АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ. на методическом совещании кафедры хирургии №1 медицинского факультета №1

Утверждено

на методическом совещании кафедры хирургии №1 медицинского факультета №1

Заведующий кафедрой

профессор___________В.А. Шапринский

“______” _____________ 200 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ

ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

Винница 2009

Актуальность темы: плевральные нагноения принадлежат к самым частым осложнениям воспалительно-деструктивных процессов в легких. Они доныне характеризуются тяжестью течения, значительным уровнем хронизации и устойчивой летальностью.

2. Конкретные цели:

· знать определение, этиологию, патогенез, классификацию эмпиемы плевры (ЭП)

· усвоить клинические признаки и рентгенологически симеотику ЭП

· научиться диагностировать ЭП по результатам дополнительных методов исследования

· усвоить показания и технику выполнения плевральной пункции, дренирования плевральной полости, овладеть техникой выполнения санации плевральной полости через установленный дренаж

· уметь назначить консервативное лечение больному с ЭП

· уметь сформулировать показания к радикальным хирургическим вмешательствам при ЭП, предложить адекватный объем возможных операций

· предложить необходимый перечень реабилитационных мероприятий больным, перенесшим ЭП

1. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы

1. Задание для самостоятельной работы во время подготовки к занятию.

4.1. Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:

4.2. Теоретические вопросы к занятию:

· Острая эмпиема плевры. Классификация. Этиология, патогенез.

· Острая эмпиема плевры. Клиника. Рентгенологически картина.

· Клинические проявления ограниченной эмпиемы плевры. Рентгенологически картина.

· Пиопневмоторакс. Клиническое течение. Рентгенологически признаки.

· Дополнительные методы обследования при гнойных процессах в плевре.

· Дифференциальная диагностика эмпиемы плевры и пиопневмоторакса.

· Дифференциальная диагностика эмпиемы плевры и ателектаза легкого.

· Дифференциальная диагностика ограниченных эмпием.

· Тактика лечения больные с эмпиемой плевры и пиопневмотораксом.

· Виды дренажных систем.

· Диагностика и лечение хронической эмпиемы плевры.

· Показание и техника выполнения пункции плевральной полости.

· Показание и техника дренирования плевральной полости.

4.3. Практические задания, которые выполняются на занятии:

· Проведение клинического обследования больного на ЭП;

· Определение наиболее характерных клинических признаков ЭП.

· Составление плана обследования больного.

· Выявление признаков плеврального нагноения на рентгенограмме

· Интерпретация результатов лабораторных и инструментальных исследований.

· Формулировка диагнозу больному из ЭП

· Написание медикаментозных назначений тематическому пациенту

· Выполнение или имитация плевральной пункции

· Подбор инструментов для дренирования плевральной полости

· Уход за плевральными дренажами

· Монтирование клапанной системы Бюлау, аспирационных систем.

· Определение показов к оперативному лечению при хронической ЭП, выбор его объема.

Содержание темы.

Эмпиема плевры – это ограниченое или диффузное гнойное воспаление плевральных листков с накоплением гноя в плевральной полости.

Этиология. В случаях неспецифических ЭП - микробные ассоциации (неклостридиальные анаэробы, стафилококк, Грамм-отрицательные палочки).

Патогенез. Первичная ЭП - непосредственном проникновении инфекта в плевральную полость. Вторичная ЭП – следствие воспалительного процесса в легких или внелегочных структурах грудной клетки, распространения из брюшной полости и забрюшинного пространства. Достаточно частым механизмом появления плеврального осложнения при легочных деструкциях служит лизис висцеральной плевры в проекции гнойника с прорывом в плевральную полость и появлением бронхо-плеврального соединения (пиопневмоторакс).

