АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Патогенез почечных отеков.

Патогенез почечных отеков, как и отеков другого происхождения, сложный и окончательно не выяснен.

С патофизиологической точки зрения отек представляет собой накопление жидкости (воды) в межклеточных интерстициальных пространствах, сопровождающееся набуханием основного вещества соединительной ткани и в меньшей мере самих клеток этой ткани (М. С. Вовси, 1960). Отечная жидкость всегда образуется из плазмы крови, которая в патологических условиях под влиянием различных факторов не в состоянии удерживать воду в сосудистом русле, и вода в избыточном количестве скапливается в тканях.

К наиболее значимым факторам, оказывающим влияние на образование отека, относятся уровень гидростатического давления крови, концентрация в плазме крови белка (особенно альбуминов) и натрия, состояние проницаемости стенок сосудов, и особенно капилляров, а также осмотическое давление в тканях, которое зависит от содержания в них натрия. В физиологических условиях существует равновесие между гидростатическим и коллоидно-осмотическим (онкотическим) давлением крови. В артериальных капиллярах гидростатическое давление превышает онкотическое, вследствие чего вода из сосудистого русла переходит в ткани. В венозных капиллярах гидростатическое давление ниже онкотического, поэтому жидкость из интерстициального пространства переходит внутрь сосудов. Изменение уровня гидростатического и коллоидно-осмотического давления, нарушение физиологического равновесия между ними является одним из патогенетических факторов образования отеков.

Повышение гидростатического давления играет ведущую роль в патогенезе так называемых сердечных (застойных) отеков, возникающих при различных хронических заболеваниях сердца. Повышенный уровень гидростатического давления способствует усилению фильтрации воды через стенки артериальных капилляров и затрудняет ее всасывание из тканей через стенки венозных капилляров.

Онкотическое давление крови, которое в основном обусловлено альбуминами и в норме составляет 25-30 мм рт. ст. (Г. И. Косицкий, 1985), способствует удержанию воды в сосудистом русле. Снижение его при некоторых заболеваниях, в частности при нефротическом синдроме вследствие уменьшения общего количества белка и альбуминов, приводит к усиленному уходу воды в ткани и способствует развитию отеков.

Фактор повышенной проницаемости капилляров играет важную роль в происхождении многих видов отеков и в первую очередь отеков, возникающих в результате повреждения сосудов воспалительного или аллергического характера, в том числе и при гломерулонефрите.

В регуляции водного и солевого обмена в организме важное значение имеет состояние функции гипофиза и надпочечников. Несомненно участие гипофизарно-надпочечниковой системы и в патогенезе отеков. В частности, установлена ведущая роль антидиуретического гормона гипофиза (АДГ) в регуляции факультативной реабсорбции воды в дистальных отделах почечных канальцев. Не подлежит сомнению и значение гормона коры надпочечников - минералокортикоида альдостерона в регуляции обмена ионов натрия. Повышение секреции этого гормона надпочечниками блокирует все пути выведения ионов натрия из организма (с потом, слюной, через желудочно-кишечный тракт, с мочой). При этом особенно велика роль альдостерона в процессе реабсорбции натрия в почечных канальцах, под влиянием которого она существенно возрастает. Вслед за реабсорбцией натрия усиливается и реабсорбция воды, что может привести к образованию отеков, в том числе и почечных (В. М. Боголюбов, 1968 и др.).

В механизме происхождения отечного синдрома при заболеваниях почек принимают участие как ренальные, так и экстраренальные факторы. Среди них наиболее важное значение имеют повышение сосудистой и капиллярной проницаемости, снижение онкотического давления крови вследствие гипопротеинемии и главным образом гипоальбуминемии, увеличение концентрации в крови альдостерона и АДГ, задержка в организме ионов натрия с повышением его содержания в тканях, усиление гидрофильности самих тканей, а также снижение клубочковой фильтрации и повышение канальцевой реабсорбции воды в почках. Значение каждого фактора в отдельности в патогенезе этого сложного явления оценивается по-разному. Так, в возникновении нефритических отеков ведущую роль отводят повышению общей сосудистой и капиллярной проницаемости, а в происхождении нефротических отеков (при нефротическом синдроме) первостепенное значение придают снижению онкотического давления крови вследствие гипо-и диспротеинемии.

