АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Условнорефлекторная терапия. Поведенческая терапия
Условнорефлекторной терапией в широком смысле слова называют лечебные методы, основанные на действии любых условнорефлекторных раздражителей, как безречевых, так и речевых, то есть включают в нее все виды психотерапии. Мы будем пользоваться этим понятием в более узком смысле слова и относить к нему лишь методы, основанные на выработке элементарных условнорефлекторных связей, не требующих участия речевых воздействий.
Условнорефлекторная терапия является одной из форм лечения информацией. Условнорефлекторный сигнал — информация о событии, которое с несомненностью должно наступить; условнорефлекторная реакция — подготовка организма к этому событию. Иначе говоря, условный рефлекс — это предвосхищение определенной ситуации и подготовка к ней, в то время как ориентировочная реакция — предвосхищение неопределенной ситуации [Фейгенберг И. М., 1963].
Если звонок вызывает выделение слюны у животного, это значит, что организм животного прогнозирует поступление пищи вслед за звонком и готовится к ее приему. Если звонок не подкрепляется едой, он утратит свое информативное значение и перестанет вызывать слюноотделение. Процессы верификации информации при выработке условного рефлекса и его угашении могут быть алгоритмизированы.
При выработке элементарных условных рефлексов у человека очень важно, чтобы подкрепление безусловнорефлек-торными раздражителями следовало достаточно быстро за действием условнорефлекторного раздражителя с целью избежать психической переработки. Так, в опытах McAmster условный зрачковый рефлекс у человека легче всего удавалось выработать при подкреплении через 1/2 с и не удавалось через 21/2с. Возможно, неуспех условнорефлекторной терапии человека кроется иногда в несоблюдении этого требования.
Эмпирические методы условнорефлекторного воздействия применяются в педагогике, например, при отучивании детей
от дурных привычек (легкий удар по руке, как только ребенок совершил или готовится совершить запретное движение). Теоретическую основу условнорефлекторной терапии заложили работы И. П. Павлова и В. М. Бехтерева. Впервые выработка условных (сочетательных, по терминологии В. М. Бехтерева) рефлексов с терапевтической целью была предложена В. М. Бехтеревым в 1914 г. В 1917 г. В. М. Бехтерев предложил для лечения истерических параличей, анестезий, слепоты, глухоты и др. вырабатывать условные рефлексы путем сочетания индифферентного светового или звукового раздражителя с болевым безусловнорефлекторным (электрическим током), вызывающим пассивно-оборонительную реакцию. При этом он заметил, что если у больного с истерическим параличом удается вызвать условнорефлектор-ное движение парализованной конечности, то наступает выздоровление от паралича. Аналогично, если удается вызвать условнорефлекторную реакцию на световой раздражитель у больного с истерической слепотой, наступает выздоровление от истерической слепоты и глухоты. Излечение происходит, по мнению В. М. Бехтерева, вследствие прямого растормажи-вания угнетенной функции. При истерических параличах, слепоте и глухоте, как указывалось, нет истинного выпадения функции, а имеется лишь самовнушенное представление о том, что она якобы выключилась. Если же в процессе «условного рефлекса» больной осознает ее сохранность и сохранность эта становится очевидной для окружающих, «параличи», «слепота» и «глухота» проходят.
Предложенный В. М. Бехтеревым метод лечения истерических расстройств может найти применение, особенно в сочетании с терапией внушения, при лечении больных истерией.
