• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.
• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его.
Ответ:
Жалобы пациентки на «печеночную или желчную колику»- типичная локализация в правом подреберье, типичная иррадиация в правую лопатку и плечо, типична и причина появления боли - жирная, острая пища. Боли в эпигастрии могут отмечаться и приЖЕЛЧНОЙ КОЛИКЕ , могут, особенно учитывая иррадиацию в спину, наблюдаться при заболевании поджелудочной железы. При этом обращают на себя внимание боли в левом подреберье, иррадиирущие полупоясом влево. Эти боли возникают после употребления жирной, острой пищи и бульонов, то есть продуктов, стимулирующих секрецию поджелудочной железы и провоцирующих боли при панкреатитах. Рвота, не приносящая облегчения, весьма характерна для приступа желчнокаменной болезни и для обостренияХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА .
Таким образом, анализ жалоб позволяет предположить, что у пациентки желчнокаменная болезнь, болевой вариант и, болевая форма хронического панкреатита. В пользу этого предположения свидетельствуют и методы вспоможения при болях - голод, спазмолитики, М-холиноблокаторы.
Анамнез заболевания можно рассматривать как серию желчных колик, протекающих легко. Последние два приступа проходили с картинойОБОСТРЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА и требовали длительного голодания. Голодание является основным диетическим эффективным действием при обострении этого заболевания.
1-й этап диагностического поиска позволяет предположить, что у пациентки имеется ЖКБ, болевая формати есть признаки, позволяющие думать о присоединении эпизодов обострения хронического панкреатита (панкреатит считается хроническим если длительность его протекания превышает 6 месяцев).
На 2-м этапе диагностического поиска выявлена патология желчного пузыря, положительные«пузырные» симптомы позволяют предположить воспаление желчного пузыря и повышение внутрипузырного давления. Также получена весомая информация, позволяющая заподозритьОБОСТРЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА . Это признак Кача (повышенная кожная чувствительность слева), признак Гротта (уменьшение толщины складки кожи слева). Особенно важно выявление болезненности при пальпации в области проекции тела и хвоста поджелудочной железы (выше пупка на 3 см и в точке Мейо-Робсона).
Предварительный диагноз: «Хронический болевой билизависимый панкреатит в фазе обострения, желчнокаменная болезнь, болевая форма - хронический калькулезный холецистит в стадии обострения».
При подозрении наХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ предлагается следующий план обследования: общий анализ-крови, общий анализ мочи, общий билирубин и его фракции, АСТ, АЛТ, ЩФ, у-ГТ, амилаза крови, липаза крови, сахар крови, общий белок, копрограмма, УЗИ органов брюшной полости, ЭРХПГ.
Из предлагаемых исследований в дообследование целесообразно включить ЭГДС - для определения состояния желудка и главным образом ДПК, особенно зоны большого дуоденального соска, так как в просвете отверстия может быть виден вклиненный конкремент, и определение АЛТ, АСТ, -у-Г Т и ЩФ для выяснения степени печеночного цитолиза и степени холестаза.
Представленные в задаче результаты лабораторно-инструментального исследования позволяют подтвердить предположения 2-го этапа диагностического поиска.
УЗИ подтвердило присутствие камней в желчном пузыре, наличие его воспаления (стенки утолщены и уплотнены). УЗИ подтвердило и поражение поджелудочной железы, выявив ее увеличение и участки отека паренхимы и фиброза паренхимы.
Высокая активность амилазы в моче и крови подтверждает панкреатический цитолитический синдром, обусловленный воспалением, отеком и некрозом ацинарной ткани.
Мезенхимально-воспалительный синдром - ускорение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг влево лейкоцитарной формулы - подтверждает выраженный характер воспаления поджелудочной железы и желчного пузыря.
Клинический диагноз:«Хронический билизависимый болевой рецидивирующий паренхиматозныйПАНКРЕАТИТ В СТАДИИ ОБОСТРЕНИЯ, желчнокаменная болезнь - хронический калькулезный холецистит в стадии обострения».
