АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Термін ГКС використовується при першому контакті з хворими, як попередній діагноз. Включає ГКС із стійкою елевацією сегмен­та ЗТ на ЕКГ і без такої. Перший у більшості випадків передує ПМ з зубцем О на ЕКГ, другий - ПМ без О і НС (заключні клінічні діаг­нози).

ГІМ - це некроз будь-якої маси міокарда внаслідок гострої три­валої ішемії. НС - гостра ішемія міокарда, важкість і тривалість якої недостатня для розвитку некрозу міокарда.ГІМ без підйому SТ/без Q відрізняється від НС збільшенням рівня біохімічних мар­керів некрозу міокарда в крові, які в НС відсутні.

Патофізіологічним субстратом нестабільного перебігу ІХС є зміни атеросклеротичної бляшки, ендотелію, тромбоцитів. Надрив або відрив атеросклеротичної бляшки з нашаруванням тромботичних мас, організацією трмба, підвищеною вазоконстрикцією визначає появу ГКС у хворих з ІХС. Ризик розриву бляшки визначається її складом. Найбільш вразливими є бляшки з рихлим ядром, тонкою покришкою. В них менше колагена та гладкомязевих клітин, більше макрофагів.

В якості клінічних діагностичних критеріїв ГКС слід вважати:

Затяжний (більше 20 хв.) ангінозний біль в спокої.

1. Стенокардія не менш за III ФК (за класифікацією Канадської асоціації кардіологів, 1976 р.), яка виникла вперше (протягом по­передніх 28 днів)

2. Прогресуюча стенокардія, як найменше III ФК.

ЕКГ критерії ГКС: горизонтальна депресія сегменту SТ та/або «коронарний» негативний зубець Т. Можлива також відсутність цих ЕКГ-змін.

Біохімічні критерії ГКС: підвищення в сироватці крові вмісту КФК (бажано визначення МВ-КФК фракції) з наступним зниженням у динаміці та/або серцевих тропонинів Т чи І. В суперечливих випад­ках ці критерії є визначальними.

В основу класифікації нестабильної стенокардії за C.W. Hamm, E. Braunwald (2000) покладені характер, термін появи больового синдрому (табл.1). Найсерйознішим в прогностичному плані є III клас НС, при якому стенокардія спокою спостерігалась протягом останніх 2 діб перед зверненням до лікаря. Саме в цій категорії хворих НС ризик розвитку ГІМ або раптової коронарної смерті – найбільший.

Таблиця 1

Класифікація нестабильної стенокардії (C.W. Hamm, E. Braunwald, 2000)

Скарги

Розрізняють кілька варіантів клінічного перебігу ГКС: тривалий (понад 20 хв) ангінозний біль у спокої, виникнення вперше у житті тяжкої стенокардії (ІІІ функціонального класу за класифікацією Канадського товариства з серцево-судинних захворювань) або нещодавня дестабілізація попередньо стабільної стенокардії і підвищення функціонального класу принаймні до ІІІ (прогресуюча стенокардія).

Утім, досить поширеними є атипові варіанти перебігу ГКС. Вони частіше спостерігаються у молодих (25–40 років) та літніх (понад 75 років) – пацієнтів, пацієнтів з цукровим діабетом та жінок.

Фізикальне обстеження

При фізикальному обстеженні, яке включає огляд грудної клітки, аускультацію, вимірювання частоти скорочень серця і артеріального тиску, нерідко не виявляють патологічних змін. Мета обстеження – виключити наявність некардіальних причин болю в грудній клітці та неішемічних серцевих розладів (перикардит, розшаровуюча аневризма аорти, захворювання клапанного апарату, ТЕЛА, пневмоторакс), а також ознак гемодинамічної нестабільності і дисфункції лівого шлуночка.

Електрокардіограма

Реєстрація ЕКГ у спокої – ключовий елемент обстеження пацієнтів з підозрою на ГКС. Бажано здійснити запис ЕКГ у момент виникнення симптомів і у момент, коли симптоми зникнуть. Дуже цінну інформацію дає порівняння з попередніми ЕКГ, особливо у пацієнтів із супутніми серцевими захворюваннями, такими як гіпертрофія лівого шлуночка або перенесений раніше інфаркт міокарда. Патологічні зубці Q, які можуть свідчити про попередній інфаркт міокарда, дозволяють зробити припущення щодо вираженого атеросклерозу вінцевих артерій, але не свідчать про нестабільність стану на момент обстеження.

Зміщення сегмента ST і зміни зубця Т – найбільш є надійними електрокардіографічними індикаторами. Депресія сегмента ST більш ніж на 1 мм у двох або більше відведеннях ЕКГ, яка виникає на фоні відповідної клінічної картини, з високою імовірністю свідчить про ГКС, так само як інверсія зубців Т (більш ніж на 1 мм) у відведеннях з домінуючим зубцем R, хоча і є менш специфічною. Глибока симетрична інверсія зубців Т у передніх грудних відведеннях часто пов’язана з тяжким стенозом проксимального відділу лівої передньої низхідної вінцевої артерії. Неспецифічні зміни сегмента ST і зубця Т (менш ніж на 1 мм) менш характерні для ГКС. Їх нерідко виявляють у пацієнтів, у яких іншими методами вдалося виключити нестабільну стенокардію. Інколи під час ішемічних нападів виникають епізоди блокади ніжки пучка Гіса. Слід визнати, що повністю нормальна картина ЕКГ у пацієнтів з типовими ангінозними симптомами не виключає можливості ГКС. Крім того, реєстрація нормальної ЕКГ у пацієнта з вираженим болем у грудній клітці свідчить про необхідність розгляду інших можливих причин больового синдрому.

Елевація сегмента ST свідчить про наявність трансмуральної ішемії, спричиненої оклюзією вінцевих судин. Персистуюча елевація сегмента ST характерна для формування інфаркту міокарда.

