АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

По «Тесту отношений беременной»

/ Т а б л и ц а 3.2

Пример подсчета баллов в таблице результатов «Теста отношений беременной» при исследовании беременной женщины

Таблица 3.3

Выявление эйфорического отношения к своей беременности и тревожного отношения к себе-матери у беременной женщины

гистограммы. По вертикали отмечаются набранные баллы, а по горизонтали — типы ПКГТ (см. рис. 3.1).

Тест позволяет не только определить тип ПКГД по преобладанию выбранных утверждений, но и произвести качественный анализ, выявить те отношения, которые нуждаются в коррекции (см. табл. 3.3).

Обратившись к утверждениям, выбранным испытуемой в представленном примере (табл. 3.2 и рис, 3.1, табл. 3.3), нетрудно установить, что у женщины отмечается эйфорическое отношение к своей беременности, будущему ребенку, окружающим ее посторонним и близким людям, а повышенная тревога связана с предстоящими обязанностями матери. Полученные результаты следует учитывать при проведении дородовой подготовки, они могут быть темами психотерапевтической беседы. Таким образом, благодаря обследованию, коррекция выявленных отклонений может осуществляться более целенаправленно.

На основе результатов исследования беременную можно отнести к одной из трех групп, требующих различной тактики проведения дородовой подготовки.

Первая группа включает в себя практически здоровых беременных женщин, находящихся в состоянии психологического комфорта, имеющих оптимальный тип ПКГД.

Вторая группа может быть названа «группой риска». В нее следует включать женщин, имеющих эйфорический, гипогестогнозический, иногда тревожный типы ПКГД. У них отмечается повышенная вероятность развития нервно-психических нарушений, соматических заболеваний или обострения хронических расстройств.

Третья, группа состоит из женщин, также имеющих гипогестогнозический и тревожный типы ПКГД, но выраженность их клинических проявлений значитель-

но больше, чем у представительниц второй группы. Сюда следует включать всех, имеющих депрессивный тип ПКГД. Многие беременные женщины из этой группы обнаруживают нервно-психические расстройства различной степени тяжести и нуждаются в индивидуальном наблюдении и лечении у психотерапевта или психиатра.

Таким образом, тест позволяет выявлять нервно-психические нарушения у беременных женщин на ранних этапах их развития, связывать их с особенностями семейных отношений и ориентировать врачей и психологов на оказание соответствующей помощи. Своевременно и адекватно оказанная помощь не только улучшает ситуацию в семье, течение беременности и родов, но и является профилактикой гипогалактии — недостатка грудного молока (от греч. hypo — снижение, ga-lactos — молоко), послеродовых невротических и психических расстройств. Изменения результатов тестирования, проведенного до начала семейной психотерапии и по ее завершении, можно использовать для оценки эффективности данной работы. /

Простота использования теста дает возможность внедрения его в практику работы женских консультаций, применения акушерами-гинекологами, терапевтами. Выявив выраженные нарушения у беременных женщин, они могут рекомендовать им обратиться за помощью к психологу или к психотерапевту. Это будет способствовать ранней диагностике нервно-психических расстройств у беременных. Рекомендуется проводить тестирование во втором и третьем триместрах беременности. С целью определения эффективности курсов дородовой подготовки можно также применять тест определения типа ПКГД до начала проведения курса и после его завершения. Не рекомендуется проводить тестирование чаще одного раза в месяц.

Нередко, применяя клинико-биографический метод, опросник АСВ и подобные им, можно убедиться, что причины отклонений семейного воспитания ребенка уходят корнями в прошлое. При использовании психодинамического подхода к обследованию и лечению семьи пациента с нервно-психическими расстройствами это представляет особый интерес. Таким образом, в практике семейного психотерапевта может возникнуть необходимость ретроспективно оценить особенности системы отношений, отмечавшиеся у женщины во время беременности. Этой цели служит модификация теста отношений беременной для беременной женщины. Она предназначена для ретроспективного исследования, основанного на воспоминаниях о своей беременности уже родившей женщины — ТОБ(р). Ей предлагают вспомнить обстоятельства беременности, отношения с окружающими в то время, свое эмоциональное состояние. Опираясь на свои воспоминания, она выбирает в предоставленных ей блоках те ответы, которые наиболее соответствуют ее состоянию во время беременности. Если во время беременности состояние значительно менялось, можно предложить женщине оценить его трижды (в разных семестрах беременности).

Инструкция и бланки теста ТОБ(р) выглядят следующим образом.

Инструкция: «Просим вас из пяти утверждений, представленных в блоках, выбрать одно, наиболее полно отражающее ваше состояние во время беременности...» (Давая инструкцию, следует указать, о какой по счету беременности

идет речь, интересует ли исследователя общее впечатление женщины о беременности в целом или каком-то определенном триместре).

После выполнения задания, как и при использовании ТОБ(б), женщине предлагается перенести результаты в таблицу, отметив соответствующую утверждению цифру (табл. 3.1).

Пример подсчета баллов в таблице результатов «Теста отношений беременной» при исследовании родившей женщины

Рис. 3.2. Эйфорический тип психологического компонента гестационной доминанты диагностирован как преимущественный

Подсчет баллов производится аналогичным образом. Например, если результат тестирования ОПКГД - 3 балла, ГПКГД - 1 балл; ЭПГКД - 4 балла; ТПКГД — 1 балл; ДПКГД — 0 баллов, то в таблице это будет представлено следующим образом (табл. 3.4)

Такой тип ПКГД определяется как преимущественно эйфорический. Если в результате данного тестирования набрано 7-9 баллов, соответствующих одному их типов ПКГД, он может считаться определяющим. Если показатели какого-либо одного типа ПКГД не преобладают, нетрудно определить, какие подсистемы ПКГД у женщины нуждаются в коррекции. Для наглядности и здесь можно построить профиль ПКГД в виде гистограммы. По вертикали отмечаются набранные баллы, а по горизонтали — типы ПКГД (см. рис. 3.2).

Тест также позволяет не только определить тип ПКГД по преобладанию выбранных утверждений, но и произвести качественный анализ, выявить те отношения, которые в тот период были наиболее значимы для женщины и отразились в дальнейшем на ее отношениях с ребенком и его отцом (табл. 3.5).

Из табл. 3.5 очевидно, что у женщины отмечалось эйфорическое отношение к своей беременности. Это часто сочетается с чрезмерным уровнем притязаний женщины к близким людям, к качествам будущего ребенка, с легковесным отношени-

Таблица 3.5

Выявление эйфорического отношения к себе беременной и к мужу, игнорирующего отношения к грудному вскармливанию, и тревожного — к посторонним людям у родившей женщины

ем к предстоящим родам, кормлению ребенка грудью. В то же время она тревожилась о том, как воспринимают ее беременность посторонние, что может свидетельствовать о расширении у женщины референтной группы. Обсуждение (с ее согласия) этих моментов на сеансе семейной психотерапии может помочь членам семьи выявить скрытые причины как застарелых, так и актуальных проблем, вывести на пути их решения.

Следует подчеркнуть, что использование ТОБ(б) и ТОБ(р) не позволяет выявить конкретных проблем семьи, связанных с беременностью и родами, а лишь ориентирует психотерапевта, психологов, членов семьи, в какой сфере семейных отношений следует искать причины дисгармонии.