Критерии диагнозаХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ » включают следующие позиции:
1. типичный характер болей;
2. клинические признаки внешнесекреторной недостаточности;
3. болезненность при пальпации в панкреатических точках
4. повышение активности панкреатических ферментов в крови и в моче
5. уменьшение объема секрета и снижение активности панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом при секретинпанкреозиминовом тесте-
6. лабораторные признаки нарушения расщепления жиров, крахмала, белков;
7. уменьшение количества эластазы в кале;
8. гипо- и гиперинсулинемия (С-пептидемия);
9. визуализация патологических процессов в поджелудочной железе при ЭРХПГ, МРТ, КТ, УЗИ;
10. морфологическое подтверждение.
Для каждой формы (варианта) хронического панкреатита подходят свои критерии. В данной задаче критериями являются 1, 3, 4, 9, что доказательно,
Лечение складывается из трех этапов:
• ликвидация активности воспаления в поджелудочной железе и желчном пузыре;
• ликвидация этиологического фактора хронического панкреатита - проведение холецистэктомии;
• лечение хронического панкреатита амбулаторно.
№ 1 Пациент Н., 28 лет, обратился с жалобами на изменение цвета мочи (стала бурого цвета), головные боли, одутловатость лица, ощущение тяжести в поясничной области.
Считал себя здоровым человеком. В детстве несколько раз были ангины, протекавшие достаточно тяжело, предлагалась тонзиллэктомия, однако так и не была произведена. Последняя ангина около 15 лет назад. В 18 лет при обследовании в военкомате никакой патологии со стороны внутренних органов и в анализах крови и мочи не выявлено. Периодически злоупотребляет алкоголем. Описанные жалобы появились около месяца назад во время служебной командировки в одну из африканских стран. Перед поездкой пациенту была проведена вакцинация против ряда тропических заболеваний. Плохое самочувствие объяснял сменой климата и напряженной работой, однако после возвращения домой состояние продолжало ухудшаться, головные боли стали практически постоянными, цвет мочи оставался бурым.
При осмотре состояние относительно удовлетворительное. Цвет кожных покровов обычный. Отмечаются одутловатость лица, пастозность голеней. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система без видимой патологии. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритмичные. Отмечается тахикардия - ПО в минуту. АД -160/100 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги, мягкоэластической консистенции, безболезненная при пальпации. Селезенка не увеличена. Симптом Пастернацкого слабо положительный с обеих сторон.
В общем анализе крови: эритроциты - 4,1 млн, гемоглобин -13,5 г/л, лейкоциты - 6 тыс., лейкоцитарная формула без изменений, тромбоциты - 260 тыс., СОЭ - 15 мм/ч.
В общем анализе мочи: удельный вес -1018, белок - 0,6%, лейкоциты - 2-3 в поле зрения, эритроциты - 20-25 в поле зрения, цилиндров нет.
Дайте письменные ответы на следующие вопросы.
• Проведите диагностический поиск.
• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.
• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его.
Ответ:
На 1-м этапе диагностического поиска при анализе жалоб можно предположить наличие патологии со стороны мочевыделительной системы (изменение цвета мочи, ощущение тяжести в поясничной области, одутловатость лица), характер которой предстоит выяснить. Данные анамнеза о хроническом тонзиллите в детстве могут заставить предположить возможное хроническое постстрептококковое поражение почек, однако имеющиеся данные о нормальных анализах мочи в последующем делают это предположение маловероятным. Зато имеется достаточно явно прослеживающаяся связь возникновения симптоматики с проведенной незадолго до этого вакцинацией и последующей сменой климатических условий. Следует также иметь в виду, что у пациента не ликвидирован очаг возможной хронической стрептококковой инфекции, а также был период алкогольной интоксикации. Наиболее вероятным представляется развитие острого гломерулонефрита, однако не исключена возможность и какой-либо урологической патологии (мочекаменная болезнь, новообразование почек или мочевого пузыря, туберкулез), хотя, учитывая возраст больного и клиническую симптоматику, это представляется сомнительным.
2-й этап диагностического поиска выявил умеренные периферические отеки, тахикардию и повышение артериального давления, что может быть проявлением синдрома артериальной гипертензии и отечного синдрома. Увеличение печени вероятнее всего обусловлено жировой дистрофией. Симптом Пастернацкого слабо положительный с обеих сторон, что вряд ли было бы возможным при острой урологической патологии. Все остальные предположения могут быть окончательно отвергнуты или подтверждены только на 3-м этапе диагностического поиска, при проведении лабора-торно-инструментальных методов обследования. Таким образом, после первых двух этапов можно думать об остром гломерулонеф-рите сСИНДРОМОМ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ и отечным синдромом.
