АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Патоморфологія захворювань органів серцево- судинної системи

Хвороби серцево-судинної системи займають значне місце у загальній структурі захворюваності, інвалідизації і смертності людини. З ними, зустрічаються у практичній діяльності всі медичні працівники. Ось чому, знання морфологічних основ цієї патології потрібні не тільки при вивченні клінічних проявів їх, а і для клініко-анатомічного аналізу, визначення тактики лікування і профілактики.

Атеросклероз

За визначенням ВООЗ, атеросклероз – це “різноманітні поєднання змін внутрішньої оболонки артерій, що проявляються у вигляді вогнищевого відкладання ліпідів, складних сполук вуглеводів, елементів крові та циркулюючих у ній речовин, утворення сполучної тканини і відкладання кальцію”. Атеросклероз пошкоджує судини еластичного і еластично-м’язового типів. За розповсюдженістю хвороба посідає перше місце в серцево-судинній патології. Останнім часом вона набрала характеру епідемії, особливо серед міських жителів високорозвинутих країн. Зустрічається переважно у людей зрілого віку – після 30-35 років.

Патогенетична суть атеросклерозу полягає у вогнищевому відкладанні в інтимі артерій так званих атерогенних ліпопротеїдів. Ліпопротеїди являють собою сферичні часточки, які складаються з ядра і зовнішньої оболонки. До складу ядра входять тригліцериди і ефіри холестерину, до складу зовнішньої оболонки – білки (апопротеїди), фосфоліпіди і неетерифікований холестерин. У крові циркулюють чотири класи ліпопротеїдів, які відрізняються за розмірами та вмістом холестерину і білків – хіломікрони, ліпопротеїди дуже низької та високої густини. Атерогенними вважаються ліпопротеїди дуже низької і низької густини, які містять великий запас холестерину (до 45%) і мало білка. Ліпопротеїди високої густини, навпаки, мають багато білка (55%) і порівняно мало холестерину (16%). Вони виконують антиатерогенну функцію, тобто запобігають розвитку атеросклерозу.

У розвитку атеросклерозу виділяють чотири стадії – доліпідну, стадію ліпідних плям, стадію фіброзних бляшок і стадію ускладнених уражень (виразкування, кальциноз, тромбоз).

Доліпідна стадія характеризується такими процесами, як втрата глікокаліксу – захисного полісахаридного шару ендотеліоцитів, розширення міжендотеліальних щілин, активація ендоцитозу в ендотеліальних клітинах. Інтима набрякає. В субендотеліальний простір починають проникати плазмені ліпопротеїди у зростаючих кількостях.

Головною транспортною формою холестерину є ліпопротеїди низької густини. Вони переносять холестерин від печінки до клітин організму. Механізм, за допомогою якого холестерин транспортується в клітину, називається рецептор-опосередкованим ендоцитозом. Клітини паренхіматозного і сполучнотканинного типів (фібробласти, волокна гладеньких м’язів артерій) мають на своїй поверхні специфічні рецептори, здатні зв’язувати ліпопротеїди низької густини (апо В, Е-рецептори). Ця взаємодія відбувається в ділянці особливих мембранних структур, названих облямованими ямками. Після взаємодії з часточками ліпопротеїда облямовані ямки вгинаються всередину клітини і відриваються, утворюючи облямовані ендоцитозні везикули. Вони вступають в контакт з лізосомами і розщеплюються. Звільнений холестерин використовується на потреби клітини, наприклад на синтез мембран, гормонів. Рецептор-опосередкований ендоцитоз регулюється за механізмом зворотного зв’язку. При збільшенні холестерину в клітині зменшується кількість апо В, Е-рецепторів на її мембрані, і зв’язування ліпопротеїдів обмежується. Тому транспорт холестерину рецептор-опосередкованим шляхом не приводить до його нагромадження в цитоплазмі.

