АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА

Диабетическая кома

Опасное осложнение сахарного диабета — диабетическая кома. Примерно в 1/3 случаев она служит первым проявлением нераспознанного инсулинозависимого сахарного диабета.

Различают следующие варианты диабетической комы: кетоацидотическую, гиперосмолярную и гиперлактацидеми-ческую. При сахарном диабете чаще всего возникает гипогликемическая кома.

КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА

Кетоацидотическая кома — осложнение са­харного диабета, обусловленное отравлением организма и в первую очередь ЦНС кетоновыми телами, обезвоживанием и сдвигом кислотно-щелочного состояния в сторону ацидоза. Следует различать также понятия «кетоацидоз» и «кетоа-цидотическое состояние». Кетоацидоз характеризуется лишь биохимическими сдвигами, а кетоацидотическое состоя­ние — клиническими (в первую очередь нервно-психически­ми) нарушениями [Прихожан В. М, 1973, 1981]. Кетоацидо­тическая кома наблюдается у 1—6% больных, госпитализи­рованных по поводу сахарного диабета.

Этиология. Причинами возникновения диабетической комы, в частности кетоацидотической, могут быть: а) позд­няя диагностика сахарного диабета, плохо организованная диспансеризация, недостаточная осведомленность медицин­ского персонала о сахарном диабете, неправильная диагностика, игнорирование необходимости лабораторного конт­роля, неправильное или позднее лечение (отмена инсулине-терапии или недостаточное введение инсулина и т. д.), ошибки близких больного, особенно родителей, которым поручено наблюдение за детьми, страдающими сахарным диабетом, недисциплинированность больного (грубое нару­шение диеты, отмена или недостаточное введение инсулина и т. д.), самолечение, формальный, поверхностный анализ причин ком и их исходов, недостаточная и неудовлетвори­тельная постановка пропаганды элементарных знаний по сахарному диабету среди населения, неосведомленность больного и окружающих его людей о симптомах сахарного диабета, первых признаках коматозного состояния, эле­ментах первой помощи, поздняя обращаемость к врачу; б) физическая травма (операция и т. д.), ожоги, отмороже­ния, пищевое или другое отравление, психическая травма; присоединение к сахарному диабету других заболеваний, способствующих ухудшению компенсации сахарного диабе­та (грипп, пневмония, инфаркт миокарда и т. д.).

Патогенез. Патогенез кетоацидоза и кетоацидотической комы обусловлен нарастающим дефицитом инсулина в ор­ганизме. R. Assan (1973) и Е. Balasse (1976) показали, что при диабетической коме содержание иммунореактивного инсули­на в крови резко снижено. Параллельно нарастанию дефицита инсулина происходит также снижение числа ре­цепторов и их чувствительности к инсулину в перифериче­ских тканях (мышечная, жировая, печеночная и др.).

Резкий дефицит инсулина в организме приводит к снижению проницаемости клеточной мембраны для глюко­зы в мышечной и жировой ткани, торможению процесса фосфорилирования глюкозы (понижение активности фер­мента гексокиназы) и ее окисления, замедлению процессов липогенеза избыточной продукции глюкозы в печени (усиление неоглюкогенеза из белка и жира), повышенному выделению их из печени (повышение активности фермента глюкозо-6-фосфатазы). Это вызывает значительную ги­пергликемию и глюкозурию (схема 2). Гипергликемия обус­ловливается не только дефицитом инсулина в организме, но также избыточной секрецией глюкагона — основного гор­монального антагониста инсулина. Последний стимулирует гликогенолиз и неоглюкогенез и служит главной причиной ускоренной продукции глюкозы.

Вследствие гипергликемии увеличивается осмотическое давление во внеклеточной жидкости и развивается процесс внутриклеточной дегидратации, так как вода и клеточные

электролиты (калий, фосфор и др.) поступают из клеток в межклеточные пространства. В результате обезвоживания тканей возникает жажда (полидипсия), нарушается нормаль­ный клеточный обмен и усиливается диурез (полиурия). К полиурии приводит также повышение осмотического давления мочи. Последнее объясняется, с одной стороны, глюкозурией, с другой — выделением с мочой продуктов белкового и липидного обмена (кетоновые тела и т. д.), а также ионов натрия. В результате выраженной полиурии и нарастающей гипергликемии осмол яркость крови увеличи­вается в еще большей степени, следствием чего являются уменьшение объема циркулирующей крови и наступление коллапса.

Торможение окисления глюкозо-6-монофосфата вызыва­ет дефицит восстановленного никотинамидадениндинуклео-тида (НАДФ • Н₂) (пентозный цикл превращения углево­дов), что влечет за собой затруднение синтеза высших жирных кислот из ацетилкофермента А. Нарушение глико-литического пути распада глюкозы приводит и к понижению образования альфа-глицеринфосфорной кислоты, необходи­мой для синтеза триглицеридов. Вследствие этого происхо­дит торможение липогенеза и ресинтеза триглицеридов в жировой ткани, ткани печени и легких с последующим преобладанием ее липолитической активности и усилением липолиза.

Нарушение утилизации глюкозы клетками организма ведет к компенсаторному повышению активности гипотала-мо-гипофизарно-надпочечниковой системы, в результате чего увеличивается секреция гормонов, обладающих жиро-мобилизующим действием, — СТГ, АКТГ, катехо л аминов, что в свою очередь усиливает кетоацидоз.

Усилению липолиза при кетоацидозе и кетоацидотиче-ской коме способствует и глюкагон. Уменьшение содержа­ния гликогена в печени также обусловливает усиление мобилизации жира из депо в виде неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК) и триглицеридов с последующим поступлением его в печень и развитием в ней жировой инфильтрации. Увеличение содержания НЭЖК в крови при декомпенсированном сахарном диабете является компенса­торной реакцией, позволяющей использовать НЭЖК в каче­стве энергетических веществ [Лейтес С. М., 1968].

Поступление жира в печень при ее обеднении гликогеном является выражением процессов адаптации в энергетическом обмене: при истощении запасов одного из источников энергии в печени (гликоген) в ней образуется из жира другой

легко утилизируемый материал — кетоновые тела (С. М. Лейтес). Кетоновые тела являются нормальными промежуточными продуктами обмена НЭЖК (нормальное содержание 0,9—1,7 ммоль/л, или 5—10 мг%, при определе­нии по методу Лейтеса и Одинова). При избыточном накоплении в крови кетоновые тела оказывают наркотиче­ское действие. К кетоновым телам относятся бета-окси-масляная и ацетоуксусная кислоты, ацетон. Около 65% ке­тоновых тел приходится на бета-оксимасляную кислоту, остальные 35% — на ацетоуксусную кислоту и ацетон.

