АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

СИНДРОМЫ НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ

О симптомах нарушения сознания речь уже шла. Теперь поговорим о синдромах. Возможно, и даже скорее всего, разные оккультные школы предложили бы свои варианты их классификации, но кто мы такие, чтобы отступать от диалектического материализма?

Итак, все синдромы нарушения сознания можно условно поделить на количественные (они же непсихотические) — это выключения сознания: было — не стало или заметно поубавилось; и качественные (или психотические) — это помрачения: было ясным и незамутненным, а потом такого примешалось, что мама не горюй!

Кроме того, и количественные, и качественные синдромы могут развиваться либо внезапно и сразу достигать своего пика, и тогда это будут пароксизмальные (от греч. paroxysmos — раздражение, возбуждение) нарушения, либо постепенно и последовательно, и тогда их можно отнести к нарушениям непароксизмальным. В итоге формируются четыре группы синдромов:

1) непароксизмальные выключения сознания: оглушение, сопор, кома;

2) непароксизмальные помрачения сознания: делирий, онейроид, аменция;

3) пароксизмальные выключения сознания: большие и малые судорожные припадки (их сейчас изучают неврологи, а не психиатры);

4) пароксизмальные помрачения сознания, сумеречные помрачения сознания, особые состояния сознания и аура сознания.

Непароксизмальные выключения сознания

Поскользнулся, упал, закрытый перелом, потерял сознание, очнулся — гипс!

К/ф «Бриллиантовая рука»

Оглушение. Оно наиболее легкое и сравнительно быстро обратимое, по сравнению с сопором и комой, но тоже ничего хорошего для психики не сулит, и изучать его лучше в теории, нежели на практике. Три его степени — легкую, среднюю и глубокую — выделяют условно, поскольку, в отличие от компьютерных персонажей, реальный пациент не высветит над головой цветную полоску своего текущего состояния. Сами, все сами. Итак.

Легкая степень оглушения, она же обнубиляция (от лат. obnubilatio — закрывать облаками, затуманивать). Пациента можно спутать с человеком, который немного пьян — не до такой степени, чтобы сильно штормило, но уже вполне достаточно, чтобы расстроить жену. Дезориентировка касается в основном времени; в пространстве и собственной личности человек худо-бедно ориентирован. Причем, если месяц и год он вам назовет правильно, то с датой и приблизительным временем может выйти путаница. Кроме того, вряд ли пациент сможет правильно припомнить, что и в какой последовательности он сегодня делал и когда же с ним приключилась беда. Немного побеседовав, можно обнаружить, что он уже забыл, о чем вы только что говорили, — память такого пациента не фиксирует текущие события, они в ней просто не удерживаются. Привлечь внимание оглушенного удается не сразу, приходится прикладывать некоторые усилия, чтобы он прислушался и ответил. Все движения его замедлены, ответы следуют после паузы, рассеянность порадовала бы любого начинающего карманника. Красноречия вряд ли стоит ожидать — для него, как и для любого тонкого действия, нужна слаженная работа всей психики; не до высшего пилотажа, когда самолет подбит. В эмоциях преобладает безразличие — ведь и они отнимают немало сил и внимания к деталям. Само состояние может мерцать, время от времени чуть просветляясь, давая так называемые люцидные окна (от лат. lux — свет).

При средней степени оглушения дезориентировка касается уже не только времени, но и пространства. Находящегося в ней пациента уже бесполезно спрашивать, где он находится, какое сегодня число и который час. Хорошо, если назовет фамилию, имя и отчество. Год рождения — отлично. Адрес… это вряд ли. К окружающей обстановке и людям интерес в таком состоянии полностью отсутствует — неважно, гоняются ли вокруг спецназовцы за террористами или же танцуют канкан обнаженные красотки. Даже летка-енка в исполнении спецназа не удивит. Даже в обнимку с террористами. На лице — выражение растерянности и недоумения. Внимание такого пациента привлечь крайне трудно, для этого надо либо кричать в ухо, либо трясти перед его носом чем-то крупнокалиберным. Стоит оставить такого пациента в покое — и он ложится и словно дремлет, безучастный ко всему, зачастую с открытыми глазами.

