АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПЕРКУССИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Хотя некоторые наблюдения по изменению звука органов были известны ещё врачам древности, истинным творцом перкуссии считают Л. Ауенбруггера, вы­пустившего в 1769 г. первую работу, посвященную этому методу.

Однако всеобщее признание и широкое распространение перкуссия получила много позже, только в начале прошлого столетия, и вошла в медицину почти одновременно с аускультацней. В течение прошлого столетия этот, вначале чисто эмпирический, крайне примитивный метод исследования, благодаря трудам ряда учёных и практиков, был достаточно разработан как с технической, так и чисто теоретической стороны. Изучению физических основ метода особенно много внимания уделили Шкода, Гёйгель и в последнее время Марек, предло­жившие ряд теорий, объясняющих происхождение перкуссионного звука груд­ной клетки и его изменений. Из числа технических усовершенствований боль­шое значение принадлежит введению плессиметра, сконструированного Пиорри (1826 г.), и перкуссионного молотка, предложенного Бэри и усовершенствованного Винтрихом (1841 г.). Кроме того, предложенная Гольдшейдером «Пер­сия на пороге слухового восприятия» значительно уточнила показания этого метода.

Перкуссия, подобно аускультации, представляет собой чисто субъективный метод исследования, основой которого является слуховое ощущение. Разница между ними лишь в том, что аускультация использует звуки, естественно обра­зующиеся в течение жизненного процесса в работающем органе, в то время как перкуссия—звуки, искусственно созданные путём сотрясения (выстукивания) органа.

По характеру обнаруженных звуков как та, так и другая пытаются судить о физическом состоянии органов.

При перкуссии грудной клетки часть её, лежащая в сфере удара, выводится из состояния равновесия и приходит в движение, вибрирует подобно струне, с той лишь разницей, что струна даёт линейные колебания в направлении удара, в то время как грудная клетка выбрирует по трём измерениям. Участок, при­ведённый в движение, называют областью удара. Даже при сильной пер­куссии область удара не распространяется в глубину больше б—7 см, а так как 3—5 см необходимо отнять на толщину грудной клетки, то перкуссионный удар проникает всего лишь на 2—3—4 см в толщу лёгкого. Этот метод исследования применим, таким образом, лишь к изменениям, лежащим поверхностно. Фокусы, расположенные глубоко в толще лёгкого, при помощи перкуссии обнаружить не удаётся. Ширина участка лёгкого, ударом приведённого в колебание, равна (приблизительно) 2—3 см.

Все качественные различия звуков, получаемых при перкуссии различных тканей и органов (нюансы звука), можно свести к следующим основным типам:

Звук

громкий, тихий,

продолжительный, короткий,

полный, пустой,

ясный, тупой.

Звук громкий в то же время является полным и продолжительным, так как создавшие его колебания угасают медленно, а тихий—одновременно коротким и пустым.

Качественное разнообразие звука зависит, главным образом, от содержания воздуха в органе—его воздушности. Тела, лишённые воздуха, дают очень корот­кий и тихий звук, который называют пустым, или, лучше, тупым. При перкуссии же органов, содержащих воздух, получают ясный звук, т. е. продолжительный и громкий. Степень ясности звука—его продолжительность и сила—зависит не только от силы перкуссионного удара, но вместе с тем и от количества воздуха в органе, напряжения его стенок, толщины грудной клетки. А так как в указанном отношении существуют резкие различия, при перкуссии получаем массу различных нюансов звука, акустических переходов от одного крайнего свойства к другому, от ясного звука к тупому. Этого рода вариации определяют притупление, металлический, тимпанический оттенки.

Ясный звук, в зависимости от числа колебаний, его образующих, может быть тимпанический или нетимпаническим (атимпаническим). Разницу между ними создаёт наше собственное ухо. Очень чувствительное (настроенное) к высоким тонам, оно не может уловить высоту атимпанического звука, определить его низкий звук, в то время как в тимпаническом звуке мы ясно различаем его вы­соту и тоновый характер. Как тот, так и другой легко получить искусственно путём перкуссии (пощёлкивания) собственной щеки. Перкуссия надутой щеки даёт чистый атимпанический звук—громкий, продолжительный и низкий; при перкуссии щеки с открытым ртом получают различной высоты тимпанический звук; изменяя напряжение щеки и величину отверстия, можно прекрасно изу­чить акустические переходы между звуками.

Методика перкуссии. Непосредственная перкуссия, вы­двинутая творцом этого метода Ауенбруггером, в настоящее время имеет лишь историческое значение. При нанесении удара непосредственно на поверхность прикрытого наружными тканями органа получают слишком слабый, короткий звук, оценка свойств которого даже в норме затруднительна.

В настоящее время исключительно применяют лишь посредствен­ную перкуссию. Она даёт более громкий звук, в свойствах которого нетрудно разобраться. Различают два вида посредственной перкуссии: диги-тальную и инструментальную.

При дигитальной перкуссии удар наносится указательным пальцем правой руки, согнутым во 2-й фаланге, по тыльной поверхности указа­тельного же пальца левой руки, положенного на область, подлежащую иссле­дованию. Ряд несомненных преимуществ является причиной того, что и в наше время, когда техника достигла небывалого развития, дигитальная перкуссия ещё широко применяется в меди-

Рис. 28. Плессиметры. Рис. 29. Перкуссионные молотки.

