АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Асцит, варикозное расширение вен пищевода Iст., гиперспленизм (панцитопения). Синдром холестаза».

Основные принципы лечения данной больной вклю­чают отказ от алкоголя, гепатотоксических препара­тов, физиотерапевтических процедур, инсоляции, вакцинаций, соблюдение щадящего режима труда и диеты с исключением жирной, жареной нищи, огра­ничением жидкости и поваренной соли.

При первичном билиарном циррозе препаратом выбора является урсодезоксихолиевая кислота 250-1000мг в сутки (уровень доказательности В). Лечение асци­та необходимо начать с консервативных мер - назначе­ние диуретинов (спиронолактон 100 мг в сутки, фуросемид 40-80 мг в неделю, под контролем суточного диуреза). При неэффективности следует провести те­рапевтический парацентез с однократным выведением асцитической жидкости и одновременным введением 10 г альбумина на 1 л удаленной жидкости и 150-200 мл полиглюкина. Возможно назначение холестирамина от4 до 12 г в сутки с учетом выраженности кожного зуда. Кроме того, показаны лечение сопутствующей патоло­гии и профилактика осложнений цирроза печени.

№ 1 Пациент P., 42 года, предъявляет жалобы на резкие опоясывающие боли в эпигастральной области, возникающие после приема любой пищи, особенно после жирной и острой. Боли стихают при голодании, а также при приеме атропина, омепразола и анальгина. Беспокоят тошнота, рвота на высоте болей, не приносящая облегчения. После еды - сильное вздутие, урчание. Стул 3-4 раза в день, обильный, блес­тящий, с резким запахом прогорклого масла и гнилого мяса.

Рос и развивался обычно. После службы в армии работал слеса­рем на ликероводочном заводе, в настоящее время - кладовщик. Злоупотребляет алкоголем. Три года назад после обильного упот­ребления алкоголя и жирной пищи возникли жгучие опоясыва­ющие боли, рвота, температура повысилась до 42°С, пожелтел. Ле­чился в хирургическом стационаре: голод в течение четырех дней, вливание контрикала, 6-фторурацила, гемодез, антибиотикотера-пия. Выписался через две недели, жалоб не было в течение четы­рех месяцев. После алкогольного эксцесса вновь возникли боли опоясывающего характера; желтухи и лихорадки не было. Лечился амбулаторно, голодал четыре дня, получал атропин, омепразол, альмагель, креон, антибиотики. После выхода на работу вновь на­чал употреблять спиртные напитки. Боли возникали еще трижды после злоупотребления алкоголем и обильной еды. Лечился амбулаторно. В течение года после имплантации «эспирале» не пил. Чувствовал себя хорошо, боли не возникали.

Последнее обострение началось неделю назад. Накануне выпил около литра водки, съел много жирной ветчины и соленых огурцов. Ночью начались нестерпимые боли, рвота. Вызванная бригада скорой медицинской помощи осуществила сифонное промьгаание желудка, сделала инъекции атропина, анальгина, реланиума. От госпитализации отказался. В течение трех дней голодал, получал перорально атропин и соду. В связи с ухудшением состояния поступил в стационар.

При осмотре состояние средней тяжести. Пациент пониженного питания. Температура тела 37,9°С. Склеры субиктеричны. На коже груди и живота мелкие «красные капельки». Над легким притупле­ния перкуторного звука нет, дыхание жесткое, хрипов нет. Пульс -104 в минуту, ритмичный. АД - 105/60 мм рт. ст. Язык обложен густым белым налетом. Живот вздут, участвует в дыхании, мышеч­ного напряжения нет, симптомов раздражения брюшины нет. По­ложительный симптом Кача слева. Печень по среднеключичной линии выходит на 5 см, край мягкий, эластичный, болезненный при пальпации. Селезенка не увеличена. Определяется резкая болез­ненность при пальпации. Болезненна также пальпация над пупком, в точке Мейо-Робсона, определяется положительный симптом поворота и положительный симптом натяжения брыжейки. Толстая кишка спазмирована, чувствительна при пальпации.

В анализах крови: гемоглобин - 10 г/мл, эритроциты - 3,8 млн, лейкоциты - 9700, юные - 2%, п/я - 12%, с/я - 58%, лимфоциты -24%, эозинофилы - 4%, СОЭ - 28 мм/ч, билирубин общий - 2,1 мг%, билирубин прямой - 1,2 мг%, холестерин - 180 мг%, общий белок -9,4 мг/дл. АЛТ - 95 ед/мл,ACT- 108 ед/мл, амилаза в крови -79 мг/мл/ч, глюкоза - 100 мг%. ГТП - 164 ед/мл.

В анализе мочи: амилаза - 180 мг/мл/ч.

При УЗИ: печень повышенной эхогенности, увеличена в разме­рах. Поджелудочная железа увеличена на 8 мм в области хвоста и на 12 мм в области головки за счет отека. Главный панкреатиче­ский проток расширен, паренхима в области хвоста пониженной эхогенности, в области головки - повышенной.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте пред­варительный диагноз.

• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

Ответ:

На 1-м этапе диагностического поиска анализ жалоб позволяет сделать вывод, что ведущим синдромом является боль. Локализа­ция и, главное, опоясывающий характер боли, усиление болей пос­ле приема острой и жирной пищи, стихание при голодании харак­терны для хронического панкреатита. Характер боли обусловлен расположением поджелудочной железы и встречается при пораже­нии и головки, и тела, и хвоста. Усиление боли после острой и жирной пищи обусловлено стимуляцией секреции поджелудочной же­лезы, соответственно, секретином и холецистокинином, голодание создает покой этого органа. Параллельно болям развились явления «желудочной» диспепсии - тошнота и, что особенно важно, рвота, не приносящая облегчения. Выражен и синдром «кишечной» дис­пепсии - метеоризм, диарея, мегафекалия, стеаторея.

Таким образом, анализ жалоб позволяет считать, что имеет мес­то симптомокомплекс, характерный для болевой формы панкреати­та (болевой синдром, синдром желудочной диспепсии) и внешнесек-реторной недостаточности поджелудочной железы (стеаторея).

В истории жизни отчетливо прослеживается этиологический фактор - злоупотребление алкоголем. Этот же фактор как пуско­вой отмечен в истории заболевания. Алкогольные эксцессы явля­ются и факторами рецидивов.

