АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Условнорефлекторная терапия. Поведенческая терапия

Условнорефлекторной терапией в широком смысле слова называют лечебные методы, основанные на действии любых условнорефлекторных раздражителей, как безречевых, так и речевых, то есть включают в нее все виды психотерапии. Мы будем пользоваться этим понятием в более узком смысле сло­ва и относить к нему лишь методы, основанные на выработке элементарных условнорефлекторных связей, не требующих участия речевых воздействий.

Условнорефлекторная терапия является одной из форм лечения информацией. Условнорефлекторный сигнал — ин­формация о событии, которое с несомненностью должно на­ступить; условнорефлекторная реакция — подготовка орга­низма к этому событию. Иначе говоря, условный рефлекс — это предвосхищение определенной ситуации и подготовка к ней, в то время как ориентировочная реакция — предвосхи­щение неопределенной ситуации [Фейгенберг И. М., 1963].

Если звонок вызывает выделение слюны у животного, это значит, что организм животного прогнозирует поступление пищи вслед за звонком и готовится к ее приему. Если звонок не подкрепляется едой, он утратит свое информативное зна­чение и перестанет вызывать слюноотделение. Процессы ве­рификации информации при выработке условного рефлекса и его угашении могут быть алгоритмизированы.

При выработке элементарных условных рефлексов у че­ловека очень важно, чтобы подкрепление безусловнорефлек-торными раздражителями следовало достаточно быстро за действием условнорефлекторного раздражителя с целью из­бежать психической переработки. Так, в опытах McAmster ус­ловный зрачковый рефлекс у человека легче всего удавалось выработать при подкреплении через ^1/2 с и не удавалось че­рез 2^1/2с. Возможно, неуспех условнорефлекторной терапии человека кроется иногда в несоблюдении этого требования.

Эмпирические методы условнорефлекторного воздействия применяются в педагогике, например, при отучивании детей

от дурных привычек (легкий удар по руке, как только ре­бенок совершил или готовится совершить запретное движе­ние). Теоретическую основу условнорефлекторной терапии заложили работы И. П. Павлова и В. М. Бехтерева. Впер­вые выработка условных (сочетательных, по терминологии В. М. Бехтерева) рефлексов с терапевтической целью была предложена В. М. Бехтеревым в 1914 г. В 1917 г. В. М. Бех­терев предложил для лечения истерических параличей, анес­тезий, слепоты, глухоты и др. вырабатывать условные реф­лексы путем сочетания индифферентного светового или зву­кового раздражителя с болевым безусловнорефлекторным (электрическим током), вызывающим пассивно-оборонитель­ную реакцию. При этом он заметил, что если у больного с истерическим параличом удается вызвать условнорефлектор-ное движение парализованной конечности, то наступает вы­здоровление от паралича. Аналогично, если удается вызвать условнорефлекторную реакцию на световой раздражитель у больного с истерической слепотой, наступает выздоровление от истерической слепоты и глухоты. Излечение происходит, по мнению В. М. Бехтерева, вследствие прямого растормажи-вания угнетенной функции. При истерических параличах, слепоте и глухоте, как указывалось, нет истинного выпадения функции, а имеется лишь самовнушенное представление о том, что она якобы выключилась. Если же в процессе «услов­ного рефлекса» больной осознает ее сохранность и сохран­ность эта становится очевидной для окружающих, «парали­чи», «слепота» и «глухота» проходят.

Предложенный В. М. Бехтеревым метод лечения истери­ческих расстройств может найти применение, особенно в со­четании с терапией внушения, при лечении больных истерией.

В 1929 г. Н.В.Канторович применил условнорефлекторный метод лечения алкоголизма, основанный на сочетании приема алко­голя с болевой дозой тока. Метод был малоэффективен, так как больному очевидно, что неприятное ощущение вызывает ток, а не ал­коголь. В том же году для выработки отвращения к алкоголю, по предложению В. М. Бехтерева, стали с успехом применять сочетание алкоголя с введением апоморфина [Канторович Н. В., 1929; Слунев-ский И. Ф., Фрикен А. А., 1933]. При этом лечении имеется одна особенность. Она связана с тем, что условный рефлекс, как указы­валось,— это реакция организма на событие, несомненность наступ­ления которого организмом прогнозируется. Оценка прогноза (на-

