АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клинический диагноз: «ИБС - стенокардия 3 ФК. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Гиперлипидемия 2б типа. Хронический эрозивный гастрит в фазе обострения».

Функциональный класс стенокардии установлен на основании толерантности к физической нагрузке. Атеросклероз является фоновым заболеванием для ИБС. Гиперлипидемия 26 типа - тяжелое нарушение липидного обмена (фактора риска атеросклероза). Фаза хронического эрозивного гастрита (обострение) установлена на основании болезненности в эпигастрии при пальпации и должна быть подтверждена данными ЭГДС.

При лечении общие мероприятия заключаются в соблюдении гиполипидемической диеты. Пациенту показано назначение статинов в дозах, обеспечивающих нормализацию уровня холестерина и ЛПНП. Кроме того, необходимо продолжение терпи В- адрегоблокаторами (возможно, потребуется замена атенолола на более современные препараты- бисопролол небиволол) и антиагрегантными препаратами. В то же время, учитывая наличие у больного обострения эрозивного гастрита, необходимо назначение гастропротективных средств (Н2- гистаминоблокаторы или ингибиторы протонной помпы). Имеет смысл рассмотреть возможность отмены аспирина с заменой его на клопидогрель или тиклопидин (для предотвращения повторного обострения эрозивного гастрита). С учетом наличия у пациента хронической железодефицитной анемии показано назначение перорально препаратов железа.

Оценку эффективности терапии следует проводить по динамике клинической картины (устранение клинических проявлений) и по результатам контрольной нагрузочной пробы (по данным сцинтиграфии). При сохранении стенокардии больному показано проведение реваскуляризации миокарда.

№ 1 Пациент П., 56 лет, госпитализирован по скорой помощи в связи с затяжным приступом загрудинной боли. В 6 часов утра у пациента впервые в жизни развился приступ интенсивной боли за грудиной, без иррадиации, сопровождавшийся выраженной слабостью, тош­нотой, головокружением и чувством страха. Самостоятельно принял две таблетки валидола, без эффекта. К моменту приезда бригады СМП продолжительность болевого приступа составила 40 минут. На догоспитальном этапе приступ частично купирован наркотиче­скими аналгетиками. Общая продолжительность времени с момен­та начала приступа до поступления в ОИТиР - 3 часа.

Пациент курит по 20 сигарет в день в течение 40 лет. В послед­ние 10 лет страдаетАРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ с максимальным повышением АД до 190/110 мм рт. ст., регулярно антигипертензивные препараты не принимает, при ощущаемых субъективно подъемах АД принимает коринфар. Отец и мать больного умерли в преклонном возрасте от инфаркта миокарда, брат три года назад в возрасте 50 лет перенес инфаркт миокарда.

При осмотре состояние тяжелое. Температура тела 36,2°С, кож­ные покровы бледные, влажные. Периферические лимфатические узлы не увеличены, отеков нет. Пациент повышенного питания, ИМТ - 31,9 кг/м². Частота дыхания - 26 в минуту, в легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент второго тона над проекцией аорты, короткий мягкий систолический шум на верхушке сердца. ЧСС - 52 в минуту. АД - 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, дос­тупный пальпации во всех отделах, печень, селезенка не увеличены. Перистальтика выслушивается. Дизурических расстройств нет.

В общем анализе крови: гемоглобин - 15,2 г/л, эритроциты - 5,1 млн, гематокрит - 35%, лейкоциты -11,1 тыс. (п/я - 2%, с/я - 72%), лимфоциты -18%, эозинофилы - 2%, моноциты - 6%, СОЭ -12 мм/ч.

В биохимическом анализе крови: глюкоза - 130 мг/дл, креатинин - 1,2 мг/дл, общий билирубин - 0,9 мг/дл.

На ЭКГ: синусовая брадикардия, ЧСС - 50 в минуту, отклонение ЭОС влево, элевация сегментаSTв отведениях II,III,aVFна 1,5 мм, амплитудные критерии гипертрофии левого желудочка.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте пред­варительный диагноз.

• Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.

• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

Ответ:

На 1-м этапе диагностического поиска можно сказать, что боль в грудной клетке не является специфическим симптомом и может наблюдаться при целом ряде заболеваний. Однако интенсивность боли, ее локализация и наличие таких симптомов, как выраженная слабость и головокружение, требуют в первую очередь исключе­ния потенциально опасных для жизни заболеваний - инфаркта миокарда, расслоения аорты и тромбоэмболии легочной артерии. Анализ данных анамнеза позволяет выявить наличие у пациента немодифицируемых (мужской пол, возрастная группа, отягощен­ная наследственность) и модифицируемых (артериальная гиперто­ния и курение) факторов риска коронарного атеросклероза. Про­должительность приступа и интенсивность болевого синдрома, потребовавшего введения наркотических аналгетиков, в первую очередь требует исключения инфаркта миокарда. Отсутствие анам­нестических указаний на наличие клинических проявлений ИБС в данном случае не исключает возможность первичного инфаркта миокарда, так как известно, что у мужчин инфаркт миокарда неред­ко развивается без предшествующей стенокардии.

Данные 2-го этапа диагностического поиска (физическое иссле­дование) при инфаркте миокарда зачастую малоинформативны, од­нако в конкретном клиническом случае обращает на себя внимание наличие у пациента, страдающего артериальной гипертонией, арте­риальной гипотензии. Кроме того, следует обратить внимание на брадикардию и бледность кожных покровов. Избыточная масса тела является еще одним фактором риска ИБС.