Анализ истории болезни позволяет предполагать, что у пациен­та алкогольный панкреатит, течение его характерно для хрониче­ского рецидивирующего панкреатита. В настоящее время имеется клиническая картина стадии обострения. В течении болезни отме­чено присоединение синдрома нарушенного всасывания, что позво­ляет думать о внешнесекреторной недостаточности. До настоящего обострения стандартная терапия давала эффект.

На 2-м этапе диагностического поиска выявлены клинические признаки обострения хронического панкреатита (положительный симптом Кача, болезненность при пальпации в точке Мейо-Роб-сона, положительные симптомы поворота и натяжения брыжей­ки), клинические проявления синдрома нарушенного питания (снижение массы тела), клиническое проявление мезенхималь-но-воспалительного синдрома (лихорадка, симптомы поражения печени, желтуха, гепатомегалия, болезненность при пальпации), поражение толстой кишки (спазмирование, чувствительность при пальпации).

Таким образом, после 2-го этапа диагностического поиска может быть сформулирован предварительный диагноз: «Хронический ал­когольный болевой панкреатит с внешнесекреторной недостаточ­ностью, рецидивирующий вариант, стадия обострения».

3-й этап диагностического поиска - лабораторно-инструмен-тальные обследования - включает следующие позиции: общий анализ крови, общий анализ мочи, общий билирубин и его фрак­ции,ACT, АЛТ, ЩФ, ГГТ, амилаза крови, липаза крови, сахар крови, общий белок, копрограмма, УЗИ органов брюшной полос­ти, ЭРХПГ.

Лабораторные признаки мезенхимально-воспалительного синдро­ма - лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ - подтверждают стадиюОБОСТРЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА . Повышение билирубина в крови, появление его прямой фракции, повышение активности АЛТ (лабораторные признаки цитолитиче-ского синдрома), повышение плотности печени, определяемые при УЗИ, делают достаточно весомым высказанное на 2-м этапе мнение, что имеет место обострение хронического алкогольного гепатита. Подтвердить этот диагноз поможет пункционная биопсия печени.

Клинический диагноз:«Хронический алкогольный паренхима­тозный РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ ПАНКРЕАТИТ с внешнесекреторной недос­таточностью в стадии обострения, хронический гепатит алкоголь­ной этиологии».

Лечебные мероприятия должны быть направлены на следующее: • подавление желудочной секреции лекарственными препаратами

[блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин) или бло-

каторы протонной помпы (омепразол)];

• подавление секреции поджелудочной железы парентеральным введением сандостатина;

• ингибиция протеолиза ткани поджелудочной железы - ингиби­торы трипсина (в/в капельно контрикал, гордокс) - до наступле­ния ремиссии (стихания болей);

• купирование водно-электролитных нарушений в/в вливаниями реополиглкжина и других растворов;

• снижение активности хронического гепатита - дезинтоксикаци-онная терапия (в/в капельно раствор глюкозы 5%);

• купирование выраженных болей - аналгетики, спазмолитики;

• заместительная терапия - перорально пищеварительные панк­реатические ферменты (мезим-форте, креон, панцитрат).

№ 2 Пациент М., 85 лет. Предъявляет жалобы на слабость, утомля­емость, похудание, сухость во рту, жажду, повышение количества мочи, кожный зуд, вздутие живота после еды, частый (до 5-6 раз в день) кашицеобразный обильный «масляного вида» с запахом прогорклого масла стул, профузные поносы после употребления в пищу молока и жиров. Ноющие боли в левом подреберье после употребления жареного, жирного и острого.

Родился в многодетной крестьянской семье, трудовая жизнь с 12 лет. Участник ВОВ, с 1947 года работал бухгалтером. В 1942 го­ду перенес дистрофию II ст. 15 лет лечился по поводу обменного (по­дагрического?) полиартрита. Соблюдает диету с резким ограничени­ем мяса, рыбы, птицы, творога. Не курил, алкоголь не употреблял.

Пять лет назад отметил, что перестал нормально переносить жиры и молоко - появились поносы. Начал худеть. За четыре года похудел на 12 кг, последний год стал питаться часто из-за вздутия живота пос­ле обильной еды. Стул участился до 4-5 раз в сутки. Ухудшение чаще всего после острой и жареной пищи. Прием фталазола и антибиотиков облегчения не приносил. Полгода назад появились сухость во рту, кожньш зуд, стало выделяться больше мочи, усугубилась слабость.

Пациент пониженного питания. Кожа обычной окраски, сухая, тургор снижен, в углах губ - заеды. Над легкими притупления пер­куторного звука нет, звук с коробочным оттенком, дыхание везику­лярное, хрипов нет. Пульс - 76 в минуту, ритмичный, полный. АД -140/80 мм рт. ст. Тоны ясные, шумов нет. Живот мягкий, участвует в дыхании. Печень выступает на 2 см, по среднеключичной линии, край мягкий, закругленный, безболезненный. Селезенка не увели­чена. Умеренная болезненность при пальпации поперечно-ободоч­ной и сигмовидной кишки.

В анализах крови: гемоглобин - 61 г/мл, эритроциты - 3,3 млн, лейкоциты - 6,4 тыс., формула не изменена. СОЭ - 35 мм/ч, общий белок - 3,5 г/л, билирубин общий - 0,7 мг%, прямого нет, холестерин - 110 мг%, амилаза - 12 мг/мл/ч, глюкоза -154 мг%.

В анализе кала - реакция на скрытую кровь с бензидином отри­цательная, реакция на стеркобилин положительная, мышечные во­локна ++, нейтральный жир +++, крахмал ++, лейкоциты, эритро­циты отсутствуют.

При рентгеноскопии желудка органические изменения не выявлены.

При ректороманоскопии выявлена гиперемия слизистой, сосу­дистый рисунок четко выражен. Ирригоскопия опухолевый про­цесс не выявила.

При УЗИ: во всех отделах поджелудочной железы явления фиб­роза, уменьшение размеров хвоста на 6 мм.

При селективной ангиографии: обеднение сосудистого рисунка железы, атипичных, «ампутированных» и новообразованных сосу­дов нет во всех отделах железы.

При исследовании амилазы в моче и в крови выявлено нор­мальное количество фермента.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте пред­варительный диагноз.

• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

Ответ:

1-й этап диагностического поиска начинается с анализа жалоб.

