АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

СИСТЕМНАЯ СЕМЕЙНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

4.1. Определение системной семейной психотерапии

Под семейной психотерапией принято понимать комплекс психотерапевтических методов и приемов, направленных на лечение пациента в семье и при помощи семьи, а также на оптимизацию семейных взаимоотношений (Эйдемиллер Э. Г., Юстицкис В., 1990,1999; Семейная психотерапия, 2000; Системная семейная психотерапия, 2002). Семейная психотерапия — это особый вид психотерапии, направленный на коррекцию межличностных отношений и имеющий целью устранение эмоциональных расстройств в семье, наиболее выраженных у больного индивида. В настоящее время в семейной психотерапии выделяют несколько основных направлений: психодинамическое (Мягер А. К., Мишина Т. М., 1976; Ackerman N., 1958,1966,1982), системное и стратегическое (Эйдемиллер Э. Г., 1990,1992; 1994, Сельвини Палаццоли М. с соавт., 2002; Minuchin S., Fishman H. S., 1981; Fritz В. Simon, Helm Sterlin, 1984), а также эклектическое (Эйдемиллер Э. Г, 1980; Захаров А. И., 1982).

Исторически первым направлением в семейной психотерапии было психодинамическое, выросшее, как считают на Западе, из анализа случая «Маленького Ганса» (Фрейд 3., 1990). Отец Ганса, один из учеников 3. Фрейда, советовался с ним по поводу своего сына, страдающего навязчивым страхом лошадей. В нескольких беседах и в письмах Фрейд давал отцу советы, как разговаривать с сыном. Такие опосредованные интерпретации и воздействия привели к полному излечению Ганса.

Психодинамический подход в терапии семьи — это психологическое воздействие на личность. Благодаря выяснению и коррекции отношений членов семьи, такая психотерапия помогает личности стать более зрелой и тем самым содействует преодолению семейных трудностей. Акцент при таком подходе делается на отдельном человеке, а не на семье в целом. В центре внимания психотерапевта находится анализ исторического прошлого родственников, их неосознаваемых желаний и психологических проблем, пережитых на ранних этапах онтогенеза. Задачей психотерапии является достижение инсайта — осознания того, как нерешенные в прошлом проблемы влияют на взаимоотношения в семье в данный момент и как из этого нарушенного контекста возникают невротические симптомы и неконструктивные способы адаптации к жизни у некоторых ее членов.

В настоящее время такой подход, требующий больших усилий и огромных затрат времени как со стороны психотерапевта, так и клиентов, считается экономически нецелесообразным, но в то же время высокоэффективным.

При эклектическом подходе в психотерапевтической работе с семьями произвольно сочетаются методы и приемы личностно-ориентированной и поведенческой психотерапии, а также основанные на лечебном эффекте внушения и изменения сознания — гипноз, AT, медитация и др. К примеру, члены одной семьи погружаются психотерапевтом в гипнотический транс. Затем им предлагают ключевые слова-символы, представляющие собой метафорическую форму презентации реальных семейных проблем прошлого и настоящего. В ответ на эти раздражители возникают эмоциональные реакции, различные словесные ассоциации, происходит отреагирование на бессознательном уровне, установление своеобразного cohesis'a (чувства сплоченности) (CzabalaJ. Cz., 1990; Meinhold W. J., 1990).

На современном этапе развития семейной психотерапии одним из наиболее перспективных направлений с экономической и терапевтической точек зрения принято считать системное. Его представители рассматривают семью как целостную систему. При этом подходе отдельный человек не является клиентом и объектом воздействия. Клиентом является вся семья.

Подобно всем живым организмам, семейная система стремится как к сохранению сложившихся связей между элементами, так и к их эволюции. В живой системе, которая формируется и сохраняется, благодаря эффекту обмена энергии и вещества в неравновесных условиях, колебания, как внутренние, так и внешние, превращают ее в новую структуру (новое качество). Происходит возрастание ее сложности, дифференцированное™. Образно говоря, семья, как живая система, обменивается информацией и энергией с внешней средой. Колебания обычно сопровождаются реакцией, которая возвращает систему в ее устойчивое состояние. Но когда они усиливаются, в семье может наступить кризис, трансформация которого приведет ее к новому уровню функционирования.

