АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Таким образом, можно сформулировать окончательный диагноз: хронический антральный гастрит В в фазе обострения».

Лечение включает диетические рекомендации (стол № 1), этиоло­гическую (антихеликобактерную) и симптоматическую терапию.

Антихеликобактерная терапия: 7-дневная схема - омепразол (зероцид, омизак и другие аналоги) 20 мг 2 раза в день + кларитроми-цин (клацид) 250 мг 2 раза в день, или тетрациклин 500 мг 2 раза в день, или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день + метронидазол (трихопол) 500 мг 2 раза в день.

После завершения антихеликобактерной терапии следует про­должить прием антисекреторных препаратов (омепразол) в тече­ние не менее 2 недель.

Для купирования дискинетических симптомов (тошнота, изжо­га) целесообразно назначить мотилиум по 1 таблетке 3 раза в день в течение 10 дней, при недостаточной эффективности блокаторов кислотности если изжога остается) возможно назначение антацидных препаратов (маалокс, альмагель) - коротким курсом до ку­пирования симптомов.

Показано динамическое наблюдение, повторный тест на опреде­ление HELICOBACTER pylori не менее чем через 4 недели после завер­шения курса эрадикации.

№ 2 Пациент Д., 65 лет, предъявляет жалобы на постоянные ноющие боли и тяжесть в подложечной области, неприятный вкус во рту, снижение аппетита, тошноту, отрыжку воздухом, иногда тухлым, неустойчивый стул (до трех раз в сутки), взду­тие живота, слабость, недомогание, похудание на 3 кг за послед­ние два месяца.

Болен в течение 10 лет, когда впервые появились чувство тя­жести в верхней половине живота, отрыжка воздухом, неустой­чивый стул. Дискомфорт в верхней половине живота, неустой­чивый стул возникали периодически, чаще были связаны с нару­шением диеты (жирная, жареная пища, прием алкоголя) и прохо­дили через некоторое время самостоятельно. К врачам не обра­щался, не лечился. В последние пять лет диспептические рас­стройства стали беспокоить чаще. В поликлинике по месту жи­тельства при исследовании желудочного содержимого, со слов па­циента, были выявлены признаки снижения секреторной функции желудка. ЭГДС не проводилась. Лечился но-шпой, ферментными препаратами (мезим-форте, фестал), с кратковременным положи­тельным эффектом. Настоящее ухудшение самочувствия отмечает в течение последних двух месяцев, когда стали нарастать диспепти­ческие явления, похудел на 3 кг.

При осмотре состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые бледноваты, атрофия и сглаженность сосоч­ков языка, отпечатки зубов на боковой поверхности языка,АНГУЛЯРНЫЙ СТОМАТИТ . В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД - 130/80 мм рт. ст. Пульс -68 в минуту, ритмичный. Живот умеренно вздут, при пальпации разлитая болезненность в эпигастральной области, печень и селе­зенка не увеличены.

В общем анализе крови: эритроциты - 5,3 млн, гемоглобин -11,5 гр%, лейкоциты - 6, 2 тыс., цветной показатель - 0,98, форму­ла крови без особенностей, СОЭ - 12 мм/ч.

При исследовании кала проба с бензидином отрицательная. При рН-метрии: базальная секреция 4,5, после стимуляции 3,0. Гастродуоденоскопия: пищевод не изменен, в желудке неболь­шое количество жидкости, складки слизистой сглажены, слизистая желудка бледная, атрофичная. Взята биопсия слизистой из тела же­лудка (атрофия железистого эпителия, признаки кишечной метаплазии, минимальные признаки воспаления, HELICOBACTER pylori и антитела к HELICOBACTER pylori не обнаружены).

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте пред­варительный диагноз.

• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

Ответ:

На 1-м этапе диагностического поиска при анализе жалоб можно выделить несколько синдромов, в частности болевой (боли и тя­жесть в подложечной области), желудочной и кишечной диспепсии (отрыжка тухлым, тошнота, диарея), которые патогномоничны дляХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРИТА со сниженной секреторной функцией. Вари­ант течения доброкачественный (большая длительность заболева­ния, сохраненная работоспособность). Обращает на себя внимание отсутствие сезонности обострения, что тоже является характерным для хронического гастрита. Однако, учитывая малую специфич­ность данных 1-го этапа, их достоверность для постановки оконча­тельного диагноза относительно невысока.