В 1929 г. Н.В.Канторович применил условнорефлекторный метод лечения алкоголизма, основанный на сочетании приема алкоголя с болевой дозой тока. Метод был малоэффективен, так как больному очевидно, что неприятное ощущение вызывает ток, а не алкоголь. В том же году для выработки отвращения к алкоголю, по предложению В. М. Бехтерева, стали с успехом применять сочетание алкоголя с введением апоморфина [Канторович Н. В., 1929; Слунев-ский И. Ф., Фрикен А. А., 1933]. При этом лечении имеется одна особенность. Она связана с тем, что условный рефлекс, как указывалось,— это реакция организма на событие, несомненность наступления которого организмом прогнозируется. Оценка прогноза (на-
ступит или не наступит событие) у животного и даже у ребенка может основываться на одном факте связи этих явлений во времени. У взрослого же человека имеет значение всесторонняя критическая оценка происходящего, что затрудняет выработку условного рефлекса с лечебной целью. Апоморфин, введенный под кожу, вызывает тошноту и рвоту, возбуждая рвотный центр, независимо от того, выпил человек перед этим алкоголь, молоко или ничего не пил. При лечении алкоголизма по методу «условного рефлекса на апоморфин» действие апоморфина от больного скрывается и его убеждают, что якобы алкоголь будет вызывать у него тошноту. Если же больному становится известным фармакологическое действие апоморфина, то отвращение возникает лишь к лечебной процедуре, а не к приему алкоголя в бытовых условиях.
В 1958 г. вышла монография австралийского психотерапевта J. Wolpe «Психотерапия реципрокным (двусторонним) торможением», послужившая основанием для разработки поведенческой терапии. Основными проявлениями невроза, по мнению автора, являются необоснованная тревога, страх. Излечения можно достигнуть, научив больного подавлять их. Работы И. П. Павлова, пишет J. Wolpe, показывают, что несовместимое с чувством страха эмоциональное состояние затормаживает действие раздражителя, вызывающего страх, а также само чувство страха. При этом автор не пользуется павловскими понятиями «отрицательная индукция», «внешнее торможение», а пользуется термином «реципрокное торможение».
В 1953 г. польский физиолог О. Zbrozina показала, что если многократно подавать кратковременные сигналы перед тем, как собака кончает есть, то вскоре этот сигнал начнет тормозить пищевую реакцию, даже если он будет дан в середине еды. Поэтому J. Wolpe (1958) предположил, что если вызывать у человека неприятные ощущения электрическим током и выключать его сразу же после подачи короткого сигнала, то вскоре этот сигнал также начнет вызывать состояние, противоположное вызванному раздражением электрическим током — противоположное тревоге.
Исходя из этого, J. Wolpe предложил следующую методику лечения состояний страха у больных неврозами: к двум пальцам пациента прикрепляют 2 электрода и подводят индукционный ток максимум в 6 В. Сила тока регулируется поворотом ручки. Больному предлагают громко произнести
слово «спокойно» тогда, когда сила тока станет нестерпимой. Как только он произносит это слово, ток выключают. Процедуру повторяют несколько раз. Сеансы проводят ежедневно в течение 1—2 нед. Слово «спокойно!» для большинства людей является естественным условнорефлекторным раздражителем. Здесь же условнорефлекторным воздействием достигается усиление его тормозного влияния, в связи с чем оно с большей силой начинает подавлять чувство страха.
В дни лечения не дают лекарств, тормозящих нервную систему, так как они, по мнению автора, затрудняют выработку условнорефлекторной реакции, и, наоборот, назначают стимуляторы, например, декстрин по 10 мл в сутки (из группы дексамфетаминов). Автор лечил таким способом 8 больных фобиями, из них у двух наблюдался выраженный и у четырех — небольшой положительный эффект. Хорошие результаты мы наблюдали при лечении этим методом больной с неврозом страха и больной со страхом закрытых помещений, а также при купировании псевдоабстинентных кризов у наркомана.
Условнорефлекторный метод лечения хронического алкоголизма, предложенный в 1929 г. Н. В. Канторовичем, был применен J. Wolpe для лечения обсессий: больной со страхом еды вкусных вещей и навязчивыми сомнениями, должна она или не должна есть то, что ей подано, было предложено представлять себе, будто она собирается съесть что-то приятное. Это вызывало у нее появление навязчивых сомнений. Как только у больной возникало представление о еде, она должна была поднять руку и держать ее в этом положении, продолжая думать о еде. К руке был присоединен электрод, и, когда больная поднимала ее, включался ток от индукционной катушки (расстояние между катушками 7 см, напряжение тока 6 В). Руку предлагалось опустить, когда ток станет очень неприятен. Обычно больная опускала ее через 2—3 с. Навязчивые сомнения, должна или не должна она есть, при этом прекращались. После ряда сеансов появление их вообще было заторможено. Нам удалось при помощи этого метода подавить у одной больной навязчивые мудрствования.
