АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

А) если ребёнок находится на искусственном вскармливании

- сохранение естественного вскармливания;

- при хорошем состоянии и физическом развитии сохранить материнское молоко в полном объёме так как в грудном молоке содержится бета – лактоза, а не альфа-лактоза как в коровьем молоке;

- при выраженном беспокойстве, коликах, симптомах обезвоживания, недостаточной прибавке в весе – частичная (на 1/3 – 1/2 объёма кормления) замена грудного молока безлактозной смесью.

Б) если ребёнок находится на искусственном вскармливании то необходима замена молочной вмеси на безлактозную или низколактозную (на основе соевого или молочного белка)

В низколактозных смесях лактозы немного – 1,0 – 1,3 г / 100 мл, это позволяет использовать их у детей с лактазной недостаточностью в качестве дополнительного продукта питания.

В)Особенности введения при корма в рацион детей с гиполактазией

*Соки фруктовые пюре вводятся позже потому,что у ребёнка с лактазной недостаточностью может быть недостаточность и к различным другим сахарам. Фруктовые пюре лучше давать в виде печёных яблок, груш.

*Творог применяется только отмытый от сыворотки (в домашних условиях он отбрасывается на сито и обливается крутым кипятком, при этом сыворотка, содержащая лактозу уходит, и творог можно использовать детям с лактазной недостаточностью).

*Хлеб, сухари, печенье вводят позже

*Мясное пюре дают раньше для восполнения дефицита железа и белка.

*Остальные продукты вводят в положенные сроки.

Эффект правильно подобранной диетотерапии при лактазной недостаточности проявляется быстро - на 2 –3 сутки после введения безлактозного питания. Он заключается в улучшении общего состояния, настроения и аппетита ребёнка, снижение частоты и улучшение консистенции стула, уменьшение болей в животе, метеоризма. Так же повышается рН стула до нормальных значений (6,5 – 7,0), уменьшение экскреции углеводов с калом.

В копрограмме снижается количество крахмала и йодофильной флоры. На фоне диетотерапии без применения дополнительных медикаментозных средств обычно происходит существенное улучшение состава кишечной микрофлоры.

Но восстановление лактазы на мембране энтероцитов происходит очень медленно, поэтому диету необходимо соблюдать ещё не менее 4 – 6 недель.

2)В последнее время появились препараты Лактазы (в – галактозидазы)

Тилактаза (или Лактраза) 1 – 2 капсулы на 1 литр молока, размешивают и ставят в холодильник. При этом лактоза расщепляется на глюкозу и галактозу.

3)Ферменты назначаются с учётом имеющихся нарушений полостного пищеварения по данным копрограммы.

Фермент «Панкреофлэт» содержит панкреатин и диметикон, который адсорбирует газы в кишечнике, снижает пенообразование. Это делает препарат пригодным при синдроме мальабсорбции.

4) Показано назначение абсорбентов.(Смекта)

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ИЗОМАЛЬТАЗЫ И САХАРАЗЫ.

Это вторая по частоте разновидность дисахаридазной недостаточности.

В основе лежит недостаточность компонентов биоферментного сахаразно- изомальтазного комплекса. Этот биокомплекс расщепляет сахарозу, мальтозу и изомальтозу (которые являются компонентами крахмала). В результате генетического дефекта утрачивается способность к транспорту фермента из ретикулума в в зону щёточной каймы энтероцитов.

Патология наследуется по аутосомно-рецессивному типу, причём гомозиготные носители не переносят сахарозу всю жизнь. А у гетерозиготных носителей дефицит энзима может протекать бессимптомно или отмечаться только на первом году жизни.

Заболевание развивается после введения прикорма (содержащего сахар и крахмал) или перевода на искусственное вскармливание. Дети, находящиеся на грудном вскармливании развиваются нормально. Коровье молоко тоже переносится хорошо, если к нему не добавлять сахар и крахмал.

Клиника определяется упорной диареей, рвотой. Может развиться гипотрофия. В кале повышается уровень углеводов, молочной кислоты, снижается рН стула, признаки бродильной диспепсии.

Диагноз подтверждается наличием плоской сахарной кривой с соответствующим углеводом (сахарозой или мальтозой).

Лечение основывается на исключении из рациона продуктов содержащих крахмал и сахарозу.

МОНОСАХАРИДАЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.

Это первичные нарушения всасывания глюкозы, галактозы и фруктозы.

Они связаны с дефицитом белка – переносчика этих моносахаридов в результате чего затруднено всасывание их из тонкого кишечника и реабсорбция в почках.

При употреблении в пищу продуктов, содержащих данные моносахариды, у больного развивается диарея, боли в животе, метеоризм, иногда срыгивание и рвота.

При непереносимости глюкозы и галактозы симптомы развиваются вскоре после рождения. Это ведёт к эксикозу, гипотрофии. В тяжёлых случаях может приводить к летальному исходу. В более лёгких случаях со временем транспортный дефект уменьшается, и тогда хроническая диарея персистирует в течении многих лет.