Воспалительный процесс в плевре проходит фазы: экссудативную, фибринозно-гнойную, гнойно-продуктивную. Длительное (в течение 6-10 недель) течение гнойного процесса сопровождается нарастанием продуктитвных явлений в плевре и подлежащих отделах легочной ткани с образованием соединительной ткани и переходом воспаления в хроническую фазу. Прогресс фоброзообразования в частично колабированном и гиповентилированном легком ведет к возникновению плеврогенного пневмоцирроза. Наличие бронхо-плеврального свища вызывает колапс легкого, что убыстряет процесс формирования ригидности легкого и образования остаточных полостей.

Классификация. По МКБ-10 неспецифическое плевральное нагноение разделяется на ЭП и ЭП с свищом – пиопневмоторакс (J86.0 и J86.1).

І. По этиологии: а) специфические; б) неспецифические; в) смешанные.

ІІ. По длительности: а) острые; б) хронические (после двух месяцев).

ІІІ. По наличию сообщения с окружающей средой: а) открытые (с плевро-торакальной, бронхо-плевральной, бронхо-плевро-торакальной фистулой, решетчатое легкое, соединение с другими органами или брюшной полостью); б) закрытые.

ІV. По распространению: а) тотальные; б) частичные (паракостальные, верхушечные, парамедиастинальные, базальные, междолевые, многокамерные).

V. В зависимости от наличия деструкции легкого.

VІ. Осложнения: а) местные (переход гнойного процесса на соседние органы и ткани – флегмона грудной стенки, перикардит, медиастинит; аррозионные кровотечения, прорыв в бронхи с бронхогенной диссеминацией или асфиксией; плеврогенный пневмосклероз; хроническое легочное сердце); б) генерализованные (сепсис, дистрофия, амилоидоз паренхиматозных органов).

Клиника: Симптомокомплекс острой ЭП формируется болевым синдромом, проявлениями гнойной интоксикации, экссудативного плеврита и дыхательной недостаточности. Возможен также малопроизводительный кашель, выделение гнойной мокроты свидетельствует о наличии легочной деструкции или бронхо-плеврального свища.

Степень выраженности объективных данных коррелирует с количеством плеврального содержимого. В тяжелых случаях пациенты занимают вынужденное положение: лежа на больной стороне или полусидящее с опорой на руки. Кожные покровы и губы цианотичные. При значительном накоплении экссудата пораженная половина грудной клетки отстает при дыхании, межреберные промежутками расширены, надключичные впадины сглаживаются. Может определятьтся инфильтрация мягких тканей. Пальпация обнаруживает болезненность в межреберьях, больше паравертебрально, ослабление или отсутствие голосового дрожания. При перкуссии отмечается зона укорочения звука в нижних отделах пораженного гемиторакса, верхняя граница которой обычно сзади расположена выше, чем спереди (линия Элис-Дамуазо). Выше и медиальнее, в проекции поджатого легкого перкуторный звук имеет тимпанический оттенок. Смещение органов средостения в здоровую сторону предопределяет наличие зоны укорочения перкуторного звука паравертебрально внизу на контр латеральной стороне (треугольник Раухсфуса). При левосторонней ЭП исчезает пространство Траубе. Аускультация обычно обнаруживает ослабление дыхания в проекции экссудата вплоть до полного его отсутствия. В дебюте заболевания, при малом количестве плеврального содержания или после его удаления может выслушиваться шум трения плевры.

Прорыв в плевральную полость деструктивных образований при абсцессах или гангрене легких (пиопневмоторакс) в типичных случаях сопровождается коллапсом легкого, смещением средостения и развитием компрессии полых вен, одномоментным поступлением и резорбцией значительного количества инфекта, раздражением обширного рецепторного поля. Перфорация часто наступает при сильном кашле, сопровождается внезапной болью в грудной клетке и резкой одышкой, ортопное, шоком со снижением артериального давления. Брадикардия сменяется тахикардией. В дальнейшем на фоне некоторой стабилизации гемодинамики стремительно прогрессирует интоксикация. При наличии сращений между легкими и париетальной плеврой возникает парциальный пиопневмоторакс, при этом дыхательные и гемодинамические расстройства менее выражены.