На всем протяжении своего существования семья проходит через закономерные «кризисы развития» (Семейная психотерапия..., 2000): вступление в брак, отделение от родительских семей, беременность матери, рождение ребенка, поступление его в дошкольные и школьные учреждения, подростковый период, окончание школы и выбор «своего пути», разрыв с родителями, уход на пенсию и т. д. Именно на этих отрезках своего существования семьи оказываются неспособны-

ми решать новые ситуации прежними способами, и поэтому они стоят перед необходимостью усложнять свои приспособительные реакции.

Как уже говорилось, семьи выполняют свои функции с помощью определенных механизмов: структуры семейных ролей, семейных подсистем, внешних и

внутренних границ.

Структура семейных ролей предписывает родственникам, что, как, когда и в какой последовательности они должны делать, вступая друг с другом в отношения (Minuchin S., 1974). Повторяющиеся взаимодействия устанавливают определенные стандарты, которые, в свою очередь, определяют, с кем и как вступать во взаимодействия. В нормально функционирующих семьях структура ролей целостная, динамичная и носит альтернативный характер. При неудовлетворении потребностей у родственников в рамках сложившейся структуры они предпринимают усилия к поиску альтернативных вариантов выполнения ролей. По данным наших исследований, у 66% семей, в которых проживали подростки с нервно-психическими расстройствами, отмечены либо жестко фиксированные патологизи-рующие семейные роли, либо изначальное отсутствие данной структуры. Под па-тологизирующими семейными ролями понимают такие, которые в силу своей формы и содержания оказывают психотравмирующее воздействие на членов семьи (Эйдемиллер Э. Г., Юстицкий В. В., 1990).

Семейные подсистемы (холоны) — это более дифференцированная совокупность семейных ролей, которая позволяет избирательно выполнять определенные функции и обеспечивать жизнедеятельность (Nickols М„ 1984; Минухин С, Фиш-ман Ч., 1998). Один из членов семьи может быть участником нескольких подсистем — родительской, супружеской, детской, мужской, женской и др. Однако одновременное функционирование в нескольких подсистемах обычно малоэффективно.

Границы между подсистемами — это правила, которые определяют, кто и каким образом выполняет семейные функции в определенном аспекте семейной жизни. В нормально функционирующих семьях границы между подсистемами ясно очерчены и проницаемы. В обследованных нами дисфункциональных семьях наблюдались либо жесткие, либо размытые границы. В первом случае коммуникация между подсистемами резко ограничена; не происходит обмена информацией. Во втором — стрессы, переживаемые в одних подсистемах, легко иррадии-

руют в другие.

Исходя из этого задачи системной семейной психотерапии можно сформулировать следующим образом:

1. Объединение психотерапевта с семьей.

2. На первом этапе психотерапии — усвоение и поддержание процессов, которые обеспечивают сохранение привычного функционирования семейных подсистем, распределение ролей и границ между подсистемами.

3. На втором этапе — путем присоединения психотерапевта к разным подсистемам создание ситуации фрустрации с целью инициировать переход семьи на иной, более сложный уровень функционирования.

Содержанием системной семейной психотерапии является анализ взаимодействия всех членов семьи, которые собираются вместе в ситуации «здесь и теперь».

4.2. Показания и противопоказания к системной семейной психотерапии

Семейная системная психотерапия показана при следующих нозологических классах: неврозы и другие пограничные нервно-психические расстройства, психосоматические заболевания, алкоголизм, малопрогредиентная шизофрения. Кроме того, показанием к семейной психотерапии является целый ряд психологических проблем — желание родственников разрешить острые и хронические конфликты, оптимизировать свои взаимоотношения, особенно если есть опасность трансформации структуры патологизирующих ролей и дисфункциональных подсистем в семью с «носителем симптома».

К противопоказаниям относятся: стойкие отклонения характера у кого-либо из членов семьи в виде истероидной, эпилептоидной и паранойяльной психопатий, а также временные психотические состояния — нарушения мышления и сознания, выраженные депрессивные и маниакальные фазы, бредовые переживания. В этих случаях необходимо назначение соответствующей биологической терапии, а затем решение вопроса о выборе метода психотерапии, ее задач и объема.

Семейная психотерапия не показана и в случаях ригидности жизненных установок, особенно связанных с преклонным возрастом. Возможные перемены в функционировании семьи могут привести к психосоматическим расстройствам у пожилых людей и даже к смерти.

Крайнюю осторожность надо проявлять и в тех случаях, когда в результате нарушения контекста отношений один из родственников — ребенок — заболевает, семья соглашается на лечение, но деструктивные тенденции преобладают над конструктивными, а риск развода родителей очень велик. В таких ситуациях супруги склонны переносить ответственность за свой развод на психотерапевта и иногда предпринимают попытки ему отомстить.