Біохімічні маркери пошкодження міокарда

Для визначення некрозу міокарда зараз перевагу надають серцевим тропонінам Т або І, які є більш специфічними та надійними, ніж традиційні серцеві ферменти, такі як креатинфосфокіназа (КФК) або її ізофермент МВ (МВ-КФК). Будь-яке підвищення вмісту тропонінів Т або І відображає некроз клітин міокарда, а за наявності ознак ішемії міокарда (біль у грудях, зміни сегмента ST) - розвиток інфаркту міокарда.

У пацієнтів з інфарктом міокарда початкове зростання концентрації тропонінів у периферичній крові спостерігають через 3–4 год та утримується впродовж 2 тижнів (Рис.1.) Виявлення підвищеного рівня тропонінів дозволяє виявляти інфаркт міокарда приблизно у третини пацієнтів, які госпіталізуються з діагнозом нестабільної стенокардії без елевації МВ-КФК. Підвищення тропоніну може спостерігатися також при інших станах, які проявляються болем у грудній клітці, таких як розшаровуюча аневризма аорти, емболія легень, міокардит.

Одноразового визначення вмісту тропоніну при госпіталізації пацієнта недос­татньо, оскільки у 10–15 % пацієнтів зміни вмісту тропоніну виявляються у подальші години. Для того щоб довести або виключити наявність пошкодження міокарда, протягом перших 6–12 год після госпіталізації або після будь-яких наступних епізодів сильного болю в грудній клітці необхідно повторювати аналіз крові. Якщо останній епізод болю в грудній клітці стався більш ніж за 12 год до першого визначення вмісту тропоніну, друге визначення можна пропустити, за відсутності інших підстав підозрювати інфаркт.

Рекомендації

У пацієнтів з підозрою на гострі форми ІХС необхідно:

1. Провести реєстрацію ЕКГ у спокої та почати тривале моніторування сегмента ST (або часто здійснювати повторні записи ЕКГ, якщо немає обладнання для моніторування);

2. Виміряти рівень тропоніну Т або І при госпіталізації і, за наявності нормальних показників, повторити дослідження через 6–12 год.

3. Оцінювати вміст МВ-КФК потрібно у пацієнтів із повторною ішемією після нещодавно перенесеного (менш як за 2 тижні) інфаркту міокарда для виявлення рецидивів інфаркту.

Оцінка ризику

Вибір стратегії ведення пацієнтів із встановленим діагнозом ГКС визначається ризиком прогресування захворювання до гострого інфаркту міокарда і смерті. Ключовими елементами оцінки ризику, окрім віку та попереднього анамнезу ІХС, є клінічне обстеження, оцінка ЕКГ, біохімічних параметрів та функціонального стану лівого шлуночка.

Клінічна картина

Важливою інформацією для оцінки прогнозу є дані клінічної картини захворювання - час після останнього епізоду ішемії, наявність стенокардії у спокої і реакція на медикаментозне лікування. Але для вибору оптимального лікування потрібно також брати до уваги інші індикатори ризику.

Електрокардіограма

Електрокардіографія – найважливіший метод не лише для встановлення діагнозу, а й для прогностичної оцінки. У пацієнтів з депресією сегмента ST ризик подальших серцевих подій вищий, ніж у таких з ізольованою інверсією зубця Т, в яких, у свою чергу, ризик більший, ніж у випадку нормальної картини ЕКГ при госпіталізації (за винятком хворих, які раніше перенесли Q інфаркт міокарда). Стандартна ЕКГ у спокої адекватно не відображає динамічну природу коронарного тромбозу та ішемії міокарда. Майже дві третини епізодів ішемії при дестабілізації ІХС безсимптомні, і тому з малою ймовірністю можуть бути виявлені при звичайній реєстрації ЕКГ. Корисну інформацію може дати холтерівське моніторування ЕКГ, але його результати отримують лише через кілька годин або днів після запису. У 15–30 % пацієнтів з дестабілізацією ІХС виявляють коливання сегмента ST (переважно депресію ST). У цих пацієнтів ризик подальших серцевих подій зростає. Крім реєстрації ЕКГ у спокої та інших клінічних параметрів, незалежну прогностичну інформацію забезпечує моніторування ЕКГ. У пацієнтів з кількістю ішемічних епізодів до 2 на день частота смерті або інфаркту міокарда через 30 днів становить 9,5 %, у пацієнтів з кількістю епізодів від 3 до 5 – 12,7 % та у пацієнтів з кількістю ішемічних епізодів понад 5 – 19,7 %.

Біохімічні маркери.

Пацієнти з дестабілізацією клінічного стану, в яких виявлено підвищення рівня тропоніну, характеризуються більш несприятливим коротко- та довгостроковим прогнозом порівняно з хворими без елевації рівня тропоніну. Ризик нових подій корелює із ступенем підвищення рівня тропоніну. Виявлення у пацієнтів з дестабілізацією ІХС підвищення рівня тропоніну є важливим для вибору відповідного лікування. У останніх дослідженнях показано, що при підвищенні рівня тропоніну особливо ефективними засобами є низькомолекулярні гепарини та інгібітори GP IIb/IIIa.

Підвищення рівнів фібриногену та С-реактивного протеїну (СРП) є фактором ризику у пацієнтів з ГКС. Прогностичне значення СРП є найбільшим у пацієнтів з пошкодженням міокарда. Тропінін Т і СРП є незалежними маркерами серцевої смерті при тривалому спостереженні, але їх прогностична значимість зростає при сумісному визначенні, а також у поєднанні з клінічними маркерами.

Ехокардіографія

Систолічна функція лівого шлуночка – важливий для оцінки прогнозу параметр, який можна легко і точно оцінити методом ехокардіографії. Під час ішемії виявляють ділянки минущої гіпокінезії або акінезії сегментів стінки лівого шлуночка, функція яких відновлюється після нормалізації кровотоку. Фонова дисфункція лівого шлуночка, а також інші стани, такі як аортальний стеноз чи гіпертрофічна кардіоміопатія, відіграють важливе значення у оцінці прогнозу та веденні хворих.

