АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОСОБЕННОСТИ АНАМНЕЗА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЦА

ГОУ ВПО Кировская государственная медицинская академия

Минздравсоцразвития России

СЕМИОТИКА И СИНДРОМОЛОГИЯ

В КАРДИОЛОГИИ

Киров

УДК 616.12-035

ББК 54.101

Р-85

Печатается по решению Центрального методического совета Кировской государственной медицинской академии (протокол № от

Семиотика и синдромология в кардиологии: учебное пособие для студентов медицинских вузов:/Составители: А.Я. Чепурных, Е.А. Савиных. - Киров: Кировская государственная медицинская академия, 2011.-141 с.

Учебное пособие посвящено самостоятельной подготовке к практическим занятиям по разделу кардиология, содержит перечень контрольных вопросов, набор ситуационных задач, тестовых заданий к каждому занятию в соответствии с Государственным образовательным стандартом. Учебное пособие предназначено для студентов медицинских вузов по специальности «Лечебное дело» и «Педиатрия».

Рецензент: заведующий кафедрой госпитальной терапии Кировской ГМА доктор медицинских наук профессор Б.Ф. Немцов

© Чепурных А.Я., Савиных Е.А. – Киров, 2011

© ГОУ ВПО Кировская ГМА Минздравсоцразвития России, 2011

ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие……………………………………………….……………………….4

Глава 1.Расспрос больного………………………………………………………..5

1.1 Жалобы больного…………………………………………………….5

1.2 Особенности анамнеза кардиологических больных……………….8

Глава 2. Данные объективных методов исследования………………………....8

2.1 Общий осмотр………………………………………………………..9

2.2 Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов………...13

2.3 Перкуссия сердца……………………………………………………17

2.4 Аускультация сердца……………………………………………….23

2.5 Исследования пульса и его характеристика……………………....25

2.6 Аускультация сосудов……………………………………………..26

Глава 3. Основные синдромы в кардиологии………………………………….46

3.1 Синдром поражения миокарда…………………………………….46

3.2 Заболевания с ведущим синдромом поражения миокарда………59

3.3 Синдром поражения эндокарда…………………………………....62

3.4 Заболевания с ведущим синдромом поражения эндокарда………77

3.5 Синдром поражения перикарда..…………………………………..80

3.6 Синдром артериальной гипертензии……………………………....83

3.7 Синдром коронарной недостаточности……………………………88

3.8 Синдром сосудистой недостаточности…………………………...101

Глава 4. Анализ электрокардиограммы………………………………………..103 4.1 Характеристика нормальной ЭКГ…………………………………...103

4.2 Порядок анализа ЭКГ………………………………………………...106

4.3 Электрокардиограммы при патологии………………………………109

4.3.1. нарушения ритма и проводимости…………………......................109

4.3.2. гипертрофии предсердий и желудочков………………………….121

4.3.3. ЭКГ диагностика ИБС……………………………………………..125

Контрольные вопросы………………………………………………………….128

Тестовые задания…………………………………………………………………129

Ситуационные задачи……………………………………………………………133

Ответы на тестовые задания…………………………………………………….135

Эталоны решения ситуационных задач……………………………………......135

Рекомендуемая литература……………………………………………………...142

ПРЕДИСЛОВИЕ

Заболевания сердечно-сосудистой системы имеют чрезвычайно большое медицинское и социальное значение. Известно и то, что патология сердечно-сосудистой системы – очень сложная проблема теоретической и клинической медицины. При этом ни один из разделов внутренней медицины за последние десятилетия не развивался столь динамично. Стали широко доступными многие принципиально новые методы исследований сердца и сосудов, разработаны новые методы лечения, в арсенале у врачей появились высоко эффективные лечебные средства, принципиально изменившие прогноз при многих ранее бесконтрольно прогрессирующие заболевания.

Однако все эти, без преувеличения – революционные изменения в кардиологии могут эффективно использоваться лишь врачами, обладающими высоко развитым клиническим мышлением. В свою очередь, клиническое мышление закладывается и развивается у постели больного в процессе его физикального обследования, выявления многообразных симптомов заболеваний, выделения синдромов патологических состояний и построения нозологического диагноза.

