АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Групповая и игровая психотерапия. Арт-терапия
Групповая, или коллективная, психотерапия стала применяться с начала XX столетия [Вяземский Н. В., 1904; Pratt J., 1905; НеткачевГ. Н., 1909; Бехтерев В. М., 1910, и др.]. С этого времени интерес к ней не ослабевает. К настоящему времени в зарубежной прессе ей посвящено свыше 1000 работ. В России методы ее разрабатывались В. А. Гиляровским (1926), Н. В. Ивановым (1960), А. Л. Гройсманом (1969), С. С. Либихом (1971-1979), Б. Д. Карвасарским (1979-1990), В. А. Мурзенко (1976, 1979), А. И. Захаровым (1977) и др. Обширные материалы представлены в сборниках: «Групповая психотерапия при неврозах и психозах» (1975) и «Клинико-психологические исследования групповой психотерапии при нервно-психических заболеваниях» (1979).
Некоторые авторы предлагают коллективной психотерапией называть лишь лечение путем воздействия больных друг на друга — лечение коллективом; групповой — психотерапию, при которой преобладает воздействие врача на группу больных (внушение в гипнозе, аутогенная тренировка, беседы с группой). В зарубежной литературе наиболее распространен термин «групповая психотерапия» (group psychotherapy, gruppenpsychotherapie) без указанной дифференциации. Мы будем им пользоваться в этом смысле.
Особенностью групповой психотерапии является то, что сеансы ее происходят одновременно с группой больных и что при этом формируется коллектив больных, который оказывает лечебное воздействие на его членов. Во время сеанса групповой психотерапии применяются принципиально те же методы, что и при индивидуальной. Так, например, могут про-
водиться коллективные сеансы гипнотерапии (при лечении хронического алкоголизма), аутогенной тренировки, внушения во время естественного сна. Технику их мы описывали при рассмотрении указанных методов, поэтому здесь мы остановимся лишь на групповой рациональной и игровой психотерапии.
Сеансы групповой рациональной психотерапии проводятся с группой больных обычно 1—2 раза в неделю в течение часа. Группы могут быть большие (15 человек и больше), средние (7 — 14 человек) и малые (2 — 6 человек). Состав группы может быть постоянным (группа закрытого типа) или переменным, то есть по мере того как из группы выбывают одни больные, другие занимают их место (группа открытого типа). В группах закрытого типа лечение эффективнее. При проведении коллективных сеансов внушения или самовнушения (аутогенной тренировки) желательна максимальная однородность групп (группа лечащихся по поводу алкоголизма, группа больных логоневрозами, группа с «неврозом сердца» и т. д.). При групповой психотерапии больных неврозами комплектование групп на основе клинических форм болезни или однородности симптомов нерационально. Оно сужает возможности обсуждения различных проблем и ведет к чрезмерной концентрации лиц со сходными характерологическими особенностями, затрудняющими коллективное обсуждение вопросов (эгоцентризм, претенциозность у больных истерией, мнительность, нерешительность у больных неврозом навязчивых состояний). Наиболее целесообразно объединение в одну группу больных с разными формами неврозов. При комплектовании, особенно малых и средних групп из числа больных стационара, могут быть применены и социометрические методы, позволяющие выяснить отношения, сложившиеся между отдельными больными. Для этого им раздаются анкеты, в которых имеются вопросы: «С кем из больных вы хотели бы быть в одной палате?» или «С кем из больных вы не хотели бы быть в одной палате?» и т. д. Очень важно создание в группе атмосферы доброжелательности, непринужденности, превращение группы в коллектив, сплоченный и объединенный стремлением помочь друг другу выздороветь.
Во время сеансов групповой рациональной психотерапии подчеркивается, что неврозы являются обратимыми заболеваниями. Разбираются особенности различных патогенных си-
туаций и отношения к ним личности, рассматриваются пути преодоления невроза, показывается важность перевоспитания] умения преодолеть отрицательные характерологические особенности, тренировки нервных процессов, отмечается значение труда и гигиенического режима для сохранения здоровья и т. д. Обсуждаются истории заболевания выписавшихся больных, а также различные типичные психотравмирующие ситуации, ведущие к болезни. Примеры подбираются так, чтобы они позволили больному узнавать отдельные черты своей болезни без того, чтобы быть узнанным окружающими. Поощряется свободная дискуссия. Вариантом групповой рациональной психотерапии является внутрисемейная групповая психотерапия, при которой врач проводит беседы со всеми членами семьи больного одновременно. Он помогает им разобраться в возникших «семейных трудностях», обсуждает не только вопросы психогигиены, но и поведение того или иного члена семьи, формы его реагирования на те или иные раздражители, то есть выступает и как врач, и как воспитатель, и как наставник. Наши наблюдения свидетельствуют о высокой эффективности внутрисемейной групповой психотерапии, позволяющей оздоровить отношения в семье и тем самым устранить возможный источник психической травматизации.