При резком дефиците инсулина ожирение печени наступает вследствие одновременного усиления поступления жира в печень из жировых депо в виде НЭЖК и триглицери-дов, а также нарушения окисления и выхода жира из печени. Развитию жировой инфильтрации печени способствуют обеднение печени гликогеном, недостаточность липотроп-ных пищевых факторов, избыточная продукция сомато-тропного гормона гипофиза (СТГ), жировая диета, ане­мия, инфекция, интоксикация. Жировая инфильтрация пече­ни приводит к одному из тяжелых нарушений липидного обмена — кетозу. Непосредственными причинами кетоза являются усиление распада НЭЖК в печени, нарушение ресинтеза ацетоуксусной кислоты в высшие жирные кислоты, недостаточное окисление образовавшейся при распаде высших жирных кислот ацетоуксусной кислоты в цикле Кребса. Главную роль в развитии кетоза играет повышенное образование ацетоуксусной кислоты в печени.

Гиперкетонемию часто сопровождает гиперхолестерине-мия. Это связано с тем, что образующаяся в повышенном количестве ацетоуксусная кислота и ацетилкофермент А, являющиеся сырьем для образования холестерина, усиленно переходят в холестерин в связи с нарушением ресинтеза их в высшие жирные кислоты и окисления в цикле ди- и три-карбоновых кислот (цикл Кребса). В норме ацетилкофер­мент А вступает при участии инсулина в цикл Кребса и подвергается в нем окончательному окислению до СО₂ и Н₂О. При кетоацидозе вследствие резкого дефицита инсули­на окисление ацетилкофермента А в цикле Кребса уменьша­ется.

Следствием гиперкетонемии и кетонурии является нарушение водно-солевого обмена — понижение содержания натрия, фосфора и хлоридов в крови. Уровень калия в крови вначале повышен, а в дальнейшем понижен, что обусловлено повышенным выведением его с мочой [Князев Ю. А., 1974]. Первоначальное относительное преобладание в крови калия над натрием связано с тем, что натрий содержится в основном во внеклеточной, а калий — во внутриклеточной жидкости. В связи с этим вначале натрия выводится с мочой больше, чем калия. Повышенное выделение натрия с мочой ведет к дегидратации и усилению полиурии. Нарушение электролитного баланса вызывает сдвиг кислотно-щелочно­го состояния в сторону ацидоза.

Повышение в крови уровня кетоновых тел приводит к снижению показателя рН ниже 7,35. Это в свою очередь ведет к увеличению парциального давления СО₂ и накопле­нию водородных ионов, играющих главную роль в развитии ацидоза. Возникает метаболический ацидоз, который, помимо избыточного накопления в крови водородных ионов, характеризуется снижением в плазме крови концен­трации бикарбоната вследствие его расходования на компен­сацию кислой реакции и выведения из организма с выдыхае­мым воздухом и почками.. Накопление в крови избытка углекислоты (дыхательный ацидоз) раздражает дыхатель­ный центр, в результате чего возникает шумноф глубокое дыхание Куссмауля, направленное на выведение углекисло­ты для компенсации ацидоза. Выведение водородных ионов почками происходит в составе аммония хлорида, экскреции кетокислот с мочой (в виде натриевых и калиевых солей, а также в свободной форме), повышенного выделения одно-' основных фосфатов.

Уменьшается объем внеклеточной жидкости, в результа­те чего возникает коллапс с падением артериального давле­ния крови в сосудах почек и мозга. Потеря жидкости организмом при коме может достигать 10°/о массы тела, т. е. приблизительно 6—7 л. Снижаются почечный кровоток и клубочковая фильтрация. Нарушается выделение азоти­стых продуктов обмена, в связи с чем уменьшается выведение водородных ионов и развивается декомпенсиро-ванный ацидоз. Резкий кетоз приводит к угнетению ферментных систем головного мозга, в результате чего снижается утилизация глюкозы мозговыми клетками. Это ведет к кислородному голоданию мозга. Высокая концен­трация кетоновых тел в крови угнетает также функцию ретикулогистиоцитарной системы, что снижает защитные свойства организма.

Вследствие усиления превращания белка в углеводы, в повышенном количестве образуются аммиак, мочевина и другие продукты распада, что ведет к гиперазотемии, гиперазотурии. Последняя обусловлена усиленным образо­ванием аммиака как в печени, так и в почках из глутамина.

Усиление распада белков тканей и нарушение их ресинтеза из аминокислот усугубляют интоксикацию организма и созда­ют условия кислородного голодания (гипоксия) для тканей мозга. Это приводит к расстройству дыхания, коллапсу, снижению мышечного тонуса, нарушению высшей нервной деятельности. Потеря сознания при кетоацидотической коме обусловлена понижением утилизации глюкозы мозговой тканью в сочетании с внутриклеточной дегидратацией, ацидозом и кислородным голоданием головного мозга.

Классификация. R.Williams и D.Porte (1974), P.Cryer (1976), К. Alberti и М. Nattras (1977) предлагают следующую классификацию кетоацидоза, гиперосмолярного синдрома и лактацидоза.

Клиника. Кетоацидотическая кома, как правило, развивается постепенно — в период от 12—24 ч до не­скольких суток. Различают четыре стадии кетоацидотиче-ского цикла. В I стадии (легкое кетоацидотическое состоя­ние) отмечаются слабость, вялость, повышенная сонливость и утомляемость, апатия, тошнота, иногда рвота, головная боль пульсирующего, распирающего характера, боли в ко­нечностях и туловище (нейромиалгия), усиление полидипсии и полиурии, появление запаха ацетона в выдыхаемом воздухе. Сонливостью и оглушением характеризуется II ста­дия (выраженное кетоацидотическое состояние). В III ста­дии (тяжелое кетоацидотическое состояние) наблюдается сопор. При сопоре разбудить больного можно лишь с помощью сильных раздражителей. Болевая чувствитель­ность, а также глотательный, зрачковый и роговичный рефлексы сохранены. Сухожильные рефлексы еще высокие.