При непереносимости фруктозы клиника развивается после введения в рацион продуктов, содержащих фруктозу (сахар, сахарная свёкла, мёд, яблоки, груши, сливы, арбуз, апельсины, клубника, вишня, фруктовые джемы, морковь, репа, какао и т. д.)

Для диагностики важны:

- проведение нагрузки с глюкозой (фруктозой, сахарозой, галактозой);

- обнаружение углевода в кале;

- обнаружение и углевода в моче;

- при биопсии и гистохимическом анализе выявляется нормальная активность дисахаридаз.

МУКОВИСЦИДОЗ

Муковисцидоз – это наиболее частое моногенное, аутосомно-рецессивное заболевание, обусловленное мутацией гена МВТР, характеризующееся поражение экзокринных желёз жизненно важных органов и систем и имеющее обычно тяжёлое течение и прогноз.

Частота муковисцидоза:

1: 2000 – 1: 4000 новорожденных в Европе и США.

В России 1: 12000 новорождённых

Распространённость муковисцидоза

7: 100 000 населения в Европе.

8: 100 000 населения в США.

1: 100 000 населения в России.

Доля больных старше 18 лет

В США – 32%

В Европе – 20 %

В России – 7 %

Средняя продолжительность жизни больных муковисцидозом

возросла с 5 лет до 30-31 года (1993)

В 1989 году был изолирован ген муковисцидоза.(МВТР или трансмембранного регулятора МВ), а затем расшифрована его структура. Он содержит 27 экзонов, охватывает 250 тыс пар нуклеотидов и расположен в середине длинного плеча 7-й аутосомы. Следствием мутации гена является нарушение структуры и функции белка, условно названного трансмембранный регулятор МВ.

В настоящее время насчитывается более 600 мутаций в гене муковисцидоза, разделенных на несколько групп. Однако, в странах Европы встречаются чаще всего лишь 6 из них (delta F 508, G542X, G551D,R 553X,W1282X N1303K).

Самой частой мутацией является delta F508. При этой мутации пропущено три нуклеотида, кодирующих молекулу фенилаланина.

Частота этой мутации вариабельна –

В Дании – 86%

В России – 56%

В Турции – 27%.

МВТР локализуется в апикальной части мембраны эпительальных клеток, выстилающих выводные протоки поджелудочной железы, кишечника, бронхолёгочной системы, урогенитального тракта и регулирует электролитный (преимущественно хлоридный) транспорт между этими клетками и межклеточной жидкостью. При муковисцидозе снижена не только проводимость, но и секреция ионов хлора в клетках. В результате неспособности патологического белка адекватно выполнять работу хлоридного канала в апикальной части мембраны клетки ионы Cl накапливаются внутри неё. В результате изменяется электрический потенциал в просвете выводных протоков, что способствует повышенному уходу из просвета внутрь клетки ионов натрия, выполняющих роль своеобразного насоса, что ведёт в свою очередь к повышенному «всасыванию» перицелюлярного водного компонента. Следствием этих нарушений являются сгущение секретов большинства желёз внешней секреции, затруднение их эвакуации и вторичные изменения в этих органах, наиболее серьёзные в бронхолёгочной системе.

У больных муковисцидозом нарушена гуморальная система местного иммунитета (снижение уровня IgA), снижены противовирусный иммунитет, интерферонообразование, количество макрофагов и их функция («спящие макрофаги), а также фагоцитарная функция лейкоцитов и особенно степень их микробицидного действия. Нарушается также синтез интерлейкинов(ИЛ-8,ИЛ-1, ИЛ-6), альфаТNF(фактор некроза опухоли), комплементарного компонента С5, играющих важную роль в воспалительном процессе при муковисцидозе.

Огромное количество нейтрофильной эластазы у больных муковисцидозом подавляет защитные свойства антипротеаз, позволяя ей разрушать как эпителий, так и структурные элементы каркаса бронхиального дерева. Дефектный белок создает благоприятные условия для адгезии микробных агентов, особенно синегнойной палочки.

Клиническая картина муковисцидоза разнообразна, зависит от возраста ребёнка, тяжести поражения отдельных органов и систем, продолжительности заболевания и его осложнений, а также адекватности терапии.

Выделяют следующие основные формы муковисцидоза:

1)преимущественно лёгочная (15 – 20 %);

2)преимущественно кишечная (5%);

3)смешанная – с поражением и бронхолёгочной и кишечной системы (75-80%)

Редкие формы:

1) Билиарный цирроз 5-10%;

2) Изолированная электролитная форма (псевдосиндром Баррета);

3) Меккониальный илеус 20%.

Определяющими для жизни больных являются характер и степень поражения лёгких, а также желудочно-кишечного тракта, прежде всего поджелудочной железы и печени.