ступит или не наступит событие) у животного и даже у ребенка мо­жет основываться на одном факте связи этих явлений во времени. У взрослого же человека имеет значение всесторонняя критическая оценка происходящего, что затрудняет выработку условного реф­лекса с лечебной целью. Апоморфин, введенный под кожу, вызыва­ет тошноту и рвоту, возбуждая рвотный центр, независимо от того, выпил человек перед этим алкоголь, молоко или ничего не пил. При лечении алкоголизма по методу «условного рефлекса на апомор­фин» действие апоморфина от больного скрывается и его убежда­ют, что якобы алкоголь будет вызывать у него тошноту. Если же больному становится известным фармакологическое действие апо­морфина, то отвращение возникает лишь к лечебной процедуре, а не к приему алкоголя в бытовых условиях.

В 1958 г. вышла монография австралийского психоте­рапевта J. Wolpe «Психотерапия реципрокным (двусторон­ним) торможением», послужившая основанием для разработ­ки поведенческой терапии. Основными проявлениями нев­роза, по мнению автора, являются необоснованная тревога, страх. Излечения можно достигнуть, научив больного подав­лять их. Работы И. П. Павлова, пишет J. Wolpe, показывают, что несовместимое с чувством страха эмоциональное состоя­ние затормаживает действие раздражителя, вызывающего страх, а также само чувство страха. При этом автор не поль­зуется павловскими понятиями «отрицательная индукция», «внешнее торможение», а пользуется термином «реципрокное торможение».

В 1953 г. польский физиолог О. Zbrozina показала, что ес­ли многократно подавать кратковременные сигналы перед тем, как собака кончает есть, то вскоре этот сигнал начнет тор­мозить пищевую реакцию, даже если он будет дан в середине еды. Поэтому J. Wolpe (1958) предположил, что если вызы­вать у человека неприятные ощущения электрическим током и выключать его сразу же после подачи короткого сигнала, то вскоре этот сигнал также начнет вызывать состояние, про­тивоположное вызванному раздражением электрическим то­ком — противоположное тревоге.

Исходя из этого, J. Wolpe предложил следующую мето­дику лечения состояний страха у больных неврозами: к двум пальцам пациента прикрепляют 2 электрода и подводят ин­дукционный ток максимум в 6 В. Сила тока регулируется по­воротом ручки. Больному предлагают громко произнести

слово «спокойно» тогда, когда сила тока станет нестерпимой. Как только он произносит это слово, ток выключают. Проце­дуру повторяют несколько раз. Сеансы проводят ежедневно в течение 1—2 нед. Слово «спокойно!» для большинства лю­дей является естественным условнорефлекторным раздражи­телем. Здесь же условнорефлекторным воздействием дости­гается усиление его тормозного влияния, в связи с чем оно с большей силой начинает подавлять чувство страха.

В дни лечения не дают лекарств, тормозящих нервную систему, так как они, по мнению автора, затрудняют выработ­ку условнорефлекторной реакции, и, наоборот, назначают сти­муляторы, например, декстрин по 10 мл в сутки (из группы дексамфетаминов). Автор лечил таким способом 8 больных фобиями, из них у двух наблюдался выраженный и у четы­рех — небольшой положительный эффект. Хорошие резуль­таты мы наблюдали при лечении этим методом больной с нев­розом страха и больной со страхом закрытых помещений, а также при купировании псевдоабстинентных кризов у нар­комана.

Условнорефлекторный метод лечения хронического алко­голизма, предложенный в 1929 г. Н. В. Канторовичем, был применен J. Wolpe для лечения обсессий: больной со стра­хом еды вкусных вещей и навязчивыми сомнениями, должна она или не должна есть то, что ей подано, было предложено представлять себе, будто она собирается съесть что-то прият­ное. Это вызывало у нее появление навязчивых сомнений. Как только у больной возникало представление о еде, она должна была поднять руку и держать ее в этом положении, продолжая думать о еде. К руке был присоединен электрод, и, когда больная поднимала ее, включался ток от индукцион­ной катушки (расстояние между катушками 7 см, напряжение тока 6 В). Руку предлагалось опустить, когда ток станет очень неприятен. Обычно больная опускала ее через 2—3 с. Навязчивые сомнения, должна или не должна она есть, при этом прекращались. После ряда сеансов появление их вооб­ще было заторможено. Нам удалось при помощи этого мето­да подавить у одной больной навязчивые мудрствования.