На 3-м этапе диагностического поиска результаты лаборатор­ных методов исследования не демонстрируют наличие каких-либо отклонений, за исключением небольшого лейкоцитоза и гипергли­кемии, которые могут отражать активацию симпатоадреналовой системы на фоне болевого синдрома. В любом случае необходима оценка данных показателей в динамике, так как у пациента нельзя исключить наличие нарушения толерантности к глюкозе в рамках метаболического синдрома. Определение кардиоспецифических биохимических маркеров на данном временном отрезке не предос­тавляет какой-либо диагностически ценной информации (минималь­ное время с момента возникновения приступа должно превышать 4-6 часов), поэтому определение МВ-КФК и тропонина следует провести позже. Подтверждение диагноза основывается только на ЭКГ-картине. Выявленные изменения на ЭКГ в виде элевации сег­ментаSTв отведениях II, III, aVFна 1,5 мм свидетельствуют об ост­рой ишемии миокарда в области нижней (заднедиафрагмальной) стенки левого желудочка. На данном этапе состояние следует рас­ценить как острый коронарный синдром (ОКС) с подъемом сег­ментаST. Скорее всего, речь идет о первичном инфаркте миокарда с зубцомQ(ишемическая фаза) в области нижней стенки ЛЖ. Дру­гие возможные причины элевации сегментаSTмаловероятны. Против хронической аневризмы левого желудочка свидетельствуют отсутствие указаний в анамнезе на клинические проявления ИБС и перенесенный инфаркт миокарда, а также клиническая кар­тина, против вариантной стенокардии - продолжительность боле­вого приступа, против острого перикардита - ограниченная локали­зация изменений, четко соответствующая бассейну правой коро­нарной артерии. Другие возможные причины элевации сегментаSTна ЭКГ не соответствуют остроте клинической картины и локали­зации изменений (ранняя реполяризация желудочков, миокардит, травма, гиперкалиемия, синдром Бругада ). Таким образом,диагноз формулируется следующим образом: «ИБС: первичный инфаркт миокарда с зубцом Q нижней стенки ЛЖ, ишемическая фаза».

Общие мероприятия заключаются в строгом постельном режиме, назначении ингаляции кислорода и отказе от курения, приеме аспири­на (300 мг сублингвально). У данного больного имеются все показания для проведения тромболитической терапии (стрептокиназа 1,5 млн ЕД в/в в течение 30-40 минут либо альтеплаза 100 мг в течение 60 минут) с последующим назначением аспирина и гепарина (при применении альтеплазы). Эффективность тромболитической терапии оценивается по снижению сегмента STна 50% и более от исходной элевации через 1,5 часа после тромболизиса и появлению реперфузионных нарушений ритма. Болевой синдром следует купировать введением наркотических аналгетиков (морфина сульфат). Применение нитратов и бета-адре-ноблокаторов ограничено артериальной гипотензией. При прогресси­рующей гипотензии (снижение систолического АД ниже 90 мм рт. ст.) необходимо установить в легочную артерию катетер Свана-Ганца, проводить инфузию жидкости для поддержания давления заклинивания на уровне 18-20 мм рт. ст. и назначить инотропные средства - допамин или добутамин. Что касается брадикардии, то, как правило, синусовая брадикардия, развившаяся в первые 6 часов у пациентов с нижним ин­фарктом миокарда, связана с увеличением парасимпатического тонуса и хорошо поддается медикаментозной стимуляции атропином.

После купирования острого эпизода больному необходимо продол­жить постоянную плановую терапию, включающую бета-адренобло-каторы, ингибиторы АПФ, аспирин и статины. Эффективность анти-ангинальной терапии оценивают по результатам нагрузочной пробы. После вьшиски пациенту рекомендуется пройти курс реабилитации в условиях санатория кардиологического профиля. В дальнейшем следует рассмотреть вопрос о проведении реваскуляризации.

№ 2 Пациентка В., 67 лет, госпитализирована по скорой помощи в связи с затяжным приступом загрудинной боли. В течение последних пя­ти лет страдает стенокардией напряжения, соответствующей II ФК (по классификации CCS). Постоянно принимает атенолол (50 мг/сут), аспирин (100 мг/сут), при возникновении приступа стенокардии использует нитроглицерин в виде спрея. Накануне вечером после психоэмоционального стресса развился затяжной приступ стено­кардии, для купирования которого пациентка дополнительно при­менила четыре ингаляции нитроспрея. Аналогичный приступ воз­ник около 3 часов утра. Ингаляции нитроспрея оказались практи­чески неэффективными, и женщина вызвала скорую помощь.

В анамнезе - в течение 10 лет АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ , кризового течения. Семейный анамнез не отягощен. При осмотре состояние средней тяжести. Температура тела 36,8°С, кожные покровы бледные, влажные, пациентка тревожна. Периферические лимфатические узлы не увеличены, отеков нет. ЧД - 20 в минуту, в легких дыхание везику­лярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца приглу­шены, ритмичные, акцент второго тона над проекцией аорты, шумов нет. ЧСС - 84 в минуту. АД - 190/110 мм рт. ст. Живот мягкий, дос­тупный пальпации во всех отделах, печень, селезенка не увеличены. Перистальтика выслушивается. Дизурических расстройств нет.