3.3. Родовая травма

3. Фрейд в ряде своих работ проявляет большой интерес к переживаниям человека во время внутриутробного развития и при рождении. Он считал, что они существенно влияют на формирование личности, на возникновение нервно-психических расстройств на последующих этапах онтогенеза. Развитие этих идей связано, прежде всего, с именами его учеников Ш. Ференци и О. Ранка. Они выпустили совместную книгу «Вопросы усовершенствования психоанализа», в которой утверждали, что при анализе больше внимания следует уделять не умственным реконструкциям, а эмоциональному опыту (Ferenci S., Rank О., 1923).

Позднее в работе «Таласса» Ш. Ференци объяснял многие проблемы взрослых людей инстинктивным стремлением к возвращению в лоно матери. Оказавшись вне его, человек приспосабливается к окружающей среде, переделывая ее для себя («аллопластический» способ) в отличие от животных, которые приспосабливают свое тело к условиям жизни («аутопластический способ») (Ferenci S., 1924).

О. Ранк в книге «Травма рождения» выдвинул положение, согласно которому, рождение ребенка является психической травмой, приводящей к высокому уровню тревоги. Тревога имеет тенденцию вновь возникать у взрослого человека в критических ситуациях и проявляется в невротических симптомах. С его точки зрения, человек на бессознательном уровне стремиться к возвращению в утробу матери, в которой испытывал блаженство. При постепенном отделении от матери (важным моментом которого является кормление грудью) обеспечивается благополучное прохождение стадии первичного вытеснения и избавление от исходной тревоги. При нарушении этого возникают бессознательные амбивалентные тенденции стремления возвращения в материнское лоно и одновременно ужаса перед ним, что приводит к развитию патологических состояний. При этом основная жизненная проблема человека сводится к преодолению страха отделения от матери (или от того, кто ее заменяет), и психотерапия должна помогать людям, не справляющимся с этим (Rank О., 1924).

Первая реакция 3. Фрейда на выход этой книги была положительной. Идеи О. Ранка он назвал «самым серьезным прогрессом с момента открытия психоанализа». Позднее, продолжая считать их «смелыми и остроумными», 3. Фрейд в то же время не соглашался с тем, что акт рождения из-за продолжения непреодоленной, существующей как «правытеснение» «прасификации» на мать, является основным источником невроза. С его точки зрения, внутриутробная жизнь, тесно связанная с ранним детством, обусловливает его проблемы «значительно сильнее впечатляющей цезуры акта рождения, в которую нам предлагается поверить». Он с. негодованием отвергал попытку «аналитическим исцелением от этой травмы излечить весь невроз целиком», заменить «частичкой анализа» всю аналитическую работу. Он также упрекал О. Ранка в игнорировании роли отца. Зная о крайней неприязни О. Ранка к собственному отцу-алкоголику, 3. Фрейд видел в этом игнорировании отражение собственных проблем автора теории родового травматизма (Freud S., 1926).

Таким образом, 3. Фрейд не принял идеи О. Ранка и Ш. Ференци и подверг их резкой критике. В своих последних работах О. Ранк уже уделял внимание не только травме рождения, но и тому, насколько успешно ребенок приобретает собственную индивидуальность, освобождаясь от родительского влияния на разных этапах онтогенеза (Rank О., 1929).

К. Хорни не соглашалась с тем, что тревожность возникает лишь в детстве, начиная с тревоги, якобы появляющейся при рождении и развивающейся в кастра-ционный страх, и что тревожность, встречающаяся позднее в жизни, основана на реакциях, которые остались инфантильными (Ногпеу К.,1937).

Основоположники детского психоанализа А. Фрейд и М. Кляйн придавали большое значение отношениям матери и младенца, считая их важнейшими среди факторов, которые влияют на формирование психики и особенностей личности (Freud A., 1926; Klein M., 1928). А. Фрейд при проведении психоанализа ребенка

привлекала к сотрудничеству его родителей, изучала особенности привязанности ребенка к матери.

М. Кляйн не делала этого. Ее интерес к младенцам объяснялся уверенностью в том, что лишь исследуя их психическую деятельность, можно понять болезни, возникающие в старшем возрасте. При этом особую роль она придавала переживаниям зависти, агрессии или благодарности, испытываемыми младенцами по отношению к материнской груди. Материнская грудь, с ее точки зрения, является первым объектом окружающей среды, который выделяет младенец, и в зависимости от того, удовлетворяет ли этот объект его потребности, ребенок дает ему соответствующую оценку («добрая грудь», «злая грудь»), М. Клейн удалось показать, что негативные эмоции ослабевают, если мать способна интроецировать чувства ребенка и при этом оставаться в уравновешенном состоянии. Интеграция личности, с ее точки зрения, может состояться лишь тогда, когда пациент начнет строить свои отношения с окружающим миром, обретя вновь чувство безопасности, которое испытьгвал в утробе матери (in utero) (Klein М., 1928).

А. Адлер писал, что основные факторы, формирующие психику человека, воздействуют на него в младенчестве, что в этом возрасте уже можно различить черты характера взрослого человека (Adler A., 1931).

Д. В. Винникотт, будучи одновременно педиатром и психоаналитиком, считал, что психическое здоровье младенца зависит от качества заботы о нем матери (Win-nicott D. W., 1957). Вслед за ним многие исследователи стали рассматривать мать и младенца в рамках единой диады, являющейся подсистемой семейной системы (Mahler M. S., 1975; Stern D. N., 1977; Lebovisi S., 1983; Golse В., 1998 и др.).

С. Гроф считает, что акт рождения — это освобождение и в то же время безвозвратный отказ от прошлого. Поэтому на его пороге ребенок ощущает приближение катастрофы огромного размаха. Мучительный процесс борьбы за рождение достигает своей кульминации, за пиком боли и напряжения следует внезапное облегчение и релаксация. Однако радость освобождения сочетается с тревогой: после внутриутробной темноты ребенок впервые сталкивается с ярким светом, происходящее отсечение пуповины прекращает телесную связь с матерью, и он становится анатомически независимым. Полученная в процессе родов физическая и психическая травма, связанная с угрозой жизни, с резким изменением условий существования, во многом определяет дальнейшее развитие ребенка. Ее интенсивность и последствия можно свести к минимуму, проведя необходимую подготовку к родам и правильно оказав родовспоможение (Grof St., 1985).

3.4. Постнатальный период

После родов начинается процесс адаптации ребенка к новым условиям. Если, появляясь на свет, ребенок может получить и, как правило, получает острую психологическую травму, то при неправильном отношении к нему в постнатальном периоде младенец попадает в хроническую психотравмирующую ситуацию. В результате возможны нарушения процесса адаптации, отклонения и задержки психомоторного развития.

3. Фрейд считал, что «младенец, при условии включения заботы, которую он получает от матери, представляет психическую систему» (Freud S., 1926). Только в системе «мать—дитя» запускается процесс, названный Э. Фроммом «индивидуализацией» и приводящий к развитию самосознания. Э. Фромм писал: «Относительно быстрый переход от внутриутробного к собственному существованию, обрыв пуповины обозначают начало независимости ребенка от тела матери. Но эту независимость можно понимать лишь в грубом смысле разделения двух тел. В функциональном смысле младенец остается частью тела матери. Она его кормит, ухаживает за ним, оберегает его. Постепенно ребенок приходит к сознанию того, что его мать и другие объекты — это нечто отдельное от него. Одним из факторов этого процесса является психическое и общее физическое развитие ребенка, его способность схватывать объекты — физически и умственно — и овладевать ими. Ребенок осваивает окружающий мир через посредство собственной деятельности. Процесс индивидуализации ускоряется воспитанием. При этом возникает ряд фрустраций, запретов, и роль матери меняется: выясняется, что цели матери не всегда совпадают с желаниями ребенка, иногда мать превращается во враждебную и опасную силу. Этот антагонизм, который является неизбежной частью процесса воспитания, становится важным фактором, обостряющим осознание различия между «я» и «ты» (Fromm E., 1941, с. 31-32).