Навантажувальний тест перед випискою

Після стабілізації стану перед випискою хворого верифікацію діагнозу ІХС та оцінку середньо- та довгострокового ризику розвитку коронарних подій необхідно здійснити за допомогою стрес-тесту.

Проба з фізичним навантаженням має високу негативну передбачувальну цінність та забезпечує додаткову інформацію для оцінки прогнозу. Чимало пацієнтів не можуть виконати пробу з фізичним навантаженням, і це само по собі свідчить про поганий прогноз. Для оцінки прогнозу у цих випадках, особливо у жінок, використовують такі методи візуалізації серця в умовах навантажувальних тестів, як перфузійна сцинтіграфія міокарда с Tl²⁰¹ і ехокардіографія.

Коронарна ангіографія

Це дослідження забезпечує унікальну інформацію про наявність та тяжкість ІХС. У пацієнтів з множинним ураженням коронарних судин, а також із стенозом стовбура лівої вінцевої артерії ризик тяжких серцевих подій вищий. Ангіографічна оцінка характеристики та локалізації пошкодження судин здійснюється у випадках, коли розглядають питання про необхідність реваскуляризації. Індикаторами ризику є складні, довгі та сильно кальцифіковані пошкодження, а також підвищена звивистість судин. Але найвищим є ризик при наявності дефектів наповнення, які вказують на внутрішньокоронарний тромбоз.

Рекомендації зі стратифікації ризику

Оцінка ризику повинна бути точною, на­дій­ною і, бажано, нескладною та доступною, пов’язаною з найменшими витратами. Рекомендують такі методи:

А. Маркери ризику тромбозу, тобто короткострокового ризику:

а) рецидивування болю в грудній клітці;

б) депресія сегмента ST;

в) зміни у динаміці сегмента ST;

г) підвищення рівня серцевих тропонінів;

д) виявлення тромбу при ангіографії ексцентричність, нечіткі границі, виразкування, нерізкість зображення та дефекти наповнення;

Б. Маркери фонового захворювання, тобто довгострокового ризику:

Б1. Клінічні маркери:

а) вік;

б) перенесені раніше інфаркт міокарда, шунтування вінцевих артерій, цукровий діабет, застій­на серцева недостатність, гіпертензія;

Б2. Біологічні маркери:

а) дисфункція нирок (підвищений рівень креатиніну або знижений кліренс креатиніну);

б) запальні маркери (підвищення рівня СРП, фібриногену);

Б3. Ангіографічні маркери:

а) дисфункція лівого шлуночка;

б) ступінь ураження вінцевих артерій.

Лікування

На основі результатів багатьох клінічних досліджень та мета-аналізів визначена ефективність різних шляхів лікування ГКС, зокрема застосування антиішемічних, антитромбінових і антитромбоцитарних засобів, фібринолітиків і коронарної реваскуляризації.

Антитромбоцитарні засоби

Аспірин

Ацетилсаліцилова кислота пригнічує циклооксигеназу-1 і блокує формування тромбоксану А₂. Таким чином, блокується агрегація тромбоцитів, індукована через цей шлях. У рандомізованих дослідженнях аспірин зменшував ризик смерті або інфаркту міокарда у пацієнтів з нестабільною стенокардією. Дані мета-аналізу свідчили про те, що дози аспірину 75–150 мг були не менш ефективні, ніж більші дози. При гострому інфаркті міокарда антитромбоцитарна терапія (майже виключно аспірин) здатна зменшувати кількість судинних подій. Крім короткотривалого ефекту, аспірин забезпечує також поліпшення прогнозу при продовженні лікування. Побічні ефекти з боку шлунково-кишкового тракту при застосуванні аспірину у таких низьких дозах зустрічаються відносно нечасто. До протипоказань відносять активну пептичну виразку, кровотечі, геморагічний діатез, аспіринову бронхіальну астму. З огляду на це, аспірин рекомендують призначати всім пацієнтам з підозрою на ГКС, за відсутності протипоказань і в подальшому для тривалого лікування.

Антагоністи рецепторів аденозиндифосфату: тієнопіридини

Тиклопідин та його дериват клопідогрель – інгібітори аденозиндифосфату, який забезпечує агрегацію тромбоцитів. На фоні застосування тиклопідину можуть спостерігатися шлунково-кишкові розлади, алергічні реакції, нейтропенія або тромбоцитопенія. Застосування клопідогрелю супроводжується значно меншою частотою розвитку ускладнень. Ефективність клопідогрелю досліджували на фоні застосування аспірину (75–325 мг) у пацієнтів із ГКС у великому клінічному дослідженні CURE (2001) за участю 12 562 пацієнтів. За результатами цього дослідження клопідогрель рекомендують застосовувати починаючи з навантажувальної дози (300 мг) одноразово та у подальшому - 75 мг один раз на добу у поєднанні з підтримуючими дозами аспірину 100 мг або менше та відміняти препарат за 5 діб до проведення аортокоронарного шунтування. Цей препарат призначають як у період дестабілізації клінічного стану так і для тривалої терапії принаймні протягом 12 міс. Клопідогрель потрібно призначати пацієнтам з ГКС, яким планують проведення ангіографії, за винятком випадків, коли імовірне ургентне хірургічне втручання (протягом 5 днів). Клопідогрель можна також рекомендувати для невідкладної та тривалої терапії у пацієнтів, які не переносять аспірин (CAPRIE, 1996), і пацієнтів, яким встановили стент.