В план обследования необходимо включить серию более детальных исследований мочи (несколько общих анализов в динамике, анализ по Нечипоренко и по Зимницкому, суточный анализ на белок, проба Реберга), биохимический анализ крови на определение уровня азотистых шлаков, альбуминов, липидов, калия. Необходимо провести УЗИ почек, динамическую сцинтиграфию почек, а при неясности диагноза, возможно, и биопсию почек. Имеющиеся данные исследования общего анализа крови и мочи позволяют сделать следующие заключения: у пациента явно имеется патология со стороны мочевыделительной системы, о чем говорит наличие умеренной протеинурии и эритроцитурии; бактериальная инфекция представляется сомнительной, учитывая незначительную лейкоцитурию, а также отсутствие воспалительных изменений в общем анализе крови; нормальный удельный вес мочи говорит о сохраненной концентрационной способности почек.
Таким образом, суммируя имеющиеся данные трех этапов диагностического поиска, с большой долей вероятности можно говорить об остром поствакцинальном гломерулонефрите с СИНДРОМОМ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ и отечным синдромом. Для исключения другой возможной патологии необходимо провести все перечисленные выше исследования вплоть до биопсии почек, для чего пациента следует направить в специализированный нефрологический стационар (в последующем он должен наблюдаться у нефролога).
Лечение на данном этапе будет включать в себя строгий постельный режим, диету с ограничением соли до 3-5 г/сут, белка до 60 г/сут, жирных, жареных и острых блюд, а также симптоматическую терапию, включающую прием гипотензивных и мочегонных препаратов до нормализации уровня АД и исчезновения отечности. Нужно постоянно контролировать анализы мочи и продолжать режимные и лечебные мероприятия до полной их нормализации, а также до исчезновения всех внепочечных симптомов. Данный вариант острого гломерулонефрита не требует назначения кортикостероидов, цитостатиков и гепарина, а также проведения пульс-терапии или плазмофереза, однако окончательно вопрос об этом может быть решен после оценки эффективности режимных мероприятий и симптоматической терапии, а также после получения результатов биопсии почек. Даже после излечения острого гломерулонефрита пациент в течение двух лет должен находиться под наблюдением нефролога, регулярно (первые полгода раз в месяц, а затем раз в три месяца) делать анализы мочи, избегать переохлаждений, вакцинаций, нефротоксичных лекарственных препаратов, частой смены климатических условий, тяжелой физической нагрузки, своевременно санировать очаги хронической инфекции.
№ 2 Пациент P., 28 лет, поступил в клинику по направлению уролога поликлиники.
Приблизительно две недели назад обратил внимание на изменение цвета мочи (красноватый оттенок). Около месяца назад перенес ОРВИ, принимал аспирин. В поликлинике по месту жительства урологом была выявлена гематурия, однако проведенное обследование, включавшее в себя в/в урографию, УЗИ и цистоскопию, патологические изменения не выявило.
При осмотре состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, отеков нет, периферические лимфоузлы не увеличены. Пульс - 66 в минуту, ритмичный. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД - 140/80 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, дополнительных дыхательных шумов нет. ЧДД - 24 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Поясничная область визуально не изменена, симптом поколачивания по поясничной области слабоположительный.
В анализах крови: гемоглобин - 154 г/л, эритроциты - 4,6 млн, лейкоциты - 6,4 тыс, СОЭ - 8 мм/ч, тромбоциты - 278 тыс., общий белок - 7,3 г%, альбумин - 4,4 г%, общий билирубин - 1,1 мг%, СРВ (-), креатинин - 1,3 мг%,IgA- 680 мг%, титр АСЛО - ниже 1:250, коагулограмма, комплемент СЗ в пределах нормы.
В анализе мочи: рН - 5,5, относительная плотность - 1018, белок - 0,033 д, сахара, ацетона нет, лейкоциты - 0-1-2 в поле зрения, эритроциты - 20-40 в поле зрения (выщелоченные), цилиндры (гиалиновые) - 1-2 в поле зрения.
Пациенту проведена биопсия почки.
Дайте письменные ответы на следующие вопросы.
• Проведите диагностический поиск.
• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.
• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его.