Останнім часом доведено, що в генезі атеросклерозу провідну роль відіграють не нативні ліпопротеїди низької густини, а їх модифіковані різновиди. Модифікацією називають таку зміну структури ліпопротеїдної часточки, коли вона перестає розпізнаватися апо В, Е-рецепторами фібробластів та інших клітин і не поглинається ними. Модифікація ліпопротеїдів відбувається в крові і судинній стінці. До найважливіших модифікованих форм належать:

а) глюкозильовані ліпопротеїди, тобто такі, що приєднали глюкозу;

б) перекисно-модифіковані ліпопротеїди, які утворилися під впливом вільних радикалів і продуктів перекисного окислення ліпідів;

в) аутоімунні комплекси ліпопротеїд – антитіло;

г) ліпопротеїди, що зазнали часткової деградації під впливом протеолітичних ферментів.

Модифіковані ліпопротеїди, які надійшли в субендотеліальний простір з крові або утворилися в судинній стінці, захоплюються макрофагами. На поверхні цих клітин, поряд з типовими апо В, Е-рецепторами, розташовані рецептори іншого типу, названі скевенджер-рецепторами (скевенджер – сміття). Скевенджер – поглинання модифікованих ліпопротеїдів докорінно відрізняється від ендоцитозу нативних ліпопротеїдів, опосередкованого через апо В, Е-рецептори. Цей механізм не регулюється за принципом зворотного зв’язку, тому всередину макрофагів безконтрольно проникає величезна кількість ліпопротеїдів низької густини, багатих на холестерин. Активність лізосомальних ферментів може виявитися недостатньою для розщеплення його ефірів, і поступово цитоплазма макрофагів переповнюється ліпідними вакуолями з акумульованими ефірами холестерину. Під мікроскопом вона нагадує піну, тому такі клітини були названі пінистими. Трансформація макрофагів у пінисті клітини – незворотний етап атеросклеротичного процесу.

Перетворенню макрофагів у пінисті клітини протидіють ліпопротеїди високої густини. Вони легко проникають в інтиму, насичуються холестерином і так само легко повертаються у кров. Макрофаги мають на своїй поверхні специфічні рецептори для ліпопротеїдів високої густини. Часточки ліпопротеїдів після зв’язування з рецепторами поглинаються макрофагами, але не розщеплюються ферментами лізосом. Збагатившись холестерином, вони виходять з макрофага за механізмом екзоцитозу і мігрують у судинне русло. Відсмоктування холестерину за допомогою цього механізму важливе для тих клітин, які поглинають модифіковані ліпопротеїди через скевенджер-рецептори, тобто нерегульовано. Очищаючи їх від надлишку холестерину, ліпопротеїди високої густини у такий спосіб сповільнюють розвиток атеросклерозу.

Ще одна характерна морфологічна особливість атерогенезу – проліферація клітин гладеньких м’язів в інтимі судин. Міоцити мігрують сюди з середньої оболонки артерій (медії) під впливом факторів хемотаксису, а розмноження їх залежить від факторів росту – тромбоцитарних, фібробластних, ендотеліальних. Міоцити, що мігрували в інтиму і почали там розмножуватися, перетворюються із скоротливих клітин на метаболічно активні. Незважаючи на відсутність скевенджер-рецепторів, вони набувають властивості поглинати модифіковані ліпопротеїди і нагромаджувати ефіри холестерину. З них також утворюються пінисті клітини.

Ліпідні плями (смужки) утворюються в різних відділах артеріальної системи, але найраніше в аорті. Із клітинних елементів у них переважають пінисті клітини, Т-лімфоцити і волокна гладеньких мязів. На цій стадії ефіри холестерину знаходяться переважно всередині клітин. Навколо спостерігається незначне розростання сполучної тканини. Ліпідні плями не перешкоджають кровотоку.

Пінисті клітини, перевантажені холестерином, з часом руйнуються, і холестерин виливається в позаклітинний простір. Він подразнює навколишні тканини як стороннє тіло і викликає спочатку короткочасну клітинну проліферацію, а згодом – прогресуючу фіброзну. Скупчення пінистих клітин і позаклітинних ліпідів, залягаючи міжеластичними волокнами, розпушують інтиму. В ній відкладаються глюкозаміноглікани, g-глобуліни, фібрин.

