АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Перкуссия селезёнки.

Размеры селезёнки:

Длинник--------8 см.

Поперечник --- 6 см.

Селезёнка не пальпируется.

Стул регулярный, 1 раз в сутки, оформленный, дефекация безболезненна.

5.5. Система мочеотделения

Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащенное, в объеме 1,5 литра. Почки не пальпируются, область их безболезненна, симптом поколачивания справа и слева отрицательный. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный.

5.6. Эндокринная система

Туловище и конечности развиты пропорционально, соответственно возрасту.

Щитовидная железа нормальных размеров, эластической консистенции, безболезненная. Экзофтальм отсутствует, тремор пальцев рук не отмечается.

5.7. Нервно-психическая сфера и органы чувств

Настроение хорошее. Ориентирование в окружающей обстановке правильное. Сон не нарушен. В контакт вступает охотно. Нарушений сна не отмечает: засыпает быстро, ночью не просыпается, сновидения видит редко. Головные боли не беспокоят. Походка ровная. Нарушений со стороны органов зрения, слуха, обоняния нет, чувствительность не изменена. Навязчивых идей и особенностей поведения нет.

8. Данные лабораторных, рентгенологических и других инструментальных методов исследования

Анализы:

Общий анализ крови:

15.06.2007г.

Эритроциты ------------ 3,12 х10 ¹²/л

Hb ------------ 100 г/л

Лейкоциты ----------- 16 х10 ⁹/л

Палочкоядерные – 8%

Сегментоядерные – 55%

Лимфоциты --------- 25%

Моноциты ----------- 12%

СОЭ ----------- 19 мм/ч

06. 07.2007г.

Hb ----------- 140 г/л

Лейкоциты ----------- 12 х10 ⁹/л

Палочкоядерные – 7%

Сегментоядерные – 47%

Эозинофилы-------- 9%

Лимфоциты --------- 25%

Моноциты ----------- 12%

СОЭ ------------ 56 мм/ч

24. 07.2007г.

Hb ------------ 129 г/л

Лейкоциты ----------- 6,9 х10 ⁹/л

Палочкоядерные – 6%

Сегментоядерные – 58%

Эозинофилы-------- 3%

Лимфоциты --------- 22%

Моноциты ----------- 12%

СОЭ ----------- 47 мм/ч

13. 08.2007г.

Hb ------------ 125 г/л

Лейкоциты ----------- 5,6 х10 ⁹/л

Палочкоядерные – 5%

Сегментоядерные – 41%

Эозинофилы--------- 6%

Лимфоциты --------- 35%

Моноциты ----------- 13%

СОЭ ----------- 48 мм/ч

Биохимический анализ крови:

06. 06.2007г.

Белок общ ---- 75 г/л

Альбумины----- 25г/л

Мочевина ---- 3,6 ммоль/л

АСаТ ---- 34 мкмоль/л

АЛаТ ---- 26 ммоль/л

Креатинин ---- 67 мкмоль/л

Билирубин общий- 8,6ммоль/л

Тимоловая проба 0,13ед

25. 07.2007г

Мочевина ---- 3,6 ммоль/л

АСаТ ---- 25 мкмоль/л

АЛаТ ---- ===

Креатинин ---- 78 мкмоль/л

Билирубин общий- 12,4ммоль/л

Анализ мочи

05.06.2007г. Цвет светло-желтый.

Прозрачная.

Удельный вес: 1012.

Реакция кислая.

Белок –

Сахар –

Эпителий: плоский 4-6 до 10 в поле зрения

Лейкоциты 2-3-1 в поле зрения.

06.07.2007г. Цвет светло-желтый.

Прозрачная.

Удельный вес: 1012.

Реакция кислая.

Белок –

Сахар –

Эпителий: плоский 2-3 в поле зрения

Лейкоциты 1-0-2 в поле зрения.

Слизь: ++

24.07.2007г. Цвет светло-желтый.

Прозрачная.

Удельный вес: 1022.

Реакция кислая.

Белок –

Сахар –

Эпителий: плоский 1-2 в поле зрения

Лейкоциты 1-0-2 в поле зрения.

Слизь: ++

13.08.2007г. Цвет светло-желтый.