В период, предшествующий коме, могут возникнуть острые боли в животе, имитирующие острые хирургические заболевания органов брюшной полости. Причина ложного острого живота окончательно не установлена. Одни авторы [Теплицкий Б. И., Каминский П. М., 1970] связывают воз­никновение острых болей в животе с раздражением солнеч­ного сплетения продуктами диабетического ацидоза, другие [Koch G., 1972] — с потерей клеточного калия, вследствие чего возникают паралич и расширение желудка. Г. Б. Исаев (1982) считает, что наиболее вероятными причинами острых болей в животе при кетоацидотическом состоянии являются потеря воды и электролитов, внутриклеточный ацидоз и кетоз. Возникновение острых болей в животе при кетоацидо­тическом состоянии объясняют также спазмом привратника и спастическим сокращением кишечника.

Для дифференциации ложного острого живота от истинного Г. Б. Исаев (1982) предлагает проводить клиниче­ское наблюдение за больным в кетоацидотическом состоя­нии в течение 4—6ч, осуществляя интенсивную терапию, направленную на устранение кетоацидоза. Если по истечении указанного времени острые боли в животе не стихают, их следует расценивать как истинные.

Приводим собственное наблюдение.

Представленное наблюдение лишний раз подчеркивает, что в ряде случаев дифференциация ложного острого живота от истинного достаточно сложна. Это привело к ошибочно­му диагнозу прободной язвы желудка, установленному опытным хирургом. Вместе с тем данный случай свидетель­ствует о том, что рекомендуемые Г. Б. Исаевым (1982) сроки для дифференциальной диагностики ложного и истин­ного острого живота весьма условны.

IV стадия кетоацидотического цикла характеризуется развитием комы, которая может быть поверхностной, выраженной, глубокой и терминальной. При коме отмеча­ется полная потеря сознания. Дыхание шумное, с удли­ненным вдохом и коротким выдохом. Каждому вдоху предшествует продолжительная пауза (дыхание Куссмауля). Отмечается резкий запах ацетона в выдыхаемом воздухе (запах моченых яблок). Лицо бледное, без цианоза. Кожа сухая, холодная, неэластичная. Тонус глазных яблок и мышц резко снижен. Зрачки сужены. Отмечается сходящееся или расходящееся косоглазие. Мускулатура вялая, расслаблен­ная. Выпадение сухожильных, периостальных и кожных рефлексов. Температура тела ниже нормальной. Язык сухой, гиперемированный. Пульс малый, частый. Артериальное давление падает. Возникает олигурия и даже анурия. В ряде случаев может быть желудочно-кишечное кровотечение.

При кетоацидотическои коме могут наблюдаться трепетание и мерцание предсердий, экстрасистолия. На ЭКГ отмечаются снижение зубца Т и удлинение комплекса QRST в результате нарушения проводимости сердечной мышцы (гипокалиемия).

Нередки случаи, когда кетоацидотическое состояние имитирует другие виды патологии. В зависимости от преобладания тех или иных симптомов различают следую­щие варианты кетоацидотического состояния: 1) сердечно­сосудистый, (превалирует сердечная или сосудистая недоста­точность — коллапс); 2) желудочно-кишечный (клиническая картина острого живота, холеры); 3) почечный (на первый план выступают дизурические явления, гиперазотемия, протеинурия, цвдшндрурия и т. д., а ацетонурия и глюкозу-рия отсутствуют из-за резкого снижения клубочковой фильтрации); 4) энцефалопатический (клиническая картина нарушения мозгового кровообращения).

Лабораторные данные. Решающее значение в диагностике кетоацидотическои комы имеют определение в крови уровня сахара и кетоновых тел. В период прекомы содержание сахара в крови обычно превышает 16,6 ммоль/л (300 мг%). Резко возрастает глюкозурия. Усиливается

кетоз. При повышении содержания кетоновых тел в крови до 2,6—3,4 ммоль/л (15—20 мг%) появляется ацетонурия.

При кетоацидотической коме содержание сахара крови иногда достигает 55,5 ммоль/л (1000 мг%) и даже 111 ммоль/л (2000 мг%). Резко возрастает кетоз, достигаю­щий в ряде случаев 172,2 ммоль/л (1000 мг%) и более, рН крови снижается до 7,2 и ниже (норма 7,35—7,45 для артериальной и капиллярной крови). Происходит резкое снижение щелочного резерва крови вплоть до 5% по объему (при норме 55—75% по объему). Уровень стандартного бикарбоната (SB) резко понижается (норма 20—27 ммоль/л). Нормальные показатели кислотно-щелочного состояния представлены в табл: 3. При кетоацидотической коме в крови всегда нейтрофильный лейкоцитоз. Нередко по­вышена СОЭ. Количество гемоглобина и число эритроцитов обычно увеличено. Иногда вследствие интоксикации может быть анемия. Осмолярность крови увеличена. Отмечается повышение содержания в крови НЭЖК, триглицеридов холестерина, остаточного азота, мочевины.

Уровень калия в крови до начала лечения либо нормальный, либо несколько повышен. Гипокалиемия обыч­но развивается через 4—6 ч после начала инсулинотерапии (поздняя гипокалиемия). Она обусловлена повышением поступления калия в клетки в результате улучшения углеводного и белкового обмена, повышения проницаемости клеточных мембран, а также парентерального введения растворов, бедных калием. Развитию поздней гипокалиемии способствует также улучшение функции почек, что ведет к усилению выведения калия с мочой. В ряде случаев может возникнуть ранняя гипокалиемия, что связано с массивной деструкцией клеток, потерей ими калия, неспособностью клеток задерживать калий при одновременной калийурии.

При гипокалиемии (содержание калия в крови ниже 3,5 ммоль/л — 4 мг%) появляются бледность, мышечная и общая слабость, гипорефлексия вплоть до арефлексии. Иногда (при выраженной и длительной гипокалиемии) наблюдается летаргическое состояние. Изменения сердечно­сосудистой системы проявляются в виде цианоза, тахи­кардии, нарушения внутрисердечной проводимости — суп-равентрикулярной формы пароксизмальной тахикардии, других нарушений ритма вплоть до фибрилляции желу­дочков, характерных изменений на ЭКГ (снижение или уп­лощение зубца Т, снижение сегмента S—Т, удлинение интер­вала Р— Q, появление высоких и заостренных зубцов Р, а также патологическою зубца С/). В результате пареза дыха-

тельных мышц возникает асфиксия. При гипокалиемии вследствие атонии гладких мышц желудка и кишечника возникают нарушение перистальтики кишечника вплоть до его паралитической непроходимости, метеоризм, рвота, расширение желудка и кишечника. Наблюдается парез мочевого пузыря. Происходит снижение психической и ум­ственной деятельности (рассеянность, апатия). Следует помнить, что при гипокалиемии появляется повышенная чувствительность к препаратам наперстянки. Нарушения электролитного баланса выражаются также в развитии выраженной гипонатриемии и гипохлоремии. Относитель­ная плотность мочи высокая, реакция кислая, отмечаются резкая ацетонурия и глюкозурия, нередко протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия.