Д. В. Винникотт, имея в виду неразрывность психической деятельности матери и ребенка, полагал, что нет такого создания, как младенец (Wirmicott D. W., 1960). Лишь спустя несколько месяцев после рождения младенец начинает воспринимать других людей как других. При этом он приобретает способность реагировать на них улыбкой, и только через несколько лет перестает смешивать себя с миром (PiagetJ., 1932).

Эти идеи развивал в своих работах 1950-1960-х гг. английский психолог и педиатр Д. Боулби (J. Bowlby). Он показал, что для психического здоровья ребенка необходимо, чтобы его отношения с матерью приносили взаимную радость и тепло. 3. Фрейд считал, что основой отношения ребенка к матери является «принцип наслаждения», так как младенец стремится получить удовольствие, утоляя голод материнским молоком (Freud S., 1926). В отличие от Фрейда, не отвергая принципа удовольствия, Д. Боулби полагал, что связь ребенка и матери обусловлена выраженной потребностью малыша в близости к ухаживающему за ним человеку. Развитие психических и моторных функций детей Боулби связывает с развитием способов достижения близости к матери. Такая близость обеспечивает безопасность, позволяет заниматься исследовательской деятельностью, обучаться, адаптироваться к новым ситуациям. Следовательно, потребность в близости — базовая потребность ребенка.

Еще в возрасте до года ребенок умеет определять такое расстояние до матери, на котором он способен дать ей знак о своих потребностях хныканьем и получить помощь, то есть расстояние, на котором он находится в состоянии относительной безопасности. Если мать оказывается или кажется ребенку недоступной, активизируется деятельность малыша, направленная на восстановление близости. Страх потерять мать может вызывать панику. Если потребность в близости часто не удовлетворяется, то и в присутствии матери ребенок перестает чувствовать себя в

безопасности. Только при развитом чувстве безопасности он постепенно увеличивает расстояние, на которое спокойно отпускает мать. Д. Боулби подчеркивает важность ощущения безопасности и развития «Я» ребенка. Если «ухаживающая персона» признает и пытается удовлетворить потребность младенца в комфорте и безопасности, у него снижается уровень базальной тревоги, растет уверенность в своих силах, и его деятельность направляется на познание окружающего мира. В противном случае — уровень тревоги продолжает расти, а деятельность ребенка направлена на обеспечение безопасности.

Теоретические положения Д. Боулби были блестяще подтверждены экспериментами М. Эйнсфорт. Наблюдая детей первых месяцев жизни, она пыталась определить, каким образом особенности взаимоотношений с матерью проявляются в процессе кормления грудью, в плаче ребенка и в игровых моментах. В результате было установлено, что взаимоотношения матери и ребенка складываются в течение первых трех/Месяцев жизни и определяют качество их привязанности к концу года и в последующем. Благоприятно на развитие детей влияют матери, движения которых синхронны движениям младенца во время общения с ним, эмоции экспрессивны, контакты с ребенком разнообразны. Общение же детей и матерями ригидными, редко берущими их на руки, сдерживающими свои эмоции («матери с деревянными лицами»), напротив, не способствует развитию психических функций. То же можно сказать и об общении детей с матерями, отличающимися непоследовательным, непредсказуемым поведением (Ainsforth ML, 1969).

Экспериментальным путем М. Эйнсфорт удалось выделить три типа поведения детей, формирующихся под влиянием общения с матерью.

Тип А. Избегающая привязанность. Встречается примерно в 21,5% случаев. Характеризуется тем, что на уход из комнаты матери, а затем на ее возвращение ребенок не обращает внимания, не ищет с ней контакта. Он не идет на контакт даже тогда, когда мать начинает с ним заигрывать.

Тип В. Безопасная привязанность. Встречается чаще других (66 %). Характеризуется тем, что в присутствии матери ребенок чувствует себя комфортно. Если она уходит, он начинает беспокоиться, расстраивается, прекращает исследовательскую деятельность. При возвращении матери ищет контакта с ней и, установив его, быстро успокаивается, вновь продолжает свои занятия.

Тип С. Амбивалентная привязанность. Встречается примерно в 12,5 % случаев. Даже в присутствии матери ребенок остается тревожным. При ее уходе тревога возрастает. Когда она возвращается, малыш стремится к ней, но контакту сопротивляется. Если мать берет его на руки, он вырывается.

Работы Д. Боулби и М. Эйнсфорт поставили под сомнение основные положения бихевиоризма. Основываясь на принципах оперантного обусловливания и формирования реакции, бихевиористы, оказавшие большое влияние на педагоги-^КУ> рекомендовали матерям «не приучать детей к рукам», так как это, с их точки, зрения тормозило исследовательскую деятельность.

Позиций бихевиоризма придерживался видный исследователь психического развития младенцев Т. Бауэр. Изучая влияние невербальных форм общения младенцев со взрослыми на когнитивные процессы и моторику, он игнорировал роль активного усвоения ребенком социального опыта, накопленного предыдущим по-

колением. И хотя Т. Бауэр писал о важности психологического окружения для ускорения или замедления процесса приобретения ребенком основных познавательных навыков, способность двухнедельного младенца адекватно реагировать на раздражитель он объяснял только генетической запрограммированностью (Bower Т., 1974).

Большинство исследователей психического развития младенцев не учитывали значения для формирования психических функций взаимоотношений матери и ребенка или уделяли этому недостаточно внимания.

3. Фрейд полагал, что в возрастном периоде от рождения до шести месяцев у детей отмечаются нарциссизм и первичный аутоэротизм, а в возрасте полугода начинается «оральная стадия» развития, которая заканчивается к двенадцати месяцам. В этом периоде дети удовлетворяют libido во время сосания, покусывания, жевания соска матери (Freud S., 1920).

Ж. Пиаже доказал, что ребенка нельзя рассматривать, как маленького взрослого, отличающегося от последнего лишь меньшим объемом знаний. Изучая в основном развитие когнитивных процессов, Пиаже показал, что интеллектуальные операции осуществляются в форме целостных структур, формирующихся благодаря равновесию, к которому стремится эволюция (PiagetJ., 1966). Еще в 1955 г. им была предложена гипотеза о стадиях развития ребенка. Согласно этой гипотезе, с момента рождения до двух лет ребенок переживает стадию сенсомоторного развития, подразделяющуюся на шесть субстадий. В течение первого года жизни младенец проходит четыре из них.

Первая субстадия врожденных рефлексов продолжается в течение первого месяца жизни. Рефлексы младенцев (сосание, хватание, ориентировочный и др.) вызываются внешними раздражителями и в результате повторений становятся все

более эффективными.

Вторая субстадия моторных навыков (1—4 мес.) характеризуется формированием условных рефлексов у ребенка на основе взаимодействия с окружением (например, сосательные движения при виде бутылочки с молоком).

Третья субстадия циркулярных реакций (4-8 мес.) формируется на основе уже зрелой координации между моторными схемами (сотрясение погремушки, хватание игрушки, сосание соски) и перцептивными системами.

Четвертая субстадия координации средств и целей (8-12 мес.) характеризуется появлением в действиях ребенка все большей преднамеренности, целенаправленности (например, он отодвигает предмет, мешающий достать игрушку).