Многообразие жалоб требует проведения их группирования и систематизации. В первую очередь следует рассмотреть жалобы на нарушение функции кишечника, особенностями этой дисфункции являются обильность кала (полифекалия), маслянистый вид и запах прогорклого масла. Это признак повышения содержания в каловых массах нейтрального жира, т.е. стеатореи. При обычной окраске кала (кал не обесцвечен, значит, желчь поступает в кишечник) стеаторея является следствием тяжелой внешнесекреторной недоста­точности поджелудочной железы. Подтверждением этого предпо­ложения являются усиление поноса после употребления жиров и молока, вздутие живота.

Сухость во рту, жажда, полиурия, как правило, появляются при нарушении углеводного обмена - сахарном диабете. Сахарный ди­абет в таком возрасте может иметь причиной недостаточность внут­рисекреторной (инкреторной) функции поджелудочной железы.

Общие жалобы на слабость, утомляемость, похудание могут быть и следствием внешнесекреторной недостаточности поджелу­дочной железы, приводящей к нарушению всасывания, и следстви­емСАХАРНОГО ДИАБЕТА .

Анализ истории жизни позволяет сделать вывод о периоде недо­едания и о явном дефиците белка в диете.

Из истории заболевания следует, что оно проявилось с призна­ков «непереносимости» жиров - появления поноса после их упот­ребления. Жир вызывает понос в случае, если в тонкой кишке нейтральный жир не расщепляется на глицерин и жирные кислоты, т.е. те вещества, которые могут всосаться в этом отделе кишечни­ка. Если гидролиз (расщепление) не происходит, нейтральный жир поступает в толстую кишку и вызывает стеаторею - обильный, масляного вида понос.

Нарушение расщепления и всасывания жиров при недостаточ­ности выделения поджелудочной железой липазы ведет к потере массы тела. Подтверждением панкреатической причины жалоб яв­ляются и следующие из анамнеза обострения после употребления жиров, и отсутствие эффекта при приеме фталазола и антибиоти­ков.

Симптомы сахарного диабета возникают в пожилом возрасте, а больному 85 лет, либо при инсулинорезистентности, возника­ющей при ожирении, либо при фиброзировании поджелудочной же­лезы.

2-й этап диагностического поиска подтверждает наличие по­следствий нарушения всасывания энергетических веществ, витаминов и дегидратации - пациент пониженного питания, имеются заеды, тургор кожи снижен. На этом этапе выявляется умеренная гепато-мегалия, причины которой будут выяснены на 3-м этапе. От­сутствие явных положительных пальпаторных признаков не дол­жно исключить наличие хронического панкреатита, так как на 1-м этапе мы предположили латентный ХП, при котором и боли не воз­никают, и болезненности при пальпации нет.

По завершении 2-го этапа диагностического поиска можно поставить предварительный диагноз: «Хронический латентный (безболевой)ПАНКРЕАТИТ С ВНЕШНЕСЕКРЕТОРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ и инкреторной недостаточностью (сахарным диабетом)».

3-й этап диагностического поиска позволил завершить диагнос­тический процесс.

В анализе кала получено подтверждение предположения о внеш­несекреторной недостаточности поджелудочной железы, микро­скопия выявила капли нейтрального жира, что позволяет говорить о недостаточной продукции липолитических ферментов, главным образом липазы. Наличие мышечных волокон свидетельствует о недостатке протеолитических ферментов, а крахмала - о недостат­ке в кишечнике амилазы.

УЗИ продемонстрировало наличие фиброзирования ткани под­желудочной железы, ангиография выявила обеднение сосудистого рисунка, что также свидетельствует о фиброзе этого органа.

Нормальный уровень амилазы в крови и в моче свидетельствует об отсутствии панкреатического цитолитического синдрома, т.е. некроза и воспаления.

Биохимический анализ подтвердил наличие синдрома нарушен­ного питания как следствие синдрома нарушенного всасывания -снижен уровень общего белка сыворотки, холестерина. К этому синдрому можно отнести и анемию. Подтверждено предположение и о сахарном диабете – повышен УРОВЕНЬ ГЛЮКОЗЫ НАТОЩАК .

Клинический диагноз: «Хронический индуративный панкре­атит, латентный (безболевой) вариант, внешнесекреторная недос­таточность поджелудочной железы, инкреторная недостаточность поджелудочной железы САХАРНЫЙ ДИАБЕТ)».

Лечение включает в себя следующее.диета с ограничением жи­ров и углеводов, увеличение в пищевом рационе белка. Замести­тельная терапия панкреатическими пищеварительными фермента­ми: креон по 25 ООО ЕД после каждой еды. Контролем эффектив­ности являются число дефекаций и содержание нейтрального жира и мышечных волокон в кале при микроскопии. Если стул не норма­лизуется, дозу креона надо увеличить до 2-3 капсул по 25 ООО ЕД после каждой еды. Внутривенно необходимо вводить раствор аль­бумина 20% по 100 мл. Заместительная инсулинотерапия - инсулин короткого действия перед завтраком, обедом и ужином, под контро­лем уровня глюкозы в крови.

№ 3 Пациентка К., 28 лет, предъявляет жалобы на резкие боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую лопатку и правое плечо. Бо­ли возникают после приема жирной, острой пищи, бульона, сопро­вождаются горечью во рту, тошнотой, рвотой, не приносящей об­легчения. Одновременно возникают боли в эпигастрии, отдающие в спину, и боли в левом подреберье, иррадиирующие полупоясом влево. Боли снимают инъекции атропина, но-шпы, анальгин. Сти­хают при голодании.

Больная, по профессии швея-мотористка, ведет малоподвижный образ жизни. Не курит, алкоголь не употребляет. Любит и ест в большом объеме сладкое и мучное. Прием пищи 1-2 раза в день. За последние три года - двое родов.

Впервые боли возникли год назад. Приступ начался после обиль­ной еды, длился всю ночь, прошел самостоятельно. Легкая желтуха в виде слабой субиктеричности склер, потемнение мочи появи­лись на следующий день и прошли через два дня. Неделю держалась субфебрильная температура, тошнота, стул был до 3 раз в день, не­оформленный.

За год таких приступов было шесть. Возникали после перееда­ния, употребления острой, жирной пищи. При голодании и соблю­дении диеты с исключением жирной, жареной, острой пищи и при приеме но-шпы боли не беспокоили, вес уменьшался за неделю бо­лезни на 2-3 кг, легко восстанавливался.

Последние четыре приступа, первый из которых возник более восьми месяцев назад, длились по две недели, боли в эпигастрии и левом подреберье не проходили после приема но-шпы, приходилось голодать по 5-7 дней.