Диагностические пробы. Для экспресс-диагностики устанавливают содержание сахара и кетоновых тел в крови, а также сахара и ацетона в моче.

Уровень сахара в крови определяют методами, основанными на восстанавливающих свойствах глюкозы (методы Хагедорна — Йенсена, Сомоджи — Нельсона) или на ее цветных реакциях с определенными реактивами (ортотолуидиновая методика Фрида и Гофльмайера и др.). Определяя содержание сахара в крови по методу Хаге­дорна — Йенсена, наряду с глюкозой в крови устанавливают содержание и других восстанавливающих веществ (глютати-он, креатинин, мочевая кислота, эрготионин, витамин С и др.). При использовании этого метода содержание сахара в капиллярной крови у здоровых людей натощак колеблется в пределах от 4,4 до 6,7 ммоль/л (80—120 мг%). Содержание сахара в капиллярной крови, выявленное методом Со­моджи — Нельсона, составляет 3,3—5,6 ммоль/л (60—100 мг%). Более точен глюкозооксидазный метод Нательсона (нормальное содержание сахара в крови 2,8—5,3 ммоль/л, или 50—96 мг%, ортотолуидиновый ме­тод (норма 3,3—5,5 ммоль/л, или 60—100 мг%). В венозной крови нормальное содержание сахара на 0,3—0,83 ммоль/л (5—15 мг%) меньше, чем в артериальной и капиллярной.

При определении содержания сахара в крови предпочти­тельнее использовать энзиматические методы (гексоки-назный и глюкозодегидрогеназный), так как они являются специфическими для глюкозы. Использование химических методов (ортотолуидиновый, феррицианидный) определе­ния сахара в крови менее желательно, так как могут быть получены завышенные результаты. Это может быть связано с накоплением в крови редуцированных субстратов углеводного обмена (при заболеваниях печени, почек и т. д.) или с введением больному растворов, содержащих декстран [Петридес П. и др., 1980].

Определение кетоновых тел в крови. Для определения кетоновых тел в крови (ацетон, ацето-уксусная и бета-оксимасляная кислоты) часто используют йодометрический и колориметрический методы.

Йодометрический метод (способ Энгфельда — Пинкуссе-на в модификации Лейтеса и Одинова) основан на реакции ацетона с йодом (концентрация которого точно известна) с образованием в щелочной среде йодоформа и последующем определении количества поглощенного йода путем титро­вания раствором гипосульфита. У здоровых людей концен­трация кетоновых тел находится в пределах от 0,9 до 1,7 ммоль/л (5—10 мг%). При определении кетоновых тел колориметрическим методом с использованием салици­лового альдегида (метод Нательсона) у здоровых людей концентрация кетоновых тел не превышает 0,3— 0,4 ммоль/л (2—2,5 мг%).

Определение сахара вмоче. Устанавлива­ют содержание в суточном количестве мочи. В моче здоровых людей глюкоза отсутствует, либо полностью реабсорбируется в канальцах. Для качественного определе­ния сахара в моче используют методы Бенедикта, Ниландера и др., основанные на восстанавливающих свойствах сахара. Проба Ниландера?аключается в следующем. К 2—3 мл фильтрованной мочи прибавляют такой же объем реактива, состоящего из 2 г нитрата висмута, 4 г сегнетовой соли и 100 мл 10% раствора едкого натра. Полученную смесь кипятят 2 мин. При наличии сахара вся жидкость окрашива­ется в черный цвет.

К качественным способам обнаружения сахара в моче относится глюкозооксидазная проба с использованием инди­каторных бумажек (бйофан Г, клинистикс и др.), пропи­танных глюкозооксидазой и пероксидазой. В присутствии глюкозы в моче бумажка (глюкотест, выпускаемый отече­ственной промышленностью) окрашивается в синий цвет, а в ее отсутствие остается желтой. Этот метод очень чувствите­лен (порядка 0,1%) и специфичен (не возникает реакции с другими сахарами или редуцирующими веществами).

Количественное определение сахара в моче производится с помощью поляриметра. В основе поляриметрического способа лежит свойство сахара вращать плоскость поляри­зации света вправо. Сила вращения возрастает с увеличением количества сахара в моче.

Определение ацетона в моче. Для качественного определения кетоновых тел в моче использу­ют пробу Ланге или ее модификации, а также индикаторные таблетки, меняющие окраску при нанесении на них 1—2 ка­пель мочи, содержащей повышенное количество кетоновых тел. Проба Ланге основана на свойствах ацетона и ацето-уксусной кислоты давать с нитропруссидом натрия в ще­лочной среде фиолетовую окраску. В СССР для экспресс-диагностики ацетонурии используются таблетки для опреде­ления ацетона в моче.

Можно применять также следующий метод экспресс-определения ацетона в моче. Несколько капель свежеприго­товленного раствора натрия нитропруссида и 0,5 мл кон­центрированной уксусной кислоты добавляют в пробирку к 8—10 мл мочи, а затем осторожно по стенке пробирки наслаивают несколько миллилитров концентрированного раствора аммиака. При наличии ацетона на границе между обеими жидкостями в течение 3 мин возникает фиолетовое кольцо. Помимо декомпенсированного сахарного диабета, ацетон может выявляться в моче при тяжелых лихора­дочных состояниях, неукротимой рвоте, длительном голо­дании и интоксикации.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз кетоацидотической комы устанавливают на основании анамнеза (заболевание сахарным диабетом) и характерной клинической картины (дыхание Куссмауля, резкий запах ацетона в выдыхаемом воздухе, выраженная дегидратация тканей, выпадение сухожильных, периостальных и кожных рефлексов, гипотония, высокая гипергликемия, резко выра­женный кетоацидоз, резкая ацетонурия и глюкозурия и т. д.).