Признаки панкреатической недостаточности поджелудочной железы имеется у 85 – 90 % больных. У остальных усвоение жира не нарушено. Однако у оставшихся 10-15% больных уровень липазы колеблется на нижней границе нормы или даже ниже нормы. А клиника мальдигестии проявляется, когда уровень липазы снижается менее 1-2% от нормы. Значит поджелудочная железа должна утратить 98-99% своей функции, чтобы проявиться клинически.

В норме в ацинусе вырабатывается жидкий секрет, богатый ферментами и другими белковыми веществами. Продвигаясь по выводному протоку, секрет становится всё более жидким за счёт поступающих в него анионов и молекул воды. У больных муковисцидозом из-за нарушения анионного транспорта в белковый субстрат не поступает необходимого количества воды, он остаётся вязким и скорость его продвижения замедляется. Белки преципитируются на стенках мелких выводных протоков, вызывая их обструкцию или полную закупорку. Именно за счёт этого со временем происходят деструкция и атрофия ацинусов и выводных протоков.

Поражение поджелудочной железы выявляется уже в антенатальном периоде. У новорожденных междольковые протоки расширены и заполнены слизью: объём протоковой системы у здоровых новорожденных составляет 0,5 – 4 % от объёма поджелудочной железы, а у больных муковисцидозом

более 4%. К концу 1-го года жизни ткани поджелудочной железы прогрессивно замещаются соединительной тканью и жировыми отложениями.

Иногда в поджелудочной железе можно обнаружить кисты, выстланные кубическим эпителием; обычно их диаметр превышает 2-3 мм, но в очень редких случаях может достигать50 мм. Крайне редко обнаруживаются кальцификаты.

Клинические признаки поражения поджелудочной железы:

- мекониальный илеус;

- синдром дистальной интестинальной обструкции (эквивалент мекониального илеуса);

- стеаторея;

- выпадение прямой кишки;

- панкреатит;

- диабет.

У 10-15% новорожденных заболевание манифестирует развитием мекониального илеуса в результате внутриутробной панкреатической недостаточности. На фоне полного здоровья развивается клиника кишечной непроходимости (рвота, увеличение живота, не отходит меконий, признаки интоксикации и эксикоза). Ребёнок может быть прооперирован. Но сохраняется риск повторной кишечной обструкции.

Иногда в неонатальном периоде клинических проявлений нет. Но в первые 2-3 месяца в крови у больных муковисцидозом повышается уровень циркулирующего трипсина, поэтому определение иммунореактивного трипсина и было выбрано в качестве скринингового теста.

Эндокринная недостаточность раньше считалась редким явлением из-за малой продолжительности жизни этих больных. Сейчас известно,что у 50 –75%

больных муковисцидозом встречается нарушение толерантности к глюкозе, а клинически сахарный диабет манифестирует у 5-10%.

Прогноз заболевания зависит не только от состояния бронхолёгочной и пищеварительной системы, но и физическим статусом больного.

Среди больных муковисцидозом у 67% - отставание по массе,

У 47% - отставание по росту.

У тех больных, весо-ростовые показатели которых соответствуют норме, показатели легочных функций значительно лучше чем у больных с гипотрофией.

Причины нарушения нутритивного статуса больных муковисцидозом:

- мальдигестия и мальабсорбция;

- повышенные энергозатраты (за счёт повышенной потери нутриентов; за счёт частых респираторных инфекций)

- неадекватное поступление энергии вследствие плохого аппетита у больных в период обострения.

Синдром мальабсорбции при муковисцидозе начинается с плохой прибавки в весе, не смотря на хорошее питание и уход.

Стул плотный, замазкообразный, серый, с неприятным запахом, блестящий, с примесью жира, (на пелёнке - жирное пятно), полифекалия.

Мальабсорбция при муковисцидозе носит мультифакторный характер.

Панкреатическая недостаточность считается основной причиной мальабсорбции жира. Известно, что при полном отсутствии панкреатической липазы усвоение жира приближается к 50 –60% за счёт желудочной и слюнной липаз, активность которых относительно сохранена.

Усвоение жира может ухудшаться под воздействием многих факторов.

Так, гиперсекреция соляной кислоты в желудке и поступление её в двенадцатипёрстную кишку в условиях сниженной секреции бикарбонатов ведут к снижению рН кишечного содержимого. При этом снижается активность липазы, а желчные кислоты преципитируются, не выполняя функции эмульгаторов, и теряются с каловыми массами.

Кроме того, в просвете кишок желчные соли связываются с белково-липидными комплексами также выбывают из циркуляции.

Утолщение интестинального пристеночного слизистого слоя также являются препятствием для всасывания жира.

Имеется тесная корреляция между стеатореей и креатореей.

До 50% поступившего белка может быть потеряно со стулом. У 10% больных муковисцидозом отмечается гипотротеинемия и отёки.

