АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение психотропными средствами

Медикаментозные вещества являются важным вспомога­тельным средством при применении психотерапии и всегда назначаются в сочетании с ней. Большое значение они име­ют при лечении астении и эмоциональных расстройств (страх, тревога) соматогенного генеза, способствующих возникнове­нию невроза.

Оценка эффективности фармакологического действия ме­дикаментозных средств при неврозах иногда весьма затруд­нительна, так как даже при применении плацебо двойным слепым методом (когда ни врач, ни больной не знают, дается больному лекарствешюе вещество или плацебо) достигается хороший терапевтический эффект у 20—40 % больных бла­годаря сопутствующему внушению, спонтанно наступившему

во время лечения, изменению отношения больного к психо-травмирующей ситуации или ее разрядке и тому подобным причинам.

При лечении больных неврозами следует учитывать воз­можность возникновения привычки к тем или иным медика­ментам, например, анальгетикам, снотворным, нейролептикам, стимуляторам, а иногда и развития токсикомании, то есть па­тологического влечения к их употреблению (привыкания). Некоторым больным с ипохондрической установкой, а также страдающим истерией в то время, когда выход из психотрав-мирующей ситуации ими не найден, нередко «не помогают» любые медикаментозные и лечебные мероприятия. Послед­ние либо кратковременно и незначительно улучшают само­чувствие больного, либо совсем не дают положительного эф­фекта, а лишь ухудшают самочувствие. При лечении боль­ных неврозами в этих случаях решающая роль принадлежит психотерапии.

Препараты брома и кофеина до середины 50-х годов ши­роко применялись при лечении неврозов. Для уменьшения тревоги назначались большие дозы брома (до 2—5 г в сутки), для «нормализации нервных процессов» — малые дозы бро­ма с кофеином в течение 1 — 2 мес (например, 1 — 2 % раствор бромида натрия 200 мл, кофеин-бензоат натрия 0,2—0,4 г по столовой ложке 2 — 3 раза в день).

В настоящее время бром стал редко применяться, хотя не утратил своей ценности. По-прежнему широко используется валериана, обладающая мягким успокаивающим действием.

Много ценного для лечения неврозов дало открытие пси­хотропных средств. В настоящее время число их превышает несколько сотен и все продолжает увеличиваться. Почти все они в той или иной мере использовались для лечения невро­зов, поэтому количество работ на данную тему чрезвычайно возросло (часть этих работ носит рекламный характер).

Из психотропных медикаментов в терапии неврозов при­меняют транквилизаторы, нейролептики, антидепрессанты и психостимуляторы.

Транквилизаторы («успокоители»), или атарактики (от лат. ataraxia — невозмутимость духа, душевный покой), ха­рактеризуются тем, что уменьшают эмоциональную напря­женность, чувства тревоги, страха. Тем самым они не только устраняют тягостные симптомы, но и делают больного более доступным психотерапии. Обладают эти средства также лег-

ким гипотензивным свойством, они усиливают действие сно­творных, а также облегчают наступление сна и делают его бо­лее глубоким и продолжительным, способствуя восстановле­нию сил больного.

В больших дозах транквилизаторы могут первое время вызывать чувство сонливости, вялости, разбитости, легкой тошноты. В дальнейшем явления эти проходят. В общем пре­параты эти не нарушают трудоспособности. В литературе имеются указания на то, что возможно привыкание лишь к некоторым транквилизаторам (мепротану, хлордиазепокси-ду — элениуму, либриуму и др.). Применение психотропных средств, в том числе транквилизаторов, при беременности нежелательно ввиду еще недостаточной изученности их воз­можного влияния на плод. Поскольку транквилизаторы сни­жают активность внимания и замедляют время реакции, на­значать их водителям транспорта следует с большой осто­рожностью.

Мы в нашей практике чаще применяем производные бен-зодиазепина — хлордиазепоксид (элениум, либриум), диа-зепам (седуксен, валиум), оксазепам (тазепам), нитразепам (эуноктин, радедорм). Они обладают противотревожным, противосудорожным, вегетонормализующим и легким сно­творным действием. Широко используются нами также та­кие транквилизаторы, как мепротан (мепробамат, андаксин) и триоксазин. Каждый из них имеет свои психофармаколо­гические особенности. При выборе транквилизаторов важно учитывать не только симптомы болезни, на которые наиболее активно действует данное лекарство, но и индивидуальную реакцию на него больного. Так, например, одни больные хо­рошо переносят диазепам (седуксен) и плохо триоксазин, другие — наоборот.