Пациентка повышенного питания. Кожные покровы чистые, склеры не иктеричны. В легких патология не выявлена. Пульс -66 в минуту, ритмичный, полный. АД - 135/85 мм рт. ст. Живот вздут. Мышечного напряжения нет. Повышенная кожная чувстви­тельность в левом подреберье. Печень не увеличена. Желчный пузырь не пальпируется. Положительные симптомы Мэрфи, Кэра, Лепене, Ортнера. Величина подкожно-жировой складки слева от пупка меньше, чем справа. Резкая болезненность при пальпации над пупком. Болезненность при пальпации на 3 см ниже середины левой реберной дуги. Болезненность уменьшается при повороте на левый бок.

В анализах крови: гемоглобин - 12,5 г/мл, эритроциты - 3,9 млн, лейкоциты - 15,7 тыс., формула изменена: п/я - 9%, СОЭ - 24 мм/ч, билирубин общий -1,9 мг%, глюкоза -100 мг%, амилаза -154 МЕ/л.

В анализе мочи: амилаза - 480 мг/мл/ч.

Общий анализ кала без особенностей.

При УЗИ определяются мелкие конкременты в просвете желчно­го пузыря, дающие УЗ-тень, стенки желчного пузыря утолщены и уп­лотнены, поджелудочная железа увеличена в размерах (преимущес­твенно за счет тела и хвоста), паренхима неоднородна, участки повы­шенной эхогенности чередуются с гипоэхогенными.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте пред­варительный диагноз.

• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

Ответ:

Жалобы пациентки на «печеночную или желчную ко­лику»- типичная локализация в правом подреберье, типичная иррадиация в правую лопатку и плечо, типична и причина появления боли - жирная, острая пища. Боли в эпигастрии могут отмечаться и приЖЕЛЧНОЙ КОЛИКЕ , могут, особенно учитывая ирра­диацию в спину, наблюдаться при заболевании подже­лудочной железы. При этом обращают на себя внимание боли в левом подреберье, иррадиирущие полупоясом влево. Эти боли возникают после употребления жирной, острой пищи и бульонов, то есть продуктов, стимулирующих секрецию поджелудочной железы и провоцирующих боли при панкреатитах. Рвота, не приносящая облегчения, весьма характер­на для приступа желчнокаменной болезни и для обос­тренияХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА .

Таким образом, анализ жалоб позволяет предполо­жить, что у пациентки желчнокаменная болезнь, боле­вой вариант и, болевая форма хронического панкре­атита. В пользу этого предположения свидетельствуют и методы вспоможения при болях - голод, спазмолити­ки, М-холиноблокаторы.

Анамнез заболевания можно рассматривать как серию желчных колик, протекающих легко. Последние два прис­тупа проходили с картинойОБОСТРЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА и требовали длительного голодания. Голода­ние является основным диетическим эффективным действием при обострении этого заболевания.

1-й этап диагностического поиска позволяет предположить, что у пациентки имеется ЖКБ, болевая форма_ти есть признаки, позволяющие думать о присоединении эпизодов обострения хроничес­кого панкреатита (панкреатит считается хроническим если длительность его протекания превышает 6 месяцев).

На 2-м этапе диагностического поиска выявлена па­тология желчного пузыря, положительные«пузырные» симптомы позволяют предположить воспаление желч­ного пузыря и повышение внутрипузырного давления. Также получена весомая информация, позволяющая заподозритьОБОСТРЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА . Это признак Кача (повышенная кожная чувствитель­ность слева), признак Гротта (уменьшение толщины складки кожи слева). Особенно важно выявление болезненности при пальпации в области проекции тела и хвоста поджелудочной железы (выше пупка на 3 см и в точке Мейо-Робсона).

Предварительный диагноз: «Хронический болевой билизависимый панкреатит в фазе обострения, желчнокаменная болезнь, болевая форма - хронический калькулезный холецистит в стадии обострения».

При подозрении наХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ предла­гается следующий план обследования: общий анализ-крови, общий анализ мочи, общий билирубин и его фракции, АСТ, АЛТ, ЩФ, у-ГТ, амилаза крови, липаза крови, сахар крови, общий белок, копрограмма, УЗИ органов брюшной полости, ЭРХПГ.

Из предлагаемых исследований в дообследование целесообразно включить ЭГДС - для определения состояния желудка и главным образом ДПК, особенно зоны большого дуоденального соска, так как в просвете от­верстия может быть виден вклиненный конкремент, и определение АЛТ, АСТ, -у-Г Т и ЩФ для выяснения степени печеночного цитолиза и степени холестаза.

Представленные в задаче результаты лабораторно-инструментального исследования позволяют под­твердить предположения 2-го этапа диагностическо­го поиска.

УЗИ подтвердило присутствие камней в желчном пузыре, наличие его воспаления (стенки утолщены и уплотнены). УЗИ подтвердило и поражение подже­лудочной железы, выявив ее увеличение и участки оте­ка паренхимы и фиброза паренхимы.

Высокая активность амилазы в моче и крови под­тверждает панкреатический цитолитический синдром, обусловленный воспалением, отеком и некрозом ацинарной ткани.

Мезенхимально-воспалительный синдром - ускоре­ние СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг влево лейкоцитарной фор­мулы - подтверждает выраженный характер воспале­ния поджелудочной железы и желчного пузыря.

Клинический диагноз:«Хронический билизависимый болевой рецидивирующий паренхиматозныйПАНКРЕАТИТ В СТАДИИ ОБОСТРЕНИЯ, желчнокаменная болезнь - хронический калькулезный холецистит в стадии обострения».

Критерии диагнозаХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ » включают следующие позиции:

1. типичный характер болей;

2. клинические признаки внешнесекреторной недоста­точности;

3. болезненность при пальпации в панкреатических точках

4. повышение активности панкреатических ферментов в крови и в моче

5. уменьшение объема секрета и снижение активности панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом при секретинпанкреозиминовом тесте-

6. лабораторные признаки нарушения расщепления жиров, крахмала, белков;

7. уменьшение количества эластазы в кале;

8. гипо- и гиперинсулинемия (С-пептидемия);

9. визуализация патологических процессов в поджелу­дочной железе при ЭРХПГ, МРТ, КТ, УЗИ;

10. морфологическое подтверждение.

Для каждой формы (варианта) хронического пан­креатита подходят свои критерии. В данной задаче критериями являются 1, 3, 4, 9, что доказательно,

Лечение складывается из трех этапов:

• ликвидация активности воспаления в поджелудочной железе и желчном пузыре;

• ликвидация этиологического фактора хронического панкреатита - проведение холецистэктомии;

• лечение хронического панкреатита амбулаторно.