Волокна гладеньких м’язів, які мігрували в інтиму з середньої оболонки, перетворюються в секреторні клітини. Вони починають посилено продукувати сполучнотканинні білки – еластин, колаген. З них формується фіброзна тканина, яка оточує ліпідне вогнище у вигляді капсули. Цю структуру назвали фіброзною бляшкою. Макроскопічно вона щільна, овальна, білого або біло-жовтого кольору, підвищується над поверхнею інтими. Та частина її, яка випинається у просвіт судини, ще щільніша і тому створює перешкоду для кровотоку.

Фіброзні бляшки складаються з аморфної маси, до складу якої входять залишки еластичних і колагенових волокон, холестерин, не зруйновані пінисті клітини. Якщо у бляшках переважають процеси розпаду з утворенням некротичних мас, то такі бляшки називають атероматозними. Тканинний детрит, що входить до їх складу, нагадує вміст ретенційної сальної залози – атероми. По периферії бляшки нагромаджуються пінисті клітини, лімфоцити, плазмоцити, новоутворені судини. Від просвіту судини атерома відмежована гіалінізованою сполучною тканиною (покришка бляшки). З цього етапу починаються ускладнення.

В ділянці фіброзних бляшок часто утворюються пристінкові тромби. Їх появу пояснюють розривами фіброзної капсули бляшок, а також пошкодженням ендотелію під ними.

Виразкування бляшок – також досить часте явище. Виразка має підриті, нерівні краї, дно її утворене м’язовим шаром або адвентицією. Дефекти бляшок часто прикриті тромбами. Якщо атероматозні маси потрапляють у кров’яне русло, вони стають причиною емболії мозку та інших органів.

Ще одне ускладнення фіброзних бляшок – звапнення (атерокальциноз). Цим процесом завершується морфогенез атеросклерозу. Солі вапна відкладаються в атероматозні маси, фіброзну тканину і проміжну речовину між еластичними волокнами. Бляшки набирають кам’янистої консистенції. Вогнища кальцинозу локалізуються переважно в черевній аорті, коронарних артеріях, артеріях таза і стегна.

Залежно від переважної локалізації атеросклерозу в тому чи іншому судинному басейні виділяють наступні клініко-морфологічні його форми: атеросклероз аорти, атеросклероз вінцевих судин серця, атеросклероз артерій головного мозку, атеросклероз артерій нирок, атеросклероз артерій кишечника, атеросклероз артерій нижніх кінцівок. Характеристика цих форм приведена в таблиці.

Клініко-морфологічні форми та прояви атеросклерозу

Гіпертонічна хвороба

Етіологія гіпертонічної хвороби точно не з’ясована. Не встановлений, перш за все, той фактор, який треба вважати пусковим, внаслідок дії якого артеріальний тиск починає перевищувати критичну межу – 139 і 89 мм рт.ст. Можливо, що цих причин багато, і тільки при несприятливій для організму взаємодії вони здатні вивести з ладу механізми корекції артеріального тиску і підняти його понад межу норми.

До проблеми етіології гіпертонічної хвороби найпростіше підійти на основі аналізу уже знайомої нам формули, яка визначає рівень артеріального тиску. Усі впливи, які спроможні підвищити серцевий викид чи периферичний опір або те й друге одночасно, можна вважати етіологічними факторами гіпертонічної хвороби. До найважливіших із них належать такі: збільшення об’єму плазми, збільшення серцевого викиду, гіперактивність симпатичної нервової системи, порушення ниркових функцій.

Симпатична гіперактивність – один із найсильніших факторів розвитку есенціальної гіпертензії. Цей стан позначається на функції деяких органів, які можна вважати мішенями симпатичних впливів. Крім серця, сюди належать артеріоли, вени і нирки.

Перебіг гіпертонічної хвороби може бути доброякісним і злоякісним. У першому випадку виділяють три клініко-морфологічні стадії – доклінічну, або транзиторну, стадію поширених змін артерій, або органічну, і стадію вторинних змін, або органну.

Транзиторна стадія клінічно проявляється періодичним короткочасним підвищенням артеріального тиску, а морфологічно – гіпертрофією м’язового шару і гіперплазією еластичних структур артеріол, спазмом артеріол і помірною компенсаторною гіпертрофією лівого шлуночка серця.