4.3. Основные техники системной семейной психотерапии

Данные упражнения приведены в соответствии с этапами развития процесса семейной психотерапии, объединены по темам и задачам при преимущественной ориентации занятий на взаимодействие «здесь и теперь». Как указывалось выше, мы выделяем в процессе семейной системной психотерапии два этапа. На первом происходит присоединение психотерапевта к семейной системе, выявление, дифференциация и усложнение когнитивных сценариев, с помощью которых производится регуляция семейных отношений. На втором этапе осуществляется реконструкция этих отношений.

Техники первого этапа системной семейной психотерапии

Как правило, «инициаторами обращения» к психотерапевту выступали мать и ребенок — «носитель симптома». На первом этапе работы перед психотерапевтом вставала задача создать и усилить у этих клиентов мотивацию на то, чтобы пригласить на следующий сеанс всех совместно проживающих членов семьи. Такое предложение часто встречало сопротивление. Оно могло быть ослаблено, если использовался один из следующих приемов.

S Предоставление клиентам информации о роли семьи в происхождении нервно-психических расстройств у детей и подростков. Акцентирование того, что в любой семье заключен не только и не столько патогенный фактор, сколько — саногенный.

S Положительное эмоциональное подкрепление самой попытки обратиться за помощью: «Только очень ответственный человек, как вы, мог проявить инициативу и прийти на прием. Думается, что это качество поможет вам повлиять и на остальных членов семьи».

S Апелляция к чувству справедливости у «инициатора» обращения: «Вы с сыном вслух обсуждаете свои проблемы, а у других членов семьи такой возможности нет».

■S Указание на вероятность неполноценного решения проблемы и неравномерность в распределении усилий по ее решению вследствие сепаратных встреч с несколькими членами семьи и невовлеченности в психотерапию других: «Пока мы здесь с вами работаем, они там придумывают что-то свое. Они не помогут нам, а мы — им».

Таким образом, психотерапевт стремился, чтобы в каждом сеансе участие принимали все родственники, которые проживают вместе и поэтому находятся в психологической зависимости друг от друга.

Следующая задача — присоединение психотерапевта к семье. С этой целью в своем поведении он старался перейти от ролей «наблюдателя», «вершителя судеб», «мага», «всесильного волшебника» (их ему пытается приписать семья) к положению одного из элементов семейной системы («того, кто говорит, как мы», «того, у кого, оказывается, есть такие же проблемы, но он их уже решил»). Присоединению способствует соблюдение важного правила — сохранения семейного статус-кво. Если в семье есть явный лидер, который жестко предписывает определенное поведение остальным, который привык говорить за других, лишать их голоса либо быть «транслятором», озвучивать мысли своих родственников, то все обращения к семье психотерапевт делает через такого лидера. «Могу ли я спросить вашу жену?» — обращается он к лидеру-мужчине и т. д.

Когда члены семьи начинают свой рассказ о проблеме, то им очень трудно разобраться, что в их сообщении важно, а что второстепенно. Поэтому психотерапевт с целью структурирования информации обычно в сжатой форме повторяет самое значимое из сказанного: «Насколько я понимаю, речь идет о...».

Семья как система обнаруживает перед психотерапевтом определенный язык вербального и невербального поведения, с помощью которого ее члены обеспечивают свою интеграцию и целостность. Бывают повышенно-экспрессивные семьи

с быстрой речью, активными жестами и мимикой, бывают очень сдержанные, контролирующие как проявление эмоций, так и произносимые слова. С помощью приема mimesis'a (подражания) психотерапевт старается вступить в общение на том языке, который понятен и свойствен данной семье.

Другие психотерапевтические приемы используются в тот момент, когда члены семьи формулируют свою проблему. Они имеют целью скрыть от клиентов то, что ими управляют, и то, что им оказывают эмоциональную поддержку. Недирективное лидерство («лидерство за спиной») состоит в том, что психотерапевт междометиями и репликами типа: «Надо же!», «Как интересно!», «О!», «Ммм», а также жестами помогает участнику психотерапии соприкоснуться с чем-то для себя важным. В то же время словесный «шлак» не получает какого-либо подкрепления со стороны психотерапевта.

Демонстрация личной причастности психотерапевта к семейной проблеме используется в тех случаях, когда родственники рассказывают о трудностях, которые были или являются актуальными для него. В этом случае он не скрывает, а, наоборот, показывает, как это ему близко. Это один из способов убедить участников взаимодействия, что психотерапия — это реальная работа реальных людей с терапевтической целью, в отличие от распространенных в обществе иллюзорных представлений о таинственных возможностях манипулятивных воздействий.