Блокатори глікопротеїнових рецепторів IIb/IIIa

Активовані рецептори GP IIb/IIIa по­в’я­зуються з фібриногеном, що веде до формування містків між активованими тромбоцитами і утворення тромбоцитарних тромбів. Розроблені прямі інгібітори глікопротеїнових рецепторів IIb/IIIa. Їх ефективність оцінювали у клінічних ситуаціях, при яких важливе значення надається активації тромбоцитів, зокрема під час перкутанних коронарних втручань, при ГКС. З огляду на результати рандомізованих досліджень, можливість призначення блокаторів рецепторів GP IIb/IIIa додатково до аспірину і низької дози гепарину, яку коригували залежно від маси тіла, потрібно розглядати у всіх пацієнтів з ГКС без елевації сегмента ST та під­вищеним рівнем тропоніну Т або тропоніну І, яким планують проводити ранню реваскуляризацію Інфузія повинна тривати протягом 12 год (абсиксимаб) або 24 год (ептифібатид, тирофібан) після процедури.

Таким чином, аспірин рекомендований всім хворим з ГКС без елевації сегмента ST (при відсутності протипоказань) у початковій дозі 160-325 мг з переходом на підтримуючу дозу 75-100 мг на добу. Всім хворим показано негайне призначення навантажувальної дози клопідогрелю у дозі 300 мг та у подальшому - 75 мг один раз на добу протягом якнайменьше 12 місяців. При проведенні інвазивної процедури/ПТКА навантажувальна доза клопідогрелю може бути збільшена до 600 мг. Не рекомендовано застосування нестероїдних протизапальних препаратів (як селективних інгібіторів СОХ-2 так і неселективних) у комбінації з клопідогрелем або аспірином. Потрійну комбінацію аспірина, клопідогреля та антагоністів вітаміну К слід призначати тільки у випадку беззаперечних показань після оцінки ровитку кровотеч. Тривалість потрійної терапії треба скоротити до мінімального рекомендованого терміну та МНО підтримувати на мінімальному ефективному рівні.

Антитромбінові препарати

Гепарин, низькомолекулярні гепарини та пентасахарид.

Застосування НФГ асоціюється з нижчою частотою виникнення рефрактерної стенокардії, інфаркту міокарда і смерті порівняно з плацебо (зменшення ризику на 29 %). Великих за обсягом досліджень щодо доцільності призначення гепарину додатково до аспірину до цього часу не проведено. Незважаючи на це, у клінічних настановах рекомендують застосовувати стратегію поєднаного призначення НФГ разом з аспірином, що можна розцінювати як прагматичну екстраполяцію існуючих доказів.

У клінічній практиці застосування нефракціонованого гепарину (НФГ) пов’язано з певними труднощами. Підтримувати терапевтичний антитромбіновий контроль важко через непередбачувані рівні зв’язування гепарину з протеїнами плазми. Крім того, НФГ має обмежену ефективність за умов, коли тромбін пов’язаний із тромбоцитами та міститься всередині тромбу.

Порівняно з НФГ, низькомолекулярні гепарини (НМГ) характеризуються посиленою активністю проти фактора Ха порівняно з активністю проти фактора ІІа (антитромбінова активність). Крім того, НМГ менш чутливі до тромбоцитарного фактора 4 і мають більш передбачуваний антикоагулянтний ефект, з меншою імовірністю виникнення тромбоцитопенії. Ці препарати можна призначати підшкірно, доза залежить від ваги пацієнта; при цьому немає потреби у лабораторному контролі. Отримано дані на користь НМГ (еноксапарину) порівняно з НФГ при призначенні як початкового засобу лікування. Ці результати були під­тверджені протягом 1 року спостереження. Загалом, застосування НМГ у «гост­рий» період у хворих з ГКС принаймні не менш е­ф­ек­­тив­не, ніж НФГ. Втім, еноксапарин мав переваги порівняно з НФГ у двох дослідженнях при прямому порівнянні препаратів (за комбінованою кінцевою точкою – смерть, інфаркт міокарда, рецидивування стенокардії).

Фондапарін є єдиним селективним інгибітором Ха-фактора, що може використовуватися у клініці. Це сінтетичний пентасахарид, який спричинює дозо-залежному антитромбін-опосередковану блокаду Ха-фактора. Він може вводитися один раз на добу у фіксованій дозі 2,5 мг підшкірно, при цьому немає потреби у лабораторному контролі антикоагулянтної дії. Розвиток гепарин-індукованої тромбоцитопенії при застосуванні фондапаринукса не описаний, тому немає потреби у моніторуванні кількості тромбоцитів. У дослідженні OASIS-5 проводилося порівняння фондапарінукса 2,5 мг підшкірно один раз на добу з підшкірним введенням еноксапарину 1мг/кг двічи на добу. Основним результатом дослідження було зниження ризику кровотеч при застосуванні фондапарину, що спостерігалося вже на 9 добу від початку лікування та зберігалося протягом 6 місяців спостереження. Вища безпечність препарату реалізувалася зниженням летальності та розвитку несприятливих серцево-судинних подій через 6 місяців спостереження. Однак застосування фондапаринуксу частіше ніж при терапії еноксапарином призводило до розвитку катетерного тромбу під час ПТКА. Тому при проведенні інвазивного втручання додаткове введення НФГ (50-100 Од/кг болюсно) рекомендовано хворим, які отримували фондапарин до ппроцедури.

Таким чином антикоагулянтна терапія рекомендована всім хворим на ГКС без стійкої елевації сегмента ST. На підставі більш сприятливого ефективність/безпечність профілю у хворих на ГКС рекомендовано застосування фондапарінуксу. Еноксапарин потрібно використовувати при проведенні невідкладного інвазивного втручання, а також можливо його використання у хворих з низьким ризиком розвитку кровотеч. Антикоагулянтну терапію слід проводити протягом 5 діб або до виписки зі стаціонару, або протягом 24 годин після проведення ПТКА.

Фібринолітична терапія

Тромболітичну терапію не рекомендують пацієнтам з ГКС без стійкої елевації сегмента ST.