дицинской школе. Возможность одновременно определить сопротивление исследуемых органов, малая вероятность какой-либо модификации образую­щегося звука действительно представляют собой крупные преимущества, сохранившие за этим методом его значение. К недостаткам дигитальной пер­куссии относятся малая сравнительно интенсивность получаемого звука, болезненные ощущения при более сильном ударе по поверхности пальца, а так­же невозможность плотно приложить палец к некоторым участкам покатой груд­ной клетки крупных животных. В ветеринарии дигитальная перкуссия приме­няется лишь при исследовании мелких животных; по отношению к крупным её используют в редких сравнительно случаях со специальными целями.

Инструментальная перкуссия производится с помощью перкуссионного молотка и плессиметра.

Плессиметр представляет собой различной формы и величины пластинку, приготовленную из металла, кости, дерева, пластической массы, с поверхности которой удар передаётся исследуемому органу. Наиболее удобными в практи­ческом отношении являются костяные плессиметры в форме овала с двумя уш­ками и двойные металлические, приготовленные из двух довольно массивных металлических пластинок, соединённых третьей (козья ножка). Они удобны в том отношении, что их можно плотно приложить к исследуемому участку; кроме того, они достаточно прочны и портативны.

При выборе перкуссионного молотка особое внимание следует обращать на вес инструмента. Тяжёлые молотки, весом от 200 до 400 г, слишком громоздки и вовсе не создают тех преимуществ, на которые рассчитывали конструкторы. Наиболее удобны при исследовании крупных животных молотки среднего веса, от 60 до 100 г, с помощью которых можно получить хорошей силы удар даже у жирных лошадей. Не менее существенной деталью является резиновая подушка, назначение которой состоит в том, чтобы ослабить собственный звук инструментов при ударе. Лучший по качеству звук даёт резина средней плотно­сти; слишком мягкая ослабляет удар, создавая при этом шлёпающие шумы; плотная и твёрдая даёт сильный, почти металлический звук, который, приме­шиваясь к перкуссионному звуку живых тканей, сильно его модифицирует, затрудняя тем самым оценку изменений.

Ручка молотка должна быть достаточно прочной, удобной и легко удержи­ваться между пальцами.

Как и всякий метод исследования, перкуссия требует известного опыта и постоянного упражнения. Хорошие результаты она даёт лишь при искусном её выполнении и соблюдении основных правил исследования. Продолжительность упражнения в этом отношении прямо необходима. Учащиеся должны настолько освоиться с методикой исследования, чтобы они всегда могли правильно разо­браться в свойствах полученного звука.

Перкутировать удобнее всего в небольшом, закрытом помещении, где обра­зующийся звук создаёт особенно яркое ощущение, благодаря, с одной стороны, резонансу, с другой—отражению звуковых волн, одновременно его усиливаю­щих. Перкуссия, проведённая на открытом воздухе, часто требует тщательной проверки в закрытом помещении.

В момент нанесения удара ухо должно лежать в одной плоскости с плесси­метром. С этой целью приходится сгибанием в коленях придавать своему телу необходимое положение. При этом плессиметр должен совершенно плотно при­легать к поверхности грудной клетки. При неполном их соприкосновении ви­брация расположенного между ними слоя воздуха значительно изменяет звук, придавая ему тимпанический оттенок. При исследовании хорошо упитанных животных лучший эффект даёт применение твёрдых металлических плессимет­ров; мягкими (гуттаперчевыми, из пластмассы) следует пользоваться при пер­куссии животных плохого питания. Молоток удерживают между большим и ука­зательным пальцами таким образом, чтобы удар исходил от движения одной только кисти. Силу удара следует изменять в зависимости от толщины участка грудной Клетки и целей перкуссии. При обнаружении поверхностно лежащих, тонких фокусов применяется слабая перкуссия, поражение глубоких слоев лёгочной ткани распознаётся только при помощи сильной перкуссии. Перкуссия на пороге требует слабого, звука, лежащего в пределах слышимости. При топо­графической перкуссии легкой силы удары также дают большую возможность правильно провести границу между органами.

В зависимости от целей исследования перкуссию проводят или отрывисто, kqpqtkhmh. ударами молотка, моментально отскакивающего от поверхности плессиметра (стаккато), или медленными, ленивыми движениями, каждый раз задерживая немного молоток на плессиметре (легато).

Патологические изменения полнее выявляет первый способ, в то время как при топографической перкуссии удобнее второй.

Удар должен затем падать перпендикулярно поверхности плессиметра. При неправильном направлении, ударе вкось, звук получает оттенок тимпаниче-ского.

Лучше всего перкуссию проводить у стоящего животного. Лежащих круп­ных животных исследуют лишь при вынужденных положениях, в силу необхо­димости.

Особой разновидностью инструментальной перкуссии является «перкуссия на пороге». Ею пользуются иногда при определении границ органов. Вместо плессиметра, здесь применяют согнутую стеклянную палочку, конец которой покрыт резиновым колпачком.

Поле перкуссии лёгкого. Перкуссия грудной клетки крупных домашних животных даёт продолжительный, громкий и низкий звук, имеющий характер шума, высоту которого наше ухо, настроенное на высокие тона, уло­вить не в состоянии. Ему дают название полного, лёгочного, атимпанического. У мелких животных—кошек, кроликов, маленьких собак—получают при пер-

Рис.31 Границы перкуссионного поля у крупного рогатого скота.