Всасывание углеводов хорошее, несмотря на дефицит панкреатической амилазы. Однако метаболизм углеводов у больных муковисцидозом может быть нарушен.

Поражение печени при муковисцидозе является прямым следствием базисного генетического дефекта. Печёночные секреты становятся вязкими и плохо растворимыми. Обструкция желчных протоков вызывает серию нежелательных реакций (задержка гепатотоксичных желчных кислот, продукция медиаторов воспаления – цитокинов и свободных радикалов – при усилении перекисного окисления липидов), что в свою очередь утяжеляет уже имеющееся поражение печени. Несмотря на то, что признаки фиброза той или иной степени встречаются практически у всех больных муковисцидозом, только у 5-10 % больных они приводят к развитию билиарного цирроза печени с портальной гипертензией, требующей хирургического лечения. Достаточно редко развиваются признаки печеночной недостаточности. Но грозным осложнением портальной гипертензии является кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. (необходимо хирургическое лечение: эндоскопическое склерозирование расширенных вен, гастротомия, портальное шунтирование).

Поражение печени и желчных путей клинически может выявляться у новорождённых при затяжной холестатической желтухе (встречается у 50% новорожденных с мекониальным илеусом).

Примерно у 25% больных муковисцидозом не функционирует желчный пузырь.

Частота желчнокаменной болезни у больных муковисцидозом составляет от 3 до 10%.

Другие заболевания ЖКТ.

Гастроэзофагальный рефлюкс встречается более чем у 1/3 больных муковисцидозом.Важно помнить, что даже небольшой рефлюкс может привести к поражению дыхательных путей. Регулярно проводимая эндоскопия позволит вовремя назначить медикаментозную терапию (прокинетики, антациды, антисекреторные препараты).

Низкая скорость продвижения химуса по кишечной трубке из-за высокой концентрации белка в нем может приводить к синдрому дистальной интестинальной обструкции в старшем возрасте (5-15% больных МВ).

При нетяжёлом состоянии хороший эффект могут дать лактулоза и

N-ацетилцистеин per os. В более тяжелых в стационаре под наблюдением хирурга проводят высокоосмолярные клизмы в течение нескольких дней, кроме этого клизма с ацетилцистеином (50 мл ацетилцистеина + 50 мл физраствора в клизме 2 раза в день). В дальнейшем требуется коррекция дозы панкреатических ферментов.

Хронические запоры встречаются довольно часто и для профилактики кишечной непроходимости применяют лактулозу.

Нередко встречается аппендицит (5%). Инвагинация в 1% случаев(причём чаще встречается в возрасте около 9 лет). Заворот кишок, часто сопровождающий мекониальный илеус, приводит к перфорации и мекониальному перитониту.

Среди больных муковисцидозом гораздо чаще встречается непереносимость белков коровьего молока, чем в общей популяции.

Целиакия среди больных муковисцидозом встречается с частотой 1: 220.

Так же как и при целиакии при муковисцидозе чаще чем в общей популяции встречаются злокачественные новообразования пищеварительных органов.

Эта проблема стала актуальной в связи с удлинением средней продолжительности жизни больных муковисцидозом.

Диагностика.

1) Определение хлоридов в поте более 60 ммоль/л, при этом разница между показателями хлора и натрия не должна быть больше 10 ммоль/л. При сомнительном результате потового теста уровень 40-60 ммоль/л показано исследование ДНК.

2) ДНК-диагностика.

3) Скрининг – тест определение иммунореактивного трипсина в крови детей первых месяцев жизни.

4) Копрограмма с выраженной стеатореей, креатореей.

5) Снижение активности панкреатических ферментов в кале.

6) Секретин – холецистокининовый тест.

7) Определение эластазы 1 в крови.

8) Определение эластазы 1 в кале методом ИФА.

Лечение.

1. Диетотерапия.

До настоящего времени существуют два подхода к диетическому питанию при муковисцидозе.

***Общим принципом является активное увеличение больным энергопотребления до 120-150%.

***Пища должна быть очень вкусной и разнообразной.

***Необходимо дополнительное подсаливание пищи, особенно в условиях жаркого климата, при лёгочных обострениях, гипертермии, полифекалии (от 1 до 5 г в зависимости от возраста)

***Необходимо также обильное питьё (2-3 литра в день в зависимости от возраста)

*Более современным является подход, при котором количество жира не ограничивается, а иногда и увеличивается путём добавления к блюдам нескольких ложек сливок, сливочного масла или других легкоперевариваемых жиров, употребления высококалорийных «перекусов»(бутербродов, печенья с маслом, шоколада).

*Некоторые авторы советуют увеличить и поступление белка, так как он теряется со стулом и в составе мокроты.

v Общепринятыми на данном этапе являются следующие рекомендации:

v 40% всей энергетической потребности ребёнка покрывается за счёт жиров

v 15-20% обеспечивается белками.

v Больным муковисцидозом необходима высококалорийная, высокобелковая диета с нормальным или даже повышенным содержанием жиров.