Кетоацидотическую кому следует дифференцировать от гипогликемической, гиперосмолярной, гиперлактацидемиче-ской, печеночной, уремической, апоплексической, гипохлоре-мической, а также отравлений наркотиками и салицилатами. Дифференциально-диагностические признаки коматозных состояний представлены в табл. 4, 5.

Состояние кетоацидоза не является обязательным предвестником кетоацидотической комы, так как может наблюдаться при длительной рвоте, массивной кортикосте-роидной терапии, алкогольной интоксикации, дефиците фибробластической кофермент А-трансферазы, желудочно-кишечных и инфекционных заболеваниях, однообразном белковом или жировом питании (сердечная недостаточ­ность, язвенная болезнь, болезни печени), тяжелых заболе-

ваниях, сопровождающихся кахексией. Кетоз и кетонурия могут наблюдаться и у здоро­вых людей при углеводном или общем голодании. В связи с изложенным в задачу врача входит тщательное немедлен­ное выяснение причины появ­ления кетоацидоза с тем, что­бы как можно скорее его устранить.

Прогноз. При кетоацидо-тической коме прогноз опреде­ляется своевременностью ди­агностики и лечения. Он наи­более благоприятен, если кома не превышает 6 ч. Без лечения при кетоацидотиче-ской коме наступает леталь­ный исход. При сочетании ди­абетической комы с инфарк­том миокарда, нарушением мозгового кровообращения прогноз плохой.

Профилактика. К основ­ным мероприятиям по профи­лактике диабетической комы относятся ранняя диагностика сахарного диабета, адекват­ная инсулинотерапия, посто­янный врачебный контроль с исследованием сахара в крови и моче 1 раз в 10—14 дней, тщательная компенсация на­рушенных обменных процес­сов (в первую очередь углевод­ного обмена), строгое соблю­дение больными предписан­ной диеты. При интеркур-рентной инфекции, травмах дозу инсулина увеличивают в зависимости от показателей гликемического профиля. Во избежание кетоацидоза из дие­ты исключают жиры. Необхо-

дима тщательная санация даже незначительного воспали­тельного очага.

Лечение. При появлении у больного кетоацидоза, прекомы или комы необходима немедленная госпитализация для оказания экстренной медицинской помощи. Последняя направлена на устранение метаболических нарушений (преж- де всего углеводного и липидного обмена), борьбу с ацидо­зом, дегидратацией, сердечно-сосудистой недостаточно­стью, восстановление щелочного резерва и электролитного баланса, лечение сопутствующих заболеваний и осложнений как посткоматозных, так и спровоцировавших кетоацидоти-ческую кому. Институтом экспериментальной эндокриноло-

дима тщательная санация даже незначительного воспали­тельного очага.

гии и химии гормонов АМН СССР разработан лист наблюдения больного сахарным диабетом в состоянии кетоацидоза и диабетической комы, который приводится с небольшими изменениями и дополнениями.

Лист наблюдения дает возможность судить не только о динамике показателей больного сахарным диабетом в состо­янии кетоацидоза и диабетической комы, но также об эффективности назначенного лечения.

1. Эффективным патогенетическим методом лечения при кетоацидотической коме является применение простого быстродействующего инсулина. Начальная (первая) доза инсулина зависит от возраста больного, длительности коматозного состояния, выраженности кетоацидоза, уровня-гипергликемии, величины предшествующей дозы и наличия сопутствующих заболеваний.

При кетоацидотической коме, как начинающейся, так и развившейся, необходимо ввести сразу 100—200 ЕД инсули­на, из них 50 ЕД внутривенно капельно, а оставшуюся часть (50 ЕД) — внутримышечно. Инсулин вводят внутривенно капельно в изотоническом растворе натрия хлорида со скоростью, не превышающей 50 ЕД/30 мин. При тяжелом кетоацидотическом состоянии, сопровождающемся сопо­ром, или поверхностной коме вводят однократно 100 ЕД инсулина, при выраженной коме— 120—160 ЕД, при глубокой — 200 ЕД.

Лицам пожилого возраста, страдающим атеросклерозом или другими сердечно-сосудистыми заболеваниями (инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения и т. д.), вводят начальную дозу инсулина, не превышающую 80—100 ЕД, из-за опасности острой коронарной недоста­точности или усугубления других сосудистых расстройств при резком снижении уровня гликемии.

Если в течение первых 3—4 ч с момента начала выведения больного из комы содержание сахара в крови не снижается и состояние не улучшается, повторяют внутри­венное и внутримышечное введение половинной дозы инсулина (50—100 ЕД) каждые 2 ч. Для выведения больного из комы, особенно на ранних этапах, инсулин следует вводить внутримышечно, а не подкожно, потому что в мышцах уровень кровотока более постоянный. Вследствие этого в условиях выраженной регидратации инсулин всасы­вается равномерно. При подкожном введении, во-первых, трудно прогнозировать скорость всасывания инсулина из подкожной жировой клетчатки, во-вторых, инсулин может депонироваться в подкожной жировой клетчатке с развити­ем в дальнейшем гипогликемии.

Если содержание сахара в крови уменьшилось до 16,65—13,87 ммоль/л (300—250 мг%), инсулин вводят внут­римышечно каждые 4—6 ч в дозе 12—24 ЕД. Снижение содержания сахара в крови до 11,1 ммоль/л (200 мг%) позволяет вводить инсулин по 10 ЕД через каждые 4—6 ч. Для выведения больного из комы обычно достаточно 300—600 ЕД инсулина.

При острых сосудистых нарушениях более рационально пользоваться методикой инсулинотерапии, предложенной J. Sheldon и D. Руке (1968). В соответствии с этой методи­кой первоначальная доза инсулина составляет 10% значе­ния гликемии. При этом половину дозы инсулина вводят внутривенно капельно, а половину внутримышечно. Если через 2 ч после первого введения инсулина гликемия снижается на 25% и более, введение инсулина прекращают или дозу уменьшают адекватно показателям гликемии и состоянию больного. В этих случаях необходимо постоянное (1 раз в час) определение гликемии. Следует помнить, что введение очень больших доз инсулина опасно из-за возмож­ного развития гипогликемии, гипокалиемии и отека мозга.

