АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

АКТИВНАЯ И ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ

При лечении мочегонными больных с недостаточностью кровообращения проводится терапия двух видов: активная и поддерживающая.

Активная терапия назначается ежедневно. Диурез при активной терапии должен превышать в 1,5-2 раза количество выпитой жидкости и составлять не более 2-2,5 л в сутки (при анасарке допустим диурез до 3 л).

При проведении активной терапии пациент может испытывать жажду, поэтому необходима беседа с больным, чтобы оно не увеличивал количество выпиваемой жидкости.

При недостаточности кровообращения IIA и IIБ задача активной терапии – снять декомпенсацию при III стадии – максимально улучшить состояние больного.

Хотя ограничение соли необходимо больным с выраженной декомпенсацией, при проведении активной терапии диуретиками принимаемый с пищей хлорид натрия должен частично покрывать его значительные потери с мочой. Значительное ограничение соли в пище может привести к побочным эффектам и к развитию рефрактерности к мочегонным.

После достижения терапевтического эффекта назначается поддерживающая терапия, при которой количество выделяемой мочи должно соответствовать количеству выпиваемой жидкости. Она проводится теми же диуретиками, что и активная терапия.

Прием диуретиков не ежедневный. При недостаточности кровообращения IIА они могут назначаться 1 раз в неделю, при НIIБ – 2-3 раза в неделю, а при III степени – ежедневно. Больные с III степенью недостаточности кровообращения являются диуретикозависимыми и даже кратковременная отмена мочегонных (или снижение дозы) приведет к нарастанию декомпенсации, бороться с которой с каждым разом сложнее.

Пациент, постоянно принимающий мочегонную терапию, должен находиться под наблюдением врача. При нарастании декомпенсации должна быть увеличена доза таблетированных препаратов внутрь. Назначение в этой ситуации лазикса нельзя считать правильным, так при отмене его в дальнейшем будет нарастать декомпенсация, и вопрос все равно встанет о коррекции дозы таблетированных препаратов.

При установлении дозы поддерживающей терапии врач должен учитывать:

Тяжесть декомпенсации.

Дозу активной терапии.

Чем тяжелее степень расстройства кровообращения и выше доза активной терапии, тем больше должна быть доза поддерживающей терапии.

Абдоминальная пункция у больных с асцитом нежелательна. Следует добиваться эффекта назначением активных мочегонных препаратов. Пункция может проводиться, если лечение мочегонными не дает желаемого эффекта, если выраженный асцит вызывает сильную одышку.

Во врачебной практике, особенно в амбулаторной, распространена ошибка – назначение небольших доз мочегонных препаратов. Оптимальная доза мочегонного препарата в каждом конкретном случае определяется не количеством миллиграммов препарата, а только клиническим эффектом. Врач должен знать допустимые суточные дозы мочегонных средств, что позволит ему широко варьировать дозировку. Пациент же должен и дома вести учет количества выпитой жидкости и выделенной мочи и представлять эти данные врачу.

Учет выпитой жидкости не будет обременителен для больного, если он будет соблюдать определенный водный режим (количество стаканов выпитой жидкости в день, в том числе и на запивание лекарства с учетом жидкой части супа) и вносить в него коррекцию при отклонении.

Лечение мочегонными старых пациентов (после 60 лет) проводится по общим принципам. Однако риск возникновения побочных эффектов у них больше. Поэтому у этих пациентов нельзя вызывать значительный диурез. При наличии угрозы тромбоэмболических осложнений диурез при назначении мочегонных не должен превышать 1,5 литра в сутки. Некоторые препараты рекомендуют в таких ситуациях назначение диуретиков сочетать с антикоагулянтами.

Тактика врача при рефрактерности к мочегонным средствам

О рефрактерности к мочегонным средствам можно говорить только в том случае, если нет клинического эффекта при назначении больших доз мочегонных препаратов. Чаще она наблюдается у пациентов III ст. декомпенсации, вынужденных ежедневно принимать диуретики.

Для преодоления рефрактерности к мочегонным может применяться различная тактика:

· Замена одного сильнодействующего препарата (фуросемида) на другой (буфенокс) или их комбинация (совместно с калийсберегающими).

· Назначение 3-х мочегонных: сильнодействующего + тиазидового + калийсберегающего (возможна комбинация с осмотическими диуретиками).

· Назначение преднизолона до 15 мг в сутки в течение 7 дней. Преднизолон уменьшает чувствительность дистальных почечных канальцев к альдостерону, усиливая эффективность действия диуретиков.

· Важно помнить, что резкое ограничение соли в пище может способствовать развитию рефрактерности к мочегонным.

· Действие фуросемида может быть усилено одновременным назначением метозалона.

· При рефрактерности к мочегонным можно дополнительно назначать ингибитора АПФ.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 564 | Нарушение авторских прав