Ответ:
На 1-м этапе диагностического поиска при анализе жалоб можно предположить наличие патологии со стороны мочевыделительной системы (изменение цвета мочи). Характер клинических проявлений - бессимптомная гематурия при отсутствии анамнестических указаний на заболевания органов мочевыделительной системы в прошлом, отсутствие патологических изменений при урологическом обследовании и возможная связь с перенесенной ОРВИ позволяют предположить наличиеIgA-нефропатии.
2-й этап диагностического поиска оказался не показательным. Какие-либо отклонения от нормы в ходе непосредственного исследования у пациента не выявлены. Таким образом, основной диагностический процесс приходится на 3-й этап поиска. В этом случае в план обследования необходимо включить серию более детальных исследований мочи (несколько общих анализов в динамике, анализ по Нечипоренко и по Зимницкому, суточный анализ на белок, проба Реберга), биохимический анализ крови с определением уровня азотистых шлаков, альбуминов, липидов, калия, а также определить титр антител к стрептококковым антигенам и уровеньIgAи комплемента СЗ. Для уточнения диагноза, определения прогноза и тактики лечения целесообразно провести биопсию почек.
После 3-го этапа диагностического поиска у пациента подтверждается диагноз острой фазы IgA-нефропатии, мезангиопролиферативного гломерулонефрита. В пользу данного диагноза свидетельствуют наличие остронефритического синдрома, хотя и не сильно выраженного, увеличение содержанияIgAпри нормальном уровне комплемента. По данным биопсии почки при иммунофлуоресцентной микроскопии определяются отложенияIgAв мезангии, а при световой микроскопии (окраска гематоксилин-эозином) - различная степень пролиферации мезангиальных клеток и расширение матрикса.
Лечение в данном случае будет ограничиваться диетой с ограничением соли до 3-5 г в сутки, белка до 60 г в сутки, жирных, жареных и острых блюд. Специфическое лечение не показано. Необходимо динамическое наблюдение с регулярным контролем анализов мочи. В случае появления явной протеинурии (более 1 г в сутки) необходимо назначение ингибиторов АПФ. Пациент должен находиться под наблюдением нефролога в течение двух лет, регулярно (первые полгода раз в месяц, а затем раз в три месяца) делать анализы мочи, избегать переохлаждений, вакцинаций, нефроток-сичных лекарственных препаратов, частой смены климатических условий, тяжелой физической нагрузки, своевременно санировать очаги хронической инфекции.
№ 3 Пациентка P., 15 лет, через 10 дней после перенесенной ангины отметила признаки задержки жидкости (уменьшение количества выделяемой мочи при обычном питьевом режиме, отечность конечностей и одутловатость лица), изменение цвета мочи (цвет «мясных помоев»),БОЛИ В ЗАТЫЛОЧНОЙ ОБЛАСТИ .
При осмотре состояние средней тяжести. Конституция нормостеническая. Температура тела 36,8°С. Кожные покровы и слизистые нормальной окраски, чистые. Катаральных явлений нет. Задняя стенка глотки бледно-розовая, миндалины несколько увеличены, бледно-розовые, незначительно инъецированы сосудами. Определяются отеки голеней, стоп, лица. Лимфатические узлы не увеличены. ЧДД - 17 в минуту, дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Сердце не расширено (левая граница - на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, правая граница - по правому краю грудины, верхняя - по нижнему краю III ребра). Тоны сердца ясные, второй тон во II межреберье справа от грудины усилен. ЧСС - 88 в минуту, ритм сердца правильный. АД - 160/100 мм рт. ст. на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, печень не выходит за край реберной дуги по правой среднеключичной линии, селезенка не увеличена. Поясничная область визуально не изменена, симптом поколачивания по поясничной области слабоположительный.
В анализах крови: гемоглобин - 127 г/л, эритроциты - 3,6 млн, лейкоциты - 6,7 тыс., нейтрофилы - 54%, и/я - 2%, лимфоциты -29%, СОЭ - 18 мм/ч, тромбоциты - 234 тыс., общий белок -8,3 г%, альбумин - 4,8 г%, общий билирубин - 1,1 мг%, СРВ (+), креатинин - 2,6 мг%,IgA- 230 мг%, титр АСЛО - 1:640, снижение комплемента СЗ.
В анализе мочи: рН - 5, относительная плотность -1022, белок -0,033 д, сахара, ацетона нет, лейкоциты - 5-7 в поле зрения, эритроциты - 20 в поле зрения, единичные цилиндры - 4—6 в поле зрения. Суточный диурез 800-950 мл.