На 2-м этапе диагностического поиска обращают на себя внима­ние бледность кожных покровов и видимых слизистых, отпечатки зубов на боковой поверхности языка, атрофия и сглаженность его сосочков, ангулярный стоматит - симптомы гиповитаминоза (В и С) и, возможно, анемии. Разлитая болезненность при пальпа­ции живота в эпигастральной области свидетельствует об обостре­нии заболевания, хотя и эта информация малоспецифична.

Постановка окончательного диагноза возможна только с учетом данных 3-го этапа диагностического поиска.

В анализах крови обращает на себя внимание умеренная гиперхромная анемия (гемоглобин - 11,5 гр%, цветовой показатель -0,98), возможно развитие В₁₂-дефицитной анемии. При рН-метрии выявлены низкие показатели желудочной секреции, что является главным признаком данного варианта гастрита. При хроническом гастрите с секреторной недостаточностью происходит и сближение уровней базальной и субмаксимальной кислотообразующей про­дукции. Характер изменения слизистой желудка выявляется при проведении ЭГДС, при которой отмечены бледность и истонченность слизистой оболочки желудка, сглаженность складок, что можно расценивать как проявление хронического атрофического гастрита. Однако гастроскопия не является абсолютно точным ме­тодом. Окончательная диагностика гастрита возможна только с учетом данных биопсии и морфологической оценки изменений слизистой оболочки желудка. Данные биопсии: «В биоптате обна­ружены атрофия желез и явления кишечной метаплазии, при этом не выявляются Helicobacterpylori и антитела к Helicobacter pylory.

Таким образом, в данном случае речь идет о хроническом гаст­рите типа А (аутоиммунном) со сниженной секреторной функцией в фазе обострения.

Лечение: стол № 1.

Заместительная терапия: препараты, усиливающие секрецию соляной кислоты (настойка травы горькой полыни, сок подорожни­ка или плантаглюцид по 0,5-1 г 3 раза в сутки.). Для защиты сли­зистой оболочки следует назначить отвар семян льна, белую глину. Для коррекции возможных нарушений кишечного пищеварения -фестал, дигестал, панзинорм-форте, панкреатин по 1 таблетке 3 ра­за в день во время еды. Необходимо назначение витамина В12.

№ 3 Пациент В., 28 лет, поступил в клинику с жалобами на однократную необильную рвоту кровью.

Из анамнеза известно, что примерно с 20 лет периодически на­блюдались ноющие боли в эпигастрии, усиливающиеся после при­ема пищи. Ночных и голодных болей никогда не было. Обостре­ния отмечались почти ежегодно, независимо от времени года. При гастродуоденоскопии выявлялись признаки хронического гастри­та. Обострения заканчивались самостоятельно через 2-3 недели после соблюдения диеты и приема но-шпы и альмагеля. В день госпитализации через 2-3 часа после обеда (ел острую, горячую пищу, пил вино) внезапно появились тошнота и рвота сначала же­лудочным содержимым, а затем небольшим количеством алой крови.

При осмотре состояние удовлетворительное. Пациент немного бледен. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, пульс - 80 в минуту. АД - 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, умерен­но болезненный в пилородуоденальной области, печень и селезенка не увеличены. Стул нормальный.

В общем анализе крови: гемоглобин -13,8 гр%, гематокрит - 47%.

При экстренной ЭГДС: слизистая пищевода не изменена, желу­док содержит небольшое количество жидкости с примесью крови. Складки слизистой несколько утолщены, извиты, слизистая гиперемирована. По передней стенке тела желудка множественные мелкие, местами сливающиеся, свежие эрозии.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте пред­варительный диагноз.

• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагности­ческие критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

Ответ:

На 1-м этапе диагностического поиска следует обратить внимание на характер болевого синдрома. Боли, как правило, связаны с приемом пищи, реже возникает голодные боли, а их сочетание указывает на поражение как тела, так и выходного отдела желудка, но боли не отмечаются высокой интенсивностью. Такой харак­тер болевого синдрома наиболее характерен для обост­рения ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРИТА В. Кроме того, имеет место диспептический синдром с синдромом ацидизма (изжога), что не исключает повышение секреторной функции желудка, а также может быть связано с забросом кислого содержимого желудка в пищевод. Очень важным клиническим симптомом является рво­та с примесью алой крови, что может быть проявлени­ем кровотечения как из пищевода, так и из желудка. Длительность анамнеза - около 8 лет. это может свидетельствовать о хроническом характере заболевания.