Хлордиазепоксид (либриум, элениум) и диазепам (се­дуксен) обладают сильным противотревожным и выражен­ным седативным и миорелаксирующим действием. Седуксен по сравнению с либриумом оказывает более сильное вегето-нормализующее и более слабое снотворное влияние, а в ма­лых дозах может даже вызывать эффект стимуляции. Дозы лекарств подбирают индивидуально, начиная с одной таблет­ки либриума (10 мг) или седуксена (5 мг). Ежедневно дозу повышают на 1 — 2 таблетки и дают в среднем 20 — 60 мг либ­риума или 10 —30 мг седуксена. Описано применение либ­риума в дозах до 1000 мг в сутки, однако при лечении невро-

зов нередко достаточно 5—10 мг в сутки. Оба препарата ока­зывают, помимо всего, противосудорожное действие, снижая частоту припадков (в том числе малых) примерив у 50 % больных эпилепсией. Хронические заболевания печени и бо­лезни сердца, включая инфаркт, не являются противопоказа­нием к применению этих препаратов. Либриум плохо соче­тается с барбитуратами (фенобарбиталом и др.), а также ал­коголем. Большие дозы седуксена могут вызывать мышечную слабость, атаксию, а у лиц старческого возраста — непро­извольное мочеиспускание и дефекацию за счет ослабления мышц-сфинктеров.

Оксазепам (тазепам) занимает промежуточное положе­ние между либриумом и седуксеном и в средних дозах до 2 — 3 таблеток в день (таблетки по 0,01 г) не вызывает вялости, сонливости.

Лоразепам (атаван) в дозах 0,5 — 0,7 мг в сутки и фена-зепам (от 0,5 до 10 мг, в среднем 1,5 — 2,5 мг в сутки) умень­шают тревогу, вызывают большее мышечное расслабление, чем седуксен и либриум.

Нитразепам (эуноктин, радедорм) обладает выражен­ным снотворным действием. Назначают внутрь до 5 —15 мг за полчаса до сна. Он ослабляет пробуждающее влияние им­пульсов из ретикулярной формации, ускоряет засыпание и удлиняет сон от 6-до 8 ч. После сна препарат обычно не вы­зывает чувства тяжести, разбитости, сон ближе к естественно­му, чем при применении барбитуратов.

Медазепам (рудотель) — таблетки по 0,01 г, в средних дозах (3—4 таблетки в день) обладает выраженным успокаи­вающим действием и при этом не вызывает значительной вя­лости, сонливости, мышечной расслабленности, в связи с чем наряду с триоксазином относится к числу «дневных» тран­квилизаторов. Мепротан (мепробамат) назначают в таблет­ках по 0,2 г, по 1 —2 таблетки 3 — 4 раза в день, обычно в те­чение нескольких недель. В случаях необходимости доза мо­жет быть увеличена до 10—15 таблеток в сутки. Препарат обычно хорошо переносится и может даваться под наблюде­нием врача в течение нескольких месяцев. При прекращении лечения дозу уменьшают постепенно.

Триоксазин назначают аналогичным образом в таблетках по 0,3 г, максимальная суточная доза 3 г. По сравнению с другими транквилизаторами обладает более слабым проти-вотревожным действием, однако не вызывает вялости, сонли-

вости, оказывает активизирующее влияние. Большинство на­ших больных, применявших оба препарата, все же отдавало предпочтение мепротану, отмечая, что он оказывает более сильное успокаивающее и снотворное действие, чем триокса-зин, не вызывая при этом неприятных ощущений.

Применение транквилизаторов показано в тех случаях, когда неврозы протекают с чувством тревоги, эмоциональной напряженности, фобиями, вегетативными расстройствами, на­рушением сна или легкой депрессией. Эти препараты с успе­хом могут быть применены при всех формах неврозов. Надо сказать, что при неврозе страха и тяжелых фобиях они обыч­но полностью не устраняют страх, а лишь уменьшают его и делают больного более доступным психотерапии.