куссии грудной клетки высокий звенящий звук с характером тона, высота кото­рого может быть определена rfo камертону. Его называют тимпаническим звуком. Область распространения атимпанического звука у крупных животных получила название поля перкуссии лёгкого. Особенности строения грудной клетки домашних животных, а именно: массивное развитие лопаточно-плечево­го пояса, покрывающего толстым слоем переднюю область груди вплоть до 4-го ребра и линии анконеусов, значительно сокращают поле перкус­сии лёгкого, делая недоступным всё то, что скрыто под слоем мышц пле­ча и лопатки. Правда, отведением вперёд передней конечности удаётся несколько его расширить, особенно у крупного рогатого скота, благодаря обнажению нижней части 4-го и от­части 3-го межрёберного промежут­ка, но всё-таки далеко не в той сте­пени, как у человека. Таким обра­зом, область распространения атим­панического звука у домашних животных совершенно не соответ­ствует топографическим границам лёг­кого. Вследствие выпадения всего, поле перкуссии сужено, по крайней мере, на з всей поверхности лёгкого. Поле перкуссии лёгкого лошади имеет форму прямоугольного треугольника, передней границей которого является линия анконеусов, верхняя граница идёт параллельно линии остистых отрост­ков на расстоянии 2—3 пальцев или ширины ладони, в зависимости от упитанности животного; задняя гра­ница, начинаясь of места стыка 17-го ребра с позвоночником, идёт вниз и вперёд, пересекая линию моклока по 16-му ребру, линию се­далищного бугра по 14-му, линию плечевого сустава по 10-му и закан­чиваясь в 5-м межрёберном проме­жутке—области абсолютной тупости сердца.

У крупного рогатого скота поле перкуссии, соответственно меньше­му количеству рёбер, значительно уже. Передняя и верхняя границы проходят так же как и у лошади, задняя граница, начинаясь от 12-го ребра, идёт вниз и вперёд, пересекая линию лопаточно-плечевого сустава по 8-му ребру и заканчиваясь в 4-м межрёберном промежутке переходом в область относительного притупления сердца.

Кроме того, у нежирных животных, вследствие своеобразной формы и поло­жения лопатки, создаётся возможность исследования части трёх первых меж­рёберных промежутков. Это так называемое предлопаточное поле перкуссии удаётся значительно расширить путём отведения назад передней конечности. Смотря по упитанности животного, оно имеет различную форму и величину. У хорошо откормленных быков предлопаточное поле расположено непосредственно над плечевым суставом и впереди лопатки в форме диска, шириной в 2—3 пальца. Перкуссия даёт здесь сильно притуплённый атимпанический звук.
щих и плохо сложённых коров оно значительно шире, захватывая 1-й, 2-й
и 3-й межрёберные промежутки, и имеет форму головы птицы. Своим широким
«снованием эта дополнительная область перкуссии поднимается почти до гребня
лопатки, охватывает спереди плечевой сустав, а острой вершиной опускается до
яремного жолоба. Впереди и снизу плечевого сустава оно имеет не больше 2—3
см ширины, выше, в области лопатки, значительно расширяется, достигая 6—8 см.
Перкуссия всей этой области у тощего скота даёт довольно громкий атимпа­
нический звук. Исследование её имеет существенное значение при повальном
воспалении лёгких и лёгочном туберкулёзе.

Задняя граница поля перкуссии грудной клетки свиньи начинается от 11-го ребра, линию лопаточно-плечевого сустава пересекает по 7-му ребру, заканчи­ваясь в 4-м межрёберном промежутке.

Состояние питания и особенности строения грудной клетки, например, массивное развитие груди, значительно отражаются на величине поля перкус­сии, суживая его при хорошем питании за счёт опускания верхней и отката назад передней границ и ослабляя (притупляя) перкуссионный звук.

Определение хода задней границы перкуссионного поля у лошадей легко удаётся при помощи перкуссии в тех участках грудной клетки, где лёгкое гра­ничит с органами, не содержащими воздуха. В этом случае задача заключается лишь в том, чтобы найти те точки (линию), где атимпанический звук воздушного лёгкого переходит в притуплённый звук безвоздушного органа. Связывая эти точки, получают линию, вдоль которой перкуссия, с одной стороны, даёт атим­панический звук, с другой—притуплённый. Значительно труднее определить границу. Между двумя воздушными органами, из которых один даёт атимпани­ческий, другой тимпанический или оба однородные по характеру звуки. Однако при известном опыте и в этих случаях удаётся получить достаточно точные дан­ные путём сравнения силы звука или его оттенков.

Для определения топографических границ органов обычно применяют сла­бую перкуссию; особенно выгодна перкуссия легато с задержкой молотка на плессиметре. Топографические особенности расположения ортанов, размещаю­щихся в левой половине брюшной полости, у лошади создает особенно благо­приятные условия для топографической перкуссии лёгкого слева. Среди них следует отметить слабое наполнение левых столбов ободочной кишки, которые нередко совершенно не прощупываются при ректальном исследовании, в других случаях лишь в нижней части полости прилегают к брюшной стенке; незапол­ненность левой половины брюха (см. ректальное исследование), а также распо­ложение селезёнки, прилегающей плотно к брюшной стенке, также в значитель­ной степени облегчают топографическую перкуссию слева.

Обычно перкутировать начинают с середины 14-го межрёберного промежутка и идут по нему в направлении назад до тех пор, пока необнаружатся каче-венные изменения звука—переход атимпанического звука лёгкого в притуплён­ный или притуплённо-тимпанический брюшной стенки. Отметив место перехода мелом, углём или цветным карандашом, выстукивают соседний, выше располо­женный промежуток и т. д. Наметив границу в верхне-средней части грудной стенки, переходят затем к перкуссии межрёберных промежутков, расположен­ных ниже.

