АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

АнТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Выбор препаратов определяется типом пневмонии. При отсутвии улучшения в состоянии больного в течение 3–4 дней лечения препарат заменяют другим. Длительность антибактериальной терапии определяется исходной тяжестью заболевания, осложнениями, сопутствующими заболеваниями. Надёжными ориентирами для отмены антибиотиков считают, кроме положительной клинической динамики, нормализацию рентгенологической картины (за исключением интерстициальных изменений, которые могут сохраняться долго), показателей крови и мокроты.

• При внебольничных пневмониях лёгкого течения препаратами выбора считают бензилпенициллин, полусинтетические пенициллины, цефалоспорины и макролиды второго поколения. Не рекомендовано применение аминогликозидов, тетрациклинов, рифампицина, хлорамфеникола.

• При внебольничных пневмониях тяжёлого течения препараты выбора –аминопенициллины в сочетании с ингибиторами β-лактамаз, макролиды второго поколения (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин) и цефалоспорины второго поколения.

• При госпитальных пневмониях препараты выбора – пенициллины в комбинации с ингибиторами β-лактамаз, цефалоспоринами третьего поколения, фторхинолоны и карбопенемы.

• При аспирационных пневмониях показаны аминогликозиды, фторхинолоны (внутривенно), цефалоспорины второго-третьего поколения, карбапенемы.

Клиническая эффективность и спектр противомикробного действия антибиотиков и синтетических препаратов представлены в таблице 5.2-1.

Основные параметры фармакокинетики антибиотиков представлены в приложении (табл.1).

Пенициллины продолжают оставаться основной группой средств для лечения пневмонии. На смену биосинтетическим пенициллинам (бензилпенициллины, кислотоустойчивые феноксиметилпенициллин и бензатин феноксиметилпенициллин) пришли полусинтетические пенициллины (например, ампициллин, амоксициллин). При комбинировании с ингибиторами β-лактамаз клавулановой кислотой амоксициллина (например, аугментин, амоксиклав), сульбактамом ампициллина (например, уназин, сулациллин) повышается их эффективность и расширяется спектр противомикробного действия. Эффективны также комбинации пиперациллина с тазобактамом (тазоцин), тикарциллина с клавулановой кислотой (тиментин). Эти препараты обладают высокой активностью в отношении пенициллино- и метициллиноустойчивых штаммов стафилококков и грамотрицательных микроорганизмов, синтезирующих β-лактамазы, например, синегнойной палочки, клебсиелл. В отношении синегнойной палочки наиболее активны уреидопенициллины азлоциллин и пиперациллин. Их предпочтительнее применять при внутрибольничных пнемониях.

Таблица 5.2-1. Клиническая эффективность спектра противомикробного действия антибиотиков и синтетических препаратов

Окончание табл. 5.2-1

Примечание. (1) – низкая активность, (2) – умеренная активность, (3) – высокая активность, (0) – не влияет, (?)– нет данных об активности.

* Кроме пенициллинрезистентных штаммов.

Цефалоспорины нашли широкое применение при хронических пневмониях, что связано с их накоплением в больших концентрациях в лёгких и широким спектром бактерицидного действия в отношении наиболее распространённых возбудителей заболевания. Наиболее широкий спектр действия у цефалоспоринов третьего поколения, по активности сопоставим с ними препарат второго поколения цефуроксим.

При хронических инфекциях предпочтительны пролонгированные и малотоксичные препараты, а также цефалоспорины, наиболее устойчивые к действию β-лактамаз. Так, у цефтриаксона Т_1/2 составляет 8 ч, а бактерицидная концентрация в тканях сохраняется до 24 ч. Более длительно действуют пероральные цефалоспорины третьего поколения, поэтому их принимают 1–2 раза в сутки. Однако следует иметь в виду воможность как перекрёстной устойчивости возбудителей к цефалоспоринам и пенициллинам, так и перекрёстной аллергии.