В общем анализе крови: гемоглобин - 13,4 г/л, эритроциты - 3,8 млн, гематокрит - 37%, лейкоциты - 6,6 тыс. (п/я - 1%, с/я - 67%), лимфоциты - 25 %, эозинофилы - 2 %, моноциты - 5 %, СОЭ -10 мм/ч.

В биохимическом анализе крови: глюкоза - 109 мг/дл, креатинин - 1,0 мг/дл, общий билирубин - 0,8 мг/дл.

ЭКГ представлена.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте пред­варительный диагноз.

• Определите план обследования и необходимость проведения до­полнительных исследований.

• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

Ответ:

На 1-м этапе диагностического поиска отмечено, что у пациентки 67 лет с длительным анамнезом АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ , ранее страдавшей стенокардией II ФК, развился длительный повторный приступ стенокардии, не купировавшийся после применения нитра­тов. Безусловно, боль в грудной клетке у женщин часто не рассмат­ривается как имеющая ишемический генез, однако в данном случае имеется сочетание таких факторов риска как возраст и высокая ар­териальная гипертензия. Поэтому в первую очередь следует рас­сматривать это состояние как проявление ишемической болезни сердца. Учитывая длительность приступа, прежде всего необходима. думать о развитии инфаркта миокарда.

На 2-м этапе диагностического поиска при осмотре обращает на себя внимание повышенное АД (190/110 мм рт. ст.), соответству­ющее 3-й степени артериальной гипертонии. Другие патологиче­ские проявления не выявлены, однако это не противоречит диагнозу ишемической болезни сердца.

На 3 -м этапе диагностического поиска на ЭКГ выявляются из­менения в виде глубоких отрицательных симметричных зубцов Т в отведениях V2-V5. Данные изменения могут являться проявлени­ем инфаркта миокарда без зубца Q передней стенки левого желу­дочка. В то же время такая картина ЭКГ может соответствовать постинфарктному кардиосклерозу после ранее перенесенного ин­фаркта миокарда без зубцаQ. Подтвердить наличие свежего некро­за миокарда в данном случае можно только по повышению уровня сердечных маркеров.

Таким образом, предварительный диагноз можно сформулиро­вать так: «ИБС: острый коронарный синдром без подъема сегмен­та ST. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Гипертоническая болезньIIIст., 3 ст., очень высокого риска».

Диагноз острого коронарного синдрома установлен на основа­нии клинической картины и ЭКГ-признаков, атеросклероз аорты и коронарных артерий является фоновым заболеванием для ИБС. Стадия ГБ установлена на основании выявления ИБС (ассоцииро­ванного клинического состояния), степень повышения АД - по уровню максимально повышенного давления (в данном случае систолического), риск при 2-й степени повышения АД очень высок при наличии любого ассоциированного клинического состояния (в данном случае ИБС).

Общие мероприятия заключаются в соблюдении постельного режима, назначении ингаляции кислорода. Лекарственная терапия должна включать купирование болевого синдрома (учитывая невысо­кую интенсивность болевого синдрома, в качестве начальной тера­пии могут быть использованы ненаркотические аналгетики, например кеторолак 100 мг в/в), прием аспирина (250-300 мг сублингвально). Учитывая сохраняющийся при поступлении болевой синдром и повышение АД, целесообразно применение нитратов внутривенно (через дозатор лекарственных средств) в дозе 2-8 мг/ч до достиже­ния целевого уровня АД. Также необходимо продолжить терапию бета-адреноблокаторами.

Для уточнения диагноза следует определить уровень сердечных маркеров (МВ-КФК, тропонин) через 6-12 часов после приступа. В дальнейшем необходимо провести ЭхоКГ для уточнения локаль­ной и глобальной сократимости миокарда, наличия гипертрофии миокарда у пациентки с АГ.

После купирования острого эпизода необходимо продолжить по­стоянную плановую терапию, включающую бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, аспирин и статины. Крайне важно достичь норма­лизации АД. Эффективность антиангинальной терапии оценивают по результатам нагрузочной пробы. При сохранении стенокардии к терапии могут быть добавлены пролонгированные нитраты.

У пациентов, перенесших инфаркт миокарда без зубца Q, повы­шен риск повторного инфаркта миокарда в той же зоне в течение ближайшего года. В связи с этим, если у пациентки будет выявлено повышение уровня тропонина или МВ-КФК, следует рассмотреть вопрос о необходимости проведения реваскуляризации.

№ 3 Пациент П., 72 года, госпитализирован по скорой помощи в связи с затяжным приступом загрудинной боли. Болевой приступ возник около 5 часов утра, боль иррадиировала в область левой лопатки. Пациент самостоятельно принял шесть таблеток нитросорбида, без эффекта.

В течение последних восьми лет страдает стенокардией напря­жения, соответствующей II ФК (по классификации CCS). Постоян­ную антиангинальную терапию не получает, при возникновении приступов загрудинных болей принимает изосордиба динитрат (10-20 мг сублингвально). В течение последних 12 лет страдает ар­териальнойГИПЕРТОНИЕЙ , с максимальным повышением АД до 200/120 мм рт. ст. Субъективно повышение АД не ощущает, антигипертензивные препараты не принимает. Курит в течение 50 лет по 20 сигарет в день. Отец пациента умер в возрасте 50 лет от инфаркта миокарда, мать - в возрасте 82 лет от онкологическо­го заболевания, страдалаАРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ .

При осмотре состояние средней тяжести. Температура тела 36,2°С, кожные покровы бледные, влажные. Периферические лимфати­ческие узлы не увеличены, отеков нет. ЧД - 22 в минуту, в легких дыхание жесткое, проводится во все отделы, единичные сухие жуж­жащие хрипы. Тоны сердца приглушены, аритмичные, акцент вто­рого тона над проекцией аорты, систолический шум над проекцией аорты, проводящийся на сосуды шеи. ЧСС - 92 в минуту. АД -170/100 мм рт. ст. Живот мягкий, доступный пальпации во всех от­делах, печень, селезенка не увеличены. Перистальтика выслушива­ется. Дизурических расстройств нет.

В общем анализе крови:гемоглобин - 15,7 г/л, эритроциты -4,9 млн, гематокрит - 39%, лейкоциты - 5,3 тыс. (и/я -1%, с/я - 65%), лимфоциты - 25 %, эозинофилы - 4%, моноциты - 5 %, СОЭ -15 мм/ч.

В биохимическом анализе крови:глюкоза - 137 мг/дл, креатинин - 1,4 мг/дл, общий билирубин - 0,9 мг/дл.

На ЭКГ - синусовый ритм, ЧСС - 90 в минуту, полная блокада левой ножки пучка Гиса. На ЭКГ, зарегистрированной в поликли­нике, нарушений внутрижелудочковой проводимости не было.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте пред­варительный диагноз.

• Определите план обследования и необходимость проведения до­полнительных исследований.

• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

Ответ:

Боль в грудной клетке не является специфическим симптомом и может наблюдаться при целом ряде заболеваний. Однако интенсивность боли, ее локализация и длительность у пациента с ранее имевшейся ИБС требуют в первую очередь исключения потенциально опасных для жизни заболеваний, в частности инфаркта миокарда. Анализ данных анамнеза позволяет выявить наличие у пациента целого ряда немодифицируемых (мужской пол, возраст, отягощенная наследственность) и модифицируемых (курение,АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ ) факторов риска коронарного атеросклероза. Продолжительность приступа и интенсивность болевого синдрома (полностью не купирован после введения трамадола) так же указывают на возможность инфаркта миокарда. Данные физического исследования при инфаркте миокарда зачастую малоинфрмативны, однако в данном клиническом случае обращает на себя внимание наличие артериальной гипертонии. Результаты лабораторных методов исследования не демонстрируют наличие каких либо отклонений. В момент поступления уже возможно проведение тропонинового теста (6 часов от начала приступа), поэтому как дополнительный анализ следует исследовать тропонин Т или I.

Однако в настоящее время подтверждение диагноза основывается только на ЭКГ картине.

При анализе ЭКГ обращает на себя внимание появление «свежей» полной блокады левой ножки пучка Гиса (на ЭКГ сравнения имеются лишь при знаки выраженной гипертрофии миокарда левого желудочка без нарушения проводимости). Появление полной блокады левой ножки пучка Гиса, совпадающее по времени с клинической картиной, следует расценивать как ЭКГ признак инфаркта миокарда, эквивалентный инфаркту миокарда с зубцом Q. Такие изменения являются показанием для проведения экстренной реваскуляризации (в т.ч. тромболизиса).

Таким образом, клинический диагноз звучит следующим образом: «ИБС- первичный инфаркт миокарда с зубцом Q неутонченной локализации, осложненный нарушением проводимости (вновь возникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса). Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Гипертоническая болезньIIIст., 2 степень повышения АД, очень высокого риска. Остаточные явления мозгового инсульта».

Диагноз инфаркта миокарда установлен на основании клинической картины и ЭКГ-признаков, атеросклероз аорты и коронарных артерий является фоновым заболеванием для ИБС. Стадия ГБ устаноалена на основании выявления ИБС и перенесенного инсульта (ассоциированное клиническое состояние), степень повышения АД по уровню максимально повышенного давления (в данн случае систолического), риск при 2-й степени повышения АД при наличии любого ассоциированного клинического состояния (в данном случае ИБС и инсульт) очень высок

Общие мероприятия заключаются в строгом пос­тельном режиме, назначении ингаляции кислорода. Па­циенту необходимо рекомендовать отказ от курения. Лекарственная терапия должна включать купирование болевого синдрома (с этой целью следует использовать раствор морфина гидрохлорида 10 мг внутривенно), прием аспирина (250-300 мг сублингвально).

У пациента имеются противопоказания для проведе­ния тромболитической терапии - наличие в анамнезе инсульта (по имеющимся данным невозможно исклю­чить геморрагический инсульт) и высокий уровень АД при поступлении. Кроме того, болевой приступ ко вре­мени госпитализации длится больше 6 часов, что сни­жает эффективность тромболитической терапии. В связи с этим наилучшим вариантом у данного паци­ента (при наличии технической возможности) было бы проведение экстренной ангиопластики со стентированием инфаркт-связанной коронарной артерии.

Учитывая сохраняющийся при поступлении болевой синдром и повышение АД, целесообразно применение нитратов внутривенно (через дозатор лекарственных средств) в дозе 2-8 мг/ч до достижения целевого уров­ня АД. Также необходимо начать терапию В-адреноблокаторами (наличие полной блокады левой ножи' пучка Гиса не является противопоказанием).