Этот подход основан на возможной компенсации стеатореи и восстановлении адекватной ассимиляции жира путём применения высокоактивных современных панкреатических заменителей. При их использовании в большинстве случаев удается компенсировать стеаторею и улучшить нутритивный статус больных без применения специальных лечебных добавок.

Однако, в ряде случаев специальные лечебные продукты незаменимы, в особенности для искусственного вскармливании детей грудного и раннего возраста. Это в первую очередь касается смесей на основе триглицеридов со средней длиной углеродной цепи (С6 – С12).Такие триглицериды являются легкодоступным источником энергии, так как они не нуждаются в эмульгации и гидролизе панкреатической липазой и легко всасываются, минуя лимфатическую систему, прямо в систему воротной вены. Их получают путём фракционирования кокосового масла. Они входят в состав лечебных на основе цельных белков молока – «Портаген», «Хумана Ф + СЦТ», а так же смесей на основе гидролизатов белка – «Пепти-юниор», «Прегистимил».Кроме того СЦТ

(средне-цепочечные триглицериды) выпускаются как монокомпонент для элементных диет – «Ликвиген», «МСТ- ойл», и входят в состав лечебных маргаринов.

Детям более старшего возраста и взрослым при неадекватном нутритивном статусе рекомендуется потребление дополнительных высококалорийных продуктов в виде коктейлей – «Скандишейк», «Ликвид-Максиджил», «Ликвид-Поликол». Их рекомендуют давать дважды в день после еды и перед сном. Существуют довольно сложные формулы для расчета необходимых дополнительных калорий, однако, в обычной практике можно пользоваться следующими ориентирами: 1-2 года – 200 ккал,

3-5 лет – 400 ккал,

6-11 лет – 600 ккал,

старше 12 лет – 800 ккал.

Если же увеличение частоты приёма пищи и энергетической ценности пищи, оптимизация заместительной ферментной терапии, устранение всех возможных психологических стрессов окажутся неэффективными в течение 3 мес у детей и 6 мес у взрослых или массово-ростовой индекс снизится до 85-80%. И ниже, необходимо более серьёзное вмешательство.

Энтеральное зондовое питание даёт во многих случаях хорошие результаты, обеспечивая прибавку массы от 2 до 8 кг в течение 1,5-2 мес.

В зарубежных клиниках широкое применение находит метод введения пищи через гастростому, особенно во время ночного сна.(ночная гипералиментация)

Режим питания должен быть индивидуальным и гибким. В ночное кормление обычно вводится от 1/ 4 до 1/ 3 дополнительно к суточной калорийности. Считается, что для детей с массой тела меньше 20 кг смесь для энтерального питания не должна содержать более 1ккал/мл, а дети с массой тела более 20 кг смогут нормально усваивать 1,5 ккал/мл.

Необходимо уделить внимание положению пациента во время кормления, возможно приподнять головной конец кровати. Нужно контролировать толерантность к глюкозе и электролитный баланс.

Только в тяжелых случаях приходится прибегать к частичному или полному парентеральному питанию.

2) У грудных детей,у которых не удается нормализовать массо-ростовые показатели или после операции по поводу мекониального илеуса, калорийность пищи может быть повышена до 150-200 ккал/кг.

В мировой практике для питания новорожденных и грудных детей применяют:

- грудное молоко;

- искусственные молочные смеси, как заменители грудного молока;

- высококалорийные молочные смеси;

- смеси с белковыми гидролизатами, многие из которых имеют высокую пропорцию жиров в виде средне-цепочечных триглицеридов.

Высококалорийные смеси применяют только тогда, когда не удается поддержать нормальный физический статус на первых двух типах питания. Эти смеси могут иметь повышенное содержание углеводов – до 12 г на 100 мл (в обычной смеси 7 г). Они содержат полимеры глюкозы («Ликвид Поликол»).

Если необходима ещё большая калорийность, то могут добавляться жировые эмульсии, но не более1,5 г/100мл (обычная смесь содержит 3,5 г/100мл, максимальное увеличение возможно только до 5,0 г/100 мл).Это дает ешё 14 ккал на 100 мл дополнительно. Нельзя допускать, чтобы жиры составляли более 50%энергетической потребности, такая пища будет кетогенной..

Гидролизаты молока не могут применяться широко и часто из за их дороговизны. Однако они могут быть незаменимы для детей после оперативного лечения мекониального илеуса.

Для второго, относительно «устаревшего» подхода к организации диетотерапии больных муковисцидозом характерно ограничение жира (до 20% от общей калорийности), увеличение квоты белка на 10-15 % от возрастной нормы и увеличение энергообеспечения в основном за счет легкоусвояемых углеводов (моно – и дисахаридов).Этот подход применяется при невозможности компенсировать стеаторею имеющимися в распоряжении врача панкреатическими ферментами. Путём снижения квоты жира до 20% от общей калорийности удается нормализовать стул, уменьшить вздутие и боли в животе, стеаторею, предотвратить выпадение прямой кишки.