Особенностью данных методических разработок является то, что они представляют целостную картину сердечно-сосудистой патологии, включающую синдромы нарушения анатомических структур и синдромы нарушения функционального состояния сердца. Они призваны способствовать формированию каузального клинического мышления, опирающегося на анализ причинно-следственных взаимоотношений. Такой подход наиболее эффективен при постановке клинического диагноза сердечно-сосудистых заболеваний у постели больного.

ГЛАВА 1

РАССПРОС БОЛЬНОГО

1.1 ЖАЛОБЫ КАРДИОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ

1. Боли в области сердца

2. Сердцебиение, перебои в работе сердца

3. Одышка, приступы удушья, кашель

4. Отеки, боль в правом подреберье

5. Головные боли, головокружение

1. Боли в области сердца. Один из наиболее частых симптомов различных заболеваний сердца.

При описании болей следует ответить на следующие вопросы:

· характер болей

· локализация

· иррадиация

· с чем связана боль

· чем купируется

· продолжительность

Различают коронарогенные и некоронарогенные (кардиалгия) боли в области сердца.

Коронарогенные боли возникают при поражении коронарных сосудов и возникают при стенокардии. Эти боли в типичных случаях локализуются за грудиной; носят давящий. сжимающий характер (симптом "кулака"), иррадиируют в левое плечо, руку и лопатку; связаны с физическими и нервно-психическими перегрузками; купируются либо в покое, либо после приема нитроглицерина через 2-3 минуты.

Некоронарогенные боли появляются при поражении миокарда, вызваны его гипертрофией, воспалением, дистрофическими, некротическими изменениями или связаны с функциональными расстройствами сердечно-сосудистой системы. Боль локализуется в области верхушки сердца и/или слева от грудины; носит тупой, ноющий характер без типичной иррадиации; продолжительность от нескольких минут до нескольких суток; не купируется нитроглицерином.

2. Сердцебиение - усиленные и учащенные сокращения сердца возникают вследствие повышенной возбудимости нервного аппарата, регулирующего деятельность сердца. Необходимо уточнить его характер: постоянное или приступами, интенсивность, длительность, связь с физической нагрузкой, волнением, изменением внешней температуры, приемом пищи.

Иногда больные жалуются на ощущение "перебоев в работе сердца", которые обусловлены нарушением сердечного ритма и связаны с нарушением функции автоматизма, возбудимости и проводимости. При опросе необходимо уточнить: факторы, обуславливающие их возникновение, длительность существования, постоянство или приступообразность.

3. Одышка - чувство нехватки воздуха. Связана с накоплением в крови недоокисленных продуктов обмена, раздражающих дыхательный центр. Является признаком сердечной (левожелудочковой) недостаточности. При опросе необходимо уточнить выраженность, связь с физической нагрузкой (указать конкретно какая нагрузка: большая - бег, быстрая ходьба, подъем на этажи, в гору, или незначительная - медленная ходьба, одевание, раздевание больного); принимает ли больной какое-либо положение для облегчения одышки(ортопноэ).

Важнейшими проявлениями левожелудочковой недостаточности являются также кашель, иногда кровохаркание, приступы удушья.

Кашель возникает вследствие длительного застоя крови в легких, набухания слизистой бронхов и раздражения соответствующих кашлевых рецепторов (застойный бронхит).

Следует помнить: для кардиальной одышки и кашля чрезвычайно характерно усиление (или появление) данных симптомов в горизонтальном положении больного, при этом усиливается приток крови к правым отделам сердца, что способствует еще большему переполнению малого круга кровообращения кровью.

От одышки отличают приступы удушья, которые носят название сердечной астмы. Приступы удушья при заболеваниях сердечно-сосудистой системы чаще возникают внезапно на фоне существующей одышки и проявляются чувством острой нехватки воздуха, появлением клокочущего дыхания, пенистой мокроты с примесью крови.