Следует обратить внимание на экзогенные факторы заболевания - злоупотребление острой, кислой пищей, алкоголем и, что очень важно, на прием НПВП (диклофенак 100 мг в течение 5 дней). Это и могло спровоци­ровать желудочно-кишечное кровотечение.

На 2-м этапе диагностического поиска физическое исследование дает мало опорных данных для диагнос­тики. Кожные покровы обычной окраски, гемодинамические показатели стабильные, пальпация в эпигастральной области выявляет умеренную разлитую болезненность, что дает основание подтвердить обострение заболевания.

На 3-м этапе диагностического поиска по анализу крови ясно, что анемии нет, что скорее всего свиде­тельствует о впервые возникшем и непродолжительном и необильном кровотечении. Данные ЭГДС подт­верждают наличие мелких множественных эрозии в антральном отделе желудка и на выходе из него, а также утолщение складок и гиперемии, слизистой желудка. Такая картина ЭГДС позволяет с большой долей вероятности думатьО ХРОНИЧЕСКОМ ГАСТРИТЕ ТИПА В с повышенной секреторной функцией в фазе обострения, но не исключает и химически обусловленный хронический гастрит типа С (воздействие алкоголя нестероидных противовоспалительных препаратов).

Учитывая, что окончательная диагностика гастрита возможна только с учетом данных биопсии и морфоло­гической оценки, и план обследования необходимо включить биопсию слизистой желудка с последующим морфологическим исследованием и обязательным ис­следованием HelicobacterPylori. Следует также про­вестиpH-метрию, для уточнения секреторной функции желудка.

Лечение: стол № 1. После получения морфологической верификации диагноза (кишечная метаплазия) следует начать терапию и лечить, как ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ ТИПА В . Можно сразу начать с четырехкомпонентной схемы: омепрозол по 20 мг 2 раза в сутки (утром и вечером). де-нол по 120 мг за 30 минут до еды и 120 мг на ночь. метронидазол 250 мг 4 раза в день после еды, амоксициллин по 500 мг 4 раза в день.

№ 1 Пациент Л., 23 года, поступил в клинику с жалобами на голодные боли в эпигастральной области через 1,5 часа после еды, ночные боли, заставляющие проснуться и уменьшающиеся после приема соды или молока. Кроме того, беспокоят ПОСТОЯННАЯ ИЗЖОГА , тош­нота, рвота на высоте болей кислым желудочным содержимым, приносящая облегчение.

По профессии пациент шофер. Считает себя больным с 18 лет, когда периодически стала беспокоитьИЗЖОГА , особенно после упот­ребления кислых фруктов, овощей. Через год, весной, появились неинтенсивные боли в подложечной области, возникающие перед обедом и исчезающие после еды. Боли продолжались 2-3 недели, затем самостоятельно прошли. Начиная с 20 лет боли подобного характера возникали ежегодно в весенне-осенний период, затем присоединились ночные боли, заставляющие просыпаться среди ночи, чтобы выпить молоко или принять соду.

При амбулаторном обследовании по месту жительства выявлены повышенные цифры кислотности (со слов больного, проводилась рН-метрия), при рентгеноскопии желудка выявлены признаки гастри­та, язвенная «ниша» не определялась. Лечился амбулаторно, старался соблюдать диету, режим питания, при болях принимал ранитидин (30 мг в сутки), но после уменьшения болевого синдрома прием пре­парата прекращал. Периоды обострений, судя по продолжительности болей, занимали 2-3 недели. Настоящее обострение началось в марте, длится уже 3 недели и сопровождается указанными симптомами, а так­же рвотой кислым содержимым на высоте болей, что приносит облег­чение. Примеси крови в рвотных массах не было, мелена не наблюда­лась. За время обострения пациент за счет ограничений в еде (боялся есть из-за болей) похудел на 5 кг. Прием альмагеля облегчения не при­носил. Поступил в клинику для обследования и лечения.

При осмотре состояние удовлетворительное. Подкожно-жиро­вая клетчатка развита нормально. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД - 110/70 мм рт. ст., пульс -64 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Живот равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации умеренное ло­кальное напряжение мышц в эпигастрии, болезненность в пилородуоденальной зоне, умеренная разлитая болезненность в эпигастраль­ной области. Печень, селезенка не увеличены.