При ограниченной ЭП в клинической картине преобладают явления интоксикации, боли в грудной клетке, кашель. Возможно появление локальных признаков (компрессионные синдромы при парамедиастинальной ЭП, межреберная невралгия – при пристеночной, френикус симптом, икота – при базальной).

Трансформация острого процесса в хронический при ЭП по большей части происходит постепенно. После стихания острого воспаления и ограничения процесса отмечается улучшение состояния, тем более выраженное при эвакуации гноя из плевральной полости. Последующий ход хронической эмпиемы характеризуется цикличностью с периодами обострения и ремиссии. Нарастает дыхательная недостаточность и гипоксия, снижается толерантность к физическим нагрузкам. Пациентов беспокоит одышка, периодический субфебрилитет, похудание, потливость, определяется цианоз кожи и слизистых, характерна деформация дистальных фаланг пальцев. Появляются и прогрессируют проявления фиброзных превращений в соответствующем гемитораксе: объемное уменьшение и деформация пораженной половины грудной клетки, западания надключичных ямок, сужения межреберных промежутков. Хроническая интоксикация приводит к дегенеративным изменениям в сердце, печени, почках.

Диагностика ЭП предусматривает применение рентгенологически методов (рентгенография, рентгеноскопия, томография, КТ, латерография, плеврография), УЗД, торакоцентеза, исследование плевральной жидкости (макроскопическое, цитологическое, микробиологическое, биохимическое), общего анализа крови и ее биохимического исследования, торакоскопии с биопсией и морфологическим исследованием плевры.

Рентгенологическими признаками диффузной ЭП служит наличие гомогенного затемнения в нижних отделах соответствующего гемиторакса с нарастанием интенсивности сверху донизу и нечетким верхним уровнем параболической формы, сдвиг тени средостения в здоровую сторону. При левосторонней локализации процесса газовый пузырь желудка не визуализируется.

При ЭП с бронхо-плевральным свищом (пиопневмоторакс) определяется гомогенное затемнение с четким горизонтальным уровнем. При возникновении напряженного пиопневмоторакса возможно расширение межреберных промежутков, тень средостения резко смещена в здоровую сторону.

Парциальная ЭП проявляется гомогенной тенью линзовидной формы, направленной наибольшим размером от легких. Появление горизонтального уровня в осумкувании свидетельствует о наличии бронхо-плеврального соединения.

Рентгенологически признаками хронизации ЭП служат: деформация тени, нарастания ее интенсивности и четкости краев, смещения средостения в сторону патологии, (за счет развития фиброзных изменений в легкие и плевре), сужение межреберных промежутков, уменьшение подвижной купола диафрагмы и еге подъём, утолщения плевральных листков.

Лечение. Метод повторных пункций в качестве самостоятельного используется в случаях, когда отсутствуют стойкие бронхо-плевральные свищи, при условии, что экссудат не содержит секвестры, детрит, свертки фибрина (экссудативная фаза воспаления).

Наиболее эффективным и распространенным способом лечения ЭП считается закрытое дренирование плевральной полости путем торакостомии. Удаление содержимого эмпиемной полости проводится с использованием пассивных (клапанные, с водяным замком) и активных (электрический аспиратор, водоструйный насос, трехампульная система) дренажных систем.

Для санации эмпиемных полостей выполняются фракционные или проточные их промывания растворами антисептиков с введением антибиотиков, протеолитических ферментов‚ фибринолитиков, физических средств обеззараживания. При многокамерных эмпиемах, массивном фибринообразовании показана торакоскопия (видеоторакоскопия) с пневмолизом.

Противомикробная терапия предусматривает раннее назначение антибиотиков широкого спектра или комбинаций препаратов, которые действуют бактерицидно на основные группы возможных возбудителей, и следующим сужением спектра по результатам антибиотикограммы.