Другие β-лактамные антибиотики – карбапенемы и монобактамы

К карбапенемам относится имипенем. Препарат выпускают в комбинации с ингибитором фермента, метаболизирующего имипенем, циластатином (тиенам). Тиенам имеет широкий спектр действия, оказывает бактерицидное действие и обладает практически абсолютной устойчивостью к β-лактамазам.

Представитель монобактамов – азтреонам наиболее эффективен при тяжёлых хронических пневмониях, особенно вызванных «госпитальными» штаммами грамотрицательных микроорганизмов, устойчивыми к пенициллинам, цефалоспоринам третьего поколения, аминогликозидам.

Макролиды также относятся к широко применяемым в пульмонологии антибиотикам. Это связано с созданием их больших концентраций в лёгочной ткани. Препараты первого поколения (эритромицин и олеандомицин) оказывают бактериостатическое действие, имеют короткий Т_1/2, к ним быстро развивается устойчивость, могут вызывать диспептические расстройства, псевдомембранозный колит.

Препараты второго поколения (например, азитромицин, кларитромицин, рокситромицин) оказывают бактерицидное действие, по сравнению с препаратами первого поколения обладают более широким спектром противомикробной активности и длительным (дольше 20 ч) действием. Препараты способны стимулировать активность макрофагов, что выгодно отличает их от других антибиотиков, оказывающих иммуносупрессивное действие, в эффективных концентрациях накапливаются в очаге воспаления. Противомикробное действие сохраняется на протяжении нескольких дней (у азитромицина 5 дней) после отмены препарата, что позволяет сократить длительность приёма препарата и снижает вероятность рецидива инфекции. Кроме того, макролиды второго поколения активны в отношении хламидий, которые всё чаще выявляют при хронических респираторных заболеваниях. Препараты обычно хорошо переносятся и не вызывают тяжёлых осложнений.

Фторхинолоны считают одними из препаратов выбора при госпитальных и аспирационных пневмониях. Они обладают высокой бактерицидной активностью и широким спектром противомикробного действия. Эффективные концентрации препаратов создаются в слизистых оболочках носоглотки (105–360% их концентрации в сыворотке крови), в миндалинах глоточного кольца (до 500%), ткани лёгких (до 1000%), в плевральной полости (82–93%). Некоторые метаболиты фторхинолонов обладают антибактериальными свойствами, выделяются преимущественно почками (28–30% норфлоксацина и ципрофлоксацина выводится с жёлчью).

Представляется важным сохранение препаратов этой группы в качестве резерва на случаи тяжёлых, резистентных к другим противомикробным средствам инфекций.

Тетрациклины достаточно эффективны при пневмониях, однако в связи с большим количеством побочных эффектов и появлением антибиотиков, не уступающих им по противомикробной активности, их применение ограничено. Назначают тетрациклины на основании результатов определения чувствительности возбудителя; резистентность отдельных штаммов грамположительных кокков к препаратам достигает 50–70%, особенно при госпитальных инфекциях. Тетрациклины вызывают аллергические реакции, дисбактериоз, поражения почек и печени (вплоть до некроза), фотосенсибилизацию, повышение внутричерепного давления, противопоказаны беременным и детям до 8 лет (нарушают формирование зубов и костей).

Аминогликозиды имеют ограниченное применение при лечении пневмоний в связи с распространённостью резистентных к ним штаммов микроорганизмов и опасными побочными эффектами. К наиболее опасным побочным эффектам аминогликозидов относятся нефротоксическое и ототоксическое (вплоть до необратимой глухоты) действия, а также вестибулярные расстройства. Вероятность развития глухоты на фоне хронических заболеваний лёгких возрастает в связи с неблагоприятным действием гипоксии на слуховой нерв.

В таблице 5.2-2 представлены достоинства и недостатки, противомикробных препаратов, применяемых для лечения пневмоний, а также состояния, при которых необходимо соблюдать острожность при их применении.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 723 | Нарушение авторских прав