Прозрачная.

Удельный вес: м.м.

Реакция кислая.

Белок –

Сахар –

Эпителий: плоский 2-3 в поле зрения

Лейкоциты 1-0 в поле зрения.

Слизь: +++

Оксалаты: ++

Анализ мокроты

Дата посева: Результаты:

11.06.2007г. 24.07.07г. Выделена культура КУБ, рост умеренный.

Бактериоскопия:

05.06.07. Метод окраски: по Цилю-Нильсену

Обнаружены КУБ 1-3-1 в п/з

06.06.07. Метод окраски: по Цилю-Нильсену

Обнаружены КУБ 1-4-2 в п/з

11.06.07. Метод окраски: по Цилю-Нильсену

Обнаружены КУБ 1+

24.07.07г. Результаты определения лекарственной чувствительности

микобактерий.

Основные препараты: чувствительны устойчивы

Изониазид +

Стрептомицин +

Рифампицин +

Этамбутол +

Препараты второго ряда

Этионамид +

Канамицин +

ПАСК 1 +

Амикацин +

Офлоксацин +

Рентгенологические исследования:

31.05.07.На фоне усиленного легочного рисунка сливного характера

очаговые тени в верхних долях с обеих сторон среднем

легочном поле справа. Полость деструкции в С1-2 справа.

04.06.07.Справа в Д. определяется неоднородные массивные инфильтраты

без четких контуров, средней интенсивности, на фоне которых

видны участки просветлений.

20.06.07.Томограмма: полости распада от 0.3 до 1.0см. в d справа в Д

13.08.07.Полость распада в верхней доле справа уменьшилась в размерах.

Антропометрические данные:

Рос-176см.

Вес-73кг.

Обхват грудной клетки-98см.

ЛОР-осмотр:

Искривление носовой перегородки справа. Слух в норме.

9.Данные туберкулиновых проб.

Вакцинация и ревакцинация против туберкулеза, пробы Манту были проведены согласно календарю прививок. Реакция Манту 05.06.07г.-6мм.

10.Диагноз и его обоснование

Диагноз: Инфильтративный туберкулез легких в фазе распада и обсеменения,

На основании:

1.жалоб на: кашель с отхождением гнойной мокроты зеленого цвета, одышку, ночную потливость, постоянное повышение температуры тела до 37,3-37,8°С, потерю аппетита, похудание на 30кг. За 4 месяца.

2.анамнеза жизни: прибывал в местах лишения свободы в течении 2 лет, курит.

3.анамнеза заболевания: контактировал с больным туберкулезом в течении 2 лет, кашель и одышка беспокоят около года.

4.симтомов при объективном исследовании: на момент поступления у больного выявлялось притупление перкуторного справа, выслушивались мелкопузырчатые влажные хрипы, астенический тип телосложения.

5.данных лабораторных исследований: общий анализ крови – лейкоциты16 х10 ⁹/л

СОЭ 53 мм/ч. Анализ мокроты- обнаружены КУБ

6.рентгенологического исследования: обнаружение неоднородной инфильтрации справа, без четких контуров, средней интенсивности, на фоне которой видны участки просветлений разной величины(полости), отсевы справа в Д2-3 и слева в верхней доле, корни бесструктурные за счет воспалительного компонента.

Дифференцировать следует с крупозной пневмонией, очаговой пневмонией, центральным раком легкого, абсцессом легкого, инфарктом легкого.

8.Лечение и его обоснование

1.режим свободный

2.Диет. стол N11.

3.Химиотерапия:

1. Этамбутол(Э) - препарат второго ряда. Оказывает бактериостатическое действие. Его действие основано на ингибировании синтеза РНК. Действует на внутри-клеточные и внеклеточные формы. Побочные эффекты: нарушение зрения, особенно цветового восприятия. В связи с возможностью развития такого эффекта лечение этамбутолом проводят под систематическим контролем ф-ций зрения Противопоказан при невритах зрительного нерва, ретините, катаракте, и в первые 3 месяца беременности.

Ethambutoli 0,6 по2таб. 1раз/сут.

Rp.: Ethambutoli 0.4

D.t.d. N. 100 in tab.

S.Внутрь по 3 таблетки в обед.