После купирования острого эпизода больному необходимо продолжать постоянную плановую терапию включающую в себя В адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, аспирин и статины. В случае успешной ангиопластики со стентированием пациент должен принимать клопидогрель (продолжительность лечения не менее 12 мес). Эффективность проведенной терапии оценивают по результатам нагрузочной пробы.

После выписки больному рекомендуется пройти курс реабилитации в условиях санатория кардиологического профиля. В дальнейшем необходимо строго контролировать уровень АД.

№ 1 Пациентка А., 56 лет, поступила в клинику с жалобами на головные боли, преимущественно в затылочной области, мелькание «мушек» перед глазами, ощущение шума в ушах на фоне повышения АД до 200/120 мм рт. ст.

Из анамнеза известно, что матери пациентки 77 лет, страдает ги­пертонической болезнью, дважды перенесла острое нарушение моз­гового кровообращения. Отец умер в возрасте 54 лет от обширного инфаркта миокарда. Больная имеет высшее образование, работает топменеджером в крупной компании. Гинекологические заболева­ния отрицает, менопауза в 51 год. Курит до пачки сигарет в день в течение 20 лет, ежедневно выпивает 1-2 стакана красного вина. Пациентка повышенного питания - индекс массы тела 30,9 кг/м².

Головные боли беспокоят с 50 лет, с того же времени при случайных измерениях отмечалось повышение АД до 160-170/ 90-95 мм рт. ст. Не обследовалась, по совету знакомых нерегуляр­но принимала коринфар (нифедипин), каптоприл). Ухуд­шение состояния в течение последних 2-3 месяцев в связи со значи­тельным эмоциональным перенапряжением.

При осмотре состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычного цвета, умеренной влажности. Отеков нет. ЧД - 14 в минуту, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Перкуторно границы сердца расширены влево. Тоны сердца ясные, шумов нет. АД -190/110 мм рт. ст. ЧСС - 112 в минуту. Живот при пальпации мяг­кий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

В общем анализе крови: гемоглобин - 110,3 г/л, СОЭ - 12 мм/ч, лейкоциты - 5,5 тыс., формула не изменена.

В биохимическом анализе крови: общий белок - 6,9 г/дл, аль­бумин - 4,2 г/дл, креатинин - 1,2 мг/дл, глюкоза - 112 мг/дл, моче­вая кислота - 5,4 мг/дл, общий билирубин - 0,7 мг/дл, натрий -137,1 мэкв/л, калий - 5,1 мэкв/л, триглицериды - 180 мг/дл, общий холестерин - 320 мг/дл.

В общем анализе мочи: рН - 5,0, удельный вес - 1014, белок, сахар, ацетон - нет. Лейкоциты - 1-3 в поле зрения, эритроциты -0-0-1 в поле зрения, цилиндры - нет. Слизь, бактерии - немного.

На ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС - 100 в минуту. Отклонение ЭОС влево. Высокие зубцыRв отведенияхV5 иV6, глубокие зубцыSв от­ведениях VI иV2. Признаков нарушения ритма и проводимости нет.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте пред­варительный диагноз.

• Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.

• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

Ответ:

На 1-м этапе диагностического поиска в качестве ведущих можно выделить жалобы пациентки на головные боли, имеющие харак­терную локализацию в затылочной области, мелькание «мушек» перед глазами, ощущение шума в ушах, что может быть объедине­но в церебральный синдром, достаточно часто встречающийся при гипертонической болезни. Более того, больная сообщает о том, что при измерении АД в момент появления описанных жалоб выявляли его повышение до 200/120 мм рт. ст., т.е. анамнестически можно констатировать наличие синдрома артериальной гиперто­нии. Важную информацию дает анамнез жизни. Мать пациентки страдает гипертонической болезнью и перенесла повторный ин­сульт, отец страдал ишемической болезнью сердца, перенес фа­тальный инфаркт миокарда в молодом возрасте. Таким образом, у больной имеется наследственная отягощенность по сердечно-со­судистым заболеваниям. Помимо этого, необходимо обратить вни­мание на наличие профессиональной вредности (работа в руководя­щем звене крупной компании, сопряженная с хроническим нерв­ным перенапряжением), а также привычных интоксикаций (дли­тельный стаж курения, избыточное потребление алкогольных на­питков). Из анамнеза жизни следует, что пациентка находится в постменопаузе, т.е. периоде, уязвимом для сердечно-сосудистой системы женщины. Следует отметить, что ухудшение состояния, отмеченное в последние 2-3 месяца, было связано с эмоци­ональным перенапряжением - важным фактором риска сердечно­сосудистых заболеваний.

На 2-м этапе диагностического поиска выявлено повышение уровня АД до 190/110 мм рт. ст., что позволяет диагностироватьСИНДРОМ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ . Обращает на себя внимание та­хикардия (ЧСС - 112 в минуту) - это дает возможность предположить, какие лекарственные препараты предпочтительнее назна­чить данной больной. При перкуссии определяется расширение границ сердца влево, что может быть обусловлено гипертрофией либо дилатацией его левых отделов. Однако признаки сердечной недостаточности - частое осложнение артериальнойГИПЕРТОНИИ -не выявляются (отсутствие одышки, влажных хрипов в легких, оте­ков). При физикальном обследовании признаки эндокринных и ге-модинамических артериальных гипертоний не обнаружены, что свидетельствует в пользу гипертонической болезни. Необходимо также обратить внимание на наличие у пациентки избыточной массы тела - фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Предварительный диагноз можно сформулировать следующим образом: АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ 3 СТЕПЕНИ повышения АД».