4. Отеки – скопление жидкости в подкожной клетчатке; является одной из наиболее частых причин обращения пациентов за медицинской помощью. Отеки развиваются вследствие нарушения сократительной способности миокарда и являются признаком сердечной (правожелудочковой) недостаточности. Необходимо уточнить: интенсивность их, постоянные или исчезающие, время появления, связь с физическим напряжением, приемом жидкости, локализацию отеков.

Необходимо помнить: для "сердечных" отеков характерно первоначальное появление на нижних конечностях; их сочетание с периферическим акроцианозом; усиление или появление отеков к вечеру. Проявлением сердечной правожелудочковой недостаточности являются также боли в правом подреберье, они связаны с застоем крови в печени и растяжением Глиссоновой капсулы.

5.У больных с гипертонической болезнью в качестве основной жалобы могут быть головные боли, давящего характера, локализующиеся в лобной, височной или затылочной областях, без иррадиации, связаны с психоэмоциональным или физическим перенапряжением, изменением метеорологических условий. Боли уменьшаются, как правило, после приема гипотензивных препаратов и снижения уровня АД.

ЖАЛОБЫ ОБЩЕГО ХАРАКТЕРА у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы: слабость, недомогание, потливость, повышение температуры, быстрая утомляемость.

ОСОБЕННОСТИ АНАМНЕЗА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЦА

При сборе анамнеза у кардиологического больного необходимо обращать внимание на следующие моменты:

1. Ранее перенесенные заболевания - частые ангины, скарлатины дифтерия (при подозрении на ревматизм), грипп (миокардит).

2. Связь начала заболевания с физическими психоэмоциональными перегрузками (ИБС, Гипертоническая болезнь).

3. Контакт с токсическими веществами в быту или на производстве (бензол, свинец, ртуть, бериллий и т.д.) для диагностики кардиомиопатии.

4. Выявление ожирения, артериальной гипертонии, малоподвижного образа жизни, сахарного диабета, которые являются факторами риска развития атеросклероза и его проявлений - всех форм ИБС.

5. Вредные привычки: курение - риск развития ИБС, артериальной гипертензии; алкоголизм - причина развития миокардиопатии.

6. Наследственность. Наличие болезней сердечно-сосудистой системы у близких родственников: ревматизм, ИБС, гипертоническая болезнь, системная красная волчанка.

глава 2

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. ОБЩИЙ ОСМОТР

СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО при заболеваниях сердечно-сосудистой системы определяется:

· выраженностью сердечно-сосудистой недостаточности;

· болевым синдромом.

Состояние удовлетворительное - больной функционально компенсирован: положение его активное, одышки в покое нет, боли в грудной клетке отсутствуют.

Состояние средней тяжести. - на момент осмотра боли в сердце умеренной выраженности, не продолжительные, или есть указание в анамнезе на частые приступы загрудинных болей (стенокардия стабильная или прогрессирующая), либо одышка при умеренной физической нагрузке (ФК III).

Состояние тяжелое - на момент осмотра - длительные некупирующиеся боли в области сердца без признаков сердечно-сосудистой недостаточности; либо одышка в покое или при незначительной физической нагрузке. Акроцианоз.

Состояние крайне тяжелое – длительно некупирующийся болевой синдром (инфаркт миокарда) с проявлениями острой левожелудочковой недостаточности (кашель, одышка в покое, удушье), сложные нарушения ритма либо отсутствие болевого синдрома, но имеются выраженные признаки острой или хронической сердечной недостаточности (асцит, массивные отеки, вынужденное положение больного).

ПОЛОЖЕНИЕ БОЛЬНОГО

Активное - в период компенсации заболеваний сердечно-сосудистой системы или при легких степенях нарушения кровообращения.

Вынужденное - сидя или лежа с высоким изголовьем - ортопноэ; лежа на правом боку при гипертрофированном сердце, т.к. положение на левом боку вызывает у больных сердцебиение и неприятные (иногда болевые) ощущения; коленно-локтевое положение или, наклонившись вперед, наблюдается в некоторых случаях выпотного перикардита.

Пассивное - при острой сосудистой недостаточности (коллапс, шок).