Полученные таким путём рееультаты проверяют, сравнивая свойства зву­ков вдоль установленной границы (выше её и ниже), и отмечают затем откло­нения от нормального хода, определяя точки пересечения обнаруженной границы с линиями моклока, седалищного бугра и лопаточно-плечевого сустава.

Среди изменений, устанавливаемых при топографической перкуссии лёгкого, следует отметить расширение перкуссионного поля грудной клетки и его умень­шение.

Расширение поля перкуссии является следствием увели­чения объёма лёгкого или скопления воздуха в грудной полости. При альвео­лярных и интерстициальных эмфиземах растянутое воздухом лёгкое выполняет дополнительные пространства между грудной стенкой и диафрагмой, которая отодвигается назад, к брюшной полости, и, кроме того, острия верхушки лёгкого

вклиниваются между сердцем и грудной стенкой, уменьшая или даже полностью уничтожая область абсолютной тупости сердца. Поле перкуссии, таким образом, значительно увеличивается, с одной сто­роны, благодаря откату назад задней границы, с другой-уменьшению зоны абсолютно тупого звука сердца.

Особенно резкие смещения (откат) задней границы наблюдают при острой альвеолярной эмфиземе,во многих случа­ях которой задняя граница идёт по ходу рёберной дуги, причём область абсолют­ной тупости сердца или резко уменьшает­ся или совершенно исчезает, сменяясь зоной относительного притупления.

Хроническая альвеолярная эмфизе­ма чаще даёт лишь небольшие откаты задней границы, смещающейся назад сантиметров на 5—7, причём чаще зона абсолютной тупости сердца, вследствие компенсаторной гипертрофии правого желудочка, остаётся неизменённой или лишь слегка уменьшается. Однако при обострениях процесса, когда, вследствие развития диффузного бронхита, хро­ническая форма эмфиземы осложняется острой альвеолярной эмфиземой, ис­следование даёт значительные откаты задней границы, часто совпадающей с ходом рёберной дуги.

Интерстициальная эмфизема характеризуется вздутием здорового лёгкого, при перкуссии которого так­же устанавливают различной величи­ны смещения задней границы.

Пневмоторакс, в зависимости от формы и величины поражения, также даёт расширение поля перкуссии лёг­кого на больной половине грудной клетки. Особенно резко изменения выражены при клапанном пневмото­раксе, когда задняя граница идёт вдоль линии прикрепления диафраг­мы или отходит даже ещё дальше

назад на ширину 2—4 см. При этом и здоровое лёгкое, вследствие развития альвеолярной эмфиземы, значительно увеличивается в объёме, давая соответ­ствующей величины расширение зоны перкуссии.

Сужение поля перкуссии лёгкого является следствием отката назад уже передней границы в области сердца или смещения вперёд задней. И в том и в другом случаях поле перкуссии лёгкого будет в соответствующей степени уменьшено. Смещение передней границы лёгкого в области сердца, т. е. расширение зоны абсолютной тупости сердца, наблюдается при гипертрофиях и расширениях сердца, перикардитах и околосердечной водянке.

Отодвигание задней границы вперёд представляет собой особенно частое явление увсех домашних животных. Конечно, степень смещения может быть различна, что зависит от формы и степени развития основного страдания.

Сравнительно лёгкие смещения наблюдают при заболеваниях печени, свя­занных с увеличением объёма этого органа, например, при интерстициальном гепатите, абсцессах печени, гипертрофическом циррозе, новообразованиях пе­чени и т. д. Этого рода смещения характеризуются удивительной стойкостью и постоянством, которые отличают их от всех других форм смещений.

Быстро исчезающие смещения обычно являются следствием остро протекаю­щего расширения соседних органов. Их наблюдают при переполнении рубца и метеоризме рубца у рогатого скота, при остром расширении желудка и остром метеоризме у лошади.

Условия образования перкуссионного звука. Перкуссионный звук грудной клетки, по Мареку, представляет собой сочетание звуков, возникающих при нанесении удара на поверхность плессиметра, положенного нагрудную клетку. В состав его входят три компонента:1) звук плессиметра и молотка в мо­мент нанесения удара на поверхность плессиметра, выведенного ударом из состояния равновесия; 2) собственный звук грудной клетки, который возни­кает вследствие колебаний грудной стенки, воспринимающей удар через толщу плессиметра; 3) резонанс столба воздуха в лёгком, приведённого в движение поперечными колебаниями грудной клетки, усиливающими основной звук. Каждый из компонентов, внося свои элементы, в зависимости от степени своего участия в создании этого общего звука, отражается на его характере.

Влияние первого компонента, являющегося, по существу, балластом, изме­няющим свойства звука и затрудняющим его оценку, важно ослабить, насколько это вообще возможно. С этой целью рекомендуют плессиметры, приготовленные из материалов, дающих слабый собственный звук, а также употребление при перкуссии всегда одних и тех же инструментов, к звуку которых ухо уже успело привыкнуть, вследствие чего оно может легко выделить этот балластный эле­мент из общего звука.

Собственный звук грудной клетки—основной компонент атимпанического звука, главное свойство которого—атимпаничность, т. е. невозможность (для нашего уха) определить его высоту, создаётся вследствие именно преобладания •собственного звука грудной клетки.

Колебания грудной стенки, которую можно сравнить с укреплённой между двумя неподвижными точками—позвоночником и грудной костью—пластинкой, особенно размашисты при перкуссии средней трети грудной клетки; постепенно, по мере приближения к точкам скрепления, колебания становятся меньше, про­порционально ослабляя участие этого компонента в создании общего перкус­сионного звука, уменьшая поэтому интенсивность звука и меняя его ха­рактер.