Для уточнения диагноза (определение стадии, степени риска) необ­ходимо выполнить следующие дополнительные методы обследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, рентгенография груд­ной клетки, осмотр глазного дна, УЗИ органов брюшной полости, эхо-кардиография, ультразвуковое исследование периферических сосудов (по возможности определение липидного спектра и уровня триглице-ридов, определение суточной микроальбуминурии (по возможности).

На 3-м этапе диагностического поиска получена информация о состоянии органов - мишенейАРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ и допол­нительных факторах риска сердечно-сосудистых осложнений. ЭКГ выявляет признаки гипертрофии миокарда левого желудочка (от­клонение ЭОС влево, высокие зубцыRв левых грудных и глубокие зубцы S в правых грудных отведениях), что позволяет установить стадию заболевания. В биохимическом анализе крови не выявлено увеличение уровня азотистых шлаков, а в общем анализе мочи не обнаружены изменения мочевого осадка. Таким образом, признаки гипертонического поражения почек отсутствуют. Кроме того, это позволяет исключить симптоматическую нефрогенную артериаль­ную гипертонию. В биохимическом анализе крови отмечается уве­личение содержания триглицеридов и общего холестерина, т.е. ги-перлипидемия - один из сердечно-сосудистых факторов риска.

Клинический диагноз:«Гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени повышения АД, очень высокого риска. Ожирение I сте­пени. Гиперлипидемия».

В план обследования целесообразно включить рентгенологическое исследование органов грудной клетки, эхокардиографическое иссле­дование, суточное мониторирование АД. Для оценки состояния сосу­дов глазного дна больную должен проконсультировать офтальмолог.

Лечение включает немедикаментозные мероприятия и медикамен­тозную терапию. Целесообразна модификация образа жизни: по воз­можности следует избегать стрессовых ситуаций, отказаться или ограничить курение, ограничить потребление алкогольных напитков. Необходимо рекомендовать малосолевую диету, ограничить жиры и легко усваиваемые углеводы, увеличить потребление овощей и фруктов. Поскольку пациентка входит в группу очень высокого рис­ка сердечно-сосудистых осложнений, медикаментозное лечение дол­жно быть начато немедленно. Учитывая высокий систоло-диастолический характер гипертоннии и тахикардию, лечение целесообразно начинать с комбинации бета-адреноблокаторов и диуретиков. Прини­мая во внимание наличие гиперлипидемии, следует использовать вы­сокоселективные бета-адреноблокаторы (или, в качестве альтерна­тивы, пульс-урежающие антагонисты кальция), а также тиазидоподобные диуретики (например, индапамид).

№ 2 Пациент Б., 62 года, госпитализирован в клинику с жалобами на ощущение учащенного сердцебиения, шума в ушах на фоне подъ­ема АД до 170/100 мм рт. ст., одышку при умеренной физической нагрузке (ходьба на 300-500 м), отеки голеней и стоп, появляющи­еся в вечернее время и практически исчезающие утром.

Матери пациента 84 года, страдает ИБС, гипертонической бо­лезнью, отец умер в 67 лет, страдал гипертонической болезнью, в воз­расте 50 лет перенес инфаркт миокарда, брату 60 года, год назад выяв­лена гипертоническая болезнь. Образование у пациента высшее, более 30 лет работал пилотом гражданской авиации, с 60 лет не работает. Ку­рит 10-15 сигарет в день. Алкоголь практически не употребляет.

Около 10 лет назад во время ежегодной медицинской комиссии за­фиксировано повышение АД до 160/90 мм рт. ст. Обследовался в гос­питале гражданской авиации. Подтверждено повышение АД, помимо этого никакие отклонения не обнаружены. Много лет регулярно при­нималКАПОТЕН , АД сохранялось на уровне 130-140/80-90 мм рт. ст. В течение последнего года стал отмечать появление головных болей, учащенного сердцебиения, эпизодов повышения АД до 170/100 мм рт. ст., появились одышка при физической нагрузке, отеки голеней и стоп.

При осмотре состояние средней степени тяжести. Кожные по­кровы обычного цвета, влажные. Пастозность голеней и стоп. В лег­ких дыхание везикулярное, в базальных отделах легких - небольшое число влажных незвонких мелкопузырчатых хрипов. Тоны сердца приглушены, акцент второго тона над аортой, шумов нет. АД -170/95 мм рт. ст. ЧСС - 100 в минуту. Живот при пальпации мяг­кий, безболезненный. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

В общем анализе крови: гемоглобин - 140,3 г/л, эритроциты -5,9 млн, СОЭ - 5 мм/ч, лейкоциты - 4,59 тыс, лейкоцитарная фор­мула не изменена, тромбоциты - 197,5 тыс.

В биохимическом анализе крови: общий белок - 8,5 г/дл, альбу­мин - 4,6 г/дл, креатинин - 1,7 мг/дл, глюкоза - 106 мг/дл, мочевая кислота - 5,0 мг/дл, общий билирубин - 1,3 мг/дл, натрий - 140,1 мэкв/л, калий - 5,8 мэкв/л, тиглицериды - 227 мг/дл, общий холесте­рин - 140 мг/дл.

В общем анализе мочи: рН - 5,0, белок - следы, сахар, ацетон - нет. Лейкоциты - единичные в препарате, эритроциты - 3-5 в поле зрения. Слизь, бактерии - немного.

На ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС - 98 в минуту. Горизонтальное положение ЭОС. Признаки гипертрофии и перегрузки левого же­лудочка. Одиночные желудочковые экстрасистолы.

На рентгенограмме грудной клетки: легкие без свежих оча­говых и инфильтративных изменений. Сосудистый рисунок усилен. Корни легких структурны. Диафрагма расположена обычно. Плев­ральные синусы свободны. Сердце расположено горизонтально, расширено влево. Аорта обызвествлена.

При ЭхоКГ: толщина межжелудочковой перегородки - 1,23 см (Nдо 1,0), толщина задней стенки левого желудочка - 1,2 см (Nдо 1,1). Характер движения стенок не нарушен. Фракция выбро­са - 50,5%. Клапаны не изменены.

При осмотре глазного дна: ангиосклероз сетчатки.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте пред­варительный диагноз.

• Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.

• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

Ответ:

На 1-м этапе диагностического поиска доминирующие жалобы свя­заны с поражением сердечно-сосудистой системы (учащенное серд­цебиение, одышка, отеки). При сборе анамнеза обращают на себя внимание отягощенная наследственность по артериальной гиперто­нии, а также курение и работа, связанная со стрессами, что являет­ся факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний. Больной длительно страдаетАРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ , получает капто-прил, с недостаточным эффектом. Прежде всего следует обсуждать связь доминирующих жалоб с устойчивым повышением АД. В то же время наличие одышки и отеков голеней не укладывается только в клиническую картину артериальной гипертонии и заставляет заду­маться о наличии хронической сердечной недостаточности в рамках «гипертонического сердца» или иных заболеваний миокарда. Усло­вия возникновения одышки (ходьба на 300-500 м) позволяют гово­рить о хронической сердечной недостаточности II ФК поNYHA.

На 2-м этапе диагностического поиска объективно выявляют­ся тахикардия, высокие значения артериального давления (170/95 мм рт. ст.), что соответствует 2-й степени повышения АД; при аус­культации определяется акцент второго тона над аортой - признак повьппения артериального давления в большом круге кровообраще­ния. Индекс массы тела составляет 22,8 кг/м², т.е. у больного нет избыточного веса. Пастозность голеней и стоп может указывать на наличие хронической сердечной недостаточности с застоем в боль­шом круге кровообращения (2Б стадия по Стражеско-Василенко).

Длительное относительно благоприятное течение заболевания, отягощенный анамнез, анамнестическая эффективность монотера­пии свидетельствуют, наиболее вероятно, об эссенциальной арте­риальной гипертонии (гипертоническая болезнь).

Предварительный диагноз можно сформулировать следующим образом: АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ 2-й степени повьппения АД. Хроническая сердечная недостаточность 2Б стадии, II ФК». Для уточнения диагноза (определения стадии, степени риска) необходи­мо выполнить следующие дополнительные исследования: общи*" анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, рентгенография грудной клетки, осмотр глазного дна, УЗИ органов брюшной полости, ЭхоКГ, определение липидного спектра и уровня триглицеридов.

На 3-м этапе диагностического поиска выявлен ряд лаборатор-но-инструментальных признаков поражения органов-мишеней (левый желудочек, почки, глазное дно). На ЭКГ и при ЭхоКГ опре­деляется гипертрофия левого желудочка, что позволяет говорить о развитии «гипертонического сердца». В анализе мочи выявлены следы белка и микрогематурия, а в анализе крови определяются повышение уровня креатинина и умеренная гиперкалиемия - приз­наки хронической почечной недостаточности в рамках гипертони­ческого поражения почек. Учитывая прогностическую значимость гипертонической нефропатии, эта лабораторная находка позволяет классифицировать гипертоническую болезнь III стадии. Гиперто­ническое поражение почек является одним из так называемых со­путствующих клинических состояний, которое обусловливает очень высокий сердечно-сосудистый риск (риск 4). При фундоско-пии определяется гипертонический ангиосклероз сетчатки - харак­терное поражение при длительно существующей артериальной ги­пертонии. Кроме того, у пациента имеются гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия, что также является серьезным фактором риска сердечно-сосудистых осложнений и требует медикаментоз­ной коррекции.

Клинический диагноз:«Гипертоническая болезнь III ст. (гипер­тоническая нефропатия), 2-й степени повышения АД, очень высо­кого риска (риск 4). Хроническая сердечная недостаточность 2Б ст. по Стражеско-Василенко, II ФК поNYHA. Хроническая почечная недостаточность. Гиперлипидемия».

В рамках углубленного обследования больному показано прове­дение пробы Реберга (оценка уровня скорости клубочковой фильтрации), суточное мониторирование АД.

Лечение должно быть направлено как на нормализацию ар­териального давления, так и на коррекцию сопутствующих состояний и факторов риска. Пациент должен отказаться от курения. Рекомендована низкосолевая и гиполипидемическая диета (ограничение животных жиров и легко усваиваемых уг­леводов, увеличение в рационе доли овощей и фруктов). В рамках медикаментозной терапии показано назначение инги­биторов АПФ (снижение АД, лечение ХСН, воздействие на гипертрофию левого желудочка, нефропротекция), тиазидных или тиазидоподобных диуретиков (снижение АД, предупреж­дение задержки жидкости в рамках отечного синдрома при ХСН), невысоких доз (З-адреноблокаторов (снижение АД, воз­действие на тахикардию, лечение ХСН). Кроме того, с учетом гиперхолестеринемии и почечной недостаточности показана терапия статинами.