Ряд авторов отмечают, что при лечении навязчивых со­стояний, в том числе фобий, особенно эффективны либриум и седуксен. По нашим наблюдениям, они весьма эффективны при состояниях тревоги, навязчивости и невротических деп­рессиях.

Триоксазин показан при ангионеврозах, хлордиазепоксид (элениум, либриум) — при диэнцефальных кризах (10 — 30 мг в сутки), феназепам — при невротических депрессиях и фобиях, нитразепам (эуноктин, радедорм) — при наруше­ниях сна. При лечении транквилизаторами больных невро­зами терапевтический эффект чаще наступает примерно че­рез 10 дней [Александровский Ю. А., 1976].

Навряд ли найдется медикамент из группы транквилиза­торов, о котором бы не писалось, что он якобы излечивает чуть ли не 70—80 % больных неврозами, в том числе страдающих тяжелыми фобиями. Однако одного применения этих меди­каментов в большинстве случаев недостаточно для наступле­ния выздоровления, если при этом не применяется психоте­рапия. Высока их эффективность также при лечении невро-зоподобных состояний соматогенного генеза, сочетающихся с терапией основного заболевания.

Более сильным успокаивающим действием, чем транк­вилизаторы, обладают нейролептики — аминазин, резерпин, трифтазин, галоперидол, тиоридазин (меллерил, сонапакс) и др. Они широко применяются в психиатрической практшсе в больших дозах. При этом часто возникают побочные дейст­вия в виде заторможенности, скованности, а также понижен­ного настроения (нейролептическая депрессия), угнетения по­лового влечения, аменореи, полноты. При лечении неврозов

они применяются редко и обычно в малых дозах. Так, назна­чают левомепромазин (тизерцин) по 25 мг перед сном при упорной бессоннице и в средних дозах (50—100 мг) при нев­розе страха и фобиях, при которых транквилизаторы не сни­мают тревогу; галоперидол по 1,0—Змг внутрь в таблетках или каплях (0,2 % раствор).

Тиоридазин (меллерил, сонапакс) влияет на психопато­логическую симптоматику подобно аминазину, но в более сла­бой степени. В психиатрической практике его применяют в дозах от 25 до 1000 мг в сутки в течение нескольких меся­цев; при неврозе ожидания — по 10 мг 2 —3 раза в день, при состояниях тревоги — до 200 мг в сутки. В дозе 25—100 мг при приеме за 1 — 2 ч до половой близости у многих мужчин он тормозит наступление эякуляции и тем самым удлиняет половой акт, однако в той или иной степени вызывает побоч­ный эффект в виде вялости, сонливости, снижения полового влечения. При относительной передозировке подавляет на­ступление эрекции. К стойкому устранению преждевремен­ной эякуляции не ведет. При длительном применении может вызвать асперматизм. В дозах от 100 мг и выше обычно как тиоридазин, так и аминазин значительно угнетают половое влечение, в связи с чем применяются в качестве симптомати­ческого средства при гиперсексуальности.

Алимемазин (терилен) обладает мягким седативным, про-тивотревожным и противоаллергическим действием. Особен­но показан при лечении навязчивых состояний, фобий, «нев­розах» внутренних органов. Взрослым назначается по 10 — 40мг, детям— по 7,5 — 25мг в день в 3 — 4 приема. В психиатрической практике взрослым — по 100—400 мг/сут...

Антидепрессивные (тимолептические) вещества обла­дают свойством устранять пониженное настроение, повышая в мозге концентрацию норадреналина и серотонина. При нев­розах из антидепрессантов чаще применяют имизин (имипра-мин, мелипрамин, тофранил), амитприптпилин (тприптпи-зол), азафен и пиразидол.

Имизин устраняет пониженное настроение и оказывает возбуждающее влияние на нервную систему (энергизатор). Усиливает чувство бодрости, устраняет двигательную затор­моженность, повышает аппетит; половое влечение чаще угне­тает, реже усиливает, вызывает тахикардию, оказывает легкое атропиноподобное действие, вероятно, вследствие сенсибили­зации адренергических синапсов ретикулярной формации.