4) Заместительная терапия панкреатическими ферментами.

До настоящего времени часть больных в России для коррекции экзокринной функции поджелудочной железы получали таблетированные формы панкреатина (Панзинорм, Мезим-форте, Фестал, Ораза, Энзистал).

Суточная доза этих ферментов может достигать 30-40 драже в сутки. Но даже и при таких высоких дозах часто не удаётся достигнуть адекватной прибавки массы тела и устранения синдрома мальабсорбции. Обычно эти больные вынуждены находиться на диете с ограничением жира, чтобы избежать стеатореи.

Новые возможности открылись с появлением инкапсулированных гранулированных ферментов с рН – чувствительной оболочкой. При их применении нет необходимости исключать жиры или ограничивать их потребление. Существуют различные формы этих ферментов, отличающиеся содержанием липазы (3000, 5000, 8000) в одной капсуле.

Кишечно–растворимая оболочка этих ферментов состоит из рН чувствительного полимера, который высвобождает ферменты только при рН близком к 5,5, тем самым защищая ферменты от разрушающего действия кислоты.

Благодаря этим ферментам длительность жизни больных муковисцидозом увеличилась с 15 лет (1970), до 30 –31 года (1993). А теперь для больных муковисцидозом, рождённых в 1994-1995 гг прогнозируется длительность жизни не менее 40-41 года.

Дозирование ферментов осуществляется на основании рекомендаций ВОЗ.

Для микрокапсулированных ферментов начальная доза составляет 500 –1000 ЕД липазы / кг массы в основную еду и 2000-6000 ЕД липазы/ кг/сутки в промежуточный приём пищи(«на перекус») – 250-500 ЕД/липазы/кг.

Для детей грудного возраста доза составляет около 4000 ЕД липазы на 100 – 150 мл молока.

Дозы выше 3000 ЕД липазы / кг в основную еду говорит о необходимости дополнительного обследования.

Дозы выше 6000 ЕД липазы/ кг в еду или 18000 – 20000 ЕД/кг/сут – создают риск развития крайне редкого, но грозного осложнения – непроходимости толстой кишки. Ферменты должны приниматься пациентами непосредственно перед приёмом пищи или могут быть разделены на 2 приёма (в начале приёма первого блюда - 2/3 и между первым и вторым блюдом – 1/3 дозы).

Если ферменты дают маленьким детям, то капсулу открывают, а гранулы перемешивают с пищей. Микрогранулы нельзя разжёвывать или долго держать во рту.

У нелечённых детей, больных муковисцидозом всасывается до 50-60 % жиров.

У детей, получающих старые формы ферментов - 70 –75% жиров.

У детей, получающих новые формы ферментов - 85 –90 % жиров.

Но в последние годы (с 1994 года) появились сообщения о новом грозном осложнении у больных муковисцидозом, применяющих высокие дозы новых ферментов - стриктуры толстого кишечника(сейчас описано около 100 случаев)

Это вынудило врачей с осторожностью относиться к вновь созданным препаратам и к назначаемым сверхвысоким дозам.

Существует несколько версий этиологии возникновения стриктур кишечника: - раздражающее действие на стенку толстого кишечника больших доз протеаз;

- токсическое действие кополимера метакриловой кислоты, входящего в состав покрывающей оболочки гранул препаратов Панцитрат 25000, Нитризим 22, Панкреаза;

- сочетанное влияние нескольких различных факторов (одновременное

назначение ферментов, антибиотиков, кортикостероидов)

Есть публикации о взаимосвязи с употреблением цизаприда, лактулозы.

В настоящий момент не существует единого мнения по данному вопросу.

В некоторых странах (Великобритании) временно запрещено применение препаратов Панцитрат 25000, Нутризим 22, Панкреаза HL у детей до 15 лет до выяснения причины возникающего осложнения.

Кроме этого надо учитывать, что даже и современные препараты не компенсируют дефицит желчных кислот. Поэтому вопрос нормального всасывания всех питательных веществ из ЖКТ у больных муковисцидозомоста1тся не до конца решённым.

4)Витаминотерапия.

Помимо энергетического дефицита у больных муковисцидозом развивается дефицит жирорастворимых витаминов (А, Д, Е,К), эссенциальных жирных кислот, а также некоторых микроэлементов.

Рекомендуемые дозы витаминов для постоянного ежедневного приёма:

Витамин А - 5000 –10000 ЕД/сут; Витамин Д – 400 – 800 ЕД/ сут; Витамин Е - до 6 мес - 25 мг/сут, 6-12 мес - 50 мг/сут, 1-4 года – 100 мг/сут, 4 –10 лет – 100-200 мг/сут, старше 10 лет - 200 – 400 мг/сут. Витамин К назначают при клинике недостаточности До 1 года - 2 – 5 мг 1 –2 раза в неделю, После года - 5 мг 2 раза в неделю.