Во избежание гипогликемии у детей разовая доза инсулина при коме не должна быть выше 30 ЕД (0,7—1 ЕД/кг). При полной (глубокой) коме половину первой дозы инсулина можно ввести внутривенно, а полови­ну внутримышечно. После введения первой дозы инсулин назначают в течение первых 2 сут по 6—8 ЕД внутримы­шечно через 2—3 ч под контролем гликемии и глюкозурии,

Выведение из диабетической комы при беременности осуществляют по общим принципам лечения комы с учетом опасности гипогликемии в одинаковой степени для матери и плода. В связи с этим используют несколько меньшие начальные дозы инсулина (50—80 ЕД).

В последние годы для выведения больного из комы применяют также малые дозы инсулина, что имеет ряд преимуществ перед введением инсулина по традиционной методике. При введении больших доз инсулина возникает опасность развития поздней гипогликемии, гипоосмолярно-сти, отека мозга и гиперлактацидемии. В крови создается концентрация инсулина, намного превышающая физиологи­ческую (500—3000 мкЕД/мл). Это стимулирует липолитиче-ское действие адреналина, в результате чего снижается био­логический эффект инсулина [Lutterman J. et al., 1979]. При введении малых доз инсулина уровень гликемии снижается медленней, что значительно уменьшает, риск поздней гипогликемии, гипоосмолярности и отека мозга. Частое (каждый час) внутримышечное введение инсулина по сравне­нию с подкожным обеспечивает более быструю И равно­мерную абсорбцию инсулина. Быстрее достигается высокий и стабильный уровень инсулина в крови. Уменьшается возможность возникновения поздней гипокалиемии. Уста­новлено, что при содержании инсулина в крови 10—20 мкЕД/мл происходит подавление гликогенолиза, глюконеогенеза и липолиза, а при концентрации инсулина в крови Г20—200 мкЕД/мл — подавление кетогенеза и макси­мальный транспорт глюкозы и калия При введении инсулина в дозе 1 ЕД/ч в крови достигается его концентра­ция, соответствующая 20 мкЕД/мл, Таким образом, введе­ние экзогенного инсулина в дозе 6—10 ЕД создает такую концентрацию его в крови, которая необходима для подавления кетогенеза. При инсулинотералии малыми доза­ми в зависимости от тяжести комы препарат вводят в дозе от 15—20 до 50 ЕД/ч или внутривенно длительно (в течение 4—8 ч), или периодически внутримышечно (одна инъекция в час) под контролем уровня гликемии.

М. Page и соавт. (1974) и др. рекомендуют вводить инсулин внутривенно непрерывно, начиная z дозы б ЕД/ч. В дальнейшем в зависимости от эффекта дозу инсулина можно удваивать каждый час. С. A. Birch (1976) считает допустимым внутримышечное введение инсулина, врчинзя с дозы 10—20 ЕД/ч (в зависимости от тяжести состояния), а затем по 5—10 ЕД/ч. Во избежание гипогликемии при снижении содержания сахара в крови до 16,7—11,1 ммоль/л

(300—200 мг%) дозу вводимого инсулина уменьшают до 2—4 ЕД/ч. Одновременно внутривенно вводят 5,5% раствор глюкозы, в который добавляют инсулин из расчета 1 ЕД на 5 г глюкозы. По Ё. А. Васюковой и Г. С. Зефировой (1982), при «режиме малых доз» первоначально назначают 16—20 ЕД инсулина внутримышечно, а затем вводят по 6—10 ЕД/ч внутримышечно или внутривенно капельно. Если через 2 ч от начала инсулинотерапии содержание сахара в крови не снижается, авторы рекомендуют увеличивать дозу инсулина до 12 ЕД/ч.

Детям при выведении из кетоацидотической комы назначают инсулин из расчета 0,1 ЕД/кг однократно, а затем 0,1 ЕД/(кг«ч) внутримышечно или внутривенно.

При выборе «режима больших или малых доз» инсулина Е. А. Васюкова и Г. С. Зефирова (1982) рекомендуют приме­нять малые дозы инсулина при первоначальном уровне гликемии не более 35 ммоль/л (630 мг%). Однако мы с успехом выводили больных из комы путем применения «режима малых доз» и при гораздо более высоком содержа­нии сахара в крови — до 50 ммоль/л (900 мг%). При выборе «режима больших и малых доз» инсулина мы руководству­емся не столько первоначальным уровнем сахара в крови, сколько эффективностью инсулинотерапии в первые 2—3 ч. Если в этот период лечение малыми дозами инсулина неэффективно, то переходим на «режим больших доз». Лечение только простым инсулином при использовании «режима больших и малых доз» продолжаем, пока не будет достигнуто стабильное понижение уровня гликемии до 14—11,1 ммоль/л (250—200 мг%).

Весьма перспективно применение при декомпенсиро-ванном сахарном диабете и диабетической коме искус­ственной поджелудочной железы «Биостатор», изготовлен­ной фирмой «Miles» (США—ФРГ) [Юдаев Н. А. и др., 1979; Спесивцева В. Г. и др., 1980, и др.]. «Биостатор» сос­тоит из автоматического анализатора глюкозы, насоса, компьютера и регистрирующего устройства. Он воспроизво­дит работу нормальной поджелудочной железы и обеспечи­вает внутривенное дозированное введение инсулина и глюко­зы по мере надобности.

2. Для борьбы с дегидратацией и интоксикацией при нормальной осмолярности крови одновременно с началом инсулинотерапии внутривенно капельно вводят раствор Рингера или изотонический раствор натрия хлорида в объеме 200—500 мл/ч до уменьшения симптомов обезвоживания. Целесообразнее использовать раствор Рингера, так как по

электролитному составу (в частности, содержанию хлори­дов) он близок к внеклеточной жидкости, в результате чего быстро восстанавливает водно-солевой баланс. Изотониче­ский раствор хлорида натрия содержит избыточную концен­трацию хлоридов, что при парентеральном введении боль­ших количеств изотонического раствора натрия хлорида может способствовать усилению ацидоза. При уменьшении симптомов дегидратации парентерально вводят 200—300 мл жидкости в час под контролем осмолярности крови. При осмол яркости крови более 300 моемо ль/ л или содержания натрия в сыворотке крови более 155 ммоль/л внутривенно капельно вливают гипотонический (0,45%) раствор натрия хлорида в объемах, указанных выше. При диабетической коме осмолярность крови повышена у 30—50% больных. В норме осмолярность плазмы составляет 285—295 мос-моль/л.