2.Рифампицин(Р) - препарат первого ряда. Оказывает выраженное бактерицидное и бактериостатическое действие. Его действие основано на ингибировании ДНК-зависимой РНК-полимеразы. Действует на внутри-клеточные и внеклеточные формы. Побочные эффекты: гепатотоксичен. Противопоказан при заболеваниях печени с выраженными функциональными нарушениями, и в первые 3 месяца беременности.

Rifampicini 0,6 по 1 таб. 1раз/сут за 30 мин до еды.

Для профилактики гепатотоксичности

Carsili 0,1 по 1 таб. 2 раза/д

Rp.: Rifampicini 0.15

D.t.d. N. 100 in caps.gel.

S.Внутрь по 4 таблетки утром.

3.ПАСК- препарат 2-го ряда. Оказывает бактериостатическое действие на внеклеточно расположенные МБТ, на внутриклеточно-слабое. Побочные действия: раздражающее действие на ЖКТ, диспептические расстройства.

Rp.: PASK 5.52

D.t.d. N. 50 in tab.

S.Внутрь по 1 таблетки 2 раза в день, утром и вечером, запить минеральной водой.

4.Sol. Tubasidi 10%-5ml утримышечно+ингаляции тубазидом.

4.Антиоксидантный комплекс(А,Е,С)-для улучшения трофики легочной ткани..

5.Витамины группы В(В1,В12)-для уменьшения токсического действия рифампицина.

6.Гепатапротекторный сбор (180мл.-10%) назначается для защиты печени, т.к. противотуберкулезные препараты обладают гепатотоксичностью.

7.Чрезвенное лазерное облучение крови.

Предполагаемая длительность стационарного лечения данного больного минимум 6 мес., после чего он продолжит амбулаторное лечение с проведением периодического рентгенологического исследования.

9.Прогноз для больного.

Больной будет продолжать лечение около года, в это время работать он не может.

При закрытии полости распада, отсутствии бактериовыделения с мокротой в течении 2 лет, больной сможет продолжить трудовую деятельность.

10. Дневник

19.09.2007г.

Общее состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет. Кожные покровы чистые. Дыхание в легких везикулярное. ЧД 18/мин. Сердечные тоны ясные, ритмичные приглушеные.АД110/80. Ps- 76/мин. Аппетит нормальный. Живот мягкий безболезненный. Стул 1 раз в сутки. Симптом поколачивания отрицательный, мочеиспускание в норме. Сон 7 ч. в сутки.

20.09.2007г.

Общее состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет. Кожные покровы чистые. Дыхание в легких везикулярное. ЧД 19/мин.Сердечные тоны ритмичные, ясные. АД125/95. Ps- 80/мин. Аппетит нормальный. Живот мягкий безболезненный. Стул 1 раз в сутки, мочеиспускание в норме, до 5 раз с сутки.

21.09.2007г.

Общее состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет. Кожные покровы чистые. Дыхание в легких везикулярное. ЧД 18/мин. Сердечные тоны ясные, ритмичные приглушеные.АД110/80. Ps-76/мин. Аппетит нормальный. Живот мягкий безболезненный. Стул 1 раз в сутки. Симптом поколачивания отрицательный, мочеиспускание в норме. Сон 7 ч. в сутки.

11.Эпикриз

Губко Андрей Петрович 12.08.79г. рождения.

Дата поступления: 04.06.07г.

Жалобы: на кашель, усиливающийся по утрам и в вечернее время, кашель безболезненный, с отхождением гнойной мокроты зеленого цвета без запаха за сутки 2 мл., отдышку инспираторного характера, появляющуюся при подъеме на 3 этаж, потливость ночью, постоянное повышение температуры тала до 37,3-37,8°С, потерю аппетита, похудение на 30 кг. в период осень-зима 2006г.

Считает себя больным с октября 2006 года, когда стал а нарастать одышка. Контактировал с больными туберкулезом в течение 2 лет.

За время пребывания в стационаре на 10кг. Данные лабораторных и рентгенологических исследований улучшились.

Анализы:

Общий анализ крови:

15.06.2007г.