Глубокая степень оглушения, она же сомноленция (от лат. somnus — сон). При ней дезориентировка уже полная — во времени, пространстве, собственной личности (то есть даже как зовут — не скажет). Что вокруг происходит, пациент понять не в состоянии. Что ему пытаются сказать, втолковать, прокричать на ухо или показать жестами — тоже. Привлечь слабое подобие внимания можно, лишь причинив боль — физическую, естественно: отхлестав по щекам, уколов или ущипнув хорошенько — не из личной антипатии, а чтобы понять, насколько ситуация запущена. Даже в этом случае реакция будет вялой — ну откроет он глаза, ну посмотрит неосмысленно — и на том все. Большую часть времени пациент неподвижен, лежит и лишний раз о себе не напоминает.

Как и положено при выключениях сознания, после выхода из такого состояния память сотрет часть воспоминаний на сам болезненный период (конградная амнезия), если оглушение было легким, либо не оставит их вовсе (имеется в виду, на период самого оглушения), если оглушение было средним или глубоким.

В случае улучшения состояния оглушение проходит (регрессирует), в случае ухудшения — углубляется (прогрессирует) и переходит в сопор.

Сопор, или status soporosus (от лат. sopor — оцепенение, вялость). Этот состояние — практически в шаге от комы (иногда его называют прекомой). Дезориентировка при сопоре полная, то есть вопрошать, который час-день-месяц-год и пытаться познакомиться с тем же успехом можно, подойдя к памятнику. Только реакция окружающих будет в последнем случае немного иная. Даже на укол или на щипок пациент отреагирует, но вяло и нецеленаправленно — дернется, вздрогнет, но обидчика искать не будет. Рефлексы слизистых оболочек (чихание в ответ на попытку пощекотать перышком в носу — и не надо так неодобрительно коситься, это диагностическая процедура, а не издевательство!) и кожи отсутствуют. Сухожильные рефлексы (молоточек-колено-удар с носка) ослаблены. Сохраняются защитные рефлексы: корнеальный, когда на попытку коснуться ваткой роговицы глаза веки смыкаются, кашлевой, рвотный, глотательный. Реакция зрачков на свет вялая. Пациент лежит неподвижно и лишь временами может метаться в пределах постели.

Если состояние улучшается, то сначала сознание проходит через оглушение к норме, при этом память на период сопора полностью утрачивается. Если состояние углубляется, наступает кома.

Кома. Название происходит от греческого слова кота, что означает «глубокий сон». Психика при коме полностью складывает с себя все полномочия. Угнетены большинство рефлексов, в том числе защитные. Сохранены лишь те из безусловных, что позволяют жизни теплиться в теле, — поддерживающие дыхание, сердцебиение, терморегуляцию, тонус сосудов. Углубление комы ведет к смерти. Если ситуация складывается благоприятно, происходит постепенный выход из комы в обратной последовательности: кома — сопор — три степени оглушения — возвращение к ясному сознанию. Память на события, происходившие в коме, а также на период выздоровления, вплоть до состояния легкого оглушения, утрачивается.

Непароксизмальные помрачения сознания

«В жопу кроликов и грибы! И больше после обеда не сплю!» — решила Алиса.

Возможно, Льюис Кэрролл, из никогда не публиковавшегося

Это:

делирий,

онейроид,

аменция.

Мы уже касались кратко понятий делирия и онейроида, теперь давайте рассмотрим их подробнее, присоединив к ним аменцию. О делирии и этапах его развития речь уже шла — в разделе «Интоксикационные психозы». Следует сказать, что интоксикация (чаще всего именно она, и именно алкогольная) — не единственная причина развития событий по столь интересному сценарию. Тяжелые инфекции (а хроническому алкоголику достаточно обычной пневмонии), серьезные поражения сосудов головного мозга (отсюда делирий у восьмидесятилетней бабульки, которая уже и забыла, как пахнет алкоголь, исключая состав валокордина), тяжелое течение соматических (телесных, иными словами) заболеваний — вот неполный, но основной перечень возможных причин, остальное — уже из области казуистики и историй среди коллег за блюдечком коньяка.