Наш опыт ведения системной семейной психотерапии показал, что на первых сессиях не следует отражать эмоциональные реакции, анализировать мотивацию поведения участников сеанса, использовать оценочные суждения. С одной стороны, это блокирует личностный рост клиентов, ставит их в явно неравные условия. С другой — усиливает механизм как индивидуальной, так и групповой психологической защиты.

Мы пришли к выводу, что не следует также стимулировать членов семьи к ускоренному освоению навыков общения и анализа в ситуации «здесь и теперь», как это бывает в некоторых моделях групповой психотерапии. Это связано с тем, что желания высказаться и искать причину проблемы не в настоящем, а в прошлом в обследованных семьях очень сильно выражено. Такой прием мы называем «плавным переводом анализа из ситуации «там-и-тогда» в ситуацию «здесь и теперь».

Нами также разработана специальная программа психотерапевтических упражнений, целью которых является развитие навыков невербальной коммуникации, эмпатии, экспрессии своих переживаний, развития и обогащения когнитивных сценариев. Эта программа осуществляется либо на занятиях, которые проводятся параллельно с основной психотерапией, под руководством ко-тера-певта, либо дробно и последовательно в процессе самой системной семейной психотерапии.

Техники второго этапа системной семейной психотерапии

На втором этапе проводится реконструкция семейных отношений. Критерием того, что семья готова конфронтировать со своими неосознаваемыми проблемами, служат доверительность и свобода, с которой ее члены начинают рассказывать о себе, приводить факты, которые ранее вызывали у них выраженные нега-

тивные реакции. Используя свой личностный и профессиональный потенциал, психотерапевт последовательно фрустрирует различные подсистемы участников психотерапии. Для этого используются следующие приемы:

— изменение рассадки;

— разъединение членов семьи и объединение в новые коалиции;

— положительное подкрепление участников одних подсистем и блокировка

других;

— анализ мыслей, чувств, поступков, возникающих «здесь и теперь». Актуализация и структурирование полученного материала осуществляются с

помощью разыгрывания ролевых ситуаций и упражнений гештальт-терапии:

— «раундов»;

— диалога частей «Я» члена семьи;

— невербального диалога между участниками разных подсистем семьи. Исходя из конкретной ситуации, во время сеанса или в качестве заданий на

дом психотерапевт может дать семье специальные директивы. Выделим три их вида: прямые, метафорические и парадоксальные. Цель этих заданий:

— изменить поведение членов семей;

— придать дополнительный стимул к построению отношений психотерапевта

с членами семьи;

— изучить реакции членов семьи при выполнении ими заданий;

— осуществить косвенную поддержку членов семьи, так как во время выполнения задания психотерапевт как бы незримо присутствует среди них.

Для успешности выполнения директив следует усилить мотивацию выполнения заданий. Для этого необходимо достичь согласия между членами семьи и психотерапевтом в формулировании и достижении цели. Такая ситуация чаще возникает на поздних сеансах второго этапа семейной психотерапии. В этом случае задание дается в виде прямой инструкции. При косвенном инструктировании следует обсудить все попытки разрешения ситуации, которые члены семьи предпринимали ранее. Каждый вариант решения нужно заканчивать словами: «Жаль, но и это не удалось...» После такого обсуждения участники, как правило, с большим доверием относятся к директивам психотерапевта.

Если члены семьи проявляют отчаяние, которое находит отражение в репликах по типу «Как нам плохо!», психотерапевт соглашается с ними: «Да, вам плохо!» Тогда происходит объединение на основе эмоции отчаяния. В случае выраженного сопротивления психотерапевт сопровождает свое задание словами: «Это настолько несущественно, что об этом не стоит и говорить». Для семей, которые радуются крутым переменам в своей жизни, следует подчеркнуть особую важность задания. Успеху его выполнения способствует проявление психотерапевтом власти. Для этого он принимает роль компетентного эксперта: «Я очень хорошо это знаю...», «Весь мой опыт говорит...», «В таких случаях известный американский психотерапевт Сальвадор Минухин делает так-то...». Если психотерапевт полагает, что задание слишком неожиданно или может представлять угрозу гипернормативным установкам членов семьи, то директиву следует предварить такими словами: «Я хочу просить вас сделать нечто, что может показаться глупым, но я все равно хочу попросить вас сделать это».