Пациентке проведена биопсия почки.
Дайте письменные ответы на следующие вопросы.
• Проведите диагностический поиск.
• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.
• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его.
Ответ:
На 1-м этапе диагностического поиска при анализе жалоб можно предположить наличие патологии со стороны мочевыделительной системы (изменение цвета мочи, задержка жидкости). Характер клинических проявлений при отсутствии анамнестических указаний на заболевания органов мочевыделительной системы в прошлом и определенная связь с недавно перенесенной ангиной позволяют предположить наличие постинфекционного гломерулонефрита.
2 этап диагностического поиска выявил умеренно выраженные проявления отечного синдрома и синдромаАРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ . Слабоположительный симптом поколачивания по поясничной области в данной ситуации представляется диагностически не значимым. Таким образом, после первых двух этапов можно думать об остром постстрептококковом гломерулонефрите с синдромом артериальной гипертонии и отечным синдромом. В план обследования необходимо включить серию более детальных исследований мочи (несколько общих анализов в динамике, анализ по Нечипоренко и по Земницкому, суточный анализ на белок, проба Реберга), биохимический анализ крови с определением уровня азотистых шлаков, альбуминов, липидов, калия, а так же определить титр антител к стрептококковым антигенам и уровень комплемента С3. Для оценки структурных изменений со стороны мочевыделительной системы целесообразно провести УЗИ почек, для оценки функционального состояния- динамическую сцинтиграфию почек. Для уточнения диагноза и определения прогноза (и тактики лечения) целесообразно провести биопсию почек.
После 3-го этапа диагностического поиска у пациентки подтверждается диагноз острого стрептококкового гломерулонефрита. В пользу данного диагноза свидетельствуют наличие острого нефритического синдрома, увеличение титра антистрептолизина, снижение уровня комплемента, умеренно выраженные признаки почечной недостаточности. По данным биопсии почки (световая микроскопия, окраска гематоксилин-эозином) выявляются диффузный пролиферативный процесс с увеличением количества мезангиалъных и эндотелиальных клеток и инфильтрацией просвета капилляров и мезангия полинуклеарными клетками (т.е. эндокапиллярный гломерулонефрит).
Лечение в данном случае будет ограничиваться строгим постельным режим, диетой с ограничением соли до 3-5 г в сутки, белка до 60 г в сутки, жирных, жареных и острых блюд. Специфическое лечение не показано. Необходимо регулярно контролировать анализы мочи и продолжать режимные и лечебные мероприятия до их полной нормализации, а также до исчезновения всех внепочечных симптомов. Пациентка должна находиться под наблюдением нефролога в течение двух лет, регулярно (первые полгода раз в месяц, а затем раз в три месяца) делать анализы мочи, избегать переохлаждений, вакцинаций, нефротоксичных лекарственных препаратов, частой смены климатических условий, тяжелой физической нагрузки, своевременно санировать очаги хронической инфекции.
№ 1 Пациентка Л., 67 лет, обратилась с жалобами на кратковременные эпизоды потери сознания, резкую слабость, головокружение, шум в голове, сопровождающиеся частым сердцебиением, которые беспокоят ее в течение месяца.
СтрадаетХРОНИЧЕСКИМ ГАСТРИТОМ , гипертонической болезнью, в связи с чем в течение двух последних лет регулярно принимает энап по 10 мг/сут, с хорошим эффектом. Около двух месяцев назад обратилась к терапевту по месту жительства по поводу болей в шейном отделе позвоночника. Состояние было расценено как остеоартроз, в связи с чем назначен диклофенак (50 мг 3 раза в сутки), который пациентка принимает регулярно до настоящего времени, с хорошим эффектом, однако около месяца назад она отметила появление темного, дегтеобразного, стула.
При осмотре состояние удовлетворительное. Кожные покровы и конъюнктивы бледные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД -18 в минуту. Тоны сердца сохранены, ритмичные, при аускультации выслушивается систолический шум во всех точках, шум волчка. ЧСС - 100 в минуту. АД - 90/55 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены.
В анализах крови: гемоглобин - 50 г/л, эритроциты - 2,6 млн, ЦП - 0,58.
Анализ мочи без патологии.
В анализе кала: бензидиновая реакции и реакция с гваяковой настойкой резко положительные.
Дайте письменные ответы на следующие вопросы.