Антиішемічні засоби

Ці препарати зменшують споживання міокардом кисню через зменшення частоти ритму серця, зниження артеріального тиску чи послаблення скоротливості лівого шлуночка або викликають вазодилатацію.

Нітрати

Застосування нітратів при ГКС без елевації сегмента ST переважно базується на патофізіологічних міркуваннях та клінічному досвіді. Сприятливий ефект нітратів та сиднонімінів пов’язаний з їх впливом на периферичний та коронарний кровообіг. Передусім терапевтична дія нітратів визначається ефектом венодилатації, зменшенням переднавантаження та кінцево-діастолічного об’єму лівого шлуночка, що веде до зменшення споживання кисню міокардом. Крім того, нітрати розширюють нормальні та атеросклеротично змінені вінцеві артерії, збільшують коронарний колатеральний кровоток та пригнічують агрегацію тромбоцитів.

У пацієнтів з ГКС за відсутності протипоказань необхідно проводити внутрішньовенне введення нітратів. Дозу потрібно титрувати до зникнення симптомів або до появи побічних ефектів (особливо головного болю або гі­потензії). Обмеженням для тривалої терапії ні­тра­тами є феномен толерантності, який залежить від призначеної дози та тривалості лікування. Слід зауважити зниження антикоагулянтного ефекту гепарину під час інфузії нітрогліцерину, у зв’язку з чим внутрішньовенне введення ізосорбіду дінітрату має перевагу.

Після досягнення клінічного ефекту внутрішньовенне введення нітратів можна замінити альтернативними методами непарентерального введення з достатніми інтервалами між прийомами препарату. Можливе застосування нітратоподібних засобів, таких як сидноніміни.

Бета-адреноблокатори

Бета-ад­ре­но­блокатори – конкурентні інгібітори ефектів циркулюючих катехоламінів. При ГКС первинні ефекти бета-адреноблокаторів зумовлені їх впливом на 1-рецептори та зменшенням споживання міокардом кисню.

Лікування бета-ад­ре­но­блокаторами асоціюється зі зменшенням ризику розвитку гострого інфаркту міокарда та смерті. Тому ці препарати повинні використовуватися при ГКС за відсутності протипоказань. Немає будь-яких переконливих даних про те, що певний препарат з групи бета-адреноблокаторів більш ефективний. Якщо імовірність виникнення побічних ефектів висока, зокрема при супутньому легеневому захворюванні або дисфункції лівого шлуночка, на початку лікування частіше призначають короткодіючий препарат. Протипоказаннями до призначення бета-ад­реноблокаторів є тяжкі порушення атріовентрикулярної провідності, анамнестичні дані за наявність бронхіальної астми або гострої дисфункції лівого шлуночка.

Блокатори кальцієвих каналів

Блокатори кальцієвих каналів (БКК) – ва­зо­ди­ла­туючі препарати, які безпосередньо впливають на атріовентрикулярне проведення ім­пуль­сів і частоту скорочень серця. У кількох рандомізованих клінічних дослідженнях встановлено, що БКК загалом ефективні щодо зменшення симптомів у пацієнтів з нестабільною стенокардією. Мета-аналіз ефектів БКК у пацієнтів з нестабільною стенокардією свідчить, що ці препарати не запобігають розвитку гострого інфаркту міокарда і не зменшують смертність. Зокрема, лікування короткодіючим ніфедипіном може асо­ціюватися з дозозалежним негативним ефектом на смертність. Існують докази захисного впливу дилтіазему і верапамілу при інфаркті міокарда без елевації сегмента ST при відсутності систолічної дисфункції лівого шлуночка. Призначення БКК доцільне у пацієнтів з протипоказаннями до бета-адреноблокади, а також у підгрупі пацієнтів з варіантною стенокардією. Дигідропіридини не повинні застосовуватися без супутньої терапії бета-ад­реноблокаторами.

Коронарна реваскуляризація

Коронарна ангіографія

Коронарна ангіографія – єдиний метод до­слід­жен­ня, який дозволяє оцінити наявність та ступінь вираженості ураження вінцевих артерій. Рішення про проведення втручання базуються на даних коронарної ангіографії. Проведення коронарної ангіографії у хворих ГКС не потребує особливих пересторог. Лише у випадках гемодинамічної нестабільності (набряку легень, гіпотензії, тяжких небезпечних для життя аритмій) інколи бажано здійснити дослідження із застосуванням внутрішньоаортальної балонної помпи, обмежити кількість коронарних ін’єкцій і не виконувати вентрикулографію, яка може дестабілізувати стан гемодинаміки. Результати досліджень свідчать про те, що у 30–38 % пацієнтів з нестабільними коронарними синдромами діагностують ураження однієї, а в 44–59 % – кількох вінцевих артерій. Частота гемодинамічно незначимого ураження вінцевих артерій становить від 14 до 19 %. Стеноз стовбура лівої вінцевої артерії діагностують у 4–8 %. Опис «причинного» пошкодження є надзвичайно суттєвим фактором вибору відповідних втручань.

Черезшкірне коронарне втручання

Безпечність та ефективність ЧКВ при ГКС істотно поліпшилися завдяки застосуванню стентів і призначенню блокаторів рецепторів GP IIb/IIIa. Імплантація стента за нестабільних форм ІХС – безпечна процедура, яка дозволяє механічно стабілізувати розірвану атеросклеротичну бляшку у місці пошкодження. Така перевага стентування особливо важлива при пошкодженнях з високим ризиком. Усі пацієнти, яким проводять черезшкірне коронарне втручання, повинні отримувати аспірин і гепарин. Паралельне введення блокаторів рецепторів GP IIb/IIIa рекомендують починати перед процедурою і продовжувати протягом 12 (абсиксимаб) чи 24 год (інші препарати з цієї групи) після процедури.