№ 1 Пациент Н., 28 лет, обратился с жалобами на изменение цвета мо­чи (стала бурого цвета), головные боли, одутловатость лица, ощу­щение тяжести в поясничной области.

Считал себя здоровым человеком. В детстве несколько раз были ангины, протекавшие достаточно тяжело, предлагалась тонзиллэктомия, однако так и не была произведена. Последняя ангина около 15 лет назад. В 18 лет при обследовании в военко­мате никакой патологии со стороны внутренних органов и в анализах крови и мочи не выявлено. Периодически злоупот­ребляет алкоголем. Описанные жалобы появились около меся­ца назад во время служебной командировки в одну из африкан­ских стран. Перед поездкой пациенту была проведена вакцина­ция против ряда тропических заболеваний. Плохое самочув­ствие объяснял сменой климата и напряженной работой, одна­ко после возвращения домой состояние продолжало ухудшать­ся, головные боли стали практически постоянными, цвет мочи оставался бурым.

При осмотре состояние относительно удовлетворительное. Цвет кожных покровов обычный. Отмечаются одутловатость ли­ца, пастозность голеней. Периферические лимфоузлы не увели­чены. Костно-мышечная система без видимой патологии. В лег­ких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритмичные. Отмечается тахикардия - ПО в минуту. АД -160/100 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги, мягкоэластической консистенции, безболезненная при пальпации. Селезен­ка не увеличена. Симптом Пастернацкого слабо положительный с обеих сторон.

В общем анализе крови: эритроциты - 4,1 млн, гемоглобин -13,5 г/л, лейкоциты - 6 тыс., лейкоцитарная формула без измене­ний, тромбоциты - 260 тыс., СОЭ - 15 мм/ч.

В общем анализе мочи: удельный вес -1018, белок - 0,6%, лей­коциты - 2-3 в поле зрения, эритроциты - 20-25 в поле зрения, ци­линдров нет.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

Ответ:

На 1-м этапе диагностического поиска при анализе жалоб можно пред­положить наличие патологии со стороны мочевыделительной системы (изменение цвета мочи, ощущение тяжести в поясничной области, одутловатость лица), характер которой предстоит выяснить. Данные анамнеза о хроническом тонзиллите в детстве могут заставить предпо­ложить возможное хроническое постстрептококковое поражение по­чек, однако имеющиеся данные о нормальных анализах мочи в последующем делают это предположение маловероятным. Зато име­ется достаточно явно прослеживающаяся связь возникновения симпто­матики с проведенной незадолго до этого вакцинацией и последующей сменой климатических условий. Следует также иметь в виду, что у па­циента не ликвидирован очаг возможной хронической стрептококко­вой инфекции, а также был период алкогольной интоксикации. Наибо­лее вероятным представляется развитие острого гломерулонефрита, однако не исключена возможность и какой-либо урологической патоло­гии (мочекаменная болезнь, новообразование почек или мочевого пузы­ря, туберкулез), хотя, учитывая возраст больного и клиническую сим­птоматику, это представляется сомнительным.

2-й этап диагностического поиска выявил умеренные перифе­рические отеки, тахикардию и повышение артериального давле­ния, что может быть проявлением синдрома артериальной гипер­тензии и отечного синдрома. Увеличение печени вероятнее всего обусловлено жировой дистрофией. Симптом Пастернацкого слабо положительный с обеих сторон, что вряд ли было бы возможным при острой урологической патологии. Все остальные предположе­ния могут быть окончательно отвергнуты или подтверждены толь­ко на 3-м этапе диагностического поиска, при проведении лабора-торно-инструментальных методов обследования. Таким образом, после первых двух этапов можно думать об остром гломерулонеф-рите сСИНДРОМОМ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ и отечным синдромом.

В план обследования необходимо включить серию более де­тальных исследований мочи (несколько общих анализов в динами­ке, анализ по Нечипоренко и по Зимницкому, суточный анализ на белок, проба Реберга), биохимический анализ крови на определение уровня азотистых шлаков, альбуминов, липидов, калия. Необ­ходимо провести УЗИ почек, динамическую сцинтиграфию почек, а при неясности диагноза, возможно, и биопсию почек. Имеющи­еся данные исследования общего анализа крови и мочи позволяют сделать следующие заключения: у пациента явно имеется патоло­гия со стороны мочевыделительной системы, о чем говорит нали­чие умеренной протеинурии и эритроцитурии; бактериальная ин­фекция представляется сомнительной, учитывая незначительную лейкоцитурию, а также отсутствие воспалительных изменений в общем анализе крови; нормальный удельный вес мочи говорит о сохраненной концентрационной способности почек.

Таким образом, суммируя имеющиеся данные трех этапов диаг­ностического поиска, с большой долей вероятности можно гово­рить об остром поствакцинальном гломерулонефрите с СИНДРОМОМ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ и отечным синдромом. Для исключения другой возможной патологии необходимо провести все перечис­ленные выше исследования вплоть до биопсии почек, для чего па­циента следует направить в специализированный нефрологический стационар (в последующем он должен наблюдаться у нефролога).

Лечение на данном этапе будет включать в себя строгий постель­ный режим, диету с ограничением соли до 3-5 г/сут, белка до 60 г/сут, жирных, жареных и острых блюд, а также симптоматическую тера­пию, включающую прием гипотензивных и мочегонных препаратов до нормализации уровня АД и исчезновения отечности. Нужно постоян­но контролировать анализы мочи и продолжать режимные и лечебные мероприятия до полной их нормализации, а также до исчезновения всех внепочечных симптомов. Данный вариант острого гломерулонефрита не требует назначения кортикостероидов, цитостатиков и ге­парина, а также проведения пульс-терапии или плазмофереза, однако окончательно вопрос об этом может быть решен после оценки эффек­тивности режимных мероприятий и симптоматической терапии, а также после получения результатов биопсии почек. Даже после изле­чения острого гломерулонефрита пациент в течение двух лет должен находиться под наблюдением нефролога, регулярно (первые полгода раз в месяц, а затем раз в три месяца) делать анализы мочи, избегать переохлаждений, вакцинаций, нефротоксичных лекарственных препа­ратов, частой смены климатических условий, тяжелой физической на­грузки, своевременно санировать очаги хронической инфекции.