Эритроциты ------------ 3,12 х10 ¹²/л

Hb ------------ 100 г/л

Лейкоциты ----------- 16 х10 ⁹/л

Палочкоядерные – 8%

Сегментоядерные – 55%

Лимфоциты --------- 25%

Моноциты ----------- 12%

СОЭ ----------- 19 мм/ч

06. 07.2007г.

Hb ----------- 140 г/л

Лейкоциты ----------- 12 х10 ⁹/л

Палочкоядерные – 7%

Сегментоядерные – 47%

Эозинофилы-------- 9%

Лимфоциты --------- 25%

Моноциты ----------- 12%

СОЭ ------------ 56 мм/ч

24. 07.2007г.

Hb ------------ 129 г/л

Лейкоциты ----------- 6,9 х10 ⁹/л

Палочкоядерные – 6%

Сегментоядерные – 58%

Эозинофилы-------- 3%

Лимфоциты --------- 22%

Моноциты ----------- 12%

СОЭ ----------- 47 мм/ч

13. 08.2007г.

Hb ------------ 125 г/л

Лейкоциты ----------- 5,6 х10 ⁹/л

Палочкоядерные – 5%

Сегментоядерные – 41%

Эозинофилы--------- 6%

Лимфоциты --------- 35%

Моноциты ----------- 13%

СОЭ ----------- 48 мм/ч

Анализ мочи

05.06.2007г. Цвет светло-желтый.

Прозрачная.

Удельный вес: 1012.

Реакция кислая.

Белок –

Сахар –

Эпителий: плоский 4-6 до 10 в поле зрения

Лейкоциты 2-3-1 в поле зрения.

06.07.2007г. Цвет светло-желтый.

Прозрачная.

Удельный вес: 1012.

Реакция кислая.

Белок –

Сахар –

Эпителий: плоский 2-3 в поле зрения

Лейкоциты 1-0-2 в поле зрения.

Слизь: ++

24.07.2007г. Цвет светло-желтый.

Прозрачная.

Удельный вес: 1022.

Реакция кислая.

Белок –

Сахар –

Эпителий: плоский 1-2 в поле зрения

Лейкоциты 1-0-2 в поле зрения.

Слизь: ++

13.08.2007г. Цвет светло-желтый.

Прозрачная.

Удельный вес: м.м.

Реакция кислая.

Белок –

Сахар –

Эпителий: плоский 2-3 в поле зрения

Лейкоциты 1-0 в поле зрения.

Слизь: +++

Оксалаты: ++

Анализ мокроты

Дата посева: Результаты:

11.06.2007г. 24.07.07г. Выделена культура КУБ, рост умеренный.

При бактериоскопии:выделены КУБ1+

24.07.07. Результаты определения лекарственной чувствительности МБТ:

Устойчивы к изониазиду и стрептомицину.

R-грамма:

31.05.07.На фоне усиленного легочного рисунка сливного характера

очаговые тени в верхних долях с обеих сторон среднем

легочном поле справа. Полость деструкции в С1-2 справа.

04.06.07.Справа в Д. определяется неоднородные массивные инфильтраты

без четких контуров, средней интенсивности, на фоне которых

видны участки просветлений.

20.06.07.Томограмма: полости распада от 0.3 до 1.0см. в d справа в Д

13.08.07.Полость распада в верхней доле справа уменьшилась в размерах.

Диагноз: Инфильтративный туберкулез легких в стадии распада и обсеменения.

Проведенное лечение.

Рифампицин 0.15 по капсулы утром.

Этамбутол 0.4 по 3 таблетки в обед.

ПАСК 5.52 по 1 таблетке утром и вечером.

Раствор тубазида 10%-5мл. в/мышечно.

Ингаляции тубазида.

Тималин 0.25%-1мл в/мышечно.

Антиоксидантный комплекс(А,Е,С).

Витамины группы В(В1,В12) в/мышечно.

Эссентикапс по 3 таблетки в день. Физиотерапия.

Данное лечение привело к положительной динамике.

Рекомендуемое дальнейшее лечение.

Таблетки этамбутола, рифампицина, ПАСК, раствор изониазида в/мышечно, антиоксидантный комплекс, витамины группы В, аевит, эссентикапс, панкреозимин.

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 319 | Нарушение авторских прав