В отличие от Ж. Пиаже, А. Валлон (Н. Wallon, 1945) не признавал единого ритма развития, однако выделил периоды, каждый из которых характеризуется своими признаками, своей специфической ориентацией и представляет собой своеобразный этап в развитии ребенка:

1. Импульсивный период (от рождения до шести месяцев) — стадия автоматизированных рефлексов, являющихся ответом на раздражитель. Постепенно они все больше уступают место контролируемым движениям и новым формам поведения, по большей части связанным с питанием.

2. Эмоциональный период (6-10 мес.) характеризуется «зачатками субъективизма». Репертуар эмоций у ребенка становится богаче (радость, тревога, страх,

гнев и др.). Это, в свою очередь, расширяет возможности установления контакта с окружающей средой; повышается эффективность мимики, жестов.

3. Сепсомоторный период (10-14 мес.) знаменует собой начало практического мышления. Перцептивные процессы тесно связаны с движениями, у ребенка появляются целенаправленные жесты. Совершенствуются циркулярные формы активности (например, голос оттачивает слух, а слух придает гибкость голосу), это способствует прогрессу в узнавании звуков, а затем и слов.

Большой вклад в изучение психического развития ребенка сделали отечественные психологи. Л. С. Выготский выдвинул концепцию, согласно которой развитие психических функций связано с особенностями взаимодействия человека с внешней средой, не ограничено завершением морфологических изменений, а также предложил вытекающий из этой концепции «историко-генетический» метод исследования. Применение метода позволило проследить формирование той или иной психической функции, а не просто констатировать ее состояние на определенный момент/для становления психических функций Л. С. Выготский наиболее важными считал процессы опосредования. Вместо общепринятой в психологии двухчленной схемы анализа (стимул—реакция) им была предложена трехчленная (стимул—опосредование—реакция).

Л. С. Выготский, а затем его ученики С. Л. Рубинштейн (1946), А. Н. Леонтьев (1971), Д. Б. Эльконин (1978) и другие показали, что психические функции ребенка формируются под влиянием социальных условий жизни и воспитания; переход от одного этана возрастного развития к другому связан со сменой вида ведущей деятельности.

На основе биогенетической теории эташюсти онтогенеза В. В. Ковалевым было выделено четыре основных возрастных уровня нервно-психического реагирования у детей. Согласно его представлениям, дети в возрасте от рождения до трех лет в основном реагируют на соматовегетативном уровне (Ковалев В. В., 1973).

Работы в этом направлении следует считать основополагающими не только для развития перинатальной психологии, психиатрии, но и семейной психотерапии. Основными особенностями перинатальной семейной психотерапии, позволяющими выделить ее в особое направление, являются обращение к семье, работа с системами «беременная—плод», а затем «мать—дитя», с возникающими при их неблагоприятном развитии нервно-психическими расстройствами.

3.5. Стадии жизненного цикла семьи и семейное воспитание

Как уже указывалось, часто зачатие, беременность являются результатом бессознательного желания мужа и жены разрешить семейные проблемы, обрести надежду на то, что рождение малыша улучшит их отношения. Попытка подобной семейной «аутопсихотерапии», как правило, безуспешна, и надеждам не суждено сбыться. Однако даже если удастся замотивировать такую семью обратиться

за помощью к семейному психотерапевту, выявить в процессе беседы с супругами особенности их отношений друг к другу и к будущему ребенку бывает довольно

сложно.

Целенаправленное выяснение того, в какой стадии жизненного цикла семьи родился ребенок, помогает прояснить многие вопросы. Д. Зильбах определяет развитие семьи как закономерную последовательность изменений, протекающих во времени, в процессе которых появление тех или иных качеств функционирования или организации, обусловленных предыдущей стадией, определяет качества последующей стадии (Zilbach J. J., 1989). Существует много вариантов деления жизненного цикла семьи на стадии, этапы, периоды. Э. К. Васильева (1975), Д. Зильбах (Zilbach J. J., 1989) (цит. по: Эйдемиллер Э. Г., Юстицкис В., 1999) и другие авторы в качестве основных признаков, определяющих стадию развития семьи, используют факт наличия или отсутствия детей, их количество и возраст. Примером может служить то, как представляет себе развитие жизненного цикла семьи Е. Дюваль (Duvall Е. М. 1957), периодизация которого была рассмотрена в первой главе.

С точки зрения перинатальной семейной психотерапии целесообразнее выделять стадии жизненного цикла семьи, исходя из отношений между супругами, того, каким образом они пытаются разрешить возникающие конфликты. Руководствуясь этим, можно выделить шесть стадий развития супружеского холона.

1. Стадия добрачных отношений.

2. Стадия конфронтации.

3. Стадия компромиссов.

4. Стадия зрелого супружеского холона.

5. Стадия кризиса середины жизни (экспериментирования с независимостью).

6. Стадия «ренессанса» супружеских отношений.

Закономерность чередования стадий прослеживается в большинстве семей, однако сроки смены одной стадии другой весьма вариабельны. Это связано как с личностными особенностями членов семьи, так и с влиянием факторов внешней

среды.

Первая стадия (добрачных отношений) продолжается в среднем около 9-12 мес. Она характеризуется состоянием эйфории, доминирующими, а иногда и сверхценными идеями любовного содержания, усилением полового влечения. Все представляется влюбленным в розовом свете, недостатки партнера игнорируются. К концу этой стадии отношение друг к другу становится более критичным, замечаются недостатки, на которые ранее не обращалось внимания. При этом нередко отношения мужчины и женщины прерываются. Однако если за это время люди стали по-настоящему близки и дороги друг другу, принимается решение вступить в брак, цель которого — укрепление отношений. Незапланированная, случайная беременность может служить своеобразным катализатором развития отношений. Довольно часто заключение брака и образование новой семьи напрямую связано с беременностью и ожиданием родов. Сам по себе ребенок при этом нередко не представляет для молодой женщины особой ценности, а является лишь средством решения личных проблем. В этом случае наблюдаются трудности формирования раннего диалога матери и младенца. Они значительно усугубляются,

если ребенок не оправдывает возложенных на него надежд. Его воспитание, как правило, осуществляется по типу гипопротекции, характеризуется бессознательным или осознанным непринятием малыша матерью. Отмечается неразвитость родительских чувств, воспитательная неуверенность.

Вторая стадия (конфронтации) наступает, когда молодожены начинают жить вместе. Каждый из них имеет определенные привычки, взгляды на обязанности и стереотипы взаимоотношений мужа и жены. Строя семью, каждый опирается на свой опыт, полученный в семьях родителей. Зачастую эти представления противоречивы, что приводит к конфликтам. Только начав совместную жизнь, молодожены с удивлением отмечают, что избранник (избранница) сильно отличается от того образа, который они себе создали. Степень расхождения ожиданий и реальности определяет уровень конфликтности отношений. Родители молодоженов с обеих сторон нередко нарушают границы незрелого супружеского холона (супружеской подсистемы}, убеждая своих детей в том, что только их семьи достойны подражания. Конфронтация нарастает. Беременность и рождение ребенка в этой ситуации, как правило, не укрепляют, а расшатывают семью. Надежды на то, что рождение ребенка поможет улучшить отношения, обычно не сбываются.