№ 2 Пациент P., 28 лет, поступил в клинику по направлению уролога поликлиники.

Приблизительно две недели назад обратил внимание на измене­ние цвета мочи (красноватый оттенок). Около месяца назад перенес ОРВИ, принимал аспирин. В поликлинике по месту жительства урологом была выявлена гематурия, однако проведенное обследо­вание, включавшее в себя в/в урографию, УЗИ и цистоскопию, па­тологические изменения не выявило.

При осмотре состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, отеков нет, периферические лимфоузлы не уве­личены. Пульс - 66 в минуту, ритмичный. Тоны сердца приглу­шены, ритмичные. АД - 140/80 мм рт. ст. В легких дыхание везику­лярное, проводится во все отделы, дополнительных дыхательных шумов нет. ЧДД - 24 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Пе­чень, селезенка не увеличены. Поясничная область визуально не изменена, симптом поколачивания по поясничной области слабо­положительный.

В анализах крови: гемоглобин - 154 г/л, эритроциты - 4,6 млн, лейкоциты - 6,4 тыс, СОЭ - 8 мм/ч, тромбоциты - 278 тыс., общий белок - 7,3 г%, альбумин - 4,4 г%, общий билирубин - 1,1 мг%, СРВ (-), креатинин - 1,3 мг%,IgA- 680 мг%, титр АСЛО - ниже 1:250, коагулограмма, комплемент СЗ в пределах нормы.

В анализе мочи: рН - 5,5, относительная плотность - 1018, бе­лок - 0,033 д, сахара, ацетона нет, лейкоциты - 0-1-2 в поле зрения, эритроциты - 20-40 в поле зрения (выщелоченные), цилиндры (гиалиновые) - 1-2 в поле зрения.

Пациенту проведена биопсия почки.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте пред­варительный диагноз.

• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

Ответ:

На 1-м этапе диагностического поиска при анализе жалоб можно предположить наличие патологии со стороны мочевыделительной системы (изменение цвета мочи). Характер клинических проявле­ний - бессимптомная гематурия при отсутствии анамнестических указаний на заболевания органов мочевыделительной системы в прошлом, отсутствие патологических изменений при урологиче­ском обследовании и возможная связь с перенесенной ОРВИ позволяют предположить наличиеIgA-нефропатии.

2-й этап диагностического поиска оказался не показательным. Какие-либо отклонения от нормы в ходе непосредственного иссле­дования у пациента не выявлены. Таким образом, основной диаг­ностический процесс приходится на 3-й этап поиска. В этом случае в план обследования необходимо включить серию более детальных исследований мочи (несколько общих анализов в динамике, анализ по Нечипоренко и по Зимницкому, суточный анализ на белок, про­ба Реберга), биохимический анализ крови с определением уровня азотистых шлаков, альбуминов, липидов, калия, а также опреде­лить титр антител к стрептококковым антигенам и уровеньIgAи комплемента СЗ. Для уточнения диагноза, определения прогноза и тактики лечения целесообразно провести биопсию почек.

После 3-го этапа диагностического поиска у пациента под­тверждается диагноз острой фазы IgA-нефропатии, мезангиопролиферативного гломерулонефрита. В пользу данного диагноза свидетельствуют наличие остронефритического синдрома, хотя и не сильно выраженного, увеличение содержанияIgAпри нор­мальном уровне комплемента. По данным биопсии почки при иммунофлуоресцентной микроскопии определяются отложенияIgAв мезангии, а при световой микроскопии (окраска гематокси­лин-эозином) - различная степень пролиферации мезангиальных клеток и расширение матрикса.

Лечение в данном случае будет ограничиваться диетой с ограни­чением соли до 3-5 г в сутки, белка до 60 г в сутки, жирных, жа­реных и острых блюд. Специфическое лечение не показано. Необ­ходимо динамическое наблюдение с регулярным контролем анали­зов мочи. В случае появления явной протеинурии (более 1 г в сут­ки) необходимо назначение ингибиторов АПФ. Пациент должен на­ходиться под наблюдением нефролога в течение двух лет, регуляр­но (первые полгода раз в месяц, а затем раз в три месяца) делать анализы мочи, избегать переохлаждений, вакцинаций, нефроток-сичных лекарственных препаратов, частой смены климатических условий, тяжелой физической нагрузки, своевременно санировать очаги хронической инфекции.

№ 3 Пациентка P., 15 лет, через 10 дней после перенесенной ангины от­метила признаки задержки жидкости (уменьшение количества вы­деляемой мочи при обычном питьевом режиме, отечность конеч­ностей и одутловатость лица), изменение цвета мочи (цвет «мясных помоев»),БОЛИ В ЗАТЫЛОЧНОЙ ОБЛАСТИ .

При осмотре состояние средней тяжести. Конституция нормостеническая. Температура тела 36,8°С. Кожные покровы и сли­зистые нормальной окраски, чистые. Катаральных явлений нет. Задняя стенка глотки бледно-розовая, миндалины несколько увеличены, бледно-розовые, незначительно инъецированы сосудами. Определяются отеки голеней, стоп, лица. Лимфатические узлы не увеличены. ЧДД - 17 в минуту, дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Сердце не расширено (левая гра­ница - на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, правая гра­ница - по правому краю грудины, верхняя - по нижнему краю III ребра). Тоны сердца ясные, второй тон во II межреберье справа от грудины усилен. ЧСС - 88 в минуту, ритм сердца правильный. АД - 160/100 мм рт. ст. на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, печень не выходит за край реберной дуги по пра­вой среднеключичной линии, селезенка не увеличена. Поясничная область визуально не изменена, симптом поколачивания по пояс­ничной области слабоположительный.

В анализах крови: гемоглобин - 127 г/л, эритроциты - 3,6 млн, лейкоциты - 6,7 тыс., нейтрофилы - 54%, и/я - 2%, лимфоциты -29%, СОЭ - 18 мм/ч, тромбоциты - 234 тыс., общий белок -8,3 г%, альбумин - 4,8 г%, общий билирубин - 1,1 мг%, СРВ (+), креатинин - 2,6 мг%,IgA- 230 мг%, титр АСЛО - 1:640, сниже­ние комплемента СЗ.

В анализе мочи: рН - 5, относительная плотность -1022, белок -0,033 д, сахара, ацетона нет, лейкоциты - 5-7 в поле зрения, эрит­роциты - 20 в поле зрения, единичные цилиндры - 4—6 в поле зрения. Суточный диурез 800-950 мл.