В общем анализе крови: эритроциты - 5,3 млн, гемоглобин -13,2 гр%, лейкоциты - 8 тыс., формула без особенностей.

Анализ кала на скрытую кровь отрицательный.

При рН-метрии: рН базальной фазы - 1,5, рН стимулированной фазы - 1,2. Уреазный экспресс-метод на HELICOBACTER PYLORI выявил инфицированность слизистой (+++).

При гастродуоденоскопии: желудок содержит значительное количество жидкости и слизи, слизистая гиперемирована, складки слизистой антрального отдела гиперемированы, извиты, наблюда­ется выраженный рефлюкс желчи. Луковица 12-перстной кишки деформирована, на задней стенке определяется хроническая язва размерами 3x4 мм, края ее возвышаются, отечны.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

Ответ:

На 1-м этапе диагностического поиска анализ жалоб пациента и анамнеза болезни позволяет выделить в качестве ведущего болевой синдром в эпигастральной области, имеющий весьма характерные свойства - ночные, голодные боли, поздние боли, а также боли, про­ходящие после рвоты на высоте состояния. Боли сезонные - ухудше­ние наступает в осенне-весенний период. Боли в эпигастрии бывают при многих заболеваниях - хроническом гастрите, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, хроническом холецистите, хрони­ческом панкреатите. Учитывая симптомы, указанные выше, с боль­шей долей вероятности можно сделать вывод, что данный болевой синдром характерен для язвенной болезни 12-перстной кишки. Кро­ме того, следует помнить, что язвенная болезнь 12-перстной кишки наиболее часто бывает у мужчин (причем заболевают они чаще в мо­лодом возрасте). Подобная клиническая картина не свойственна другим перечисленным заболеваниям. Следовательно, информация, полученная на 1-м этапе диагностического поиска, весьма ценна для диагностики. Таким образом, можно сформулировать предвари­тельный диагноз: «Язвенная болезнь 12-перстной кишки в фазе обострения».

Данные исследования больного на 2-м этапе диагностического поиска не противоречат предварительному диагнозу. Обращают на себя внимание общее удовлетворительное состояние, умеренное развитие подкожно-жирового слоя. При поверхностной пальпации живота отмечаются умеренное мышечное напряжение в эпига­стральной области, локальная болезненность в пилородуоденальной области. То есть анализ данных, полученных на 2-м этапе диагности­ческого поиска, не только не противоречит первоначальному диаг­нозу, но и в известной мере подтверждает его (локальная болезнен­ность в пилородуоденальной зоне, напряжение передней брюшной стенки).

На 3-м этапе диагностического поиска получены данные, оконча­тельно подтверждающие диагноз: в общем анализе крови патология не выявлена, анализ кала на скрытую кровь отрицательный, что го­ворит об отсутствии скрытого кровотечения из язвы. При рН-метрии желудочного содержимого отмечается гиперсекреция натощак и пос­ле стимуляции. Уреазный тест на наличие HELICOBACTER pylori (один из важных этиологических факторов возникновения заболевания) положительный. И конечно, наиболее значимая информация получе­на при гастродуоденоскопии, при которой выявлена язва с локали­зацией в 12-перстной кишке с признаками воспаления, деформацией луковицы 12-перстной кишки (указывает на рецидивирующее тече­ние болезни).

Таким образом, окончательный клинический диагноз будет сфор­мулирован следующим образом: «Язвенная болезнь 12-перстной кишки в фазе обострения (с локализацией в луковице 12-перстной кишки)».

Лечение включает рекомендации по лечебному питанию (стол № 1), этиологическую лекарственную терапию (эрадикационная) -7-дневная схема - омепразол (зероцид, омизак и другие аналоги) 20 мг 2 раза в день + кларитромицин (клацид) 250 мг 2 раза в день, или тет­рациклин 500 мг 2 раза в день, или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день + метронидазол (трихопол) 500 мг 2 раза в день, антисекре­торную терапию - блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (рани-тидин 0,15 г утром и 0,3 г вечером), ингибиторы протонной помпы - омепразол 20 мг по 1 таблетке 2 раза в день (4-6 недель) и тера­пию, направленную на защиту слизистой оболочки 12-перстной кишки (де-нол 120 мг по 1 таблетке 4 раза в день перед едой - 4 не­дели или вентер 500 мг по 1 таблетке 4 раза в день перед едой).