Выработка рвотного условного рефлекса с помощью апо-морфина, предложенная И. Ф. Случевским и А. А. Фрикеном (1933) для лечения хронического алкоголизма, была с успехом применена нами для борьбы с навязчивым ритуалом при неврозе навязчивых состояний. Больной испытывал страх за
здоровье дочери (Зои), в связи с чем при виде цифры «3» (идентичной букве «3» по написанию) он должен был 39 раз совершить сильные жевательные движения челюстями, не имея ничего во рту («раздавить врагов, чтобы дочери было хорошо»). Гипноз и наркосуггестивная терапия эффекта не давали. Больному был введен апоморфин под кожу (0,3 мл 1 % раствора). Через 2 мин после этого предложено мысленно представить себе, что он совершает свои защитные жевательные движения, и указано, что теперь это представление станет вызывать у него тошноту. Предложено поднять палец, как только появится легкое ощущение тошноты. Когда он поднимал палец, показывалась цифра «3», предлагалось совершать жевательные движения, причем говорилось, что сейчас его будет тошнить все больше и наступит рвота. Вслед за этим наступала сильная тошнота и рвота (больной не знал, что она вызвана действием апоморфина). После 5 сеансов влечение к совершению навязчивого ритуала исчезло и символическая связь цифры «3» со здоровьем дочери прервалась. Другие навязчивости, имевшиеся у больного, сохранились.
В 1960 г. под редакцией Н. Eysenck вышел сборник работ «Терапия поведения и неврозы». В нем описаны под новым названием известные методы условнорефлекторной терапии, основанные, по словам авторов, на работах И. П. Павлова, В. М. Бехтерева и современной теории обучения. Эти методы можно в основном свести к следующим двум группам.
1. Терапия вызывания отвращения (Adversion-therapy) путем сочетания болезненного симптома с болевыми дозами тока или дачей апоморфина, как это было описано В. М. Бех теревым, Н. В. Канторовичем, И. Ф. Случевским, А. А. Фри- кеном. Так, например, больному с навязчивыми мыслями предлагалось вызывать их у себя и, как только они возник нут — подать сигнал врачу и получить удар током. И так повторить процедуру 15 — 20 раз за сеанс; при эксгибицио низме, фетишизме, трансвестизме вызывать отвращение к этим актам путем сочетания представлений о них с приемом апоморфина.
2. Терапия десенсибилизацией1 (устранение чувстви- тельности). Сюда вошли разнообразные приемы уташения
1 В английской литературе пользуются термином «десенситизация». 334
страха путем тренировки все более и более приближающейся к устрашающей ситуации, нижеприведенные нами в разделах «Лечение по методу угашения условной связи» и «Метод негативного воздействия».
Терапией поведения (поведенческой терапией, бигевиор-терапией) эти методы названы в связи с необигевиористски-ми взглядами на невроз, как на нарушение способности к адаптивному (соответствующему требованиям среды) поведению, в связи с чем целью лечения провозглашается «коррекция поведения больного». По мнению сторонников этого метода, для излечения от неврозов достаточно устранить симптом («излечить от дурной привычки»). Выяснение психогенеза заболевания, коррекции взглядов и установок личности якобы не требуется. Такой неверный терапевтический подход, игнорирующий причины, порождающие невроз, тем самым способствует их сохранению и возникновению рецидивов заболевания. Эти рецидивы сторонники терапии поведения (без должных к тому оснований) считают новым заболеванием и не учитывают.
За последние годы опубликовано свыше 600 работ, посвященных терапии поведения. Методы этой терапии могут с успехом применяться, однако не изолированно, а в комплексе психотерапевтического воздействия на личность. Они весьма эффективны при лечении навязчивых состояний, особенно фобий, а также нарушений поведения в детском возрасте.
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 687 | Нарушение авторских прав
|