У всіх дослідженнях у пацієнтів з ГКС, яким проводили ЧКВ, смертність, асоційована з перкутанним втручанням, дуже низька. Після імплантації стента пацієнта, як правило, можна швидко виписати з рекомендацією приймати клопідогрель і аспірин протягом мінімум 1 місяця. Результати дослідження РСІ-CURE дозволяють думати, що тривале (в середньому 8 міс) застосування клопідогрелю після проведення перкутанної транслюмінальної ангіопластики асоціюється з меншою частотою смерті від серцево-судинних причин, інфаркту міокарда та реваскуляризації.

Хірургічне шунтування вінцевих артерій

Застосування сучасних хірургічних методів асоціюється з низькою операційною летальністю. З огляду на результати досліджень, попередня агресивна антитромбоцитарна терапія повинна роз­глядатися лише як відносне протипоказання до раннього АКШ. Застосування антитромбоцитарних засобів може вимагати специфічних хірургічних заходів для обмеження кровотечі, у деяких випадках – переливання тромбоцитарної маси. Утім, якщо немає показань для невідкладного хірургічного втручання, краще припинити прийом препарату (аспірин, клопідогрель) і виконати втручання через 5 днів.

Інтервенційна або медикаментозна стратегія лікування

Сучасна інвазивна стратегія, якій передує застосування сучасних антиішемічних і антитромботичних ліків, у пацієнтів з нестабільною стенокардією з високим ступенем ризику зменшує ризик смерті, інфаркту міокарда, кількість симптомів і повторних госпіталізацій порівняно з консервативною стратегією.

Стратегія ведення пацієнтів з гострим коронарним синдромом

Оцінка при госпіталізації

Більшість пацієнтів відчуває лише дискомфорт у грудній клітці (біль у грудній клітці), у такому випадку підозра на ГКС є робочим діагнозом. Початкове обстеження включає чотири кроки (рис. 2.):

Рис.2. Початковий етап допомоги хворим з підозрою на ГКС.

1. Докладне опитування із зазначенням симптомів. Фізикальне дослідження, під час якого особливу увагу звертають на можливу наявність захво­рю­вання клапанного апарату серця (аортальний стеноз), гіпертрофічної кардіоміопатії, серцевої недостатності та захворювання легень.

2. Реєстрація ЕКГ. Порівняння з попередньою ЕКГ є, дуже корисним. ЕКГ дозволяє диференціювати пацієнтів з підозрою на ГКС на дві категорії, які потребують різних терапевтичних підходів:

1) пацієнти з елевацією сегмента ST, що свідчить про повну оклюзію великої вінцевої артерії; їм показана негайна реперфузійна тера­пія;

2) пацієнти зі змінами сегмента ST, але без стійкої елевації сегмента ST, або з нормальною ЕКГ.

У деяких випадках наявні невизначені зміни ЕКГ, такі як блокада ніжки пучка Гіса або ритм пейсмекера.

3. Для подальшої характеристики хворих необхідне проведення лабораторних досліджень, які включають аналіз рівня гемоглобіну (для виявлення анемії), маркерів пошкодження міокарда, бажано серцевого тропоніну Т або І. Підвищення їх концентрації свідчить про незворотне пошкодження клітин і повинно розглядатися як свідчення інфаркту міокарда.

4. Період спостереження, який включає моніторування ЕКГ. Якщо у пацієнта виникає новий епізод болю в грудній клітці, слід зареєструвати ЕКГ у 12 відведеннях і порівняти її із записом після спонтанного припинення симптомів або прийому нітратів. Додатково можна провести ехокардіографічне дослідження для оцінки функції лівого шлуночка та виключення інших причин болю в грудній клітці. Друге вимірювання рівня тропоніну потрібно зробити через 6–12 год.

Початкове обстеження дозволяє виставити діагноз ГКС, відрізнити інфаркт міокарда) і нестабільну стенокардію від інших захворювань та невизначених причин симптомів.

Хворим з ГКС без стійкої елевації сегмента ST потрібно призначити ліжковий режим з моніторуванням ЕКГ для виявлення ішемії міокарда чи аритмій. Хворим з лівошлуночковою недостатністю та зниженням парціального тиску кисню у крові нижче 90 % застосовувати оксигенотерапію. Хворі повинні отримувати початкове лікування, яке включає аспірин у дозі від 80 до 150 мг на день, клопідогрель, НМГ або НФГ, бета-адреноблокатор, а також пероральні чи внутрішньовенні нітрати у випадку стійкого або повторного болю у грудній клітці. У разі неефективності внутрішньовенної інфузії нітратів, при наявності лівошлуночкової недостатності чи збудженні хворого показано внутрішньовенне введення морфіну. Пацієнтам із гіперчутливістю або іншими шлунково-кишковими проявами непереносимості аспірину призначають клопідогрель. Антагоністи кальцію можна призначати замість бета-адреноблокаторів пацієнтам, які мають протипоказання або не переносять бета--адреноблокатори. Протягом подальшого періоду спостереження (6–12 год) потрібно звертати особливу увагу на повторні епізоди болю в грудній клітці, під час яких потрібно записати ЕКГ. Ретельно відстежують та коригують ознаки гемодинамічної нестабільності (гіпотензія, хрипи у легенях). У хворих з гострою дисфункцією лівого шлуночка, застійною серцевою недостатністю, цукровим діабетом та артеріальною гіпертензією, яка не контролюється прийомом нітратів та бета-адреноблокаторів, показано застосування інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ).

Протягом початкового періоду на основі клінічних, електрокардіографічних та біохімічних даних оцінюють ризик та вибирають подальшу стратегію лікування.

Стратегії ведення хворих відповідно до стратифікації ризику

У хворих з ГКС ступінь ризику оцінюють на підставі клінічних, біологічних та ангіографічних показників.