• Проведите диагностический поиск.
• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.
• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его.
На 1-м этапе диагностического поиска выявлены кратковременные эпизоды потери сознания, резкая слабость, головокружение, шум в голове, тахикардия. Все эти симптомы входят в циркуляторно-гипоксический синдром, встречающийся при анемиях. Кроме этого, обращает на себя внимание появление дегтеобразного стула, особенно вследствие длительного бесконтрольного приема НПВП. Все это безусловно должно натолкнуть на мысль о возможном желудочно-кишечном кровотечении, спровоцированном приемом диклофе-нака, с последующим развитием железодефицитной анемии. Тем не менее, учитывая возраст пациентки, в дифференциальный диагноз следует включить и возможность наличия В - дефицитной анемии или кровоточащей опухоли желудочно-кишечного тракта.
На 2-м этапе диагностического поиска при осмотре обращают на себя внимание бледность кожных покровов, тахикардия, систолический шум при сохраненных сердечных тонах над верхушкой сердца, крупными сосудами, а также нехарактерное для пациентки, страдающей гипертонической болезнью, низкое артериальное давление. Все это подтверждает предположение о наличии анемии и возможном кровотечении.
Предварительный диагноз может быть сформулирован следующим образом: «Желудочно-кишечное кровотечение. Железоде-фицитная анемия».
На 3-м этапе диагностического поиска: в анализе крови - картина гипохромной анемии, что противоречит диагнозу В ^-дефицитной анемии. В анализе кала положительная реакция на кровь свидетельствует о желудочно-кишечном кровотечении.
Таким образом, необходимо установить характер гипохромной анемии и источник кровотечения. Следует провести дифференциальную диагностику между анемиями с низким цветовым показателем, к которым относятся железодефицитная, сидероахрестическая, талассемия и анемия при хронических заболеваниях. Для этого нужно определить уровень железа сыворотки, трансферрин, насыщение трансферрина железом. Для железодефицитной анемии, в отличие от всех других, будет характерно снижение уровня сывороточного железа. Для сидеро-ахрестической анемии свойственно повышение уровня сывороточного железа. Против диагноза талассемии свидетельствует отсутствие ми-шеневидных эритроцитов, признаков гемолиза (отсутствие уробилина в моче). Анемия при хроническом заболевании также маловероятна вследствие отсутствия такового. Для выявления источника кровотечения нужно провести ЭГДС, ирриго- или колоноскопию.
В зависимости от результатов дообследования клинический диагноз может быть сформулирован следующим образом: «Множественные кровоточащие эрозии желудка на фоне приема НПВП. Железодефицитная анемия.ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ (...). Гипертоническая болезнь (...)».
Лечение включает следующее: необходимо прекратить прием НПВП,диета (стол № 1), прием препаратов железа (например, сорбифер-дурулес по 1 таблетке 2 раза в день) с контролем анализов до восстановления показателей красной крови.
№ 2 Пациент М., 66 лет, обратился к неврологу с жалобами на необычные неприятные ощущения в виде покалывания и онемения в руках и ногах, слабость в конечностях, затруднения при движении, изменение походки, снижение зрения, а также снижение настроения, сонливость, потерю концентрации внимания.
Указанные симптомы возникли около четырех месяцев назад и постепенно нарастали. В анамнезе у пациента - хроническийГАСТРИТ С ПОНИЖЕННОЙ секреторной функцией, аутоиммунный тиреоидит (медикаментозный эутиреоз на фоне приема 50 мг L-тироксина в сутки).
При осмотре состояние удовлетворительное. Пациент пониженного питания. Кожные покровы сухие, бледные, определяется небольшая иктеричность склер, язык чистый, умеренная сглаженность сосочков языка. Отеков нет, периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД -17 в минуту. Тоны сердца ритмичные, шумы не выслушиваются, ЧСС - 72 в минуту. АД -135/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см по среднеключичной линии, ее край гладкий, ровный, безболезненный при пальпации. В неврологическом статусе признаки сенсомоторной полинейропатии, положительный симптом Лермитта.
В анализах крови: гемоглобин - 8,2 г/л, эритроциты - 2,1 млн, ЦП - 1,3, средний объем эритроцитов -104 фл., лейкоциты - 4,2 тыс., обнаружены полисегментоядерные нейтрофилы, тромбоциты - 123 тыс. (картина периферической крови приведена на рисунке ниже), СОЭ - 22 мм/ч, общий билирубин -1,8 мг%, прямой билирубин - 0,2 мг%,ТТГ-5,ЗМЕ/л.
