АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

История болезни

Нестерова Татьяна Алексеевна, 63 года

Основное заболевание:

Осложнение основного заболевания:

Сопутствующее заболевание:

Куратор: студентка 4 курса,

лечебного факультета,

8 группы Лебедькова Л.С.

Краснодар, 2015

1. Паспортная часть.

1. Лечебное учреждение: ГБУЗ «Краевая клиническая больница им. С.В. Очаповского»

2. ФИО: Нестерова Татьяна Алексеевна

3. Дата рождения: 15.05.1951 г.р. Возраст: 63 года.

4. Пол: женский. Семейное положение: замужем.

5. Профессия: пенсионер.

6. Домашний адрес: г. Ейск, ул. Коммунистическая, д.20/6

7. Время поступления: 27.02. 2015

8. Срок пребывания:

9. Диагноз направившего учреждения:

10. Диагноз при поступлении:

11. Диагноз клинический (заключительный):

а) основное заболевание:

б) осложнения основного заболевания:

в) сопутствующие заболевания:

12. Исход болезни: улучшение

2. Данные субъективного обследования.

Жалобы больного.

Больная предъявляет жалобы на онемение рук и ног, слабость верхних и нижних конечностей, периодически возникающие затруднения при глотании пищи.

Анамнез болезни.

Считает себя больной около 2 лет, когда впервые, без причины появилась слабость в нижних конечностях. Далее заметила уменьшение мышечной массы левой нижней конечности. Обратилась к неврологу по месту жительства. Проводилась сосудистая терапия – без эффекта. Вскоре присоединилась слабость в верхних конечностях. Госпитализирована в сентябре 2014 года в неврологическое отделение по месту жительства, где был поставлен диагноз: миопатический синдром. В январе 2015 года была направлена к ревматологу ККБ №1. При обследовании были выявлены миогенные изменения, повышение титров трансаминаз, КФК, КФК-МВ. Поставлен диагноз: полимиозит. Назначено с 02.02.2015 80мг преднизолона перорально, с последующим снижением дозы препарата. В настоящее время принимает 12,5 мг преднизолона. Госпитализирована в ККБ № 1 для решения вопроса о проведении терапии в мегадозах ГКС.

Анамнез жизни.

Нестерова Татьяна Алексеевна родилась 15.05.1951 г. в городе Ейске в полной семье из 4 человек. Росла в удовлетворительных материально-бытовых условиях. В возрасте 7 лет приступила к обучению в школе. В физическом и психическом развитии от сверстников не отставала.

В детстве переболела ветряной оспой, неоднократно ОРВИ.

После окончания 8 класса поступила в педагогическое училище, окончив которое, приступила к работе в средней школе. В 19 лет вышла замуж. В 20 лет родила первого ребенка, в 23 – второго. Абортов не было.

Менструации начались в возрасте 12 лет, продолжались до 49 лет.

СПИД, ВИЧ, туберкулез, венерические заболевания отрицает.

Перенесенные травмы и операции – нет.

Сахарный диабет – нет.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Семейный анамнез не отягощен.

Страховой анамнез: пенсионер.

3. Данные объективного обследования.

Состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное.

Температура тела 36,8.

Положение пассивное.

Телосложение нормостеническое. Рост –153см, вес – 63 кг. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно.

Кожные покровы сухие, чистые, единичные подкожные гематомы. Видимые слизистые оболочки без изменений.

Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная сила в нижних конечностях снижена до 4 баллов, в верхних – до 3.

Органы дыхания.

Грудная клетка правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания. ЧДД – 18 в мин.

Пальпация: ригидность грудной клетки обычная, голосовое дрожание не изменено

Аускультация: дыхание везикулярное.

Перкуссия: звук ясный легочный.

Топографическая перкуссия:

Поля Кренига 6 см с обеих сторон.

Органы кровообращения.

При осмотре область сердца не изменена.

Пальпация: Сердечный толчок по среднеключичной в 5-м межреберье, на 1,5 см кнаружи.

Перкуссия: Границы относительной и абсолютной сердечной тупости не расширены. Ширина сосудистого пучка 4 см. Поперечник – 12 см.

Аускультатция: ритм сердца правильный, тоны звучные, 70 уд. в мин.

Артериальное давление: 120/80 мм.рт.ст.

Пульсация на нижних конечностях нормальная.

Органы пищеварения.

Язык мягкий, не обложен. Живот мягкий, безболезненный.

Печень пальпаторно не увеличена. Размеры печени по Курлову 9*8*7 см.

Кишечник при пальпации безболезненный.

Стул регулярный.

Органы мочевыделения.