До факторів несприятливого прогнозу належать:

1) повторна ішемія міокарда (повторні епізоди болю в грудній клітці або динамічні зміни сегмента ST, особливо депресія сегмента ST або минуща елевація сегмента ST) на фоні проведення антиангінальної терапії;

2) рання постінфарктна нестабільна стенокардія;

3) підвищений рівень тропоніну;

4) нестабільність гемодинаміки протягом періоду спостереження;

5) тяжкі порушення ритму (повторні епізоди шлуночкової тахікардії, фібриляція шлуночків);

6) цукровий діабет;

7) ЕКГ графіка, яка не дозволяє оцінити зміни сегмента ST.

Пацієнти з кількома (двома або більше) факторами несприятливого прогнозу можуть бути віднесені до групи високого ризику розвитку інфаркту міокарда та кардіальної смерті. У цих пацієнтів рекомендують проводити ранню інвазивну стратегію лікування (рис.3.)

Рис.3. Ведення хворих з ГКС в залежності від ступеня ризику розвитку гострого інфаркту міокарда і смерті.

Під час очікування та підготовки до ангіографії продовжити застосування НМГ (еноксапарин). Навантажувальна доза клопідогреля може бути збільшена до 600 мг. Почати введення блокатора рецепторів GP IIb/IIIa. Коронарну ангіографію слід планувати якомога раніше, але без невиправданої ургентності. У відносно невеликої групи пацієнтів коронарну ангіографію потрібно проводити протягом першої години. До них відносять пацієнтів з вираженою рефрактерною ішемією міокарда, тяжкими аритміями, гемодинамічною нестабільністю. У більшості випадків коронарну ангіографію слід проводити протягом 48 год або принаймні протягом періоду госпіталізації.

Якщо під час ангіографії не знаходять уражень, при яких потрібна реваскуляризація, що зумовлене вираженим ступенем пошкодження судин і/або недостатнім дистальним відтоком, або не знаходять виражених коронарних стенозів, пацієнтам призначають медикаментозну терапію. Можливо, діагноз ГКС потрібно переглянути, а особливу увагу звернути на можливі інші причини симптомів. Проте, відсутність тяжкого стенозу не виключає діагнозу ГКС.

До групи з низьким ступенем ризику належать пацієнти:

а) без повторних епізодів болю в грудній клітці протягом періоду спостереження;

б) без депресії або елевації сегмента ST, але з негативними зубцями Т, плоскими зубцями Т або нормальною картиною ЕКГ;

в) без елевації рівня тропоніну або інших біохімічних маркерів пошкодження міокарда при початковому та повторному вимірюванні (проведеному в період 6-12 год).

Цих пацієнтів слід лікувати із застосуванням пероральних форм препаратів, зокрема аспірину, клопідогрелю (навантажувальна доза 300 мг, далі 75 мг на день), b-адреноблокаторів, можливо, нітратів і антагоністів кальцію. Слід почати заходи з вторинної профілактики, описані нижче. Лікування із застосуванням фодапарінукса / НМГ можна припинити, коли після закінчення періоду спостереження немає змін на ЕКГ і в другому підряд аналізі не виявлено підвищення активності тро­­­поніну.

Рекомендують проводити стрес-тест. Мета цього тестування, по-перше, підтвердити чи встановити діагноз ІХС і, по-друге, у невизначених випадках, оцінити ризик подальших подій у пацієнтів з ІХС.

У пацієнтів з вираженою ішемією під час стрес-тесту доцільно оцінити необхідність коронарної ангіографії з подальшою реваскуляризацією, особливо якщо ішемія виникає при малих навантаженнях. У деяких випадках проводять стрес-ехокардіографію або перфузійну сцинтіграфію міокарда під час навантаження.

У деяких пацієнтів діагноз може залишатися нез’ясованим, особливо якщо протягом періоду спостереження зберігається нормальна картина ЕКГ, не виявлено маркерів некрозу міокарда, порушень під час виконання стрес-тесту та змін толерантності до фізичного навантаження. Симптоми, які зумовили госпіталізацію, напевно, не були викликані ішемією міокарда, і тому потрібне додаткове обстеження інших систем органів. У будь-якому випадку ризик серцевих подій у таких пацієнтів дуже низький. Тому додаткове обстеження можна провести пізніше, в амбулаторних умовах.

Пацієнти, які не входять до цих двох груп (високого та низького ризику), належать до групи проміжного ризику (основна частина хворих) (схема). Цим пацієнтам слід рекомендувати лікування аспірином, клопідогрелем (навантажувальна доза – 300 мг, далі 75 мг на день), β-адреноблокаторами, нітратами і, можливо, антагоністами кальцію. Як антикоагулянтну терапію рекомендовано використовувати фондапарінукс або еноксапарин (низький ризик кровотеч). Спостереження та лікування цієї категорії хворих проводять у стаціонарних умовах. У разі виявлення під час спостереження додаткових факторів ризику або у разі неефективності антиангінальної терапії стратегія ведення хворих така ж, як у пацієнтів з високим ризиком розвитку ускладнень.

Стрес-тест рекомендовано проводити у разі стабілізації стану хворих перед випискою із стаціонара. У пацієнтів з вираженою ішемією під час стрес-тесту доцільно проводити коронарну ангіографію з подальшою реваскуляризацією, особливо якщо ішемія виникає при малих навантаженнях. Якщо результати проби з навантаженням непереконливі, рекомендовано провести стрес-ехокардіографію або перфузійну сцинтиграфію міокарда під час навантаження.

Тривале ведення хворих

Більшість серцевих подій реєструють протягом кількох місяців після перших клінічних проявів ГКС. Початкова стабілізація стану пацієнта не означає стабілізації базисного патологічного процесу. Даних щодо тривалості процесу заживлення розірваної атеросклеротичної бляшки небагато. Деякі дослідження свідчать про можливість швидкого прогресування «причинних» уражень при ГКС, незважаючи на початкову клінічну стабілізацію на фоні медикаментозної терапії. Підвищення утворення тромбіну спостерігали протягом 6 міс після епізоду нестабільної стенокардії або інфаркту міокарда. Незважаючи на це, довготривала терапія НМГ (дальтепарин) є безпечною і ефективною лише у пацієнтів, які очікують інвазивного втручання. Агресивна модифікація факторів ризику показана всім пацієнтам, яким діагностовано ГКС.