С преобладанием в перкуторном звуке третьего компонента—резонанса стол­ба воздуха—звук приобретает высоту, улавливаемую нашим ухом, т. е. стано­вится тимпаническим.

Таким образом, в зависимости от степени участия каждого из компонентов в создании общего перкуссионного звука, будут меняться несколько и его свой­ства. Атимпанический звук, сохраняя своё основное свойство—атимпаничность, получает новые оттенки. Это тем более возможно, что толщина грудной клетки, в зависимости от телосложения, состояния питания и точки перкуссии, весьма различна. У жирных лошадей перкуссия верхних отрезков грудной клетки даёт звук с оттенком притупления, а иногда и настоящее притупление. Наиболее полный (совершенный) атимпанический звук получают над серединой грудной клетки. При перкуссии нижне-задних отрезков влияние резонанса выражено значительно сильнее, в то время как участие второго компонента существенно ослаблено вследствие ограничения колебания грудной стенки, приближающей­ся к месту стыка с грудной костью. Всё это отражается на общем звуке, ослабляя его интенсивность, повышая его, придавая ему тимпанический оттенок.

Чтобы приучить ухо к многочисленным вариациям (оттенкам) атимпаниче-скогозвука, т.е. приобрести уверенность при оценке патологических его изме­нений, мы рекомендуем у крупных животных перкуссию по о б л а с т я м. Этого рода методика дает преимущества по сравнению с общепринятой, когда исследование ведётся по межрёберному промежутку от верхней границы до нижней. Она гораздо удобнее, проводится значительно быстрее, позволяет концентрировать внимание на нижне-задних отрезках лёгкого, откуда чаще всего начинаются патологические процессы, и даёт больше возможностей под­метить сравнительно лёгкие отклонения от нормы.

Перкуссия по областям состоит в том, что всё перкуссионное поле раз­деляется на три области: нижний треугольник, который отграничивается линией лопаточно-плечевого сустава, верхняя область, отделяющаяся линией нижнего края моклока, и средняя область между линиями лопаточно-плече­вого сустава и моклока. Перкуссия ниж­него треугольника производится по меж­рёберным промежуткам сверху вниз до нижне-задней границы, т. е. до перехода атимпанического звука в тупой звук груд­ной кости или притуплённо-тимпанический звук брюшной стенки. По мере приближе­ния к задней границе атимпанический звук слабеет и становится выше, создавая от­тенок тимпаничности. Особенно хорошо это выражено при средней упитанности лошади. Перкуссию среднего отрезка так­же выгоднее вести по межрёберным про­межуткам в направлении сверху вниз. Перкуторный звук отличается здесь боль­шой силой, глубиной и продолжительно­стью, создавая впечатление мощности.

Перкуссию верхней области при пло­хом питании животного удобнее вести сверху вниз по межрёберным промежуткам, у жирных лошадей гораздо лучше её производить по горизонтальным линиям в направлении слева направо. Чтобы получить достаточной интенсивности звук, что особенно важно у хорошо упи­танных лошадей, приходится прибегать к особо сильной перкуссии. Толстая мышечная прослойка, хорошо развитая подкожная клетчатка и толстая кожа в этом участке поля перкуссии значительно затрудняют колебания грудной клетки и проведение звука; вследствие этого атимпанический звук получает от­тенок притупления, а у очень жирных лошадей становится в верхних отделах области определённо притуплённым.

Патологические изменения перкуссионного звука. Среди патологических изменений атимпанического звука грудной клетки большое клиническое зна­чение имеют: а) звуки притуплённый и тупой, б) тимпанический, в) звук трес­нувшего горшка и г) металлический звук.

Тупой и притуплённый звуки. Притупление звука является след­ствием уменьшения количества заключённого в альвеолах воздуха (ослабления воздушности лёгкого) и ограничения подвижности грудной клетки. По Мареку, оно создаётся в результате значительного ослабления второго и третьего компо­нентов атимпанического звука. Притуплённый звук содержит, таким образом, ещё некоторые элементы «ясности»-слабый звук резонанса и ослабленный звук грудной клетки. Полное выпадение как того, так и другого делает перкуссион­ный звук совершенно тупым. Эта так называемая абсолютная тупость считается характерным признаком плевральных заболеваний: экссудативных плевритов, гидроторакса и гематоторакса.

При скоплении жидкости в полости плевры лёгкое, сокращаясь вследствие эластической ретракции лёгочной ткани, выходит из слоя экссудата и только при тяжёлых плевритах, когда экссудат поднимается за линию лопаточно-плечевого сустава, нижние отделы лёгкого оказываются погружёнными в жидкость. Вследствие сдавливания альвеолы этой части теряют воздух, лёгкое спадается и впоследствии спленизируется.

Возникновение резонаторного звука при этих условиях становится невоз­можным, колебания грудной стенки также приостанавливаются омывающей плевру жидкостью. В результате перкуссионный звук теряет все элементы ясности и делается абсолютно тупым.

Однако, вследствие громадной ёмкости грудной полости у крупных живот­ных, ладьеобразной формы и массивности грудной кости, создающей полосу притупления, абсолютною ту­пость устанавливают лишь при тяжёлых плевритах, со­провождающихся скоплением громадных масс экссудата. Малые количества его, около 5 л, могут свободно разме­ститься в нижних отделах полости, в выемке грудной кости, недоступных перкус­сии. Постепенно скопляясь по мере развития процесса, экссудат поднимается над ли­нией рёберных скреплений, создавая притупление звука, и только при высоком стоя­нии экссудата наблюдается появление абсолютной тупо­сти. Так как, по закону тя­жести, скопляющаяся жид­кость располагается в нижних

отделах грудной клетки, область абсолютно тупого звука плевритов ограни­чена сверху горизонтальной линией. Впрочем, у лошади нередко верхняя граница тупости идёт не горизонтально, а косо вверх и назад, приподнимаясь в направлении к диафрагме.