ОСМОТР ЛИЦА И ГОЛОВЫ

"Митральное" лицо (facies mitralis) - у больных c декомпенсированными пороками двухстворчатого клапана, характеризуется отечностью, одутловатостью с синим румянцем, фиолетово-синим цветом губ, кончика носа, ушей. На спинке носа и на щеках распространенный цианоз ("митральная бабочка").

Лицо "Корвизара "- характерно для сердечной декомпенсации, отличается пастозностью, тусклостью слипающихся глаз, желтовато-бледным с синеватым оттенком цветом лица, постоянно полуоткрытым ртом с цианотичными губами, которыми больной как бы ловит воздух.

Одутловатое лицо - наблюдается при сдавлении верхней полой вены, вызвано выпотным перикардитом, или аневризмой дуги аорты. Часто сочетается с отеком шеи и плечевого пояса (отек в виде перелины - "воротник Стокса").

Выражение испуга на лице - при резкой сердечной боли во время приступа стенокардии, глаза больного широко раскрыты ("страх смерти").

ОСМОТР ШЕИ

Видимая пульсация сонных артерий ("пляска каротид") бывает при недостаточности клапанов аорты, что выражается непроизвольным покачиванием головы (симптом Мюссе). Этот симптом возникает вследствие резкой пульсации сонных артерий с перепадами максимального и минимального давления (пульсового давления).

Полнокровие и пульсация яремных вен наблюдается в случае затруднения венозного оттока в правое предсердие, при правожелудочковой недостаточности. Спадение яремных вен во время систолы называется отрицательным венным пульсом. Это свидетельствует об ускорении оттока крови из яремных вен в правое предсердие в период систолы желудочков.

Пульсация яремных вен, совпадающая во времени с систолой желудочков, называется положительным венным пульсом и свидетельствует о недостаточности трехстворчатого клапана. Отек шеи - воротник Стокса (см. выше).

ОСМОТР КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ

Цвет: холодный цианоз кожи и слизистых - признак сердечной недостаточности. Акроцианоз - синюшность отдаленных от сердца участков тела: кончиков ушей, носа, губ, кончиков пальцев рук и ног. Возникает при хронической сердечной недостаточности вследствие замедления кровотока и избыточного поглощения кислорода крови тканями. Диффузный цианоз - вследствие кислородного голодания в результате недостаточной артериализации крови в малом круге, возникает при декомпенсированных клапанных пороках. Бледност ь кожи и слизистых встречается при внезапно начинающейся сосудистой недостаточности: обмороке, коллапсе в результате нарушения соотношения емкости сосудистого русла и объема циркулирующей крови при снижении сосудистого тонуса; у больных с поражением аортальных клапанов в связи с малым кровенаполнением артериальной системы. Гиперемия лица наблюдается у больных с гипертоническим кризом (у некоторых больных красная окраска сзади на шее) в результате выброса адреналина и норадреналина. Желтушная окраска наблюдается у больных с выраженной правожелудочковой недостаточностью вследствие застойных явлений в печени и нарушении ее пигментного обмена. Цвет "кофе с молоком" - желтовато-серый: сочетание бледности, желтушности, землистости (признак длительной интоксикации) встречается при бактериальном эндокардите. Пятна Лукина-Либмана ( кровоизлияния на конъюктивах, переходных складках век), мраморный рисунок кожи (периферический вазоспазм) наблюдаются при бактериальном эндокардите.

Влажность кожных покровов. Рефлекторное повышение потоотделения наблюдается при сильных болях, при выраженной одышке; обильная профузная потливость - при бактериальном эндокардите; сухая кожа - при ревматической лихорадке.

Изменение формы ногтей. Вид "часовых стекол " и изменение концевых фаланг в виде "барабанных палочек " наблюдается:

· при затяжном септическом эндокардите;

· при хронической сердечной недостаточности (ХСН III ст.).

Сердечные отеки - признак сердечной (правожелудочковой) недостаточности. Распознают при осмотре и пальпации. Выявляют сглаженность контура отечной части тела, напряженную припухшую лоснящуюся, иногда прозрачную кожу над ней. При надавливании на кожу над костными образованиями (в области голени, лодыжки, поясницы) при наличии отека после отнятия пальцев остается ямка, исчезающая через 1-2 минуты (чем свежее отек, тем быстрее) Сердечные отеки обычно двусторонние, симметричны, характерно первоначальное появление на стопах, голенях; их сочетание с периферическим акроцианозом; усиление или появление отеков к вечеру.