Онейроид, он же онейроидный синдром (от греч. oneiros — сновидение). Свое название он получил от грезоподобного состояния, похожего на ярчайший сон, совершенно невероятного и фантастического по содержанию характера переживаний и видений, которые испытывают пациенты. Не напоминает Алису? Впрочем, все по порядку. Основные симптомы онейроида — это:

Дезориентировка. Не утрата ориентации во времени, пространстве, в происходящем вокруг и в собственной личности, как при выключениях сознания, и не отчаянные попытки оную вновь отыскать, как при аменции, а изменение. «Время? Сейчас спрошу вон у той феи, что порхает среди искрящейся пыльцы. Я, знаете ли, по положению двух местных лун как-то затрудняюсь навскидку ответить. Что за город? Ой, мне же стражники на воротах говорили, совершенно вылетело из головы — красивое такое название… Что происходит? У них тут фестиваль в разгаре, сейчас на площади из всех фонтанов будет бить шампанское, так что давайте уже поскорее закончим с формальностями. Кто я? Эльф. Тридцать первого уровня. Ну все, кто куда, а я — фестивалить». Что характерно, «Я» пациента при онейроиде совершенно не стесняется видоизменяться, становиться множественным, раздробленным, обволакивать туманом целые города, становиться атмосферой для планет, вселяться в зверей, птиц, деревья и камни, а то и вовсе трансформироваться в отвлеченное понятие — вроде вселенской любви или не менее вселенского закона подлости.

Полная отрешенность от реальных событий — это еще надо выяснить, какие для кого реальнее, — и глубочайшее погружение в

Яркие сценоподобные (не фрагментами, не урывками и не единичными персонажами, а с полным набором действующих лиц и декораций) псевдогаллюцинации: зрительные, слуховые, обонятельные, тактильные, вкусовые — полный набор для того, чтобы новая реальность оказалась ощутимее той, из которой пациент выпал. А поскольку сознанию надо как-то примириться с новыми ощущениями и ситуацией, эти псевдогаллюцинации сопровождает

Фантастический грезоподобный чувственный (то есть не тот, что взялся сам по себе, а проистекает от увиденного и прочувствованного в галлюцинациях) бред. «Шабаш ведьм? Ну правильно, я всегда был в душе инфернален и с интересом поглядывал на всякие метлы и швабры. Апокалипсис? Ой, святые угодники, это ж я его замутил и теперь мне за это таких ввалят! Я летаю в стае птеродактилей? Ну летаю себе и летаю, клювом щелкать я всегда был горазд, а крыльями махать — это ж так естественно, главное — чтобы пальцы врастопырку!» Менее специфичны расстройства вегетативной нервной системы: сальность кожи и волос, потливость (гипергидроз), повышение температуры тела, тошнота, запоры, колебания артериального давления — как в ту, так и в другую сторону; но они тоже часто имеют место. Ну и, конечно же, бессонница (сны и так показывают, причем наяву) и отсутствие аппетита (попкорн в этом зрительном зале либо местный, либо вообще не предусмотрен).

Онейроидный синдром чаще всего имеет один из трех видов: чистый, классический вид — вид онирического синдрома (он же ониризм, он же онирический бред), который в большинстве случаев возникает при тяжелом протекании инфекционных болезней и характеризуется вялостью с постоянной сонливостью. Пациент, проваливаясь в сон, видит настолько яркие сновидения, что, проснувшись, продолжает считать их частью своих реальных переживаний. Он вполне может возмутиться, почему прогнали красоток в бикини и куда-то спрятали его пиратский сундук. И вообще, за окном не видно мачт его личного фрегата, кто посмел отогнать его на дальний рейд? Впрочем, такой пациент претензий может и не предъявлять, но осадок в душе останется…

Другой вид онейроидного синдрома является одним из этапов развертывания онейроиднокататонического приступа (в подавляющем большинстве случаев — при шизофрении). В отличие от чистого онейроида, здесь также будут присутствовать элементы кататонического синдрома, чаще всего в виде кататонического ступора.

Классический, развернутый онейроид разделяется на семь этапов, которые в 1975 году описал Т. Ф. Попадопулос. По мнению С. Т. Стоянова, их всего пять, но это уже на любителя.

Первый этап, или этап общесоматических расстройств и колебаний аффекта. Еще нет ни бреда, ни видений, но организм уже подает сигналы бедствия: сбивается нормальная работа вегетативной нервной системы, начинает довольно резко, скачками меняться настроение — причем, чем дальше, тем более заметно и все чаще в сторону того полюса, которым будет окрашен весь приступ — либо в депрессивную, с тревогой и страхами, либо в маниакальную, с ощущением подъема, экстаза.