Давление экссудата на грудную стенку создаёт повышенное сопротивление тканей удару, которое хорошо воспринимается пальцем и потому легче распоз­наётся при дигитальной перкуссии. Повышенное сопротивление считается одним из наиболее характерных свойств плеврйтической тупости.

Так как плевритические экссудаты обладают большой подвижностью, то при изменении положения тела в пространстве меняется и область абсолютной тупости. Если у стоящего животного тупость обнаруживают внизу, то при поло­жении на спине она размещается над верхней третью грудной клетки, а при ле­жании на боку занимает всю половину груди. Это свойство плеврйтической ту­пости перемещаться в связи с положением тела в пространстве широко исполь­зуют у мелких животных для диференциальной диагностики экссудативных плевритов от пневмоний.

Так как условия образования перкуссионного звука при плеврите остаются неизменными вследствие того, что жидкость рассасывается крайне медленно, плевритическая тупость представляет собой удивительно стойкий признак. Над ними отделами грудной клетки её обнаруживают в течение недель и даже месяцев, и только верхняя её граница, то поднимаясь, то опускаясь, соответ­ственно изменению количества экссудата, показывает небольшие изменения.

Отмеченные свойства перкуссионного звука экссудативных плевритов—аб­солютная тупость, ограниченная сверху горизонтальной линией, повышенное сопротивление удару при перкуссии, смещение области тупого звука соответ­ственно изменениям положения тела в пространстве и, наконец, крайняя стой­кость отмеченных изменений—дают возможность определить характер болезнен­ного процесса и диференцировать плеврит от крупозной пневмонии, имеющей много общего с плевритом по клинической картине.

Скопление транссудата при грудной водянке лишь в тех случаях обусловли­вает появление тупого звука, когда жидкость собирается в достаточном коли­честве. Это чаще всего наблюдают у собак при заболеваниях сердца.

Причиной притупления перкуссионного звука чаще всего служит инфиль­трация лёгочной ткани, иногда утолщение грудной клетки.

При скоплении экссудата в полости альвеол, вследствие уменьшения воз­душности лёгкого, звук соответственно делается слабее и тише, становится при­туплённым и, в конце концов, тупым. Так как перкуссионный удар проникает всего лишь на 2—5 см вглубь лёгкого, измене­ния лёгочной ткани путём пер­куссии могут быть установлены лишь в тех случаях, когда они лежат поверхностной достигают известной величины. У собак, например, путём сравнительной перкуссии можно обнаружить фокусы величиной с грецкий орех; у лошади распознаются лишь очаги величиной с кулак взрослого человека, а у круп­ного рогатого скота, соответ­ственно большей ширине рёбер, уплотнения не

Рис. 36. Типическое притупление при меньше ладони. При наличии в

крупозной пневмонии(сверху ограничено лёгком небольших сравнительно очажков

дугообразной линией). перкуссионный удар легко создает

резонанс в окружающей фокус здоровой ткани, вследствие чего звук остаётся атимпанический. При уплотне­нии же больших участков лёгкого, вследствие ослабления (задержки инфиль­трированным участком) колебаний грудной клетки и выпадения резонанса, перкуссионный звук теряет элементы ясности и становится то притуплённым, то тупым, в зависимости от величины охваченного процессом участка и степе­ни безвоздушности лёгкого.

В то время как при обширных инфильтрациях, проникающих на 5—8 см вглубь лёгкого, изменения звука легко улавливаются ухом, независимо от силы удара, широкие фокусы, прикрытые тонким (в 1—2 см) слоем неизменённой лёгочной ткани, распознаются лишь при сильной перкуссии. Слабая перкуссия, ограничиваясь колебаниями поверхностных, содержащих воздух отделов лёг­кого, в этих условиях даёт мало изменённый атимпанический звук. И, наоборот, поверхностно расположенные инфильтрации толщиной в 1,5—2 см распо­знаются только при слабой перкуссии, которая даёт характерное притупление. Сильный удар, проникая до более глубоко лежащих здоровых участков, в этих условиях даёт почти нормальный атимпанический звук. Меняя, таким образом силу удара, во многих случаях можно получить совершенно различные резуль­таты: атимпанический звук, например, при слабой, притуплённый при сильной перкуссии, что указывает на инфильтрацию глубоких отделов, прикрытых с поверхности узким ободком нормальной ткани, или притупление при слабой и атимпанический звук при сильной перкуссии.

Особенно типичные изменения при перкуссии даёт крупозная пневмония, которая часто наблюдается у всех видов домашних животных. В зависимости от фазы болезненного процесса, т. е. воздушности лёгкого, при крупоз­ной пневмонии наблюдают последовательную смену явлений—тимпанический звук фазы активной гиперемии сменяется при гепатизации притуплением, кото­рое нередко переходит в абсолютную тупость. По мере рассасывания экссудата и увеличения количества проникающего в альвеолы воздуха звук снова полу­чает элементы ясности, на смену притуплению приходит тимпанический звук, который, в конце концов, превращается в атимпанический.

Рис. 37. Начальная стадия крупозной пневмонии: В—область притупления, Л—область тиыпаничсского звука.