ОСМОТР ЖИВОТА

Осмотр живота у кардиологических больных позволяет выявить ряд важных симптомов: увеличение живота, связанное со значительным увеличением печени - гепатомегалией, или асцитом; пульсацию в эпигастральной области.

2.2. ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ ОБЛАСТИ СЕРДЦА И КРУПНЫХ СОСУДОВ

Осмотр области сердца лучше проводить одновременно с пальпацией, что, в частности, облегчает выявление пульсаций. Некоторые пульсации лучше воспринимаются визуально, другие преимущественно пальпаторно. При осмотре области сердца можно обнаружить - "сердечный горб", т.е. выпячивание этой области, зависящее от расширения и гипертрофии сердца, если они развиваются в детском возрасте, когда грудная клетка еще податлива.

ВЕРХУШЕЧНЫЙ ТОЛЧОК - определяется в пятом межреберье на 1-1,5 см кнутри от СКЛ и иногда виден глазом, но чаще определяется пальпаторно. Вызывается переходом сердца в начале систолы (в период напряжения, когда клапаны замкнуты) из мягкого состояния, в котором оно находится во время диастолы, в твердое. Его появление вызвано сокращением левого желудочка и поворотом сердца вокруг своей оси, что приводит к толчкообразному движению сердца в сторону грудной клетки (рис.1а, б, в)

Рис. 1а. Механизм образования верхушечного толчка (пунктирной линией обозначен контур сердца во время систолы).

Рис. 1б. Пальпация верхушечного толчка всей ладонью

Рис. 1в. Пальпация верхушечного толчка кончиками пальцев

Верхушечный толчок не определяется, если находится за ребром, при левостороннем гидро- и пневмотораксе, при плевроперикардиальных спайках.

Смещение верхушечного толчка наблюдается:

1. Кнаружи - при гипертрофии левого желудочка либо при резком расширении правого желудочка, который оттесняет левый желудочек вправо.

2. Кнаружи и вниз при дилатации левого желудочка, особенно при аортальных пороках, гипертонической болезни, кардиомиопатиях.

3. Вправо может быть при левостороннем гидро- и пневмотораксе.

4. Вверх при высоком стоянии диафрагмы (асцит, метеоризм, беременность и т.д.)

Свойства верхушечного толчка:

1. Ширина верхушечного толчка – площадь производимого им сотрясения грудной клетки; в норме 1-2 см. Если площадь больше 2 см – разлитой, если меньше – 2 см -ограниченный.

2. Высота верхушечного толчка – амплитуда колебаний грудной клетки в области верхушки сердца. Это свойство изменяется в одном направлении с шириной. Увеличивается при физической нагрузке, волнении, лихорадке и т.д.

3. Сила верхушечного толчка – измеряется тем давлением, которое оказывает верхушка сердца на пальпирующие пальцы. Усиление наблюдается при гипертрофии левого желудочка.

Ширина и высота не всегда соответствуют его силе. Так, известны условия, при которых ширина и высота толчка меняются, а сила не меняется.(при тонкой грудной клетке, узких межреберий и т.д)

4. Резистентность верхушечного толчка,определяемая при пальпации, позволяет получить представление о плотности самой сердечной мышцы. Плотность увеличивается при гипертрофии мышц.

СЕРДЕЧНЫЙ ТОЛЧОКопределяется выраженной пульсацией слева от грудины на довольно широкой площади, распространяющаяся на подложечную область. Встречается при значительном расширении правых отделов сердца, когда большая поверхность правого желудочка прилежит непосредственно к самой грудной клетке.

При повышении давления в крупных сосудах (аорта или легочная артерия) соответствующие полулунные клапаны закрываются вначале диастолы более быстро. Это вызывает небольшой пальпируемый толчок у края грудины в первом-втором межреберьях, соответственно слева в связи с закрытием клапаном легочной артерии (пульсация легочной артерии) и справа в результате захлопывания клапанов аорты (пульсация аорты).