Пациентке проведена биопсия почки.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте пред­варительный диагноз.

• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

Ответ:

На 1-м этапе диагностического поиска при анализе жа­лоб можно предположить наличие патологии со сто­роны мочевыделительной системы (изменение цвета мочи, задержка жидкости). Характер клинических проявлений при отсутствии анамнестических указаний на заболевания органов мочевыделительной системы в прошлом и определенная связь с недавно перенесен­ной ангиной позволяют предположить наличие постинфекционного гломерулонефрита.

2 этап диагностического поиска выявил умеренно выраженные проявления отечного синдрома и синдромаАРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ . Слабоположительный симптом поколачивания по поясничной области в данной ситуации представляется диагностически не значимым. Таким образом, после первых двух этапов можно думать об остром постстрептококковом гломерулонефрите с синдромом артериальной гипертонии и отечным синдромом. В план обследования необходимо включить серию более детальных исследований мочи (несколько общих анализов в динамике, анализ по Нечипоренко и по Земницкому, суточный анализ на белок, проба Реберга), биохимический анализ крови с определением уровня азотистых шлаков, альбуминов, липидов, калия, а так же определить титр антител к стрептококковым антигенам и уровень комплемента С3. Для оценки структурных изменений со стороны мочевыделительной системы целесообразно провести УЗИ почек, для оценки функционального состояния- динамическую сцинтиграфию почек. Для уточнения диагноза и определения прогноза (и тактики лечения) целесообразно провести биопсию почек.

После 3-го этапа диагностического поиска у пациентки подтверждается диагноз острого стрептококкового гломерулонефрита. В пользу данного диагноза свидетельствуют наличие острого нефритического синдрома, увеличение титра антистрептолизина, снижение уровня комплемента, умеренно выраженные признаки почечной недоста­точности. По данным биопсии почки (световая микроскопия, окраска гематоксилин-эозином) выявляются диффузный пролиферативный процесс с увеличением количества мезангиалъных и эндотелиальных клеток и инфильтрацией просвета капилляров и мезангия полинуклеарными клетками (т.е. эндокапиллярный гломерулонефрит).

Лечение в данном случае будет ограничиваться стро­гим постельным режим, диетой с ограничением соли до 3-5 г в сутки, белка до 60 г в сутки, жирных, жареных и острых блюд. Специфическое лечение не показано. Необходимо регулярно контролировать анализы мочи и продолжать режимные и лечебные мероприятия до их полной нормализации, а также до исчезновения всех внепочечных симптомов. Пациентка должна нахо­диться под наблюдением нефролога в течение двух лет, регулярно (первые полгода раз в месяц, а затем раз в три месяца) делать анализы мочи, избегать переох­лаждений, вакцинаций, нефротоксичных лекарст­венных препаратов, частой смены климатических ус­ловий, тяжелой физической нагрузки, своевременно санировать очаги хронической инфекции.

№ 1 Пациентка Л., 67 лет, обратилась с жалобами на кратковременные эпизоды потери сознания, резкую слабость, головокружение, шум в голове, сопровождающиеся частым сердцебиением, которые бес­покоят ее в течение месяца.

СтрадаетХРОНИЧЕСКИМ ГАСТРИТОМ , гипертонической болезнью, в связи с чем в течение двух последних лет регулярно принимает энап по 10 мг/сут, с хорошим эффектом. Около двух месяцев назад обратилась к терапевту по месту жительства по поводу болей в шейном отделе позвоночника. Состояние было расценено как остеоартроз, в связи с чем назначен диклофенак (50 мг 3 раза в сут­ки), который пациентка принимает регулярно до настоящего вре­мени, с хорошим эффектом, однако около месяца назад она отмети­ла появление темного, дегтеобразного, стула.

При осмотре состояние удовлетворительное. Кожные покровы и конъюнктивы бледные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД -18 в минуту. Тоны сердца сохранены, ритмичные, при аускультации выслушивается систолический шум во всех точках, шум волчка. ЧСС - 100 в минуту. АД - 90/55 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены.

В анализах крови: гемоглобин - 50 г/л, эритроциты - 2,6 млн, ЦП - 0,58.

Анализ мочи без патологии.

В анализе кала: бензидиновая реакции и реакция с гваяковой настойкой резко положительные.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте пред­варительный диагноз.

• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

На 1-м этапе диагностического поиска выявлены кратковременные эпизоды потери сознания, резкая слабость, головокружение, шум в голове, тахикардия. Все эти симптомы входят в циркуляторно-гипоксический синдром, встречающийся при анемиях. Кроме этого, обращает на себя внимание появление дегтеобразного стула, осо­бенно вследствие длительного бесконтрольного приема НПВП. Все это безусловно должно натолкнуть на мысль о возможном желудоч­но-кишечном кровотечении, спровоцированном приемом диклофе-нака, с последующим развитием железодефицитной анемии. Тем не менее, учитывая возраст пациентки, в дифференциальный диагноз следует включить и возможность наличия В - дефицитной анемии или кровоточащей опухоли желудочно-кишечного тракта.

На 2-м этапе диагностического поиска при осмотре обращают на себя внимание бледность кожных покровов, тахикардия, систолический шум при сохраненных сердечных тонах над верхушкой сердца, крупными со­судами, а также нехарактерное для пациентки, страдающей гипертоничес­кой болезнью, низкое артериальное давление. Все это подтверждает пред­положение о наличии анемии и возможном кровотечении.

Предварительный диагноз может быть сформулирован следу­ющим образом: «Желудочно-кишечное кровотечение. Железоде-фицитная анемия».

На 3-м этапе диагностического поиска: в анализе крови - карти­на гипохромной анемии, что противоречит диагнозу В ^-дефицит­ной анемии. В анализе кала положительная реакция на кровь сви­детельствует о желудочно-кишечном кровотечении.

Таким образом, необходимо установить характер гипохромной ане­мии и источник кровотечения. Следует провести дифференциальную диагностику между анемиями с низким цветовым показателем, к ко­торым относятся железодефицитная, сидероахрестическая, талассемия и анемия при хронических заболеваниях. Для этого нужно определить уровень железа сыворотки, трансферрин, насыщение трансферрина железом. Для железодефицитной анемии, в отличие от всех других, бу­дет характерно снижение уровня сывороточного железа. Для сидеро-ахрестической анемии свойственно повышение уровня сывороточного железа. Против диагноза талассемии свидетельствует отсутствие ми-шеневидных эритроцитов, признаков гемолиза (отсутствие уробилина в моче). Анемия при хроническом заболевании также маловероятна вследствие отсутствия такового. Для выявления источника кровотече­ния нужно провести ЭГДС, ирриго- или колоноскопию.