Пацієнти повинні припинити курити. Їх потрібно проінформувати про шкідливість куріння як важливого фактора ризику. Слід оптимізувати контроль рівня артеріального тиску. Потрібно призначити аспірин у дозі 75–150 мг. Згідно з даними мета-ана­лізу призначення більших доз аспірину не має переваг. У пацієнтів, які раніше перенесли інфаркт міокарда, призначення аспірину у середньому протягом 27 міс дозволяє зменшити кількість судинних подій на 36 на 1000 пацієнтів, включаючи на 18 менше випадків нефатального інфаркту міокарда і на 14 менше випадків смерті.

Клопідогрель у дозі 75 мг потрібно призначати протягом, принаймні, 9 міс, можливо 12 міс. У цьому випадку дозу аспірину слід зменшити до 80–100 мг. Бета-адреноблокатори покращують прогноз у пацієнтів, які перенесли інфаркт міокарда, і після перенесеного ГКС лікування цими препаратами потрібно продовжувати. Ліпідознижуючу терапію потрібно розпочати без затримки (на 1-4 добу після госпіталізації) всім хворим (за відсутності протипоказань) незважаючи на рівень холестерину. Застосування інгібіторів HMG-CoA-редуктази приводить до істотного зниження смертності та ймовірності розвитку коронарних подій у пацієнтів з високим, проміжним або навіть низьким (менше 3 ммоль/л) рівнем холестерину ліпопротеїдів низької щільності. Поліпшення клінічного виходу не обов’язково супроводжується регресом атеросклерозу, а пов’язано з протизапальною дією, нормалізацією функції ендотелію, зменшенням активності протромботичних факторів. Цільовий рівень холестерину ліпопротеїдів низької щільності – меньш ніж 2,6 ммоль/л. Самостійне значення у вторинній профілактиці коронарних синдромів можуть відігравати інгібітори АПФ. Корисна дія інгібіторів АПФ не обмежуються тільки контролем рівня артеріального тиску, а пов’язана також зі стабілізацією атеросклеротичної бляшки. Зменшення розвитку несприятливих коронарних подій було показано при тривалому застосуванні раміприлу та періндоприлу.

З огляду на те, що коронарний атеросклероз та його ускладнення зумовлені багатьма причинами, слід приділяти велику увагу корекції усіх факторів ризику, які модифікуються, для того, щоб зменшити частоту розвитку нових серцевих подій.

Розрізняють три категорії пацієнтів з ГКС:

1) До категорії пацієнтів з високим ступенем ризику розвитку ускладнень належать пацієнти з наявністю кількох (двох або більше) факторів несприятливого прогнозу (стійка або зворотна ішемія, депресія сегмента ST, цукровий діабет, підвищений рівень тропоніну, гемодинамічна або аритмічна нестабільність). Ці пацієнти потребують протягом періоду госпіталізації, додатково до базисного лікування, інфузії інгібітора рецепторів GP IIb/IIIa, після чого здійснюють коронарну ангіографію. Це дослідження виконують невідкладно у пацієнтів з гемодинамічною нестабільністю або рецидивуючими небезпечними для життя аритміями. Пацієнти з ураженням судин, у яких можна виконати ЧКВ, отримують клопідогрель. Цей препарат призначають також пацієнтам з пошкодженнями вінцевих судин, які не підлягають будь-якій формі реваскуляризації. У пацієнтів, яким планують АКШ, слід призупинити терапію клопідогрелем принаймні за 5 днів до операції, якщо строки операції не змінені. Прийом клопідогрелю потрібно також припинити у випадку нормальної картини ангіограми.

2) До категорії пацієнтів з низьким ступенем ризику розвитку ускладнень належать пацієнти без зворотного болю в грудній клітці, з інверсією зубця Т, сплощеними зубцями Т або нормальною ЕКГ, а також негативним результатом аналізу тропонінів. У цих випадках аналіз тропонінів слід повторити через 6–12 год. Якщо це дослідження двічі дає негативний результат, терапію гепарином можна поступово припинити. Слід продовжити прийом аспірину, β-адреноблокаторів і нітратів і призначити клопідогрель. Перед випискою або протягом наступних днів потрібно здійснити стрес-тест для оцінки імовірності та тяжкості ІХС. Після цього дослідження можна провести коронарну ангіографію.

3) До категорії пацієнтів з проміжним ризиком розвитку ускладнень належить основна частина хворих. Цим пацієнтам призначають аспірин, клопідогрель, β-адреноблокатори, нітрати і, можливо, антагоністи кальцію, а також фондапарінукс або еноксапарин (при низькому ризику кровотеч). Спостереження та лікування цієї категорії хворих проводиться у стаціонарних умовах. У разі виявлення під час спостереження додаткових факторів ризику або у разі неефективності антиангінальної терапії ведення хворих таке ж, як у пацієнтів з високим ризиком розвитку ускладнень. Після стабілізації стану хворим проводять стрес-тест, мета якого оцінити ризик подальших коронарних подій, а також до­ціль­ність проведення коронарної ангіо­графії. За результатами ангіографії приймається рішення стосовно необхідності реваскуляризації міокарда, яка проводиться у плановому порядку.

У всіх випадках слід продовжувати агресивну корекцію факторів ризику: відмова від куріння, регулярні навантаження, прийом аспірину і клопідогрелю протягом принаймні 12 місяців, терапія бета-адреноблокаторами (якщо немає протипоказань) і статинами.

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 375 | Нарушение авторских прав