№ 2 Пациент Б., 52 года, поступил в клинику с жалобами на боли в под­ложечной области, возникающие через 20-30 минут после приема пищи, отрыжку воздухом, снижение массы тела на 3 кг за последний месяц. Первые признаки заболевания появились осенью три года на­зад (стали возникать боли в эпигастральной области через 30—40 ми­нут после приема пищи, самостоятельно принимал но-шпу и альмагель, с кратковременным эффектом), не обследовался, обратил вни­мание на сезонность появления болей (весной и осенью). Настоящее ухудшение самочувствия в течение последнего месяца, боли прежне­го характера, на высоте болей наблюдалась иррадиация в спину. По­явилась отрыжка воздухом. Поступил в клинику для уточнения диаг­ноза и лечения.

При осмотре общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые слегка бледноваты. В легких дыха­ние везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ритмичные, ясные, АД - 140/80 мм рт. ст. Пульс - 80 в минуту. Живот мягкий, умеренное напряжение мышц в эпигастрии, локальная болезненность в эпига­стральной области. Печень, селезенка не увеличены.

В общем анализе крови: эритроциты - 3,7 млн, гемоглобин -10,7 гр%, цветной показатель - 0,9, СОЭ - 15 мм/ч.

При ЭГДС: пищевод не изменен, кардия смыкается полностью. Желудок хорошо расправляется воздухом. На малой кривизне, в средней ее трети, имеется звездчатый белесый рубец с отчетли­вой конвергенцией складок. Там же свежая язва с отечными, воспа­лительно измененными краями, размерами 6x8 мм. В глубине язвы имеется сгусток крови. Луковица 12-перстной кишки не изменена. Произведена биопсия слизистой из краев язвы.

Гистологическое исследование: картина атрофического гаст­рита с явлениями кишечной метаплазии эпителия. Край язвы, по­павший в срез, с признаками хронического воспаления. HELICOBACTER pylori выявлен в небольшом количестве. рН-метрию не проводили в связи с характером локализации язвы.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте пред­варительный диагноз.

• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

Ответ:

На 1-м этапе диагностического поиска анализ жалоб пациента и анамнеза болезни позволяет выделить в качестве ведущего боле­вой синдром в эпигастральной области, имеющий весьма харак­терные особенности - ранние боли этой локализации. Отмечена се­зонность - ухудшение самочувствия наблюдается в весенне-осен-ний период. Такой характер болевого синдрома, с большей долей вероятности, характерен для язвенной болезни с локализацией в желудке. Согласно анамнезу, длительность болевого синдрома и диспепсии около трех лет, заболевание носит хронический харак­тер. В настоящее время, учитывая нарастание болевого, диспепти-ческого синдромов, похудания, можно говорить об обострении за­болевания. Следовательно, информация, полученная на 1-м этапе диагностического поиска, весьма ценна для диагностики. Таким об­разом, можно сформулировать предварительный диагноз: «Язвен­ная болезнь с локализацией в желудке в фазе обострения».

На 2-м этапе диагностического поиска обращает на себя внима­ние бледность кожных покровов и видимых слизистых, что являет­ся косвенным признаком обострения заболевания (ограничение приема пищи и возможно незначительные хронические кровопоте-ри из язвы). Локальная болезненность в подложечной области де­лает диагноз наиболее достоверным и характерна для фазы обост­рения язвенной болезни.

На 3-м этапе диагностического поиска инструментальные исследо­вания позволили уточнить ряд важных особенностей заболевания. В частности, имеет место умеренная нормохромная анемия, что нахо­дит объяснение при ЭГДС, а именно наличие язвы по малой кривизне 6x8 мм, в глубине язвы сгусток крови. Это свидетельствует о состо­явшемся умеренном желудочно-кишечном кровотечении. Учитывая локализацию язвы, для исключения малигнизации проведена биопсия из ее краев. Признаки малигнизации при исследовании не выявлены, обнаружен HELICOBACTER pylori в небольшом количестве.

Таким образом, окончательный клинический диагноз будет сфор­мулирован следующим образом: Язвенная болезнь желудка, впервые выявленная, с локализацией на малой кривизне, в фазе обострения».

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 5600 | Нарушение авторских прав