Описанные изменения чаще всего обнаруживают, соответственно своеобраз­ной локализации пневмоний, в нижне-задних отрезках лёгкого в области ниж­него треугольника. При ограниченных процессах притупление сначала замечают i в небольшом углу между абсолютной тупостью сердца и задней границей поля перкуссии лёгкого. Разлитые пневмонии (лобарные) захватывают уже громадные отделы лёгочной ткани, причём притупление поднимается иногда значительно выше линии лопаточно-плечевого сустава. Лишь в очень редких случаях при­тупление обнаруживают в других отделах поля перкуссии, где-либо вверху, жоло задней границы, или в верхне-средней трети грудной клетки.

Область притуплённого звука при крупозных пневмониях сверху отграничена дугообразной, реже ломаной, линией с выпуклостью, обращенной к периферии.

В некоторых случаях верхняя граница имеет неправильный ход, например, в направлении снизу и спереди—кверху и назад.

Обычно воспалительные изменения при крупозных пневмониях захватывают лишь одно лёгкое, соответственно чему изменения устанавливают то справа, то слева; при двусторонних пневмониях, которые также удаётся наблюдать всех животных, распространение воспалительной инфильтрации в том и другом легком не одинаково, вследствие чего и верхняя граница притуплённого звука стоит не на одном уровне. В то время как на одной стороне притупление часто лишь намечается, на другой дугообразная граница нередко поднимается значительно выше линии лопаточно-плечевого сустава. В стадии рассасывания соответствующие изменения притуплённого звука замечают сначала в одном ка­ком-либо участке, откуда они распространяются по периферии, захватывая всё большие области. Вместе с тем сами изменения становятся всё глубже и, нако­нец, исчезают, уступая место атимпаническому звуку. Таким образом, в начале стадии рассасывания где-либо в полосе притупления замечают лёгкий тимпа-нический оттенок, который, постепенно усиливаясь, переходит в чистый тимпа-

нический звук; исподволь изме­няясь, последний уступает место нормальному атимпаническому. Все эти переходы от тимпанического к притуплённому и от приту­плённого к атимпаническому звуку заслуживают большого внимания с прогностической стороны, так как они дают возможность сле­дить за ходом воспалительного процесса. Однако появление тимпанического звука в полосе быв­шего притупления не следует рас­ценивать всегда как признак наступающего выздоровления. Тимпанический звук, который стойко держится в течение 4—5 дней, обычно является предвестником гнилостного распада лёгочной ткани, т. е. гангрены лёгкого.

Сопротивление перкуссии при крупозной пневмонии выражено в различ­ной степени в зависимости от величины, толщины и расположения гепатизиро-ванных участков.

Отмеченные уже особен­ности притупления при кру­позной пневмонии настолько характерны, что во многих случаях они позволяют легко диференцировать это заболе­вание от экссудативного пле­врита. При различного рода затруднениях следует исполь­зовать данные других мето­дов, среди которых особенно ценные результаты даёт проб­ный прокол и трахеальнзя перкуссия. Кроме спорадиче­ских форм, крупозная пнев­мония часто развивается на почве ряда специфических инфекций, очень распростра­нённых у всех домашних жи­вотных; среди них особенное значение имеют контагиозная плевропневмония лошадей, перипневмония крупного рогатого скота, септицемия рогатого скота и свиней, чума свиней.

Катаральная пневмония создаёт притупление лишь в тех случаях, когда путём слияния воспалённых участков образуются крупные очаги величиной до 8—10—12 см. При поверхностном расположении они дают соответствующей величины и формы ограниченные изменения, которые обыкновенно называют фокусными притуплениями. Малой величины фокусы, а также уплотнения, расположенные в глубине лёгкого, совершенно не изменяют перкуссионного звука. Иногда путём слияния и при катаральной пневмонии образуются громадные инфильтраты, захватывающие до всей доли лёгкого. Такого рода сливные пневмонии нередко наблюдают при гриппе лошадей, энзоотической пневмонии поросят, паратифе телят и чуме собак.

Пневмонии вследствие неудачного проглатывания (механическая пневмония), метастатическая, гипостатическая и травматическая, распространяясь обычно на большие участки лёгкого, создают обширные зоны, притупления. Чаще всего они локализуются в нижних задних отрезках лёгкого. В тех случаях, когда процесс носит гнёздный характер, устанавливают фокусное притупление. Отёк лёгких создаёт притупление лишь в тяжёлых случаях, когда альвеолы большо­го отрезка лёгкого оказываются сплошь заполненными транссудатом¹. Умерен­ное уменьшение воздушности лёгкого или совершенно не отражается на свой­ствах звука или даёт тимпанический звук.

Туберкулёзные и сапные поражения легко распознаются перкуторно лишь при удачной локализации изменений и надлежащей их массивности. Малые по­ражения совершенно не вызывают каких-либо изменений перкуссионного звука.

Хронические индуративные процессы в паренхиме лёгкого, характеризую­щиеся разрастанием соединительной ткани, также влекут за собой понижение воздушности лёгкого, вследствие сдавливания альвеол разрастающейся соеди­нительной тканью и последующей атрофии лёгкого. Такого рода индурации у крупного рогатого скота обычно являются следствием перипневмонии, тубер­кулёза или лёгочно-глистной болезни (диктиокаулёз). У лошади они развиваются на почве лёгочного сапа или после контагиозной плевропневмонии, у свиней при энзоотической пневмонии, чуме. Хронические индурации лёгкого дают обычно стойкие притупления, сохраняющиеся до последних дней жизни жи­вотного.