Второй этап, или этап бредового аффекта. На данном этапе сознание словно ищет логическое обоснование для изменившегося настроения — и находит. Плохое — значит, что-то должно произойти. Или вот-вот появится тот, кто задумал недоброе. Хорошее — значит, опять же, что-то должно произойти. Грузовик с пряниками опрокинется под окнами, или волшебник там прилетит. Да, в голубом вертолете. Да, и бесплатно покажет кино. Или вот-вот привезут Нобелевскую премию за личное обаяние.

Третий этап, или этап аффективно-бредовой дереализации и деперсонализации. Окружающая обстановка кажется все более и более загадочной и подозрительной. Что-то здесь неспроста. Точнее, все. Все исполнено двойного смысла. Да и само мышление начинает подбрасывать сюрпризы: то наплывут помимо воли какие-то мысли (ментизм, помните?), то, напротив, процесс мышления застопорится, словно кто пробкой заткнул горлышко (шперрунг). Понемногу бред начинает обретать более четкое содержание, фабулу, и постепенно начинает вырисовываться сюжет: «Ага! Так я и думал. Это мне за то, что храмы я любил сильней, чем бога!» Соответственно содержанию бреда и «Я» пациента все больше осваивается в новой, двойственной среде: оно вроде бы еще здесь, в ЭТОЙ реальности, но уже понемногу осваивается и ТАМ. Окружающие люди и предметы кажутся лишь условно принадлежащими здешнему миру — на самом-то деле они как айсберги, здесь только верхушка, а стоит заглянуть в глубины — и откроется их истинная суть: вон тот человек вроде бы с виду родственник, а на самом деле… о-о, не признал тебя, Крез, богатеньким будешь (симптом Фреголи)!

Четвертый этап, или этап фантастической аффективно-бредовой дереализации и деперсонализации. Бред, появившийся на предыдущем этапе, приобретает фантастические, парафренные черты. Его уже не сдерживают рамки скучной будничной реальности, ему нужен простор — сказочный, космический, апокалиптический или божественный, а то Петр что-то заскучал у врат, черти в аду работают как-то вяло, совсем службу забросили, да и на Олимпе корпоративчик оживить надобно — новым витком пьянки или мордобоем, это уж как получится. Вслед за бредом и изменениями «Я» начинают появляться и первые псевдогаллюцинации — нельзя же обманывать ожидания, новая реальность должна соответствовать задуманному!

Пятый этап, или этап иллюзорно-фантастической дереализации и деперсонализации. Бред подстегнул воображение, и оно понесло бешеным галопом, сметая барьеры и выпуская на простор лавину псевдогаллюцинаций. Слуховые, зрительные, кинестетические, тактильные, обонятельные и вкусовые — весь набор, чтобы погружение в мир грез было как можно более полным, чтобы новый мир обрел краски и зажил своей особой жизнью — жизнью сцены, поставленной для единственного зрителя. «Я» пациента уже почти полностью перенеслось в этот новый мир и держится за ту реальность, откуда пришло, только мизинчиком. Ну да, оно еще помнит паспортные данные и, возможно, при гигантском усилии воли сможет дать ответ, в какой день и из какой географической точки оно сюда нырнуло, но, черт возьми, какое это имеет значение! «Сейчас мы будем проводить орбитальную бомбардировку планеты саблезубых мокрозадов, а потом будет десант, и никому мало не покажется!» Или, как вариант: «Вон открывается портал на Олимп, нас там тоже уже ждут, нектар греется и выдыхается! Да и лицензия на мамонта скоро истечет, так что поспешим!»

Шестой этап, или этап истинного онейроидного помрачения сознания. Еще один порыв ментального шторма — и последний якорь, удерживавший сознание у этих берегов, потерян. Теперь пациент полностью ТАМ; той реальности, в которой находимся мы с вами, для него уже не существует — он путешествует, сражается либо просто созерцает грандиозные красочные картины. При этом можно наблюдать, как блуждает взор пациента, останавливаясь на чем угодно, только не на окружающей обстановке, как пациент переживает или наслаждается. Бесполезно его звать, тормошить, пытаться привлечь внимание — он слишком далеко! Это он скачет среди всадников апокалипсиса, это его многократно сжигают на костре, это он созерцает райские сады, это он крадет огонь у богов и яблоки из сада Гесперид… Да что там! Это он — Вселенная, и это он отрешенно наблюдает за всем, что в ней творится! Все бы ничего, вот только видения и переживания рождает страдающий мозг, а ведь его ресурсы не безграничны. Если состояние усугубляется, наступает следующий этап.