При приеме иногда отмечается сухость во рту и повышенная потливость. Противопоказаниями являются сердечно-сосу­дистая декомпенсация, инфекционные болезни, болезни пече­ни, почек, глаукома и расстройство мозгового кровообраще­ния. У здоровых людей этот препарат часто вызывает чувст­во слабости, разбитости, снижает половое влечение.

Некоторые авторы считают, что имизин может устранять депрессию любой этиологии. Нам это кажется маловероят­ным. Бесспорно, что чем ближе депрессия к типичной цирку­лярной, тем эффективнее действие препарата. Лучше всего с его помощью устраняется тоска, являющаяся симптомом ма­ниакально-депрессивного психоза, которая иногда протекает с жалобами на лень, пустоту в голове, повышенную утомляе­мость и сопровождается ипохондрическими идеями или яв­лениями навязчивости. Она может быть ошибочно принята за неврастению, невроз страха или навязчивое состояние. Ле­чение таких заболеваний имизином весьма эффективно. При истинном же неврозе навязчивых состояний, а также неврозе страха оно в большинстве случаев малоуспешно. Роль эндо­генного компонента в генезе тоски, даже наступившей после действия психической травмы, иногда определить трудно. Во всяком случае применение имизина при невротических симп­томах, связанных с чувством тоски (особенно одновременно с психотерапией), и астенодепрессивных состояниях являет­ся эффективным. Имизин может усиливать чувство тревоги, в связи с чем должен применяться с осторожностью. При неврозах его обычно назначают в таблетках по 25 мг в пер­вый день один раз, в последующие дни — 2—3 раза в первую половину дня (во избежание нарушений сна). Возможно со­четание с транквилизаторами или аминазином (25 мг на ночь). При лечении эндогенных депрессий дозу постепенно увеличивают до 150—200 мг, а в некоторых случаях — до 300 мг в сутки. Стараются подобрать минимальную дозу, ко­торая устраняет тоску, и на ней держат больного примерно неделю, после чего дозу начинают постепенно снижать до 50—100 мг в сутки. Поддерживающую дозу можно давать не­сколько недель или месяцев. Действие имизина не всегда проявляется в первые дни приема, иногда эффект наступает лишь после 1—2 нед от начала лечения.

В отличие от имизина амитриптилин сочетает антидепрес­сивное действие с седативным. Уменьшает чувство тревоги и в то же время быстро улучшает настроение. В первые дни

вызывает выраженную сонливость, ослабляет половое вле­чение. Особенно показан при тревожно-депрессивных состо­яниях, депрессивно-ипохондрических и фобических син­дромах. При неврозах его назначают в таблетках по 25 мг. Первый день по половине таблетки 2 раза в сутки, в после­дующие — по 2 — 3 таблетки в день: утром, днем и на ночь. При легких невротических состояниях иногда бывает доста­точно половины таблетки амитриптилина в сочетании с по­ловиной таблетки диазепама (седуксена) 2 раза в день. При эндогенных депрессиях назначают по 300 — 400 мг амитрип­тилина в сутки в течение нескольких месяцев. Этот препарат реже, чем имизин, вызывает побочные действия в виде рас­ширения зрачков, сухости во рту, сердцебиения, головокруже­ния, нарушения сердечного ритма. Противопоказан при гла­укоме и гипертрофии предстательной железы.

Близко по действию к амитриптилину стоит азафен (по 25 мг 2—3 раза в день). Обладает более слабым антидепрес­сивным действием, но не вызывает выраженных побочных яв­лений и не имеет противопоказаний. Может назначаться в любое время суток. Отечественный антидепрессант пирази-дол хотя и уступает предыдущим по силе антидепрессивного эффекта, но обладает регулирующим влиянием на нервные процессы: стимулирующим — при заторможенных депресси­ях и седативным — при тревожных. Не вызывает побочного действия. Противопоказан при острых воспалительных забо­леваниях печени и заболеваниях кроветворных органов. Применяется при неврозах в дозах от 25 — 50 мг до 150 мг в сутки. Терапевтический эффект достигается через 1—2 нед от начала лечения.