Дрожание стенки грудной клетки на ограниченном участке, соответствующем точкевыслушивания того или другого клапана, возникает при пороках сердца во время прохождения струи крови через значительное суженное отверстие. Это дрожание называется «кошачим мурлыканьем», так как оно напоминает ощущение, возникающее при поглаживании мурлыкающей кошки.

ШУМ ТРЕНИЯ ПЕРИКАРДА.

Пальпация сердечной области дает возможность иногда воспринять шум трения перикарда, зависящий от трения патологически измененных, главным образом воспалительным процессом, висцерального и париетального листков перикарда друг о друга. Однако шум трения перикарда лучше устанавливается при аускультации.

ПУЛЬСАЦИЯ В ЭПИГАСТРАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ

Пульсация в эпигастральной области может быть обусловлена:

- гипертрофией и дилатацией правого желудочка

- пульсацией брюшной аорты.

Надчревная пульсация, обусловленная гипертрофией и дилатацией правого желудочка, обычно определяется под мечевидным отростком и становится более отчетливой при глубоком вдохе, в то время как пульсация, вызванная брюшной аортой, локализуется несколько ниже и становится менее выраженной при глубоком дыхании.

2.3. ПЕРКУССИЯ

Основными целями перкуссии сердца являются:

§ Выявление дилатации желудочков и предсердий

§ Выявление расширений сосудистого пучка

Различают:

относительную сердечную тупость – проекцию передней поверхности сердца на грудную клетку, соответствующую истинным его границам;

абсолютную сердечную тупость – проекция передней поверхности сердца, не прикрытая легкими (рис 2).

Рис. 2. Границы абсолютной и относительной сердечной тупости (абсолютная сердечная тупость заштрихована).

В норме границы относительной сердечной тупости расположены:

Правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье, образована правым предсердием.

Левая - на 1,0 – 1,5 см кнутри от левой СКЛ в V межреберье и совпадает с верхушечным толчком; образована левым желудочком.

Верхняя - на 1 см кнаружи от левой грудинной линии на уровне III ребра, образована ушком левого предсердия и стволом легочной артерии.

Талия сердца - тупой угол по левому контуру сердца между сосудистым пучком и левым желудочком.

Границы сосудистого пучка, в состав которого входит аорта, верхняя полая вена и легочная артерия, располагается во II межреберье по краям грудины (5-6см).

В нормеграницы абсолютной сердечной тупости расположены:

Правая - проходит по левому краю грудины в IV межреберье.

Левая - на 1-2 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца в V межреберье.

Верхняя - на 1 см кнаружи от левой грудинной линии на уровне IV ребра.

Определение конфигурации сердца

Она может быть нормальной (неизмененной), митральной, аортальной, треугольной (или трапециевидной) и смешанная.

"Нормальная" конфигурация сердца (рис. 3). Правый контур состоит из двух дуг. Первая образована верхней полой веной и расположена в первом межреберье и направлена вертикально вниз вдоль правого края грудины или на 0,5 см кнаружи от него до верхнего края третьего ребра.

Вторая дуга образует тупой угол в виде плоской дуги выпуклой частью кнаружи и соответствует контуру правого предсердия до крайней правой точки относительной тупости сердца в четвертом межреберьи.

Рис. 3. Нормальная конфигурация сердца

Левый контур сердца состоит из четырех дуг. Первая дуга образована нисходящей частью дуги аорты, расположена в первом межреберьи и спускается вниз по краю грудины. Левый контур сердца состоит из четырех дуг.

Третья дуга образуется ушком левого предсердия на уровне третьего ребра по парастернальной линии. Четвертая – соответствует границе левого желудочка.

Митральная" конфигурация сердца встречается при митральном альном стенозе. В таких случаях сердце принимает шарообразную форму и угол между его силуэтом и сосудистым пучком исчезает, т.е. происходит как бы сглаживание "талии" сердца за счет резкого увеличения левого предсердия (рис 4).

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 476 | Нарушение авторских прав