Стадія поширених змін артерій характеризується постійно підвищеним артеріальним тиском. Стінки дрібних артерій і артеріол знаходяться в стані стійкого скорочення і гіпоксії. Підвищується їх проникливість. Плазма просякає структури судинних стінок (плазморагія), і останні піддаються руйнуванню. Елементи деструкції, а також білки і ліпіди плазми усуваються шляхом резорбції, але вона, як правило, неповна, що приводить до розвитку гіалінозу і артеріолосклерозу. Судинна стінка потовщується, а просвіт артеріол стає вужчим.

В великих артеріях, на відміну від описаних вище змін артеріол, під час цієї стадії розвивається еластофіброз і атеросклероз. Еластофіброз – компенсаторна відповідь на стійку гіпертензію у вигляді гіперплазії і розщеплення внутрішньої еластичної мембрани судинної стінки. Розвиток атеросклерозу пов’язаний з деструкцією судинної стінки, накопиченням холестерину і підвищеним артеріальним тиском.

Типовим клініко-морфологічним проявом цієї стадії є гіпертрофія лівого шлуночка серця, а також дистрофія і некробіоз кардіоміоцитів.

Стадія вторинних змін характеризується деструктивними, атрофічними і склеротичними змінами внутрішніх органів.

Для злоякісного перебігу гіпертонічної хвороби характерна наявність частих кризів. Гіпертонічний криз – це різке підвищення артеріального тиску, яке виникає внаслідок спазму артеріол. Морфологічними ознаками його є гофрованість і деструкція базальної мембрани, розташування ендотелію у вигляді частоколу, плазморагія, фібриноїдний некроз стінок артеріол, тромбоз. У внутрішніх органах розвиваються інфаркти і крововиливи.

Залежно від переважання структурної перебудови судин у певному басейні і пов’язаних з цим клініко-морфологічних змін, виділяють ниркову, церебральну і серцеву клініко-морфологічні форми гіпертонічної хвороби.

Ниркова форма гіпертонічної хвороби характеризується гострими і хронічними проявами. До гострих проявів, які відбивають переважно злоякісний характер хвороби, відносять інфаркти, артеріонекроз і капіляронекроз клубочків нирок. Останні можуть спричинити гостру ниркову недостатність. Інколи артеріоло- і капіляронекроз завершується швидкоплинним нефросклерозом (злоякісний нефросклероз Фара).

Хронічні прояви виражаються у розвитку первинно зморщеної нирки. При цьому більшість нефронів через недостатнє кровопостачання атрофується і склерозується, що макроскопічно відповідає дрібним ділянкам западіння. Інші нефрони компенсаторно гіпертрофуються і виступають над поверхнею нирок у вигляді сіро-червоних гранул. Нирки стають щільними, поверхня їх дрібнозерниста, корковий шар тонкий, капсула знімається важко.

Мозкова форма гіпертонічної хвороби складає основу цереброваскулярних захворювань, а серцева - разом з серцевою формою атеросклерозу – ішемічної хвороби серця.

Ішемічна хвороба серця

Ішемічною хворобою серця називають порушення його функцій, обумовлене абсолютною або відносною недостатністю коронарного кровопостачання. У зв’язку з великою соціальною значущість цієї патології вона виділена ВООЗ у самостійну нозологічну одиницю. Ішемічна хвороба проявляється аритміями, ішемічною дистрофією міокарда, інфарктом міокарда, кардіосклерозом. Розвивається здебільшого в осіб чоловічої статі після 50 років і посідає перше місце в інвалідизації і смертності хворих на серцево-судинну патологію. Ішемічна хвороба патогенетично пов’язана з атеросклерозом і гіпертонічною хворобою і за своєю суттю є їх серцевою формою із спільними факторами ризику. До ішемічної хвороби можуть привести й інші ураження коронарних артерій, зокрема при ревматизмі, вузликовому периартеріїті.