Выработка рвотного условного рефлекса с помощью апо-морфина, предложенная И. Ф. Случевским и А. А. Фрикеном (1933) для лечения хронического алкоголизма, была с успе­хом применена нами для борьбы с навязчивым ритуалом при неврозе навязчивых состояний. Больной испытывал страх за

здоровье дочери (Зои), в связи с чем при виде цифры «3» (идентичной букве «3» по написанию) он должен был 39 раз совершить сильные жевательные движения челюстями, не имея ничего во рту («раздавить врагов, чтобы дочери было хорошо»). Гипноз и наркосуггестивная терапия эффекта не давали. Больному был введен апоморфин под кожу (0,3 мл 1 % раствора). Через 2 мин после этого предложено мыслен­но представить себе, что он совершает свои защитные жева­тельные движения, и указано, что теперь это представление станет вызывать у него тошноту. Предложено поднять палец, как только появится легкое ощущение тошноты. Когда он поднимал палец, показывалась цифра «3», предлагалось со­вершать жевательные движения, причем говорилось, что сей­час его будет тошнить все больше и наступит рвота. Вслед за этим наступала сильная тошнота и рвота (больной не знал, что она вызвана действием апоморфина). После 5 сеансов влечение к совершению навязчивого ритуала исчезло и сим­волическая связь цифры «3» со здоровьем дочери прерва­лась. Другие навязчивости, имевшиеся у больного, сохрани­лись.

В 1960 г. под редакцией Н. Eysenck вышел сборник ра­бот «Терапия поведения и неврозы». В нем описаны под но­вым названием известные методы условнорефлекторной те­рапии, основанные, по словам авторов, на работах И. П. Пав­лова, В. М. Бехтерева и современной теории обучения. Эти методы можно в основном свести к следующим двум груп­пам.

1. Терапия вызывания отвращения (Adversion-therapy)
путем сочетания болезненного симптома с болевыми дозами
тока или дачей апоморфина, как это было описано В. М. Бех­
теревым, Н. В. Канторовичем, И. Ф. Случевским, А. А. Фри-
кеном. Так, например, больному с навязчивыми мыслями
предлагалось вызывать их у себя и, как только они возник­
нут — подать сигнал врачу и получить удар током. И так
повторить процедуру 15 — 20 раз за сеанс; при эксгибицио­
низме, фетишизме, трансвестизме вызывать отвращение к
этим актам путем сочетания представлений о них с приемом
апоморфина.

2. Терапия десенсибилизацией¹ (устранение чувстви-
тельности). Сюда вошли разнообразные приемы уташения

1 В английской литературе пользуются термином «десенситизация». 334

страха путем тренировки все более и более приближающей­ся к устрашающей ситуации, нижеприведенные нами в разде­лах «Лечение по методу угашения условной связи» и «Ме­тод негативного воздействия».

Терапией поведения (поведенческой терапией, бигевиор-терапией) эти методы названы в связи с необигевиористски-ми взглядами на невроз, как на нарушение способности к адаптивному (соответствующему требованиям среды) пове­дению, в связи с чем целью лечения провозглашается «кор­рекция поведения больного». По мнению сторонников этого метода, для излечения от неврозов достаточно устранить симптом («излечить от дурной привычки»). Выяснение пси­хогенеза заболевания, коррекции взглядов и установок лич­ности якобы не требуется. Такой неверный терапевтический подход, игнорирующий причины, порождающие невроз, тем самым способствует их сохранению и возникновению реци­дивов заболевания. Эти рецидивы сторонники терапии пове­дения (без должных к тому оснований) считают новым забо­леванием и не учитывают.

За последние годы опубликовано свыше 600 работ, посвя­щенных терапии поведения. Методы этой терапии могут с ус­пехом применяться, однако не изолированно, а в комплексе психотерапевтического воздействия на личность. Они весь­ма эффективны при лечении навязчивых состояний, особен­но фобий, а также нарушений поведения в детском возрасте.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 700 | Нарушение авторских прав