Следовательно, при различных заболеваниях почек патогенез отеков имеет некоторые особенности. Мнение о существенной роли повышения сосудистой и капиллярной проницаемости в генезе нефритических отеков разделяют многие исследователи, а некоторые этому фактору отводят ведущую роль (М. С. Вовси, 1960; Н. С. Молчанов, М. Я. Ратнер, 1963, 1965; Н. А. Томилина, 1962, 1972 и др.). С повышением сосудистой проницаемости связывают быстроту возникновения и повсеместность распространения отеков при нефритах, более высокое содержание белка в отечной жидкости у таких больных по сравнению с голодными или сердечными отеками, развитие гипопротеинемии и гипоальбуминемии с падением онкотического давления крови в результате ухода из сосудистого русла в ткани мелкодисперсных фракций белка (М. С. Вовси, 1946, 1960; А. В. Подоплелов, 1956; С. Д. Рейзельман, 1956 и др.).

В механизме нарушения сосудистой проницаемости вообще и при заболеваниях почек в частности (особенно при остром и обострении хронического гломерулонефрита) важную роль отводят изменению нормального состояния ферментной системы гиалуроновая кислота - гиалуронидаза. Гиалуроновая кислота относится к группе мукополисахаридов и содержится во всех органах и тканях человека. Это один из наиболее важных составных элементов межклеточного (цементирующего или склеивающего) вещества стенок сосудов и особенно кровеносных капилляров, а также основного вещества соединительной ткани.

Гиалуронидаза ("фактор проницаемости") является ферментом микробного или тканевого происхождения, обладающим специфическим свойством - вызывать деполимеризацию и гидролиз гиалуроновой кислоты. Содержится она и в сыворотке крови здорового человека, где активность ее составляет 0-2,5 гиалуронидазных единиц (г. ед.). При некоторых заболеваниях ее активность в сыворотке крови возрастает до 5-25 г. ед., например у больных с острым и обострением хронического гломерулонефрита, с нефротическим синдромом. Повышение активности этого фермента вызывает деполимеризацию гиалуроновой кислоты, входящей в состав межклеточного вещества стенки сосудов и капилляров и сопровождается увеличением размеров микропор в сосудистой и капиллярной стенках, через которые усиливается уход в ткани не только воды и ионов (в том числе и ионов натрия), но и мелкодисперсных фракций белка (альбуминов). В тяжелых случаях это может привести к развитию гипоальбуминемии и падению онкотического давления крови - одному из факторов, способствующих развитию отеков. Кроме того, под воздействием повышенной активности гиалуронидазы основное вещество соединительной ткани приобретает резко выраженные гидрофильные свойства, что также играет существенную роль в развитии отеков.

Проведенные исследования подтверждают важное значение гиалуронидазы в генезе нефритических отеков. Установлено существенное повышение гиалуронидазной активности в сыворотке крови больных острым и с обострением хронического гломерулонефрита (А. С. Чиж, 1960, 1962). При этом высота гиалуронидазной активности зависит не столько от выраженности отеков, сколько от того, в какой фазе они находятся: наиболее высокий уровень гиалуронидазы наблюдается при формировании и нарастании отеков.

Следовательно, наряду с другими факторами, участвующими в образовании отеков при нефрите, можно говорить и о гиалуронидазном. По нашему мнению, роль гиалуронидазы в механизме возникновения отечного синдрома при нефрите заключается прежде всего в повышении общей сосудистой проницаемости, а также в увеличении гидрофильности тканей, усилении реабсорбции воды в дистальных отделах почечных канальцев, а возможно, и в механизме задержки ионов натрия в тканях.

Участие гиалуронидазы в генезе почечных отеков подтверждается и клиническими наблюдениями, свидетельствующими о нарастании диуреза и схождении отеков (иногда весьма резистентных к мочегонным средствам) при гломерулонефрите под влиянием гепаринотерапии. По-видимому, гепарин, являясь мощным ингибитором гиалуронидазы, подавляет активность этого фермента в сыворотке крови и в тканях, способствует снижению сосудистой проницаемости и гидрофильности тканей, высвобождению из тканей ионов натрия и выведению последних из организма, а вслед за ними и воды.