К. Витакер справедливо отмечает что «при беременности мать ослабляет связь с отцом и все больше и больше занимается значимым другим, растущим в ее утробе. А «непривязанный» отец находит себе иную привязанность — деньги, секретаршу, новую машину или собственную мать. Когда ребенок рождается, мать привязывается к нему еще сильнее. Отец же в еще большей степени вынужден прилепиться к чему-то на стороне, пока ребенку не исполнится года полтора. И тогда мать поворачивается к отцу, а его нет рядом. Она начинает испытывать чувство одиночества» (Whitaker С, 1989, р. 30). В подобной ситуации ранний диалог матери с младенцем характеризуется достаточной глубиной и взаимопониманием, однако неразрешенные конфликты с мужем, его компенсаторное поведение делают женщину тревожной, эмоционально неустойчивой, что сказывается и на отношениях в диаде мать—младенец. Часто это выражается в необоснованных невротических опасениях за состояние здоровья ребенка, может появиться фобия его утраты. При этом возможно формирование как неустойчивого типа воспитания, так и потворствующей гиперпротекции. Если ребенок очень похож на отца, с которым мать находится в состоянии конфликта, вероятно развитие эмоционального отвержения.

Третья стадия (компромиссов) знаменуется окончанием противостояния. Иногда это происходит постепенно, иногда — стремительно. Во втором случае после очередного серьезного конфликта, приведшего обоих супругов к пропасти окончательного разрыва, они внезапно осознают невозможность существования Друг без друга. Страх потерять супруга заставляет идти на уступки, принимать его таким, какой он есть на самом деле, со всеми недостатками и достоинствами. Чтобы улучшить отношения, партнеры уже не столько пытаются изменить другого, сколько меняют себя. Совместными усилиями определяются и принимаются семейные роли, права, обязанности каждого из супругов. В этот период они начинают больше понимать, уважать друг друга. Отношения постепенно становятся все более и более конструктивными. Вызывающие столько трений сознательные

ГЛАВА J.lltrHIH

или неосознанные безуспешные попытки создать копию родительской семьи наконец-то оставлены. Начинается строительство по-настоящему новой семьи, имеющей свои вкусы, ритуалы, обычаи, традиции. Начинается взросление семьи, укрепление ее внешних границ от внешних посягательств. Совместное творчество увлекает, сплачивает еще больше. И его вершиной может стать совместное желание иметь ребенка, а также деятельность, направленная на достижение этой цели. Новорожденный в такой семье желанен, любим. Для родителей он представляет самостоятельную ценность, а не средство манипуляции, позволяющее решать какие-то личные проблемы. Стабильность отношений родителей, пронизанных взаимопониманием, любовью и благодарностью друг к другу, — главный гарант безопасности младенца. На этой стадии условия формирования раннего диалога младенца и матери наиболее благоприятны. Именно здесь при рождении ребенка правомерно говорить скорее не о диаде, а о триаде «мать—младенец—отец». Это связано с тем, что в данном случае отец не чувствует себя лишним и обычно так же, как и мать, устанавливает ранний диалог с ребенком. Условия благоприятны для формирования гармоничного семейного воспитания.

Дети, родившиеся на разных стадиях, развиваются в разных условиях, что влияет на формирование их личности, взаимоотношений с родителями, сиблингами, другими членами семьи. Примером этого может служить следующий случай.

■ Случай Валерия М.

Мать Валерия М. восьми лет привела его на прием к психотерапевту с жалобами на то, что у мальчика постоянно снижено настроение, внимание неустойчиво. Он очень переживает

за отметки, часто плачет, грызет ногти.

Из анамнеза известно, что ребенок родился от первой незапланированной беременности. Супруги к этому времени жили в браке меньше года. Отец работал директором небольшой фирмы, мать в то время заканчивала технический вуз, писала диплом. В семье часто возникали ссоры, связанные с бытовыми проблемами. Посовещавшись, супруги все же решили оставить беременность. Отцу было все равно, кто родится, а мать хотела девочку. Беременность протекала на фоне токсикоза. Несмотря на это, женщине удалось успешно защитить диплом.

Роды срочные, осложнены ранним отхождением вод, однократным обвитием пуповины. Закричал сразу. Вес при рождении 3100 г, длина 50 см. Оценка по Apgar 7/8 баллов. Выписаны из роддома на пятый день. Дома был беспокойным, много плакал, «путал день с ночью». Отец много работал допоздна. Мать «чувствовала себя брошенной», очень уставала, вспоминает, что «хлопот было больше, чем радости». Кормила грудью 2,5 мес, затем молоко пропало. Психомоторное развитие соответствовало возрасту.

Когда мальчику исполнилось два года, мать стала помогать мужу в работе. Муж высоко оценил ее помощь. Дела на фирме шли хорошо. Отношения супругов к тому времени стабилизировались. Валера в 2,5 года был определен в детские ясли. Очень трудно привыкал, примерно месяцев шесть по утрам плакал, не хотел отпускать мать, но постепенно адаптировался. В детском саду вел себя «примерно», близких друзей не имел, играть предпочитал с девочками. Очень волновался перед выступлениями на праздниках. Когда мальчику исполнилось четыре года, у него родилась сестра Валентина. Родители не замечали у сына проявлений ревности к сестре, однако примерно в это время Валера становится капризным, начинает грызть ногти, отказывается оставаться один дома, засыпает только при свете и в присут-

ствии кого-нибудь из взрослых. Позднее отмечаются мигательные тики. Лечился у невропатолога, получал соляно-хвойные ванны, курс фенибута. Состояние улучшилось.

В шесть лет начал готовиться к школе. Быстро научился читать и считать. С семи лет он пошел в школу. Очень долго выполнял домашние задания, переживал из-за отметок, боялся получить замечание учительницы. Фон настроения снизился, снова появились тики. Отмечались плаксивость, сноговорение. Состояние ухудшилось во время каникул. Старался проводить время за компьютерными играми. При ограничении времени на игры обижался, отказывался куда-либо ходить, не мог себя ничем занять, слонялся без дела, чем очень раздражал родителей.

Во время беседы с врачом мальчик с грустью заявил: «У папы и мамы со мной проблем много, не то что с Валентиной...» При просьбе высказать три заветных желания, перечислил следующие:

— не сердить папу и маму;

— хорошо учиться;

— чтобы не было войны.

Родителям было'предложено, не советуясь друг с другом, перечислить несколько качеств сына, которыми они гордятся, и несколько плохих.

К хорошим качествам сына отец отнес: «способность к творческому мышлению в определенном состоянии, послушание, возможность договориться, достаточное терпение при выполнении заинтересовавшего его задания». Отцу не нравятся в сыне «отсутствие естественности в поведении, трагический настрой на жизнь, определенный недостаток доброты, зажатость, отсутствие внимания, упрямство (неоправданное), неумение найти занятие, лень (!!!), отсутствие чувства юмора, несамостоятельность, проблемы общения с детьми, отсутствие гибкости».

С точки зрения мамы, положительные качества ее сына выражаются в том, что он «добрый, умный, послушный, старательный, обязательный, правдивый». К отрицательным качествам она относит: «закомплексованность, плаксивость, нетерпеливость, агрессивность и жадность по отношению к сестре, раздражительность, забывчивость».

Таким образом, и мать, и отец перечислили значительно больше отрицательных качеств своего сына, чем положительных. Ни один из них не смог назвать каких-нибудь плохих качеств дочки.

Первый ребенок появился у этих супругов на стадии конфронтации, второй — на стадии компромиссов. Матери было предложено оценить особенности ее состояния во время первой и второй беременности по методике ТОБ(р).

Результаты получились следующими.

Первая беременность:

Гистограмма показывает, что тип психологического компонента гестационной доминанты у матери Валерия можно квалифицировать как гипогестогнозически-тревожный. Качественный анализ позволяет выявить те отношения, которые в тот период были наиболее значимы для женщины.