Осмолярность крови рассчитывают по формуле: осмо­
лярность плазмы (мосмоль/л) = 2-(К⁺+На⁺) (ммоль/л) +
+ Гликемия (ммоль/л) + Мочевина (ммоль/л) +
Белки (г/л) х 0.243
8 '

При нормализации осмолярности крови переходят на парентеральное введение раствора Рингера или изотониче­ского раствора натрия хлорида. Для восполнения внутри- и внеклеточного дефицита жидкости, составляющего при­мерно 10% массы тела, в 1-е сутки парентерально вводят от 4 до 8 л жидкости.

При сердечно-сосудистой патологии, отеках и для больных старше 60 лет общий объем вводимой жидкости уменьшают до 1,5—3 л. В первые 6 ч выведения больного из комы обычно вводят 50%, в следующие 6 ч—25%, в следующие 12 ч—25% всего количества жидкости. Более быстрая регидратация может привести к перегрузке левого желудочка сердца и отеку мозга. Капельное внутривенное введение жидкости продолжают до восстановления сознания у больного. Отсутствие диуреза при регидратации является показанием к гемодиализу.

Во избежание гипогликемии через 3—4 ч от начала лечения инсулином начинают капельное внутривенное введе­ние 5% раствора глюкозы на изотоническом растворе натрия хлорида-(примерно по 1 л каждого раствора).

Внутривенное капельное вливание 5% раствора глюкозы может быть назначено и в более ранние сроки. Это может быть через 2—3 ч от начала инсулинотерапии при выра­женном понижении содержания сахара в крови, например, с

33,3 ммоль/л (600 мг%) до 16,55 ммоль/л (300 мг%). При явлениях гипогликемии (дрожь, судороги, потливость, коллапс и т. д.) вводят внутривенно 20—40 мл 40% раствора глюкозы.

3. Для устранения гипокалиемии под постоянным контролем за уровнем калия в крови, калийурии и ЭКГ (через 4—6 ч после начала введения инсулина и жидкости) приступают к внутривенному введению калия хлорида. Показанием к применению его является уровень калия в крови ниже 4,5 ммоль/л (18 мг%) и диурезе не меньше 50 мл/ч. Хлорид калия противопоказан при олигурии и анурии из-за возможного развития гиперкалиемии вслед­ствие нарушения фильтрационной функции почек. При ги­перкалиемии на ЭКГ отмечают повышение интервала S — Т, высокий остроконечный зубец Т и сниженный зубец Р. Если при олигурии и анурии содержание калия в крови ниже 3,5 ммоль/л (14 мг%), его все же можно вводить в небольших-количествах (1—1,5 г на каждый литр вводимой жидкости). Показанием к назначению препаратов калия после выведения из комы являются мышечные парезы и характерные изменения ЭКГ (удлинение интервала Р — Q, снижение сегмента S — Т, расширение и уплощение зубца Т, выраженный патологичеакий зубец U).

До начала выведения больного из диабетической комы калийурия не сопровождается гипокалиемией. При проведе­нии же инсулинотерапии уровень калия в крови падает пропорционально количеству вводимого инсулина. Так, при «режиме больших доз» инсулина потребность организма в калии возрастает и составляет 225—343 ммоль/сут (225—343 мэкв/сут), а при «режиме малых доз» значительно меньше — 100—200 ммоль/сут (100—200 мэкв/сут).

Для устранения гипокалиемии вводят внутривенно калия хлорид из расчета 2—3 г на каждый литр вводимой жидкости со скоростью 500—1000 мл за 3—5 ч. При нормо-или гипокалиемии в самом начале комы препараты калия вводят одновременно с началом инсулинотерапии и регйдра-тации. В этом случае препараты калия вводят со скоростью не менее 80—100 ммоль/ч (80—100 мэкв/ч).

При развитии гипокалиемического криза калия хлорид вводят внутривенно в дозе 2 г (27 ммоль, или 27 мэкв) в 5% растворе глюкозы в течение 15 мин под контролем ЭКГ.

Во избежание развития гипокалиемии вводят внутри­венно капельно калия хлорид в дозе 8—14 ммоль/ч (8—14 мэкв/ч) в течение суток. Если уровень калия в сыво­ротке крови выше 5 ммоль/л, калия хлорид вводят внутривенно в дозе 8 ммоль/л (6 мл 10% раствора в чае), а при уровне ниже 5 ммоль/л — в дозе 13—20 ммоль/ч (13—20 мэкв/ч, т. е. 10—15 мл 10% раствора в час). Если больной может пить, для предупреждения гипокалиемии ему дают богатые калием соки (лимонный, яблочный, абрикосо­вый, апельсиновый, морковный).

4. Для борьбы с ацидозом применяют натрия бикарбо­нат. При введении его могут возникнуть отек мозга, резкая гипокалиемия и гипернатриемия, уменьшение рН спинно­мозговой жидкости, нарушение диссоциации оксигемоглоби-на. В связи с этим вводят изотонический (2,5%) раствор натрия бикарбоната и лишь тогда, когда рН артериальной крови менее 7,0. При рН крови более 7,0 введение этого раствора прекращают. Необходимую дозу бикарбоната натрия можно рассчитать по формуле: NaHCO₃ (ммоль) = масса тела (кг) X 0,3 X BE (дефицит оснований). В этой формуле рекомендуют использовать коэффициент 0,15 и вводить одномоментно не более половины рассчи­танной дозы [Rooth G., 1974]. Для расчета дозы бикарбоната натрия можно применять и другую формулу:

Нормальный уровень нат- Имеющийся уровень' рия бикарбоната в крови — бикарбоната

(20 ммоль/л, или крови
20 мэкв/л

X Объем экстрацеллюлярной жидкости (15—20 л).

При расчете количества натрия бикарбоната этим способом также вводят одномоментно не более половины рассчи­танной дозы. Расчет натрия бикарбоната по этой формуле менее точный.

Внутривенно капельно вводят изотонический (2,5%) свежеприготовленный раствор натрия бикарбоната в дозе 100 ммоль/ч (336 мл/ч) под контролем рН крови. На каждые 100 ммоль (100 мэкв) натрия бикарбоната следует вводить 13—20 ммоль (13—20 мэкв, т. е. 10—15 мл 10% раствора) калия хлорида. При необходимости внутривенное капельное введение 2,5% раствора натрия бикарбоната можно повто­рять 2пгЗ раза в сутки с интервалом в 2 ч. Для уменьшения ацидоза этот раствор (100—150 мл 3 раза с интервалом в 2 ч) вводят в клизме или промывают им желудок. Если больной может пить, ему дают 1—1,5 л 2% раствора бикарбоната натрия или щелочные минеральные воды (боржоми и др.). Для борьбы с ацидозом и обезвреживания аммиака назначают глутаминовую кислоту (1,5—3 г в сутки).