Достоинством групповой психотерапии является то, что при ней врач затрачивает меньше времени на проведение лечения и может одновременно охватить группу больных. Кроме того, внушаемость больных, доступность психотерапевтическому воздействию при условии пребывания в коллективе обычно возрастают.
При проведении сеансов групповой рациональной психотерапии психотерапевтическое воздействие, помимо врача, оказывают и дискуссии между членами коллектива. Высказываемые врачом и больными суждения по поводу тех или иных вопросов воспринимаются больным не как адресованные специально к нему с целью успокоить или устранить имеющийся у него симптом, а как обращенные ко всему коллективу и поэтому вызывают большее доверие и меньшее сопротивление. Наблюдение за успехами в лечении других больных повышает веру в его успех, укрепляет установку на выполнение рекомендуемых врачом мероприятий. Отношения, возникающие между больными внутри лечебной группы (интерперсональные отношения), могут способствовать отвлечению от болезненных переживаний, появлению новых
интересов, выявлению характерологических особенностей каждого больного, подлежащих коррекции путем психотерапии. Иначе говоря, коллективные сеансы могут иметь как лечебное, так и диагностическое значение.
Недостатком метода групповой психотерапии является то, что при проведении коллективных сеансов трудно оказать строго индивидуализированное воздействие на больного. Поэтому сеансы эти должны сочетаться с индивидуальными сеансами и проводиться врачом, хорошо знающим больного. Сеансы групповой рациональной психотерапии могут сочетаться с коллективными сеансами внушения или самовнушения (аутогенной тренировки) или прогрессивной мышечной релаксации, которые проводятся с группой непосредственно после сеанса рациональной групповой терапии, образуя как бы ее продолжение.
Так, например, А. Л. Гройсман (1969) в амбулаторных условиях проводил с больными неврозами курс групповой рациональной психотерапии, состоявший из 27 занятий, каждое из которых заканчивалось сеансом гипноза. Во время занятий, кроме того, больные обучались аутогенной тренировке, самовнушению по Куэ, самоуспокоению и самоубеждению (например, убеждали себя: «Я столько лет хожу по этому мосту и он никогда не проваливается. Почему же он должен провалиться сейчас?»; «Ведь я же отлично знаю Чакону Баха, поэтому я сыграю ее хорошо»; «Ведь бывают же периоды, когда мне хорошо и спокойно!»).
Изменение отношения больного к своему заболеванию, начавшаяся перестройка личности, возникшие под влиянием сеансов коллективной рациональной психотерапии, отчетливо проявились тогда, когда больных опросили до и после начала лечения, какие перемены в жизни могли бы содействовать их выздоровлению (анкетный опрос 500 больных неврозами, проведенный С. С. Либихом). До начала курса коллективной психотерапии 30 % больных ответили: «не знаю», 20 % дали неопределенные ответы и 50 % высказали чисто утилитарные желания («получить квартиру», «получить путевку», «меньше работать» и т.д.). По окончании курса психотерапии большинство ответили: «изменить свой характер», «правильно относиться к жизненным трудностям», «работать».
Групповая рациональная психотерапия особенно показана, когда важно добиться устранения нежелательных характерологических особенностей больного, изменения его отно-
шения к психотравмирующим событиям, а также в тех случаях, когда требуется повлиять на его взгляды, установки, его оценку своего болезненного состояния, формы реакции.
Одной из форм групповой игровой психотерапии является лечение «психодрамой» - по J. Moreno (1958). При этом методе либо больные объединяются в специальные группы для того, чтобы каждый из участников группы на сцене драматически воспроизвел пережитое им психотравмировавшее событие и таким образом отреагировал на него, либо с этой же целью присутствовал при постановке специальных лечебных пьес, в которых затрагиваются подобные переживания. Для этого Denes был организован специальнй театр, в котором профессиональные актеры разыгрывали ряд одноактных пьес (например, «Психопат», «Невроз страха»).
Метод стал применяться не только для лечения больных неврозами, но и для предупреждения конфликтов, могущих возникнуть у вступающих в брак юношей и девушек, а также для профессиональной психотехнической экспертизы (изучение поведения обследуемого в разных ситуациях).
Приводим характерное описание применения психодрамы для перевоспитания подростка с асоциальным поведением, взятое из книги Дж. Франка «Групповые методы терапии».
Мальчик Дон, 15 лет — центральная фигура в исправительной колонии, на счету которого была по крайней мере сотня мелких нарушений, пока он не был приговорен за кражу автомобиля к заключению в исправительную колонию. Его поведение было вызывающим. Через 4 нед после начала занятий в группе он сбежал, украл автомобиль и был возвращен невредимым после погони за ним полиции, которая стреляла в машину, пробила шину, в результате чего автомобиль налетел на дерево. Дон живо рассказал восхищенной аудитории этот эпизод на следующем собрании группы. Его попросили покинуть комнату и быстро составили план психодрамы. Первой была сцена погони за машиной, в которой Дон, играющий самого себя, был убит пулей в голову. Последующие сцены включали полисмена, доктора, осматривающего тело, сцены между его родителями и служащими морга и похороны.