В зависимости от результатов дообследования клинический ди­агноз может быть сформулирован следующим образом: «Мно­жественные кровоточащие эрозии желудка на фоне приема НПВП. Железодефицитная анемия.ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ (...). Ги­пертоническая болезнь (...)».

Лечение включает следующее: необходимо прекратить прием НПВП,диета (стол № 1), прием препаратов железа (например, сорбифер-дурулес по 1 таблетке 2 раза в день) с контролем анали­зов до восстановления показателей красной крови.

№ 2 Пациент М., 66 лет, обратился к неврологу с жалобами на не­обычные неприятные ощущения в виде покалывания и онемения в руках и ногах, слабость в конечностях, затруднения при движении, изменение походки, снижение зрения, а также снижение настро­ения, сонливость, потерю концентрации внимания.

Указанные симптомы возникли около четырех месяцев назад и постепенно нарастали. В анамнезе у пациента - хроническийГАСТРИТ С ПОНИЖЕННОЙ секреторной функцией, аутоиммунный тиреоидит (ме­дикаментозный эутиреоз на фоне приема 50 мг L-тироксина в сутки).

При осмотре состояние удовлетворительное. Пациент понижен­ного питания. Кожные покровы сухие, бледные, определяется не­большая иктеричность склер, язык чистый, умеренная сглажен­ность сосочков языка. Отеков нет, периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД -17 в минуту. Тоны сердца ритмичные, шумы не выслушиваются, ЧСС - 72 в минуту. АД -135/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболез­ненный, печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см по среднеключичной линии, ее край гладкий, ровный, безболезненный при пальпации. В неврологическом статусе признаки сенсомоторной полинейропатии, положительный симптом Лермитта.

В анализах крови: гемоглобин - 8,2 г/л, эритроциты - 2,1 млн, ЦП - 1,3, средний объем эритроцитов -104 фл., лейкоциты - 4,2 тыс., обна­ружены полисегментоядерные нейтрофилы, тромбоциты - 123 тыс. (картина периферической крови приведена на рисунке ниже), СОЭ - 22 мм/ч, общий билирубин -1,8 мг%, прямой билирубин - 0,2 мг%,ТТГ-5,ЗМЕ/л.

В анализах мочи и кала - без отклонений от нормы.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагности­ческие критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

Ответ:

На 1-м этапе диагностического поиска можно выжить такие симптомы, как быстрая утомляемость и слабость, что в сочетании со снижением веса может быть признаком неопластического новообразования, в том числе с локализацией в желудочно-кишечном тракте. Диагностиро­ванная на госпитальном этапе нестабильная стенокардия может рас­сматриваться, с одной стороны, как резкое прогрессировать ишемической болезни сердца, а с другой - как ишемия миокарда вследствие, например, снижения уровня гемоглобина.

При проведении 2-го этапа диагностического поиска обращают на себя внимание бледность кожных покровов, тенденция к тахи­кардии, систолический шум при сохраненных сердечных тонах над всей поверхностью сердца. Предварительное предположение - на­личие у пациента анемии [железодефицитной (?), В„-дефицитной (?)], которая может иметь вторичную (опухолевую?) природу. От­носительно стабильная гемодинамика не позволяет говорить об ост­ром желудочно-кишечном кровотечении. Скорее, можно предполо­жить хроническую кровопотерю.

В ходе 2-го этапа диагностического поиска в анализах крови от­мечается картина выраженной гипохромной анемии, что в сочетании с резко сниженными показателями железа сыворотки крови, насыщения трансферрина железом и увеличением общей железо-связывающей способности сыворотки однозначно заставляет склониться к диагнозу железодефицитной анемии. В анализе кала положительная реакция на кровь свидетельствует о кровопотере, которая, как уже было сказано, скорее всего имеет хронический характер.

Таким образом, необходимо установить источник кровотечения. Для этого нужно провести ЭГДС, ирриго- и колоноскопию.

При выявлении ЯЗВЕННОГО ПОРАЖЕНИЯ ЖЕЛУДКАи 12-перстной кишки необходимо назначить антисекреторную, антихеликобактерную терапию и лечение препаратами с гастроцитопротективным действием в сочетании с препаратами железа (с учетом показате­лей красной крови - внутривенно). При обнаружении опухоли соот­ветствующего отдела ЖКТ - решение вопроса о радикальном или паллиативном лечении в зависимости от стадии заболевания.

№ 3 Пациент К., 20 лет, предъявляет жалобы на головокружение, сла­бость, учащенное сердцебиение, появившиеся около двух недель назад.

Из анамнеза известно, что отец больного страдает ИБС, язвен­ной болезнью, у матери гипертоническая болезнь с 38 лет, состо­яние после холецистэктомии по поводу ЖКБ.

При осмотре состояние удовлетворительное. Кожные покровы, конъюнктивы бледные. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧД -16 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные, выслушивается систолический шум во всех точках аускультации сердца, шум волчка. ЧСС - 92 в минуту. АД - 100/60 мм рт. ст. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, не вздут, не напряжен, при глубокой пальпации определяется умеренная бо­лезненность в эпигастрии.

В анализах крови: гемоглобин - 75,3 г/л, эритроциты - 3,7 млн, ЦП - 0,6, лейкоциты - 6,1 тыс., ретикулоциты - 12 д, выраженный анизоцитоз эритроцитов, СОЭ - 7 мм/ч; железо - 7 мкг/дл, трансферрин - 327 мг/дл, насыщение трансферрина железом - 1,5%.

В анализе мочи без патологии.

В анализе кала - бензидиновая проба резко положительная.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

Ответ:

На 1 этапе диагностического поиска обращают на себя внимание жалобы на слабость, сердцебиение, головокружение. Необходимо уточнить у пациентки не обращала ли она внимания на изменения вкусовых ощущений, затруднения при глотании, болевые ощущения в эпигастрии. Пир умеренно выраженной анемии данные симптомы могут отсутствовать или быть маловыраженными.

На 2 этапе обращает на себя внимание бледность кожных покровов и конъюнктив, что является специфичным симптомом. Циркуляторно- гипоксический проявляется тахикардией, систолическим шумом на точках аускультации сердца и сосудов.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 2368 | Нарушение авторских прав