Формулировки должны быть четкими, понятными, конкретными. Необходимо следить за реакциями членов семьи, побуждать их к усвоению задания. Можно попросить участников психотерапии повторить словесные инструкции психотерапевта.

Примеры прямых директив. Если психотерапевт замечает, что во время сеанса образуется коалиция, например, между бабушкой и внучкой, а мать девочки при этом лишается всякого влияния на дочь, можно попытаться изменить эту ситуацию, поскольку длительное ее переживание в семейной жизни обусловило симптомы невроза у девочки. Психотерапевт дает задание девочке сделать что-то, очень не нравящееся бабушке, а мать получает задание защищать дочь во что бы то ни стало. Результатом такого взаимодействия может быть увеличение дистанции между бабушкой и внучкой.

В случае конфликтных отношений между представителями подсистем семьи, например, в случае матери, которая негативно относится к дочери при том, что отец либо не бывает дома допоздна, либо пассивно наблюдает за их ссорами, можно предложить «построить им стенку». Психотерапевт во время сеанса лишает возможности мать и дочь общаться между собой: «Если хотите сказать что-либо друг другу, то делайте это через отца». Дома на протяжении определенного времени им предлагается не общаться друг с другом, а все свои пожелания также передавать через отца. Выполнение таких заданий приводит к ликвидации конфликта и, кроме того, активизирует роль отца, который, быть может, впервые осознает, что от него многое зависит, и это начинает ему нравиться.

Чтобы улучшить эмпатические способности матери, которая находится в сим-биотической связи с ребенком, помочь ей установить дистанцию с ним и принять его автономность, ей можно предложить задание на дом: спрятать от ребенка какую-нибудь вещь, чтобы на ее поиски он тратил не более десяти и не менее пяти минут. Мать должна повторять это задание до тех пор, пока не добьется успеха.

В случае депрессивных реакций у участников психотерапии им могут быть предложены серии заданий, которые требуют активности. Например, психотерапевт говорит: «А тебя я сейчас попрошу исполнить роль хронометриста, ты будешь считать про себя, сколько времени говорит каждый. Потом сообщишь результат». Выполнение такого задания может вызвать у исполнителя эмоции раздражения и даже гнева, что, в конечном счете, ослабит депрессивную реакцию.

Метафорические задания. Такие задания строятся на поисках аналогий между событиями, поступками, которые, на первый взгляд, очень различны.

Блестящий пример метафорических заданий, которые применял в своей работе Милтон Эриксон, приводит Джей Хейли (Haley J., 1976). Супружеская пара испытывает разочарование от монотонности своих сексуальных отношений, однако не решается прямо их обсуждать. Тогда психотерапевт придумывает аналогию половому акту — процедуру совместного обеда. «Как вы обедаете?», «Случается ли вам, обедая вдвоем, получить удовольствие от еды?» — такие вопросы психотерапевт задает супругам. Затем он побуждает обсудить аспекты трапезы, которые могут напоминать половую жизнь. Например, он может сказать: «Иногда жене перед едой хочется попробовать приправ, возбуждающих аппетит, и есть медленно. В то время как муж любит сразу накинуться на картошку с мясом».

Или: «Некоторые мужья хвалят своих жен за то, что все так красиво приготовлено, а другие совсем не обращают на это внимания, и поэтому их жены совсем не стараются». Далее можно перевести разговор на какую-нибудь нейтральную тему, чтобы не испугать участников психотерапии, а затем коснуться и других аспектов обеда: «Некоторым нравится обедать при свечах, в то время как другие любят яркий свет, при котором все видно». Под конец такого обсуждения психотерапевт должен дать задание супругам пообедать вместе. Они должны выбрать ночь, когда останутся вдвоем, и вместе приготовить приятный обед; необходимо с уважением отнестись к вкусам друг друга, и они должны говорить только о приятных аспектах пирушки, а не о дневных заботах. Жена должна постараться возбудить аппетит мужа, а он, в свою очердь, обеспечить все, чтобы порадовать ее. Если обед проходит хорошо, то само переживание радости общения приведет супругов к половому акту. Стимул к изменению деятельности, таким образом, работает на неосознаваемом уровне, а изменившееся поведение в дальнейшем приводит к расширению осознания супругами своего опыта.