Опухоли лёгкого, вытесняя лёгочную ткань и уменьшая её воздушность, несут с собою те же последствия в случаях, когда они лежат поверхностно и достигают известной величины. Среди них чаще встречаются карциномы, саркомы и мела-но-саркомы.

Патологические утолщения грудной клетки также могут стать причиной из­менений перкуссионного звука груди. Увеличивая диаметр грудной стенки, они затрудняют её экскурсии, препятствуют проведению уже возникших колеба­ний и, кроме того, ослабляют звукопроводность грудной стенки. Таким образом, притупление легко создать при помощи раздражающих втираний, горчичников и т. д. Кроме того, сюда относятся подкожные отёки, как застойные, так и вос­палительные, фибринозные плевриты с отложением толстых фибринозных плё­нок на поверхности костальной плевры, массивные утолщения плевры при жем­чужнице, саркоматозе.

Тимпанический звук. Обнаружение тимпанического звука на грудной клетке у крупных животных во всех без исключения случаях несомнен­ное следствие каких-либо патологических процессов. Условия для его образо­вания получаются при заболеваниях, связанных с уменьшением воздушности лёгкого, а также во всех тех случаях, когда в лёгком создаются большие воз­душные полости, сообщающиеся с атмосферным воздухом. Из отдельных отно­сящихся сюда патологических состояний необходимо отметить следующие.

1. Распространённые инфильтрации лёгкого, например, крупозные, ката­ральные пневмонии в тех стадиях, когда альвеолы ещё содержат небольшое ко­личество воздуха. Стадия активной гиперемии, фаза резорбции экссудата при крупозной пневмонии характеризуются тимпаническим звуком, быстро усту­пающим место притуплению или атимпаническому звуку.

Перкуссия участков лёгкого, расположенных над линией плевритической тупости, воздушность которых несколько ограничена, даёт также стойкий тим­панический звук. Кроме того, тимпанический звук обнаруживают при крупоз­ной пневмонии в тех случаях, когда лежащие в глубине громадные инфильтратыоказываются отделёнными от грудной стенки лишь тонким слоем нормальной лёгочкой ткани.

2. Бронхоэктазии и каверны лёгкого. Обширные бронхрэктазии у лошади часто развиваются в результате бронхопневмонии и диффузных бронхитов; у крупного рогатого скота они возникают в связи с диктиокаулёзом и перипневмо-нией. Образование каверн является следствием распада лёгочной ткани при крупозной и механической пневмонии, перипневмонии крупного рогатого скота, абсцессах и туберкулёзе лёгкого. Перкуторно отмеченные изменения распозна­ются лишь в тех случаях, когда полости заложены на расстоянии не более 3—5 см от поверхности грудной стенки, когда они достигают определённого размера и содержат воздух.

3. Пневмоторакс у малых животных всегда сопровождается образованием тимпанического звука. У крупных животных тимпанический звук возникает

легко при закрытых пневмо­тораксах. Открытые пневмо­тораксы вызывают образова­ние тимпанического звука лишь в тех случаях, когда грудная полость сообщается с внешним воздухом широким отверстием. В зависимости от условий, пневмоторакс может привести к образованию и других патологических зву­ков-тупого, металлического, звука треснувшего горшка.

4.Диафрагмальные грыжи с выпадением в грудную по­-

Рис. 40. Притупление при крупозной лость петель кишечника или

пневмонии. желудка. Они нередко

В центре—область тимпанического звука обра­зуются у лошади в резуль­-

(гангрена легкого) тате спонтанного разрыва

диа­фрагмы, например, во время прыжков, а также при различных формах колик, протекающих с явлениями резкого метеоризма. Для диафрагмальных грыж характерными считают периодические изменения высоты и силы тимпаничес­кого звука, сменяющегося иногда притуплением.

З в у к треснувшего горшка действительно напоминает тот звук, который возникает при постукивании по стенке лопнувшего горшка вследствие прохождения воздуха через узкое, щелевидное отверстие. Искусственно этот звук можно вызвать, зажав в горсти кучку монет так, чтобы осталась небольшая щель, и слегка постукивать рукою по тылу другой руки, сложенной в кулак. При этом можно получить различной силы и ясности звук, в зависимости от просвета щели, силы встряхивания и т. д. Нередко звук треснувшего горшка получают при несоблюдении основных правил перкуссии и у совер­шенно здоровых животных. Он легко получается при неплотном приложении плессиметра к телу животного, когда между поверхностью инструмента и кожей образуется щелевидная полость. Заболевания, связанные с обра­зованием звука треснувшего горшка, следующие.

1. Каверны лёгкого и пневмоторакс. В случаях, когда воздушные полости сообщаются с внешним воздухом при помощи бронха с узким просветом, воздушные массы, проталкиваясь при перкуссии через узкое, по сравнению с шириною полости, отверстие, создают нередко звук треснувшего горшка.

2. Инфильтрация лёгкого при крупозной и катаральной пневмониях, когда между двумя воспаленными очагами лежит прослойка нормальной ткани.

3. Металлический звук напоминает собой звук металлической пластинки или звон колокола. При перкуссии собственной щеки атимпанический звук перед переходом в тимпанический даёт ясный звон металла. Для образова­ния металлического звука при перкуссии грудной стенки необходимо нали­чие шаровидной полости с ровными, достаточно плотными стенками, распо­ложенной вблизи поверхности лёгкого (каверны лёгкого, диафрагмальные грыжи и пневмоторакс).

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 1099 | Нарушение авторских прав