Таким образом, во время первой беременности женщина недостаточно ответственно относилась к предстоящим родам, не задумывалась о том, каким будет ее ребенок, какой матерью она станет. В то же время она испытывала тревогу, связанную с отношением к ее беременности мужа, родственников и других окружающих ее людей. В этих отношениях нашли отражение проблемы, характерные для второй стадии формирования супружеского хо-лона (стадии компромиссов).

Вторая беременность:

На гистограмме видно, что вторая беременность характеризовалась преимущественно оптимальным типом психологического компонента гестационной доминанты.

Качественный анализ позволяет выявить излишне восторженное отношение к ожидае-

мом

^^_ь^_т^;_{ихологического} компонента гестационной доминанты, как правило, встречается при беременности, возникающей на третьей и четвертой стадиях развития супружеского холона (стадии компромиссов или стадии зрелого супружеского холона).

Можно предположить, что если бы во время первой беременности мать Валерия получила квалифицированную психотерапевтическую помощь, многих проблем, возникших у ребенка и в семье, можно было бы избежать.

Четвертая стадия (зрелого супружеского холона) характеризуется стабильностью и всеми особенностями, характерными для заключительного этапа предыдущей стадии. Неудивительно, что после рождения малыша на предыдущей стадии, приносящего столько радости, через некоторое время у супругов возникает желание иметь еще одного ребенка. На стадии зрелой семьи рождение детей происходит в благоприятной ситуации для формирования раннего диалога младенца с родителями, гармоничного воспитания.

Пятая стадия (экспериментирования с независимостью), как уже указывалось, часто совпадает с периодом личностного кризиса середины жизни одного или обоих супругов. К этому времени дети подросли, отношения между супругами стали привычными, рутинными, потеряли остроту. Бессознательный страх того, что оставшаяся половина жизни будет сплошь состоять из выполнения семейных и служебных обязанностей, которые порядком надоели, заставляет предпринимать попытки каких-то изменений. Человек нередко пытается выйти за рамки своего жизненного сценария, поменяв работу, семью, место и даже страну проживания.

Если до этого семейная жизнь протекала гладко и супруг был достаточно внимателен к своей «половине», то он своевременно понимает, что с любимым человеком происходит неладное, помогает ему справиться с кризисом. В противном случае возникает реальная угроза разрыва. Попытка предотвратить его с помощью беременности и родов, которые иногда предпринимаются одним из супругов (чаще женщиной) или (реже) с обоюдного согласия, к успеху почти никогда не

приводят. Ранний диалог с родившимися в результате такой попытки детьми имеет недостатки, во многом напоминающие отмеченные у рожденных в стадии добрачных отношений. Аналогичны и отклонения семейного воспитания.

Шестая стадия («ренессанса») — заключительная стадия развития семейных отношений, на которой может родиться ребенок. Если семья сумела пережить кризис, иногда отношения между супругами становятся еще более близкими и доверительными, чем до него. Именно в этой ситуации может возникнуть желание родить еще одного ребенка. Так появляются на свет дети, имеющие сибсов, которые старше их на 5-10 лет. Новорожденные любимы, их появление на свет радует всех, включая сестер и братьев. Семейная ситуация благоприятствует формированию раннего диалога, семейное воспитание таких детей чаще всего происходит адекватно, реже — по типу потворствующей или доминирующей гиперпротекции.

Таким образом, формирование типа семейного воспитания во многом зависит от стадии развития семейных отношений, во время которой ребенок был зачат, протекала беременность, произошло родоразрешение: на 1, 2, 5 стадиях чаще возникают отклонения в семейном воспитании, а на 3, 4 и 6 — условия благоприятствуют формированию гармоничного стиля воспитания.

3.6. Перинатальная семейная психотерапия

Перинатальная психотерапия — новое направление психотерапии, складывающееся под влиянием бурного развития перинатальной психологии. Основываясь на понимании психотерапии как системы лечебного воздействия на психику и через психику на организм больного (Карвасарский Б. Д., 1985), перинатальную психотерапию можно определить как систему лечебного психического (психологического) воздействия на психику женщины и ребенка в антенатальном (герминаль-ном, эмбриональном, фетальном), интрапатальном и постнатальном периодах, а через психику на организмы женщины и ребенка (Добряков И. В., 2000, 2001).

Из данного определения очевидна разница взглядов на длительность перинатального периода в перинатальной психологии и психотерапии, с одной стороны, и в акушерстве, неонатологии — с другой. Акушеры и неонатологи традиционно определяют продолжительность перинатального периода с 28-й недели внутриутробной жизни человека по седьмые сутки жизни после рождения (ЭСМТ, 1983; Шабалов Н. П., 1995 и др.). С точки зрения перинатальных психотерапевтов и психологов перинатальный период включает в себя зачатие, весь пренатальный период, сами роды и первые месяцы после рождения. Таким образом, это представление более соответствует этимологическому значению понятия (от греч. peri — вокруг и лат. natus — рождение) и расширяет психотерапевтическую временную перспективу, «рассматривает рождение ребенка не как отдельное событие, представленное точкой на оси времени, а как длительный процесс» (Craig G. J., 2000, р. 179). 132

Формирование перинатальной психотерапии в качестве отдельного направления во многом вызвано необходимостью приостановки тенденции роста количества новорожденных с нервно-психическими расстройствами. Причин этого явления много: и успехи медицины, приводящие к уменьшению смертности детей с патологией, в прошлые годы несовместимой с жизнью, и неудовлетворительная психопрофилактическая работа с беременными, и ошибки родовспоможения, и ухудшение экологии, и рост наркомании.

Предпосылками развития перинатальной психотерапии как системы лечебных мероприятий было использование отдельных психотерапевтических методик в работе с беременными женщинами. В Советском Союзе зачатие, беременность, роды рассматривались в свете господствующих идей нервизма, как связанная с инстинктивной деятельностью совокупность следующих друг за другом безусловных и условных рефлексов. В 1949 г. И. 3. Вельвовским с сотрудниками был разработан и внедрен «психопрофилактический метод обезболивания родов». Этот метод широко применялся в женских консультациях и родильных домах в Советском Союзе, а также за его пределами. Помимо психопрофилактических, психогигиенических, социально-просветительных, а также акушерско-гинекологических мероприятий он предусматривал и использование психотерапевтических методик (Вельвовский И. 3., 1963).

Несмотря на недостатки, этот метод, безусловно, сыграл в свое время прогрессивную роль. К сожалению, его авторы почти совсем не уделяли внимания ребенку и его отношениям с матерью. Материнско-детские отношения изучались в советской детской психологии Л. С. Выготским и его учениками, но вне перинато-логии. В культурно-историческом подходе Л. С. Выготского исследовалась роль взрослого (особенно матери) в развитии ребенка как представителя человеческого рода, как субъекта познавательной активности. Основная работа Л. С. Выготского, посвященная младенческому возрасту, опубликована впервые после его смерти в 1984 г. В ней он рассматривал пренатальный период как выходящий за рамки психологического исследования, считая момент рождения нижней границей детской психологии (Выготский Л. С, 1984).

В западных странах, помимо того что перинатология стала развиваться раньше и более интенсивными темпами, чем в Советском Союзе, соотношение биологических и социально-психологических исследований там было более сбалансировано. Как уже говорилось, особую роль в развитии перинатальной психологии и психотерапии сыграли исследования психоаналитиков.