Парадоксальные задания. В данном случае психотерапевт дает такие инструкции, чтобы члены семьи воспротивились их исполнению и тем самым изменили свое поведение в нужном направлении. Применение таких техник оправдано в случаях выраженного сопротивления терапевтическим изменениям. Задания могут быть даны всей семье и ее отдельным подсистемам. Инструкции всей семье требуют очень тщательной подготовки и контроля за их исполнением.

В качестве примера парадоксального задания супружеской подсистеме приведем тот, который мы часто используем в своей практике. Супружеской паре, которая часто ссорится и решает конфликты неконструктивно, может быть дано задание — по возвращении с работы в определенные дни ссориться не менее трех часов. Рациональное объяснение такого задания, которое терапевт дает супругам, — наблюдать и изучать друг друга во время ссоры. Цель задания — уменьшить количество ссор, так как люди не любят делать себя несчастными, если им это кто-то

приказывает.

Каждое задание психотерапевта должно быть выполнено, за исключением каких-либо объективных причин, которые препятствуют этому. Невыполнение побуждает заняться анализом его причин, чтобы семьи смогли понять, что они сами несут ответственность за это и лишают себя возможности узнать о себе что-то новое и ценное.

Парадоксальные задания использовались нами и для прекращения психотерапии, когда появлялась уверенность, что семейная система изменила функционирование и стала эффективно решать свои проблемы. Например, психотерапевт, до последнего времени игравший внешне незаметную роль и налаживавший коммуникации между подсистемами, вдруг заявляет: «Никто из вас не знает вашу проблему так хорошо, как я, поэтому делайте так-то и так-то...» Такой контраст в его поведении обычно вызывает у членов семьи протест, стремление сплотиться и перестать посещать так резко «поглупевшего» врача.

Другим примером парадоксального задания, адресованного супругам, которое используется для облегчения завершения психотерапии, может служить такое высказывание: «Мне кажется, что в ближайшее время вы поссоритесь». После это-

го у супругов появляется стимул к усилению сплочения и освобождению от влияния психотерапевта.

Успешному проведению системной семейной психотерапии в немалой степени способствует и директивная позиция психотерапевта. Это связано с тем, что он на всем протяжении работы олицетворяет собой власть, которая используется не только для инициации изменений во взаимоотношениях, но также для оптимизации функционирования подсистем семейной группы, сохраняющего свое фундаментальное значение: супруги реализуют потребности во взаимности, родители воспитывают детей, дети социализируются и т. д. В этом заключается отличие позиции семейного психотерапевта по сравнению с моделью групповой психотерапии, в которой все участники могут претендовать па любые групповые роли, и поэтому не требуется столь явное управление терапевтическим процессом.

4.4. Модель интегративной системной семейной психотерапии

Нами разработана модель интегративной системной семейной психотерапии. Она может быть описана в виде следующей технологической цепочки.

1. Присоединение психотерапевта к предъявляемой семьей структуре ролей

/ Установление конструктивной дистанции — свободное расположение членов семьи.

■/ Присоединение через синхронизацию дыхания к тому члену семьи, который заявляет проблему.

•/ Приемы мимезиса (Minuchin S., 1974) — прямое и непрямое «отзеркалива-ние» поз, мимики и жестов участников психотерапии.

■S Присоединение по просадическим характеристикам речи к заявителю проблемы, идентифицированному пациенту (скорость, громкость, интонация речи).

■S Использование психотерапевтом в своей речи предикатов, отражающих доминирующую репрезентативную систему заявителя проблемы и других членов семьи.

■/ Отслеживание глазодвигательных реакций участников психотерапии с целью верификации соответствия словесно предъявляемой проблемы глубинным переживаниям.

s Сохранение семейного статус-кво, то есть той структуры семейных ролей, которую участники демонстрируют психотерапевту. При этом возможно наличие явного лидера, инициатора обращения и заявителя проблемы. Лидер может прикрываться молчанием и невербально давать указания кому-то из членов семьи играть роль «транслятора», который и говорит от имени всех. В каждом из этих случаев психотерапевт, осуществляя присоединение, вплоть до его завершения сохраняет предъявляемую структуру ролей.

2. Формулирование терапевтического запроса S Как правило, инициатор обращения предъявляет психотерапевту манипу-лятивный запрос по тину: «Мой ребенок имеет симптом (плохо учится, непослушен). Сделайте так, чтобы он был другим». Такое формулирование позволяет инициатору обращения дистанцироваться от бессознательного или осознаваемого чувства вины, снять с себя ответственность за происходящее в семье и перенести ее на ребенка и психотерапевта.