Желательно введение витаминов в водорастворимой форме.

Разработан специальный поливитаминный препарат АДЕКс (США) для больных муковисцидозом.

У больных муковисцидозом доказан дефицит цинка., селена, меди, молибдена, что требует соответствующей коррекции.

Также описана железодефицитная анемия.

У больных, получающих аминогликозиды возрастает риск гипомагнезиемии с усилением судорожной готовности.

5) Антибиотикотерапия.

6)Противовоспалительные препараты (ибупрофен).

7)Альтернирующие курсы кортикостероидов.

8)Амилорид(блокатор натрия).

9)АТФ,УДФ (открывающие дополнительные хлоридные канальца).

10)Ингибиторы протеаз.

11) ДНК-аза (Пульмозим)

СИНДРОМ ШВАХМАНА –ДАЙМОНДА.

Характеризуется гипоплазией поджелудочной железы и дисфункцией костного мозга.Тип наследования аутосомно-рецессивный.

Наблюдается дефицит панкреатических ферментов (трипсина, липазы, амилазы, химотрипсина), в результате чего отмечается диарея,стеаторея, креаторея, гипопротеинемия, гипогликемия, (клиника похожа на целиакию).

Гематологический синдром в виде лейкопении, нейтропении, анемия с повышением уровня фетального гемоглобина, тромбоцитопенией, иногда панцитопенией. Это проявляется повторными бактериальными инфекциями, вплоть до сепсиса, кровотечениями.

Характерна метафизарная хондродистрофия, которая приводит к варусной деформации тазобедренных суставов, может также распространяться на рёбра и конечности. В 50% случаев отмечается снижение роста. Синдром Швахмана может осложняться ксерофтальмией, сахарным диабетом, циррозом печени.

Может сочетаться с болезнью Гиршпрунга, атрезией ануса, синдактилией, умственной отсталостью.

Проводится дифференциальная диагностика с муковисцидозом (нормальная концентрация натрия и хлоридов в поте), ц елиакией (отсутствие антиглютеновых антител).

Диетотерапия не даёт результата. Лечение симптоматическое, включает высокие дозы панкреатических ферментов.

ИЗОЛИРОВАННЫЙ ДЕФИЦИТ ПАНКРЕАТИЧЕСКОЙ ЛИПАЗЫ.

Рассматривается как частный случай синдрома Швахмана – Даймонда.

Проявляется сразу после рождения в виде выраженной стеатореи. Стул ярко жёлтого или оранжевого цвета. Аппетит хороший самочувствие и развитие заметно не страдает.

ДЕФИЦИТ ДУОДЕНАЛЬНОЙ ЭНТЕРОКИНАЗЫ.

Энтерокиназа – это фермент превращающий трипсиноген в трипсин. Недостаточность этого фермента ведёт к нарушению расщепления и всасывания белка.

Клиника: диарея, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, анемия, дистрофия, безбелковые отёки.

Дифференциальный диагноз с целиакией, эксудативной энтеропатией.

ЭКСУДАТИВНАЯ ЭНТЕРОПАТИЯ.

Первичная эксудативная энтеропатия – это редкое заболевание, наследуемое по аутосомно – рецессивному типу. В основе - идиопатическая интестинальная лимфангиоэктазия. Для неё характерна дилятация интестинальных лимфатических сосудов и эксудация лимфы в кишечник вследствие повышения давления в лимфатических сосудах кишечника.

Вторичная эксудативная энтеропатия может возникнуть и в связи с повышением проницаемости мембран слизистой оболочки кишечника без нарушения её целостности.Она развивается при различных патологических процессах (бактериальные и вирусные инфекции, интоксикации, аллергические и аутоиммунные процессы).

Эксудативная энтеропатия сопровождается развитием потери белка с калом, гипопротеинемии, диспротеинемии. С калом теряются иммуногло –булины. В крови снижается содержание липопротеидов, холестерина.

С калом теряются некоторые ферменты, ряд ингибиторов ферментов, кальций и другие вещества.

Выраженная гипопротеинемия вызывает снижение онкотического давления в крови с последующей транссудацтей жидкости из капилляров в ткани. Возникают отёки. Развивается вторичный гиперальдостеронизм с задержкой выведения воды и электролитов почками.

Клиника чаще развивается после 1 года: частый жидкий стул, анорексия, рвота, основной симптом – отёки псевдонефротического характера от небольших до анасарки. Развивается задержка развития, гипотрофия, мышечная гипотрофия, могут быть судороги на фоне дефицита кальция.

В кале обнаруживают белки идентичные белкам сыворотки, повышено содержание общего жира, нейтрального жира и жирных кислот.

В крови снижено содержание белков, холестерина, кальция.

В моче - протеинурия.