Седьмой этап, или этап аментивноподобного (от лат. amentia — безумие) помрачения сознания с фрагментацией онейроидных переживаний. Сознание уже не в силах поддерживать всю картину в целостности, и она распадается на обрывки грез, отдельные псевдогаллюцинации. Пациент растерян, он силится осмыслить, что же происходит, где он, кто он и когда он, но тщетно. Мышление бессвязно, речь невнятна. Иногда на этом этапе ухудшается и общее физическое самочувствие, нарастает температура тела, пациент может погрузиться в кому. Чаще же после шестого этапа (а порой и не доходя до него) пациент выходит из онейроида — плавно или критически. Воспоминания пережитого чаще всего сохраняются, за исключением седьмого этапа.

Онейроид чаще всего может возникать при шизофрении, при инфекциях (особенно нейроинфекциях) и в послеродовом периоде (в рамках послеродового психоза).

Аменция

Термин возник от латинского слова amentia, что означает «безумие». Из всех помрачений сознания это — наиболее глубокое и серьезное. Само по себе оно возникнуть не может, нужна мощная артподготовка — к примеру, тяжелые инфекционные или соматические заболевания, энцефалиты, злокачественный нейролептический синдром.

Обязательные, или облигатные, симптомы аменции.

• Глубокое расстройство сознания, с полной дезориентировкой во времени, месте и собственной личности. Посему, если вы вдруг вознамерились узнать, какое сейчас число, день недели, время года, как пройти в библиотеку или хотя бы как имя-отчество пациента — то выбрали не совсем подходящего собеседника. Он сам бы с удовольствием это сейчас выяснил, но мучительные попытки вспомнить и собрать себя в кучу не приносят плодов, а подсказки и даже простое изложение его собственных паспортных данных не дают ничего, кроме еще большей растерянности и слабых потуг как-то переварить свалившуюся на него информацию.

• Бессвязность, или инкогерентность, мышления. Попытки оперировать имеющейся информацией успешны не более, чем у больного с мозжечковыми нарушениями — жонглировать десятью работающими бензопилами. Если, к примеру, для большинства людей сочетание окладистой белой бороды, посоха, красной шапки и мешка с подарками в сумме дает известный персонаж, то для пациента с аменцией это — неразрешимый пазл. Для него сложить цельный образ из характерных признаков — все равно что ученику первого класса, не знающему немецкого языка, прочесть и осмыслить «Фауста» в оригинале: есть знакомые буквы алфавита, но и только. Речь, как и мышление, при аменции тоже спутанная и бессвязная. Эта спутанность астеническая: у мозга просто не хватает сил на более сложные интегрирующие процессы. Эта астеническая спутанность мышления и речи — основной признак, по которому и определяется аменция.

• Конградная амнезия. Это когда весь период, в течение которого пациент пребывал в состоянии аменции, память милосердно стирает. Да и не до того было мозгу — остаться бы при своих!..

Дополнительные, или факультативные, симптомы:

• Расстройства восприятия — фрагменты иллюзий, галлюцинаций, сенестопатий, не составляющих какой-либо единой картины, а проявляющихся отдельными штрихами: там что-то услышалось, тут что-то увиделось, внутри что-то не то хрустнуло, не то булькнуло, не то жаром обдало…

• Расстройства мышления — опять-таки обрывками, без четкой стройной системы и логической завершенности: фрагменты бредовых мыслей, параноидные включения.

• Аффективные расстройства. Они присутствуют чаще и могут быть самыми разными: аффект тревоги, страха, растерянности, намного реже — эйфории.

При утяжелении общего состояния аменция может смениться комой и закончиться смертью. Выход из аменции происходит с резкой ослабленностью, астенизацией психики, вплоть до формирования психоорганического синдрома (о нем речь еще впереди).

Дата добавления: 2015-10-19 | Просмотры: 480 | Нарушение авторских прав