/ Приемы метамоделирования и психотерапевтические метафоры позволяют перевести запрос с поверхностного манипулятивного уровня на уровень осознания родителями своей неэффективности в родительской роли.

/ Исследование членами семьи себя как неуспешных родителей позволяет им перейти к осознанию своей неэффективности как супругов.

S Параллельно с формулированием запроса психотерапевт исследует ресурсные состояния у отдельно взятых членов семьи и у семейной системы в целом: «Был ли в вашей жизни момент, когда вы были вместе успешны? Как вы это делали?»

Таким образом, нами разработана технология формулирования терапевтического запроса, которую мы назвали: XR —> YR —> ZR, где: X — уровень манипулятивного запроса; У — уровень осознания себя как неэффективных родителей; Z — уровень осознания своей некомпетентности как супругов; R — ресурсные состояния семейной системы и отдельных членов семьи. На этапе формулирования терапевтического запроса важно также определить цели, которые поставлены каждым членом семьи и которых они хотят достичь в ходе психотерапии. В этот момент важно перевести психотерапевтическую работу из плоскости изучения прошлого в плоскость «здесь и теперь». Экскурсии в прошлое совершаются лишь для поиска ресурсных состояний у членов семьи. Формулирование целей каждого члена семьи приводило к формированию цели семьи как единого психологического организма.

3. Ре конструкция семейных о т ноше н и й

S Работа психотерапевта способствует установлению границ между подсистемами, усилению функционирования одних и реципрокно связанному с этим ослаблению других. Например, раньше супруги большую часть времени занимались неосознанным смешением родительского и супружеского контекстов. И это, с одной стороны, приводило их к неудолетворенности супружеством, а с другой — вызывало появление проблем или симптомов у ребенка. Разделение в процессе психотерапии родительского и супружеского контекстов способствовало повышению эффективности клиентов и как супругов, и как родителей. Прародители учились распознавать границы своей подсистемы, качество ее функционирования и мотивы, по которым они несогласованно пересекали внутренние рубежи.

■S На всем протяжении семейной психотерапии используются те же приемы, которые применяются в разработанной нами модели групповой психотерапии:

а) сбалансированность в исследовании негативного и позитивного опыта;

б) использование двухуровневой обратной связи;

в) психоскульптурирование, семейная психодрама.

4. Завершение психотерапии и отсоединение

О завершении психотерапии свидетельствовали следующие факты:

•/ Достижение сформулированных целей.

/ Соблюдение оговоренного временного контекста. После этапа присоединения, на который уходило, как правило, 1-2 сеанса продолжительностью по 2 ч., участники психотерапии оговаривают границы временного контекста, необходимого для достижения психотерапевтических изменений. Минимальное время для реконструкции семейных отношений составляет 8 ч. — 4 сессии, а максимальное время семейной психотерапии составляет 16 ч. — 8 сессий.

■/ Экологическая проверка — создание членами семьи образа своего будущего. На последнем занятии мы в ряде случаев предлагаем участникам представить себя в отрезке будущего — то, как они там взаимодействуют, что у них получается и что не получается. Обсуждение такой работы позволяет определить наиболее успешные пути использования этих состояний. Наш опыт показал также высокую эффективность разработанной нами невербальной процедуры «совместное рисование семейного счастья», с помощью которой мы часто завершаем семейную психотерапию. Каждый участник рисует недоминантной рукой с закрытыми глазами свое представление о счастье. После этого все вместе складывают фрагменты в целостную картину и обсуждают, что получилось.

4.5. Пример использования системной семейной психотерапии

В качестве иллюстрации приводим фрагмент стенограммы сеанса системной семейной психотерапии (психотерапевт — Н. В. Александрова).

■ Фрагмент стенограммы сеанса системной семейной псхиотерапии

На сеансе присутствуют отец, мать и дочь 6 лет.

Предъявляемые матерью жалобы: капризы девочки, нежелание спать в своей кровати.

Психотерапевт (П.) (после знакомства со всеми членами семьи): Кто расскажет, что привело вас на консультацию? (В течение разговора с родителями второй психотерапевт занимается рисованием с девочкой.)

Мать (М.): Дочери шесть лет, она капризная, все ей не так, а я из-за нее и работу потеряла, только ею и занимаюсь, еще и ночью не желает спать у себя, старается спать с отцом...

П.: Расскажите, пожалуйста, как живет ваша семья, как она устроена?

М.: У нас отдельная квартира, три комнаты. В одной комнате я и дочь, точнее, ее кровать, в другой — муж, третья — гостиная.