Лечение – диета с повышением содержания белков и снижением содержания животных жиров. Показано назначение растительных жиров, больших доз витаминов, ферментотерапия. Антогонист альдостерона – альдактон эффективен в лечении отёчного синдрома. При вторичной эксудативной энтеропатии необходимо лечение основного заболевания.

При первичной эксудативной энтеропатии прогноз неблагоприятный.

А-БЕТТА-ЛИПОПРОТЕИДЕМИЯ.

Это наследственная патология жирового обмена – стенка кишечника не может образовывать хиломикроны и транспортировать жир.

Клиника: диарея, стеаторея; в крови снижается содержание бетталипопротеидов и общих липидов.

Характерна неврологическая симптоматика: нистагм, гипотония, мозжечковая атаксия, дегенерация сетчатки, пигментный ретинит, скатома, слепота.

Анемия, аканцитоз(шиповидные выбухания на поверхности эритроцитов).

БОЛЕЗНЬ ХАРТНАПА.

Редкая патология. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

Характеризуется мальабсорбцией триптофана и большой группы других аминокислот с нейтральной, ароматической и гетероциклической цепями.

В основе лежит транспортный дефект функции клеток слизистой кишечника и почечных канальцев(нарушение реабсорбции).

При этом развивается эндогенный дефицит никотиновой кислоты.

Повышено выделение почками ряда аминокислот (генерализованная гипераминоацидурия) без повышения концентрации аминокислот в крови.

С мочой также избыточно выделяются индольные соединения. В крови отсутствует триптофан.

Заболевание начинается в первые месяцы, с возрастом клинические проявления уменьшаются. Так что прогноз благоприятный.

Диспептические нарушения могут отсутствовать.

У больных развиваются пелагроидные изменения в коже. Задержка психического развития. Одним из типичных признаков является повышенная чувствительность к ультрафиолетовым лучам – появление пузырей, гиперемии. Шелушение.

Со стороны нервной системы – атаксия, хореоформный гиперкинез, интенционный тремор, повышение периостальных рефлексов, нистагм, нарушение конвергенции.

Изменения психики - депрессии, фобии,галлюцинации, умственная отсталость.

Склонность к коллаптоидным состояниям. Головные боли.

Могут быть боли в животе, диарея, гепатоспленомегалия. Остеопороз.

Для уточнения диагноза проводят нагрузочные пробы с аминокислотами.

В лечении - никотиновая кислота парентерально

ЭНТЕРОПАТИЧЕСКИЙ АКРОДЕРМАТИТ.

(Или синдром Данболта - Клосса)

Это редкое наследственное заболевание, передаётся по аутосомно-рецессивному типу. Оно связано с отсутствием белка – переносчика цинка, в результате чего цинк не всасывается в тонком кишечнике и не транспортируется в ткани.

Проявляется заболевание к 3 – 9му месяцу жизни. Развивается диарея с обильным пенистым стулом. Гипотрофия. Задержка развития.

Отличительный симптом – симметричные везикуло-булёзные высыпания в области естественных отверстий и кожных складок: в локтевых, подколенных сгибах, в лучезапястных и межфаланговых складках, в ягодичных складка. Характерно поражение ногтей. Отмечается тяжелый стоматит, трещины в углах рта, отёчность губ. Алопеция. Задержка прорезывания зубов. Светобоязнь, блефарит, конъюнктивит.

У больных развиваются изменения психики по шизоидному типу.

Уровень цинка в крови и волосах резко снижено (норма цинка в сыворотке крови не менее0,7 мг/л).

ПЕРВИЧНАЯ ГИПОМАГНЕЗИЕМИЯ.

Характеризуется нарушением всасывания магния в тонком кишечнике

Клиника: судороги, мышечная гипотония. В крови понижены концентрация магния и кальция.

СИНДРОМ МЕНКЕСА.

(или первичная мальабсорбция меди).

Характеризуется тяжелой неврологической симптоматикой, выраженной задержкой умственного развития, появлением скрученных, щетинистых, ломких, белых волос. В сыворотке снижена концентрация меди.

Диагностика - определение концентрации меди в сыворотке после нагрузке меченой медью.

ВРОЖДЕННАЯ ХЛОРИДОРЕЯ.

(врождённая хлоридная диарея).

Характеризуется нарушением всасывания электролитов в кишечнике. При этом ионы хлора, натрия и вода интенсивно выделяются со стулом.

Развивается в раннем возрасте. Тяжелая диарея, стул обильный водянистый. Быстро развивается эксикоз, гипохлоремия, гипокалиемия, метаболический алколоз.

Концентрация ионов хлора в кале (до 90 ммоль/л) превышает суммарную концентрацию ионов калия и натрия).

У ребёнка резко увеличен в размерах живот. На рентгенограмме повздошная и толстая кишки растянуты и содержат много жидкости.

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 644 | Нарушение авторских прав