№ 3 Пациентка В., 34 года, госпитализирована в клинику с жалобами на периодически возникающие чувство тяжести в затылочной об­ласти, головокружение, раздражительность, утомляемость, сниже­ние работоспособности, бессонницу.

Матери пациентки 55 лет, с 40-42 лет отмечает эпизоды повы­шенного АД, отец страдал гипертонической болезнью, умер после острого нарушения мозгового кровообращения в возрасте 46 лет. Образование высшее, работает синхронной переводчицей в турис­тической фирме. Более 10 лет курит по пачке сигарет в день. Алко­голь практически не употребляет. Гинекологические заболевания отрицает.

До последнего года считала себя практически здоровой. Около месяца назад после значительного эмоционального перенапряжения, связанного с работой, стала отмечать периодические головные боли и головокружение. Появилась утомляемость, снизилась работоспо­собность, нарушился сон. Обратилась в клинику для обследования.

При осмотре состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычного цвета, влажные. Отеков нет. В легких дыхание везику­лярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, акцент второго тона над аортой. АД - 170/90 мм рт. ст. ЧСС - 72 в минуту. Живот при паль­пации мягкий, безболезненный. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Неврологические знаки не выявлены.

В общем анализе крови: гемоглобин - 110,3 г/л, эритроциты -4,3 млн, СОЭ - 7 мм/ч, лейкоциты - 4,7 тыс., лейкоцитарная фор­мула не изменена, тромбоциты - 208,5 тыс.

В биохимическом анализе крови: общий белок - 6,9 г/дл, аль­бумин - 4,3 г/дл, креатинин - 0,9 мг/дл, глюкоза - 98 мг/дл, моче­вая кислота - 7,6 мг/дл, общий билирубин - 0,9 мг/дл, натрий -141,2 мэкв/л, калий - 4,2 мэкв/л, триглицериды - 137 мг/дл, общий холестерин - 130 мг/дл.

В общем анализе мочи: рН - 5,0, белок, сахар, ацетон - нет. Лейкоциты единичные в препарате, эритроциты - нет. Слизь, бак­терии - немного.

На ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС - 72 в минуту. Блокада правой ножки пучка Гиса. Признаков гипертрофии левого желудочка нет.

При осмотре глазного дна: ангиопатия сетчатки.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте пред­варительный диагноз.

• Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.

• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

Ответ:

На 1-м этапе диагностического поиска получена информация весьма неспецифического характера. Головные боли, головокружение, повышенная утомляемость, нарушение сна - это симптомы, присущие широкому кругу заболеваний. Связь головных болей с психоэмоциональным перенапряжением не позволяет исключить головные боли напряжения - весьма рас­пространенное неврологическое заболевание.

В то же время обращает на себя внимание отягощен­ная наследственность поАРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ , что заставляет включить в дифференциальный диагноз и эту проблему. Среди факторов риска сердечно-сосу­дистых заболеваний следует отметить курение (стаж -

10 лет).

На 2-м этапе диагностического поиска выявляетсяПОВЫШЕННОЕ АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ -170/90 ммрт ст.. что соответствует 2-й степени повышения АД. При аускультации определяется акцент второго тона над аортой - признак повышения системного АД. Другие отклонения от нормы при физическом исследовании не выявлены. Таким образом после 2-го этапа диагностического поиска можно сформулировать предварительный диагноз: АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ , 2-я степень повышения АД»

При обследовании молодых пациентов, у которых впервые выявленаАРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ , перед врачом всегда встают вопросы, насколько подробно проводить дообследование, всегда ли нужно скрининговое обследование для исключения симптоматических артериальных гипертоний. С одной стороны, гипертотоническая болезнь, особенно у молодых людей, является диагнозом исключения. С другой стороны, неоправдан­ное массовое дорогостоящее обследование приводит к большим экономическим и временным затратам.

В данной ситуации при планировании 3-го этапа диагностического поиска оправданна следующая так­тика. Первоначально проводят рутинное лабораторно-инструментальное обследование, включающее общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, рентгеногра­фию грудной клетки, осмотр глазного дна, УЗИ орга­нов брюшной полости, эхокардиографию, определение липидного спектра и уровня триглицеридов, суточное мониторирование АД (желательно).

Если по результатам этих исследований выявлены какие-либо значимые отклонения от нормы (например, повышение уровня креатинина, гипер- или гипокалиемия, выраженная гипертрофия левого желудочка и т.д.), обследование расширяют в требуемом направ­лении. Если полученные результаты укладываются в клиническую картину гипертонической болезни, назначают антигипертензивную терапию. Если на фо­не 3-компонентной антигипертензивной терапии в оп­тимальных дозах не удается достичь целевого артери­ального давления, необходимо возобновить обследование для исключения вторичной ГИПЕРТОНИИ .

У Данной пациентки на 3-м этапе диагностического поиска значимые поражения органов-мишеней не выявлены. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса не является клинически значимым нарушением проводимости, довольно часто встречается у молодых людей и не требует лечения. Электрокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка не выявлены. В качестве единственного поражения органа мишени можно рассматривать гипертоническую ангиопатию сетчатки, хотя, по последним данным, специфичность этого признака невысока.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 1309 | Нарушение авторских прав