П.: Что означает, что муж — в другой комнате?

М.: Дочь с раннего возраста беспокойная, а ему рано на работу, так и получилось...

П.: Кто был инициатором такого разделения по комнатам?

М.: Не помню, наверное, оба...

П. {обращаясь к матери): Могу я обратиться к вашему мужу, возможно, он сможет что-то добавить к вашим словам? М.: Да, пожалуйста.

П. {обращаясь к отцу): Вы слышали, что рассказала ваша жена, что вы можете сказать по этому поводу?

Отец (О.): Надо, наверно, начать с начала... Жена, узнав о беременности, не очень хотела оставлять ее, это я настоял... Она хотела диссертацию писать. Тяжелая беременность, трудные роды. Когда она вернулась из роддома, ей было трудно, дочка беспокойная, плохо ела и спала, и как-то само получилось, что я ушел в другую комнату... П.: А как складывались после родов ваши интимные отношения? О.: Да, пожалуй, никак...

П.: {обращаясь к жене): Что вы скажете по поводу услышанного? М.: Да мне не до того было... И вообще, он работал, с людьми встречался, а я в четырех стенах с вопящей дочкой... А диссертация не закончена... А он и защитился, и работу хорошую нашел...

П. (обращается к матери): Как бы вы сказали, кто дочь в вашей жизни? М.: Я ее люблю, столько сил положила, то болеет, то не спит, то не ест, а она подросла—и все к отцу льнет: только его звонок в дверях — сразу бежит, на шею кидается, платье демонстрирует... Я ей говорю, что ей платье не идет, другое, мол, надень, а он ее целует, говорит: «Красавица ты моя», она и млеет. Вечером ее и спать не уложить, все порывается к нему бежать, а ночью проснусь — а она уже у него...

О. (едва дождавшись окончания слов матери): Так ведь ты ее все пилишь и пилишь — то не так, это не эдак, вот она и бежит ко мне...

П. (обращаясь к отцу): Когда дочь так встречает вас, что происходит с вами?

О.: Так только она и удерживает меня с ней (кивает на жену), так бы, наверно, я ушел...

П. (к отцу): Как вы понимаете — из-за чего дочь прибегает ночью к вам?

О.: Да тепла, ласки ей хочется... За целый день замечаний наслушается....

П. {обращаясь к матери): А что с вами происходит, когда вы обнаруживаете, что дочь

у отца?

М.: Злюсь, обижаюсь — я ей все отдала, а она все к своему папочке... Ему-то легко ласковым быть... Попробовал бы целый день ее капризы выслушивать — к логопеду не пойду, английским заниматься не буду... Я ей говорю: «Дурой вырастешь, никем не станешь, замуж никто не возьмет»...

П.: Как вы себя чувствуете в роли жены?

М.: Ну, кормить-то кто-то должен... Да и она его любит... а я... что?., как-нибудь....

П.: Можно ли предположить, что поведение дочери и ваши не совсем удовлетворительные супружеские отношения имеют между собой определенную связь?

Родители задумались. Смотрят друг на друга и на дочь, которая в это время тоже отвлеклась от своего занятия и смотрит на них.

Комментарий психотерапевта Н.В.Александровой В приведенном фрагменте сеанса системной семейной психотерапии психотерапевт через выяснение того, как распределяется в семье «территория», обнаруживает следующие особенности функционирования подсистем.

1. Нарушение границ между подсистемами (супружеской, родительской, детской) находит отражение и в распределении «территории».

2. Нарушение супружеских отношений проявляется в том, что муж и жена проживают в разных комнатах.

3. Дочь из детской подсистемы «перекочевала» в супружескую и играет роль «эмоциональной жены» собственного отца.

4. Мать, не удовлетворенная супружеством, не готовая стать родителем, неуверенная в собственной родительской компетентности, выполняет роль не столько матери девочки, сколько старшей ее сестры и старшей дочери своего мужа.

В данном фрагменте сеанса системной семейной психотерапии в качестве основной техники используется круговой опрос взрослых членов семьи. Это позволяет: 1) соединить то, что говорит один член семьи, с тем, что будет по тому же поводу говорить другой, 2) выявить различие в отношениях родственников к одному и тому же событию их семейной жизни. Психотерапевт преимущественно формулирует открытые вопросы, начинающиеся с вопросительных слов «Как?», «Что?», которые направлены на выяснение конкретных фактов и их значения в жизнедеятельности семьи.

Глава 5

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 795 | Нарушение авторских прав