В генезе почечных отеков важная роль принадлежит также гипо- и диспротеинемии, нередко развивающихся при заболеваниях почек, и сопровождающихся падением онкотического (коллоидно-осмотического) давления крови ниже допустимого уровня. По данным В. М. Боголюбова (1968), отеки появляются при снижении уровня общего белка в сыворотке крови до 50 г/л и менее. Поскольку уровень онкотического давления крови в основном зависит от концентрации в ней альбуминов, то и снижение его обусловлено главным образом гипоальбуминемией. Гипопротеинемия, гипоальбуминемия и снижение онкотического давления крови (до 20 и даже до 15 мм рт. ст.), по мнению большинства исследователей, способствуют образованию отеков, развивающихся при нефротическом синдроме. В результате понижается способность коллоидов крови удерживать в сосудистом русле воду, которая в избыточном количестве (больше, чем ее поступает в сосуды) уходит в ткани и, накапливаясь в них, приводит к задержке жидкости в организме с образованием скрытых или явных отеков.

Не подлежит сомнению роль в генезе отеков вообще и почечных в частности и ионов натрия, обладающих отекообразующими свойствами в результате их способности удерживать воду и повышать гидрофильность тканей. Установлено, что концентрация натрия хлорида в отечной жидкости, полученной из подкожной клетчатки, существенно повышена. В связи с этим в тканях значительно возрастает осмотическое давление, способствуя уходу воды из сосудистого русла в ткани и удержанию ее там. Механизм задержки иона натрия в тканях пока не совсем ясен.

Можно предположить, что удержание положительно заряженного иона натрия в тканях происходит в результате соединения его с молекулами гиалуроновой кислоты, несущими отрицательный электрический заряд, который может возрастать вследствие деполимеризации гиалуроновой кислоты под воздействием гиалуронидазы, активность которой при нефритах повышается. Этим в известной мере можно объяснить не только задержку натрия в тканях, но и повышение гидрофильности последних и их способность удерживать воду при нефритических и нефротических отеках.

Среди других патогенетических факторов отечного синдрома при заболеваниях почек немаловажное значение имеет повышение секреции клетками коркового слоя надпочечников альдостерона и гипофизом - антидиуретического гормона. В результате концентрация этих гормонов в крови существенно возрастает. Альдостерон, как известно, обладает способностью блокировать все пути выведения натрия из организма. Задержка же натрия в организме и накопление избыточного количества его в тканях служат одной из причин повышения гидрофильности последних, накопления в них воды и, следовательно, образования отеков.

Усиление секреции гипофизом АДГ и повышение концентрации этого гормона в крови приводят к усилению реабсорбции воды в дистальных отделах почечных канальцев и собирательных трубочках и накоплению ее в тканях. Отмечено, что в период нарастания отеков активность АДГ повышена, тогда как во время схождения и после исчезновения их она возвращается к норме.

Вышеперечисленные патогенетические факторы отеков относят к экстраренальным. Однако в патогенезе отечного синдрома при заболеваниях почек важна роль и непосредственно самих почек, т. е. почечного фактора. Это связывают с уменьшением фильтрации в почечных клубочках и повышением реабсорбции в канальцах воды и натрия.

Не подлежит сомнению, что в возникновении нефритических отеков принимают участие все или большинство из перечисленных (а возможно, и другие еще не известные) факторов, но до сих пор не существует единого мнения о том, какой из них играет ведущую, а какой второстепенную роль. Что касается патогенеза нефротических отеков, то здесь существует единодушное мнение большинства исследователей о том, что первопричина их - нарушение белкового состава крови с развитием гипопротеинемии и гипоальбуминемии. В результате падает онкотическое давление плазмы крови и начинает преобладать гидростатическое давление. Оба эти фактора, а также повышение сосудистой проницаемости способствуют выходу воды, натрия и белка из сосудистого русла в ткани, повышению в них осмотического давления и гидрофильности тканей. Вследствие усиленного ухода воды из сосудистого русла уменьшается объем циркулирующей крови, развивается гиповолемия. Это приводит к раздражению объемных рецепторов (волюморецепторов) и усилению секреции гипофизом АДГ и надпочечниками альдостерона, что сопровождается повышением реабсорбции воды и натрия в почечных канальцах и ведет к еще большему нарастанию отеков (Л. Р. Полянцева, 1983).

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 667 | Нарушение авторских прав