В анализах мочи и кала - без отклонений от нормы.
Дайте письменные ответы на следующие вопросы.
• Проведите диагностический поиск.
• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.
• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его.
Ответ:
На 1-м этапе диагностического поиска можно выжить такие симптомы, как быстрая утомляемость и слабость, что в сочетании со снижением веса может быть признаком неопластического новообразования, в том числе с локализацией в желудочно-кишечном тракте. Диагностированная на госпитальном этапе нестабильная стенокардия может рассматриваться, с одной стороны, как резкое прогрессировать ишемической болезни сердца, а с другой - как ишемия миокарда вследствие, например, снижения уровня гемоглобина.
При проведении 2-го этапа диагностического поиска обращают на себя внимание бледность кожных покровов, тенденция к тахикардии, систолический шум при сохраненных сердечных тонах над всей поверхностью сердца. Предварительное предположение - наличие у пациента анемии [железодефицитной (?), В„-дефицитной (?)], которая может иметь вторичную (опухолевую?) природу. Относительно стабильная гемодинамика не позволяет говорить об остром желудочно-кишечном кровотечении. Скорее, можно предположить хроническую кровопотерю.
В ходе 2-го этапа диагностического поиска в анализах крови отмечается картина выраженной гипохромной анемии, что в сочетании с резко сниженными показателями железа сыворотки крови, насыщения трансферрина железом и увеличением общей железо-связывающей способности сыворотки однозначно заставляет склониться к диагнозу железодефицитной анемии. В анализе кала положительная реакция на кровь свидетельствует о кровопотере, которая, как уже было сказано, скорее всего имеет хронический характер.
Таким образом, необходимо установить источник кровотечения. Для этого нужно провести ЭГДС, ирриго- и колоноскопию.
При выявлении ЯЗВЕННОГО ПОРАЖЕНИЯ ЖЕЛУДКАи 12-перстной кишки необходимо назначить антисекреторную, антихеликобактерную терапию и лечение препаратами с гастроцитопротективным действием в сочетании с препаратами железа (с учетом показателей красной крови - внутривенно). При обнаружении опухоли соответствующего отдела ЖКТ - решение вопроса о радикальном или паллиативном лечении в зависимости от стадии заболевания.
№ 3 Пациент К., 20 лет, предъявляет жалобы на головокружение, слабость, учащенное сердцебиение, появившиеся около двух недель назад.
Из анамнеза известно, что отец больного страдает ИБС, язвенной болезнью, у матери гипертоническая болезнь с 38 лет, состояние после холецистэктомии по поводу ЖКБ.
При осмотре состояние удовлетворительное. Кожные покровы, конъюнктивы бледные. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧД -16 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные, выслушивается систолический шум во всех точках аускультации сердца, шум волчка. ЧСС - 92 в минуту. АД - 100/60 мм рт. ст. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, не вздут, не напряжен, при глубокой пальпации определяется умеренная болезненность в эпигастрии.
В анализах крови: гемоглобин - 75,3 г/л, эритроциты - 3,7 млн, ЦП - 0,6, лейкоциты - 6,1 тыс., ретикулоциты - 12 д, выраженный анизоцитоз эритроцитов, СОЭ - 7 мм/ч; железо - 7 мкг/дл, трансферрин - 327 мг/дл, насыщение трансферрина железом - 1,5%.
В анализе мочи без патологии.
В анализе кала - бензидиновая проба резко положительная.
Дайте письменные ответы на следующие вопросы.
• Проведите диагностический поиск.
• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.
• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его.
Ответ:
На 1 этапе диагностического поиска обращают на себя внимание жалобы на слабость, сердцебиение, головокружение. Необходимо уточнить у пациентки не обращала ли она внимания на изменения вкусовых ощущений, затруднения при глотании, болевые ощущения в эпигастрии. Пир умеренно выраженной анемии данные симптомы могут отсутствовать или быть маловыраженными.
На 2 этапе обращает на себя внимание бледность кожных покровов и конъюнктив, что является специфичным симптомом. Циркуляторно- гипоксический проявляется тахикардией, систолическим шумом на точках аускультации сердца и сосудов.
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 2424 | Нарушение авторских прав
|