Во всех сценах поддерживались 2 темы: ужасный вид изуродованного трупа («лицо практически исчезло») и мысль о том, что поскольку он был «непутевый», то его не жалко и, пожалуй, лучше для всех, что он умер. Вопреки обычной процедуре после психодрамы не было дискуссии, и занятие на этом закончилось. Дон выглядел
бледным и растерянным. С этого времени наступило заметное улучшение в его поведении.
Глава администрации, чьи высказывания совпадали с мнением других лиц из администрации, отметил: «Мальчик преобразился. Раньше я никогда не доверял ему. Теперь я могу безотчетно верить ему, он оказывает влияние на других. Он мой самый лучший мальчик».
Игровые методы групповой психотерапии с успехом применяются для лечения неврозов и нарушений поведения у детей [ЗахаровА. И., 1982; GinottH. G., 1961, идр.]. Приэтом наряду с элементами суггестии и рациональной психотерапии, направленными на перевоспитание личности, используется лечение по методу угашения условной связи и отреагирова-ния переживаний.
По А. И. Захарову, группы создаются из детей, прошедших полный курс индивидуальной психотерапии, для закрепления ее результатов. Показаниями являются неблагоприятные личностные изменения больных (эгоцентризм, мнительность, замкнутость), трудности общения, фобии, нетерпеливость и т. п. Возрастные границы групп 4—5, 5—7, 7—9, 9—11, 11 — 14 лет, численность группы — 4 больных 5 лет, 6 больных 5—10 лет, 8 больных 11 — 14 лет. При неврозах с нарушением общения и личностными изменениями А. И. Захаров проводит 24 занятия у дошкольников по 45 мин каждое, в 7—12 лет — до часа и у подростков — до полутора часов, что позволяет разыграть сложные сюжеты и избежать утомления. Процесс групповой терапии начинается с объединения детей в группу. Это достигается совместными экскурсиями в музей, парк, кино, а также беседами о прочитанных книгах, играми. Следующий этап — игровая групповая психотерапия. Проводятся игры, ставящие целью эмоционально оживить детей, приучить к исполнению ролей («кошки-мышки», жмурки) и игры-шутки. Далее переходят к играм с терапевтически ориентированными темами, например: «Красная шапочка», «Дюймовочка», «Кашей бессмертный», «Урок в школе», «Обед». Занятия включают рассказ детей о своем состоянии, выбор тем, разыгрывание и разбор содержания игры. Игровая психотерапия обычно сочетается с семейной психотерапией, беседами с родителями.
Близко к методу «психодрамы» стоит групповая имаго-терапия (от лат. imago — воображение) по И. Е. Вольперту
(1972). При этом методе с группой в 4—5 больных неврозами проводятся занятия в течение года под руководством режиссера с целью обучения сценическому перевоплощению. Роли подбираются в соответствии с индивидуальными особенностями больного и задачами психотерапии. Обучив больного искусству перевоплощения, ему предлагают и в жизненных ситуациях вести себя так, как вел бы себя герой, которого он изображал. Занятия сочетаются с психотерапевтическими беседами, групповой гипнотерапией и сеансами релаксации. При варианте индивидуальной имаготерапии больному предлагается выбрать себе героя, которому он хотел бы подражать. Ежедневно в течение одного-двух часов играть роль этого героя — вести себя так, как вел бы себя его герой в различных ситуациях. Постепенно продолжительность игры увеличивается и желаемый образ становится в какой-то мере привычным образом больного. Лечебный образ рекомендуется воспроизводить также перед засыпанием, при пробуждении и во время занятий аутогенной тренировкой.
Противопоказаниями к групповой психотерапии являются отрицательное отношение к ней больного, а также тики, истерические моносимптомы (параличи, гиперкинезы и др.), припадки и судорожные состояния. К относительным противопоказаниям С. С. Либих (1979) относит отсутствие предварительного периода индивидуальной психотерапии; обезображивающие дефекты лица; резко выраженные физические недостатки; сложные навязчивые синдромы с ритуалами, неврозы с нарушениями дыхания или острыми сердечно-сосудистыми расстройствами.
Последние десятилетия в ряде стран методы групповой психотерапии стали широко применяться с целью самовоспитания, самосовершенствования, обучения самообладанию. Однако руководителями групп стали не только врачи и психологи, но и проповедники, актеры. Они создали научно не обоснованные системы самосовершенствования, получившие широкое распространение. Так, например, около 1 млн человек прошли подготовку по так называемому трансцендентальному созерцанию в 400 центрах, организованных монахом Махариша Махеш Йоги; тысячи — в тренировочных семинарах Эрхарда (ранее занимавшегося продажей подержанных автомашин).
Арт-терапия (от англ. art — искусство) — лечение методами искусства (театрального или изобразительного) с целью
воздействия на личность больного путем отреагирования пси-хотравмирующих переживаний и снижения эмоциональной напряженности. Сюда относится музыкотерапия, терапия творческим самовыражением по М. Е. Бурно (1989), библиотерапия (от греч. biblion — книга) и др.
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 689 | Нарушение авторских прав
|