5. Для улучшения течения окислительных процессов

внутривенно в дозе 8 ммоль/л (6 мл 10% раствора в чае), а при уровне ниже 5 ммоль/л — в дозе 13—20 ммоль/ч (13—20 мэкв/ч, т. е. 10—15 мл 10% раствора в час). Если больной может пить, для предупреждения гипокалиемии ему дают богатые калием соки (лимонный, яблочный, абрикосо­вый, апельсиновый, морковный).

4. Для борьбы с ацидозом применяют натрия бикарбо­нат. При введении его могут возникнуть отек мозга, резкая гипокалиемия и гипернатриемия, уменьшение рН спинно­мозговой жидкости, нарушение диссоциации оксигемоглоби-на. В связи с этим вводят изотонический (2,5%) раствор натрия бикарбоната и лишь тогда, когда рН артериальной крови менее 7,0. При рН крови более 7,0 введение этого раствора прекращают. Необходимую дозу бикарбоната натрия можно рассчитать по формуле: NaHCO₃ (ммоль) = масса тела (кг) X 0,3 X BE (дефицит оснований). В этой формуле рекомендуют использовать коэффициент 0,15 и вводить одномоментно не более половины рассчи­танной дозы [Rooth G., 1974]. Для расчета дозы бикарбоната натрия можно применять и другую формулу:

Нормальный уровень нат- Имеющийся уровень' рия бикарбоната в крови — бикарбоната

(20 ммоль/л, или крови
20 мэкв/л

X Объем экстрацеллюлярной жидкости (15—20 л).

При расчете количества натрия бикарбоната этим способом также вводят одномоментно не более половины рассчи­танной дозы. Расчет натрия бикарбоната по этой формуле менее точный.

Внутривенно капельно вводят изотонический (2,5%) свежеприготовленный раствор натрия бикарбоната в дозе 100 ммоль/ч (336 мл/ч) под контролем рН крови. На каждые 100 ммоль (100 мэкв) натрия бикарбоната следует вводить 13—20 ммоль (13—20 мэкв, т. е. 10—15 мл 10% раствора) калия хлорида. При необходимости внутривенное капельное введение 2,5% раствора натрия бикарбоната можно повто­рять 2пгЗ раза в сутки с интервалом в 2 ч. Для уменьшения ацидоза этот раствор (100—150 мл 3 раза с интервалом в 2 ч) вводят в клизме или промывают им желудок. Если больной может пить, ему дают 1—1,5 л 2% раствора бикарбоната натрия или щелочные минеральные воды (боржоми и др.). Для борьбы с ацидозом и обезвреживания аммиака назначают глутаминовую кислоту (1,5—3 г в сутки).

5. Для улучшения течения окислительных процессов

капельно внутривенно вводят 100 мг кокарбоксилазы, 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 200 мкг витамина В₁₂, 1 мл 5% раствора витамина В₆.

6. При неукротимой рвоте для восполнения дефицита белков и борьбы с голоданием через 4—6 ч от начала лечения вводят 200—300 мл плазмы. Во избежание гипохлоремиче-ского состояния внутривенно вливают 10—20 мл 10% раствора натрия хлорида.

7. Для предупреждения сердечно-сосудистой недоста­точности или для ее устранения сразу же после установления диагноза кетоацидотической комы начинают подкожное введение кордиамина по 2 мл или 20% раствора натрия кофеин-бензоата по 1—2 мл каждые 3—4 ч. Лечение прово­дят под постоянным контролем за пульсом и артериальным давлением. Применение этих препаратов требует известной осторожности, так как они возбуждают не только сосу-додвигательный, но и дыхательный центр. При возбужден­ном дыхательном центре (кетоацидотическая кома) может возникнуть его перевозбуждение вплоть до запредельного торможения. При стойко пониженном артериальном давле­нии назначают внутривенно плазму, декстран, цельную кровь, внутримышечно 1—2 мл 0,5% раствора дезокси-кортикостерона ацетата (ДОКСА). При выраженной тахи­кардии вводят внутривенно 0,25—0,5 мл 0,05% раствора строфантина или 1 мл 0,06% раствора коргликона на изотоническом растворе натрия хлорида.

8. На всех этапах выведения больного из коматозного состояния применяют оксигенотерапию. Увлажненный кис­лород вводят через носовые катетеры со скоростью не более 5—8 л/мин.

9. Питание больного зависит от тяжести его состояния. При кетоацидозе или прекоме к рациону добавляют легкоусвояемые углеводы (мед) при одновременном исклю­чении на 7—10 дней жиров и ограничении белков. В дальней­шем при устранении кетоацидоза обезжиренную диету назначают еще не менее чем на 10 дней. При невозможности приема пищи вводят парентерально жидкости и 5% раствор глюкозы. По мере улучшения состояния в пищу включают полноценные легкоусвояемые углеводы (мед, варенье, морс, мусс, манная каша), обильное количество жидкости (до 1,5—3 л в сутки), щелочные минеральные воды (боржом и др.). На 2-е сутки режим питания расширяют. В меню вводят картофельное, яблочное пюре, овсяную кашу, хлеб, молоко и молочные продукты — обезжиренный творог, кефир, простоквашу. В 1—3-й сутки после комы целесо-образно ограничить животные белки. Это связано с тем, что при распаде белков образуются кетогенные аминокислоты, усугубляющие кетоацидоз. На 3-й сутки в рацион больного вводят, помимо овсяной каши и пюре, мясной бульон, протертое мясо. В дальнейшем в течение недели больного постепенно переводят на обычную для него диету с не­большим ограничением жиров до достижения компенсации.

10. Особое внимание следует обратить на лечение сопутствующих заболеваний и осложнений, спровоциро­вавших кетоацидотическую кому (пневмония, фурункул, карбункул, травма и т. д.).

Необходимо помнить о создании больному оптимальных гигиенических условий с целью профилактики инфекций (аспирационная пневмония, инфекция кожи): соблюдать гигиену полости рта, кожи, не допускать западения языка. Противопоказаны грелки, концентрированные растворы йода, марганца, внутримышечное введение масляных рас­творов, магния сульфата.

11. При явлениях отека мозга показана дегидратаци-онная терапия (фуросемид и др.).

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 1773 | Нарушение авторских прав