К антидепрессантам относятся также ингибиторы моно-аминоксидазы (МАО). Они угнетают активность этого фер­мента, тем самым тормозят расщепление в мозге серотонина, адреналина, норадреналина и допамина, благодаря чему улуч­шается общее состояние, оказывая одновременно и стиму­лирующее действие. К ним относятся ниаламид (нуредал), трансамин и др. Эти препараты имеют ряд противопоказа­ний и могут давать осложнения, поэтому назначать их нужно с осторожностью. Нужно отметить, что ниаламид, помимо то­го, оказывает еще и анальгезирующее действие — прекраща­ет или смягчает даже очень сильные боли (при стенокардии, невралгиях, неоперабельном раке) в течение первых 2—3 сут. Суточная доза от 25 до 100 мг (при эндогенных депрессиях

до 200—300 мг). Ингибиторы МАО несовместимы с симпато-миметическими веществами (эфедрин, амфетамин и др.) и другими ангадепрессантами. Их можно назначать не рань­ше, чем через 1 — 2 нед после прекращения приема последних. Во время лечения из пищи нужно исключить сыр, бобы и ал­коголь. Трансамин не следует сочетать с трифтазином (сте-лазином).

К психостимуляторам относятся вещества, способные усиливать процессы возбуждения в центральной нервной сис­теме и ослаблять действие снотворных и нейролептиков. Они уменьшают чувство утомления и вызьгаают ощущение бод­рости, прилива сил, временно повышают умственную и физи­ческую работоспособность и препятствуют наступлению сна, поэтому принимать их во второй половине дня не рекомен­дуется. Назначать указанные вещества следует с осторожнос­тью, так как они как бы включают резервные возможности организма, не устраняя потребности в нормальном отдыхе и сне. Кроме того, может наступить привыкание, особенно у не­устойчивых психопатических личностей.

Физиологическое действие их во многом сходно с дейст­вием кофеина и отчасти адреналина, также обладающих сти­мулирующими свойствами. Из стимуляторов шире других применяются фенамин (бензедрин, амфетамин, симпатин) по 5 — 10мг1 — 2 раза в день, меридил (риталин, центедрин) по 10 мг 1 — 2 раза в день, сиднокарб по 5 —10 мг 1 —2 раза в первую половину дня. В некоторых зарубежных странах сво­бодная продажа этих веществ и широкая коммерческая рек­лама, восхваляющая их действие, привели к появлению боль­шого числа лиц, страдающих привыканием к этим медикамен­там. В России отпуск их в аптеках производится с такими же ограничениями, как и наркотиков.

Мы редко пользуемся ими при лечении неврозов и при­меняем их главным образом для временной активации боль­ных с астеноипохондрическими жалобами, а также при нев­ротических депрессиях и астениях, не вызванных истощени­ем; при этом сочетаем их с активирующей психотерапией. Предпочтительно при астенических состояниях, помимо об­щеукрепляющих средств (фитин, гематоген, витамины), назна­чать такие тонизирующие препараты, как корень женьшеня, по 15 — 25 капель настойки 3 раза в день за 1 —2 ч до еды или в виде таблеток по 0,15 г по 1 таблетке 3 раза в день, экстракт элеутерококка по половине чайной ложки 3 раза в

день за полчаса до еды, настойка лимонника по 20—30 ка­пель 2 раза в день, экстракт левзеи по 20—30 капель 2 раза в день до еды, настойка заманихи по 30—40 капель 2 —3 раза в день, настойка стеркулии по 15 — 20 капель 2 — 3 раза в день, настойка аралии по 30—40 капель 2 — 3 раза в день, панто­крин по 30 капель 2 — 3 раза в день до еды, сапарал 0,05 г по 1 таблетке 3 раза в день после еды и т. п., а также иногда ана­болические стероиды, недлительно, в умеренных дозах, на­пример, метандростенолон (неробол) по 0,005 г 1 — 2 раза в день перед едой в течение 2—4 нед. Они не обладают отри­цательными свойствами указанных выше стимуляторов и привыкания к ним не наблюдается, однако применять их нужно с учетом имеющихся противопоказаний. Надо сказать, что улучшение общего состояния больного, поднятие тонуса нервной системы облегчает достижение терапевтического эф­фекта от применения других видов терапии, а также делает больного более резистентным в отношении психотравмирую-щих воздействий.

В качестве симптоматического средства для улучшения сна, а также уменьшения аффективной напряженности у больных неврозами могут быть применены небольшие дозы снотворных.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 694 | Нарушение авторских прав