К особенностям перинатальной психотерапии на современном этапе ее развития следует отнести:

— диадический характер объекта психотерапевтического воздействия (системы «беременная—плод» или «мать—дитя»);

— семейный характер проблем, которые она призвана решать;

— низкий уровень осведомленности пациентов, нуждающихся в перинатальной психотерапии, о возможности ее получения;

— необходимость активного выявления нуждающихся в перинатальной психотерапии и формирования у них мотивации на лечение;

— предпочтение краткосрочных психотерапевтических методик;

— ятрогенный и психологогенный характер ряда нарушений, являющихся показанием к применению перинатальной психотерапии;

— последовательную смену задач перинатальной психотерапии, связанных со стадиями жизнедеятельности семьи, этапами реализации репродуктивной функции;

— необходимость тесного сотрудничества перинатального психотерапевта с другими специалистами (акушерами-гинекологами, неонатологами, психологами);

— дефицит специфического психологического инструментария и методических разработок в области перинатальной психотерапии;

— недостаточное количество грамотных специалистов, способных осуществлять перинатальную психотерапию;

— профилактическую направленность перинатальной психотерапии.

Таким образом, основными характеристиками перинатальной психотерапии, позволяющими выделить ее в особое направление, являются обращение к семье, работа с системами «беременная—плод», а затем «мать—дитя»-, с возникающими при их неблагоприятном развитии нервно-психическими расстройствами.

Можно выделить следующие разделы перинатальной психотерапии.

1. Психотерапия на этапе планирования зачатия ребенка.

2. Психотерапия на этапе беременности.

3. Психотерапия семьи, имеющей новорожденного ребенка.

В качестве дополнительных разделов перинатальной психотерапии можно выделить: психотерапию пациентов (детей разного возраста, подростков, взрослых), у которых нервно-психические расстройства связаны с проблемами перинатального периода, психотерапию семей, имеющих проблемы зачатия, психотерапию нервно-психических расстройств, возникающих в связи с утратой плода или младенца (Troitskaya-Smith A., 2001). Последняя совершенно не разработана в нашей стране.

3.6.1. Психотерапия семьи, ожидающей ребенка

Взаимоотношения, складывающиеся в семье, ожидающей ребенка, во многом определяются особенностями ПКГД женщины. Одной из важнейших задач психотерапевта, работающего с такой семьей, является формирование оптимального типа психологического компонента гестационной доминанты. Предпочтение при этом должно отдаваться краткосрочным методикам, например, краткосрочной позитивной (Добряков И. В., 1997; Чеботарева И. С, 2001), телесно-ориентированной (Шевцов М. В., 2001), семейной (Добряков И. В., 2002) психотерапии.

Курс краткосрочной семейной перинатальной психотерапии состоит из 4-8 сеансов. Встречи с психотерапевтом рекомендуется проводить 2-3 раза в неделю. В сеансах семейной перинатальной психотерапии участвует беременная женщина и ее муж. Существенным моментом в процессе работы с супругами является беседа с ними о будущем ребенке, обучение их приемам общения с плодом, установления с ним обратной связи. При этом в сеансе активную роль играют не только

супруги, но и будущий ребенок: с ним разговаривают (вербальный контакт), к нему прикасаются через брюшную стенку матери, стимулируют к ответным движениям (гаптономия).

В качестве примера можно привести отрывок стенограммы одного из сеансов, в котором принимает участие женщина на 32-й неделе беременности, ее муж, психотерапевт.

■ Отрывок стенограммы одного из сеансов психотерапии

Врач предлагает будущему отцу поговорить с ребенком.

Мужчина (М.): А о чем говорить?

Психотерапевт (П.) (кладет руку мужчины на живот жены): Расскажите сыну, какая у него мама, он ведь ее еще не видел.

М. (поглаживая живот): Мама у тебя красивая. У нее серые глаза, пушистые волосы. Ой! Он шевелится... /

П.: как вы полагаете, ему нравится ваш разговор?

М.: Нравится!

Женщина тоже начинает поглаживать живот.

Женщина (Ж.): Он все понимает!

П.: Слова вряд ли, а вот ваши эмоции... Расскажите ему, как вы познакомились. Кто первый понял, что нашел свою половину?

Супруги увлеченно вспоминают подробности знакомства, отмечая реакции плода. В конце сеанса психотерапевт предлагает спеть малышу песенку.

М.: А какую?

П.: Это вы его спросите.

Ж.: Какую ты хочешь песенку? Молчит...

П.: А вы вспомните, какую вы сами любили в детстве.

Ж.: (тихо поет). «Спят медведи и слоны...»

Мужчина подхватывает.

Из этого отрывка видно, что в сеансе активную роль играют не только супруги, но и будущий ребенок.

Подобные сеансы помогают мобилизовать ресурсы супружеского холона, улучшают коммуникацию супругов, готовят их к разрешению будущих проблем, способствуют эмоциональному принятию новорожденного.

3.6.2. Психотерапия семьи, имеющей новорожденного ребенка

Грамотная дородовая психопрофилактическая, а при необходимости и психотерапевтическая работа с семьей, ожидающей ребенка, позволяют предупредить нарушения жизнедеятельности семьи, а также нервно-психические нарушения у ее членов, включая новорожденного. Не менее важно способствовать адаптации новорожденного к условиям постнатального существования и его интеграции в семейную систему. За несколько дней до родов в крови женщины возрастает уровень адреналина и норадреналина, подготавливающих организмы будущей мате-

ри и ребенка к стрессовым воздействиям. Ее психологическое состояние и готовность к родам, знания о том, что будет происходить с ней и что она должна делать, в большой мере влияют на успешность родоразрешения. После родов, разъединения матери и ребенка начинается процесс адаптации малыша к новым условиям, проходящий три стадии (Bowlby J., 1951):

— стадия протеста;

— стадия отчаяния;

— стадия отрешенности.

В родах ребенок получает острую психологическую травму. Как уже говорилось, при неправильном отношении к ребенку в родах и в раннем постнатальном периоде, он может попасть в хроническую психотравмирующую ситуацию, а это чревато различными нарушениями и отклонениями в его развитии.

Практически уже закончились дискуссии по поводу того, как поступать с новорожденным. Доказано, что уровень его базальной тревоги будет снижаться, если сразу после появления на свет его не разлучат с матерью, а приложат к ее груди.

Помощь семье, имеющей новорожденного, в англоязычной литературе получила название «раннее вмешательство» {early intervention). После выписки из родильного дома важной психотерапевтической задачей часто является помощь в четком распределении между членами семьи новых функциональных обязанностей, возникших в связи с рождением ребенка. Чем гармоничнее отношения между отцом и матерью, тем лучше будет адаптироваться ребенок к новым для него условиям, тем лучше он будет развиваться. Для детей, имеющих родовую травму, это особенно важно. Чем больше проблем у родителей, тем вероятнее, что их конфликты будут проецироваться на ребенка и формировать у него нервно-психические и соматические расстройства. Наблюдения перинатального психотерапевта за общением младенца с родителями позволяет оценить синхронность и очередность их действий в процессе игры, адекватность вызываемых ею эмоций. Клиническая оценка результатов наблюдений, даваемая врачом, может обладать психотерапевтическим воздействием, так как помогает родителям и ребенку лучше понимать друг друга, структурировать коммуникацию, налаживает ранний диалог (Brazelton Т. В., Cramer В. G., 1981).