Безпосередніми причинами ішемії серця найчастіше є спазм, тромбоз або емболія вінцевих артерій, а також функціональне перевантаження міокарда в умовах склеротичної оклюзії цих судин. Але це лише місцеві фактори ішемії і некрозу серцевого м’яза. У виникненні ішемічної хвороби як серцевої форми атеросклерозу і гіпертонічної хвороби важливу роль відіграє низка сприятливих умов – гіперліпідемія, артеріальна гіпертензія, надлишкова маса тіла, малорухливий спосіб життя, тютюнопаління, цукровий діабет і подагра, хронічне емоційне перенапруження, спадкова схильність. При поєднанні в однієї й тієї ж особи протягом 10 років таких факторів, як гіперліпідемія, артеріальна гіпертензія,тютюнопаління і надлишкова маса, в половині випадків обовязково виникне ішемічна хвороба серця.

Ішемічна хвороба серця має хвилеподібний перебіг. На фоні хронічної (відносної) недостатності коронарного кровообігу виникають спалахи гострої (абсолютної) недостатності. Тому розрізняють гостру і хронічну форми ішемічної хвороби серця. Гостра форма проявляється стенокардією та інфарктом міокарда, хронічна – кардіосклерозом. Останній буває дифузним дрібновогнищевим і постінфарктним крупновогнищевим. Інколи кардіосклероз ускладнюється хронічною аневризмою серця.

Відомо, що забезпечення міокарда кров’ю у здорової людини здійснюється системою функціонально кінцевих артерій. Діаметр анастомозів між правою, середньою і лівою коронарними артеріями не перевищує 40 мкм, колатералі не розвинуті. При фізичному навантажені кровопостачання міокарда забезпечується за рахунок гіперемії внутрішньоорганних гілок коронарних судин. Гіперемію викликають метаболіти, що утворюються під час активації тканинного обміну. Крім того, метаболічне розширення вінцевих артерій поєднується з пригніченням чутливості їх a-адренорецепторів до вазоконстрикторних впливів. Завдяки цим механізмам приріст об’ємної швидкості коронарного кровоплину завжди відповідає зростаючим потребам міокарда у кисні.

У хворих із стенозуючим склерозом коронарних артерій відбувається безперервне нагромадження вазоактивних метаболітів у вогнищах ішемії, тобто існує постійна дилятація судин мікроциркуляторного русла, яка зменшує їх функціональний резерв. Ці судини не спроможні забезпечити приріст об’ємної швидкості коронарного кровоплину при фізичному навантаженні. У хворих на атеросклероз навіть в умовах спокою існує дефицит кровопостачання міокарда. Морфологічно він нагадує мозаїку, вибудовану з нормальних кардіоміоцитів і кардіоміоцитів із зміненою структурою і функцією (дистрофія і некроз – в одних, гіперплазія – в інших місцях). Клінічно це проявляється характерними болями та електрокардіографічними змінами, однак ферментемія (підвищення активності трансаміназ, лактатдегідрогенази та інших ферментів у крові), яка свідчить про наявність інфаркту, відсутня. Цей стан називають стенокардією. Розрізняють нестабільну і стабільну її форми.

Морфологічно стенокардія характеризується ішемічною дистрофією міокарда. Він дряблий, у вогнищах ішемії блідий і набряклий. Гістологічно виявляють парез судин, іноді свіжі тромби, набряк інтерстицію, еритроцитарний стаз, зникнення поперечної посмугованості кардіоміоцитів, діапедезні крововиливи. Електронно - мікроскопічні і гістохімічні зміни зводяться до зменшення кількості гранул глікогену, набухання і деструкції мітохондрій і канальців саркоплазматичної сітки. Ці зміни обумовлені порушенням тканинного дихання, посиленням анаеробного гліколізу, розщепленням дихання і окисного фосфорилювання. У розвитку деструктивних змін клітинних органел важлива роль відводиться вивільненим катехоламінам і зміненому водно-електролітному обміну (втрата магнію, калію і фосфору та нагромадження натрію, кальцію і води).

Довготривалий коронароспазм, тромбоз або оклюзія вінцевих судин є причиною переходу ішемічної дистрофії міокарда в інфаркт. Інфаркт міокарда – це ішемічний некроз серцевого м’яза, тому, крім змін електрокардіограми, для нього характерна ферментемія. Морфологічно це ішемічний інфаркт з геморагічним вінчиком. Класифікують його за часом виникнення, локалізацією, поширенням і перебігом.