Осмотр поясничной области без патологии. Симптом Пастарнацкого отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, дизурических расстройств нет. Отеков нет. Вторичные половые органы развиты без отклонений.

Нейроэндокринная система.

Внешний вид соответствует полу и возрасту. Телосложение пропорциональное, подкожная жировая клетчатка развита умеренно и равномерно распределена. Форма и цвет лица без особенностей. Щитовидная железа не увеличена, глазные симптомы гипертериоза отсутствуют. Состояние и структура волос без патологии. Оволосение по женскому типу.

Психическая сфера.

Состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение пассивное. Больная контактна, отвечает на все заданные вопросы. Ориентируется в месте и времени, настроение – удовлетворительное, поведение спокойное. Память сохранена, снижение интеллекта отсутствует. Менингиальные симптомы - отрицательные.

4. Диагностический процесс.

5. Предварительный диагноз.

На основании жалоб больной (на онемение рук и ног, слабость верхних и нижних конечностей, периодически возникающие затруднения при глотании пищи), данных анамнеза (Считает себя больной около 2 лет, когда впервые, без причины появилась слабость в нижних конечностях, далее заметила уменьшение мышечной массы левой нижней конечности. Обратилась к неврологу по месту жительства. Проводилась сосудистая терапия – без эффекта. Вскоре присоединилась слабость в верхних конечностях. Госпитализирована в сентябре 2014 года в неврологическое отделение по месту жительства, где был поставлен диагноз: миопатический синдром), данных обследования (миогенные изменения, повышение титров трансаминаз, КФК, КФК-МВ), данных объективного обследования (мышечная сила в нижних конечностях снижена до 4 баллов, в верхних – до 3) поставлен диагноз:

полимиозит с поражением мыщц верхних и нижних конечностей.

6. План обследования.

1. ОАК

2. ОАМ

3. Биохимический анализ крови

4. Суточные пробы мочи (биохимический анализ мочи, проба Реберга)

5. Коагулограмма.

7. Результаты дополнительных обследований.

ОАК:

Гемоглобин – 140 г/л

Гематокрит – 42.6 %

Эритроциты – 4,43*10е12/л

Лейкоциты – 8*10е9/л

Тромбоциты – 262 * 10е9/л

Средний объем эритроцита – 96.10 фл

Среднее содержание гемоглобина – 31.7 пг

Средняя концентрация гемоглобина – 330 г/л

Индекс расп. эритроцитов – 12.6 %

Средний объем тромбоцита – 7.9 фл

Нейтрофилы – 35.6

Лимфоциты – 55.8

Моноциты – 3.8

Эозинофилы – 1.8

Базофилы – 3

СОЭ – 53 мм/ч

ОАМ:

Цвет – желтый

Прозрачность – прозрачная

Относительная плотность – 1,021

рН – 5,0

Лейкоциты – 70

Нитриты – Отрицательно

Белок – Отрицательно

Глюкоза – Отрицательно

Кетоны – Отрицательно

Уробилиноген – 3,2 мкмоль/л

Билирубин – Отрицательно

Эритроциты – Отрицательно

Биохимический анализ крови:

Глюкоза – 3.9 мкмоль/л

Мочевина – 6.62 мкмоль/л

Креатинин – 70.62 мкмоль/л

Билирубин общий – 14.91 мкмоль/л

Общий белок – 78.57 г/л

АсТ – 30 Ед/л

АлТ – 53 Ед/л

Креатинкиназа – 413 Ед/л

Креатинкиназа-МВ – 36.4 Ед/л

Холестерин общий – 7.94 ммоль/л

Биохимический анализ мочи:

Количество мочи – 1.500 л/сут

Общий белок в моче – 0.040 г/л

Потеря белка в сутки – 0.06 г/сут

Проба Реберга:

Рост – 153 см

Вес – 63 кг

Количество мочи – 1500 мл

Временной интервал сбора мочи – 24 ч

Площадь поверхности – 1.620 м.кв

Клубочковая фильтрация – 68.38 мл/мин

Минутный диурез – 1.0 мл\мин

Канальцевая реабсорбция – 98.48 %

Концентрированный индекс – 61.57

Коагулограмма:

Протромбиновое время – 9.7 сек

Протромбиновое отношение – 0.86

МНО – 0.86

АЧТВ – 24 сек

АЧТВ-отношение – 0.84

Фибриноген – 2.89 г/л

8. Клинический диагноз:

На основании предварительного диагноза и данных дополнительных исследований () поставлен диагноз:

9. Дифференциальный диагноз.

10. Дневник.

11. Температурный лист.

12. План лечения.

13. Эпикриз.

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 306 | Нарушение авторских прав