С. Фрайбергом была разработана модель долговременной перинатальной психотерапии. В ее основе лежала гипотеза, согласно которой на отношения родителей с младенцем влияют их неосознаваемые фантазии, связанные с прошлым опытом. Вначале в процессе еженедельных часовых наблюдений за общением младенца с родителями осуществлялась предварительная оценка происходящего. Далее анализировалось, что в этом общении является результатом трансформаций собственных ранних объектных отношений родителей (Fraiberg S., 1971).

Один из основоположников психотерапии новорожденного и его родителей — замечательный французский детский психиатр С. Лебовиси. Им была разработана модель кратковременной (менее 12 сессий) перинатальной психотерапии. Он записывал свои беседы с родителями новорожденного в его присутствии на видеопленку, а потом вместе с ними и своими коллегами просматривал ее. Микроанализ этих документов нередко помогал объяснить многое из прошлого пациентов. Обращалось внимание на то, как мать или отец держали ребенка, смотрели на

него, перекладывали, передавали его друг другу. С. Лебовиси подчеркивал, что важно не давать родителям смотреть фильм в отсутствии врача. Им следует помогать, особенно потому, что порой они могут обнаружить очень тяжелые для себя вещи (Lebovici S., 1983, 1987, 1998).

Например, мать одной из его маленьких пациенток сказала, увидев себя: «В тот период я была не матерью, я была учительницей». То есть она упрекала себя в том, что не была достаточно любящей мамой. С. Лебовиси так комментирует это: «Мамой она станет уже на третьей, и последней, консультации, пусть виноватой, но мамой. Она осознает это превращение, вначале происходившее неосознанно, лишь на последней консультации. Очень важно, когда родители могут сказать это при ребенке и враче, после того как он вместе с ними проанализирует видеофильм» (Lebovici S., 1998, р. 15).

В другом случае, который приводит С. Лебовиси, пятимесячный мальчик Ма-тье, отказывающийогидти на руки к матери, наконец, соглашается, чтобы она взяла его, после того как психотерапевт говорит ему о том, какой он красивый, и гладит по головке. Вот как комментирует это психотерапевт.

После того как я просмотрел этот эпизод раз пятьдесят, я заметил, что секундой спустя мать поворачивает ребенка ко мне, чтобы я, с ее согласия, продолжал ласкать его. Этим она говорит мне: «Будьте отцом, ведь мой муж ничего не делает, будьте его отцом». Жест этот едва заметен, она поворачивает ребенка лицом ко мне и словно говорит: «Действуйте, я даю вам право действовать». Раньше она не давала мне этого права. Муж спокойно сидит, глядя на эту сцену, а потом скажет: «Хорошо, что ему нравится с ней танцевать, потому что я танцевать не люблю...». В случае, о котором я рассказал, ребенок и мама растрогали меня. Я хочу облегчить страдания этой женщины, обвиняющей себя в том, что убила дочь, а теперь по отношению к сыну она винит себя в том, что опасна и для него. Ребенок чувствует это и напрягается. Моя реакция сводится к немногому, я просто говорю: «Ты красивый мальчик», гладя его по головке. Я устраняюсь, когда его мама приемлет позицию матери. Именно моя эмпатия, мое отношение к ребенку и его матери дают малышу возможность воздействовать на мать, заставляют меня воздействовать на нее, причем эмпатия влияет таким образом, что мать побуждает меня к действию. Я смог осуществить это лишь тогда, когда между ними возникло согласие об отведенной мне роли. Эмпатия — это глубокое ощущение, заставившее меня действовать, замещая отца. Потом я, видимо, должен был бы утешить отца в том, что он не отец, чем я занимался, без сомнения, недостаточно; но, во всяком случае, я сделал так, чтобы мать и ребенок примирились друг с другом. Я защищаю взаимоотношения между матерью и младенцем, создавая между ними эффективное отношение и поддерживая его в тот момент, когда мать чувствует, что я словно мать для нее самой. Естественно, этот жест влек за собой всю перспективу передачи от поколения к поколению. Не надо забывать, что отец говорил: «Я не мужчина, потому что я всего лишь жандарм». А мать рассказывала: «Когда я сказала своей матери, что беременна, она ответила: "Я ухожу от твоего отца, он алкоголик"». То есть мужчины в этой семье были полностью обесценены. Мне потребовалось восстановить отцовскую линию, сказав: «Мадам, вы мать прекрасного малыша». Это было завершением моего длительного интуитивного поиска, в ходе которого я постепенно сформулировал мысль о том, что в отношениях между матерью и ребенком мне необходимо действовать в качестве положительного мужчины (Lebovici S., 1998, р. 15-16).

В отличие от психодинамических моделей перинатальной психотерапии С. Фрайберга и С. Лебовиси, методика «Тренировка взаимодействия», предложенная Т. М. Филдом, основывается на бихевиористском подходе (Field Т. М.,

1984). Основной целью психотерапевта при этом является изменение поведения матери путем предоставления ей достоверной информации о возможностях ребенка, позитивного подкрепления ее адекватных действий.

Системную модель перинатальной психотерапии, включающей элементы как психодинамического, так и поведенческого подхода, создали Н. Стерн-Брушвей-лер и Д. Стерн (Stern-Bruschweiler N.. Stern D., 1989).

3.6.3. Психотерапия детей и подростков

с нервно-психическими расстройствами, связанными с неблагоприятным течением перинатального периода

К перинатальной психотерапии условно можно отнести и психотерапию детей и подростков с нервно-психическими расстройствами, во многом связанными с неблагоприятным течением перинатального периода.

А. И. Захаров (1998) описывает триаду страхов, часто встречающихся у детей и имеющих, с его точки зрения, непосредственное отношение к перинатальному периоду жизни. К этим страхам он относит страх темноты, страх одиночества и страх замкнутого пространства. А. И. Захаров считает, что они являются отражением в эмоциональной памяти травмирующего перинатального опыта в ассоциативно воспринимаемых жизненных обстоятельствах. Им разработана методика семейной игровой психотерапии детей со страхами, состоящая из 3-7 игровых занятий продолжительностью от 1,5 до 2,5 часов. В занятиях принимают участие дети вместе с родителями. В некоторых случаях в играх имитируется процесс родов.

Нарушения поведения у приемных детей также часто имеют в своей основе неблагоприятное течение перинатального периода. Как правило, они появляются в 3-4 года, в 6-7 лет, в препубертатном и пубертатном периодах. Дети без видимых на то причин начинают воровать, убегать из дома. Психотерапия таких нарушений трудна, длительна, часто отмечаются рецидивы. В большинстве случаев семейная ситуация, особенности воспитания при этом вполне благоприятны. Дети совсем не обязательно имеют органические поражения ЦНС, которые могли бы объяснить эмоционально-волевые и поведенческие нарушения. От всех этих детей матери отказались в родильном доме. В подобных случаях оправдано предположение о связи происхождения симптомов с нежелательностью беременности, ранней депривацией, а это является показанием для проведения соответствующей психотерапии. Примером ее может служить сеанс игровой семейной психотерапии «Принцесса (принц) подводного царства», в котором принимают участие ребенок и его приемные родители. Этапы внутриутробного развития, схваток, прохождения родового канала во время сеанса маскируются метафорами и последовательно разыгрываются. Одна из последних сцен, во время которой родители «вызволяют» ребенка из подводного царства, радуются его появлению, как правило, проходит на эмоциональном подъеме, часто сопровождается слезами. Подобные сеансы способствуют улучшению взаимоотношений между приемными ро-

дителями и детьми. У ребенка снижается уровень тревожности, агрессивность, его поведение нормализуется.

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 922 | Нарушение авторских прав