Повний некроз кардіоміоцитів формується протягом доби. Спочатку міокард у басейні пошкодженої артерії дряблий, нерівномірно кровонаповнений. Гістологічно виявляються скупчення лейкоцитів у капілярах, еміграція їх, діапедезні крововиливи, релаксація кардіоміоцитів, зникнення в останніх глікогену і окисно-відновних ферментів. Протягом наступних годин обриси набряклих кардіоміоцитів стають неправильними, зникає поперечна посмугованість.

Макроскопічно зона інфаркту чітко виявляється лише через 18-24 год після виникнення хвороби. Некротична ділянка набуває сіро-червоного кольору, вона обмежена стрічкою крововиливу і дещо виступає над поверхнею розрізу внаслідок набряку. Наступними днями явища набряку зникають, некротизована тканина западає, стає щільною, жовто-сірою. По периферії формується демаркаційний вал, який складається з лейкоцитів, фібробластів і макрофагів. Останні беруть участь у резорбції змертвілих мас, в їх цитоплазмі накопичуються ліпіди і тканинний детрит. Фібробласти беруть участь у фібриногенезі. Процес організації інфаркту триває 7-8 тижнів. Сполучна тканина проростає з зони демаркації з острівців збереженої тканини в зону некрозу. Новоутворена сполучна тканина спочатку пухка, типу грануляційної, згодом переходить у грубоволокнисту. У ній і навколо неї виявляються острівці гіпертрофованих кардіоміоцитів. Наслідком цього процесу є утворення щільного рубця – морфологічної основи постінфарктного крупновогнищевого кардіосклерозу.

Гострий інфаркт міокарда найчастіше ускладнюється кардіогенним шоком, фібриляцією шлуночків, асистолією, гострою серцевою недостатністю, міомаляцією, гострою аневризмою і розривом серця, пристінковим тромбозом і перикардитом.

У випадках переважання аутолізу змертвілої тканини відбувається розплавлення міокарда – міомаляція. Міокард у цих випадках неспроможний протидіяти внутрішньошлуночковому тиску крові. Стінка серця витоншується і випинається назовні, що приводить до утворення додаткової порожнини – аневризми серця. Компенсаторно в ній утворюється пристінковий тромб. Він прикриває надриви ендокарда і посилює міцність стінки. При недостатньому тромбоутворені кров проникає під ендокард і некротизовану тканину, що веде до розриву серця. Кров виливається у порожнину серцевої сорочки (гемоперикард). Пристінкові тромби виникають переважно при трансмуральних і субендокардіальних інфарктах. Вони можуть бути джерелом емболії, наприклад, ниркових судин.

При субепікардіальному і трансмуральному інфарктах досить часто виникає реактивне ексудативне запалення – фібринозний перикардит.

Структурну основу хронічної ішемічної хвороби серця складає атеросклеротичний дифузний дрібновогнищевий кардіосклероз або постінфарктний крупновогнищевий кардіосклероз. Перша форма пов’язана з гіпоксією міокарда. Сполучна тканина заміщує місця дистрофії, атрофії і загибелі кардіоміоцитів, а також розростається у периваскулярних просторах. Макроскопічно такий кардіосклероз представлений білими периваскулярними прошарками і вузькими стрічками в усій товщі м’яза серця.

Організація інфарктів завершується крупновогнищевим кардіосклерозом. Інколи це обширні поля сполучної тканини, які захоплюють всю товщу стінки серця. В таких випадках вона стоншується і випинається під тиском крові – утворюється аневризматичний мішок.

При хронічній ішемічній хворобі серця постійно існують умови для розвитку повторного інфаркту міокарда з усіма характерними ускладненнями.

Безпосередніми причинами смерті в ранньому періоді інфаркту виступають кардіогенний шок, фібриляція шлуночків, асистолія, гостра серцева недостатність. З часом на перше місце виходять розрив серця і тромбоемболії судин головного мозку. При хронічній ішемічній хворобі серця смерть настає від серцевої недостатності, тромбоемболічних ускладнень і розриву стінки аневризми.

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 1755 | Нарушение авторских прав