Хронизация эмпиемы плевры (длительность заболевания свыше 2 мес.)‚ неэффективность лечения закрытым внешним дренированием служит показом к выполнению более обширных интервенций. Среди них по функциональным последствиям бесспорно доминирует декортикация легкие с плеврэктомией (операция Делорма), которая заключается в удалении фиброзно-гнойных наслоений из легких и измененной париетальной плевры в зоне поражения. Оптимально вмешательство выполняется после стихания остроты процесса, что дает возможность избежать развития осложнений в послеоперационном периоде. В случаях, когда хроническая ЭП протекает на фоне хронических легочных нагноений, выполняются комбинированные вмешательства (резекции с плеврэктомией и декортикацией оставшихся отделов легкие вплоть до плевропульмонэктомии).

Паллиативные операции (открытые торакостомии с или без тампонирования гнойной полости) позволяют провести адекватную некрэктомию, однако проигрывают в функциональном отношении‚ существенно затягивают сроки лечения и используются редко.

В случаях, когда из-за возникновения необратимых изменений цирротического характера в легком достичь его расправления невозможно, при хронической ЭП проводят корригирующую торакопластику. Вмешательство заключается в ликвидации остаточных полостей путем приближения грудной стенки к легкому. Для этого проводят резекции ребер в проекции патологического очага.

При небольших санированных остаточных полостях возможно их закрытие с использованием мышц грудной клетки (мышечная пластика по Абражанову).

Ведение послеоперационного периода должно обеспечивать быстрейшее расправление легкого путем дозированной активной аспирации воздуха и экссудата из плевральной полости, возобновления проходимости дыхательных путей, уменьшения объема плевральной полости за счет наложения пневмоперитонеума. Проводится коррекция белкового, углеводного, водно-солевого обмена, анемии, противомикробное лечение.

Материалы для самоконтроля:

А. Задания для самоконтроля:

Тестовые задания.

Для патологических состояний 1-5 выберите характерные рентген-признаки

1. нагноившаяся киста (b)

2. пиоторакс (d)

3. гангрена легкого (g)

4. центральный рак легкого (c)

5. инфильтративно-деструктивный туберкулез (e)

6. абсцесс легкого (a)

a) инфильтрация паренхимы в пределах сегмента с просветлением и уровнем жидкости;

b) кольцевидная полость с уровнем жидкости на фоне интактной паренхимы;

c) гомогенное треугольное затемнение, смещение средостения в сторону патологии;

d) гомогенное затемнение с нарастанием интенсивности сверху книзу, смещение средостения в здоровую сторону;

e) инфильтрация паренхимы в пределах сегмента с просветлением и перифокальными очагами;

f) толстостенная полость с бухтообразными краями, асимметричным утолщением

g) негомогенный инфильтрат в пределах доли с просветлениями и уровнями жидкости

Ограниченные ЭП бывают:

a)

b)

c)

d)

e)

f)

(паракостальные, верхушечные, парамедиастинальные, базальные, междолевые, многокамерные)

2. К активным дренажным системам принадлежат:

a) Бюлау

b) трехампульная

c) водно-струйный насос

d) Каншина

e) сквозная

(b,c)

Укажите правильную последовательность выполнения дескалационной антибиотикотерапии:

a) забор биологической среды для бактериологического исследования

b) назначение комбинаций препаратов с широким спектром действия

c) монотерапия антибиотиком узкого спектра

d) оценка данных антибиотикограммы

e) назначение фунгицидных средств и пробіотиків

(а, b, e, d, c)

При хронической ЭП самые эффективные:

а) мощная антибиотико терапия

б) внешнее дренирование

в) торакопластика

г) пульмонэктомия

д) декортикация

е) активная аспирация

(д)

К рентгенологическим принадлежат все методы обследования, кроме

а) латероскопии

б) торакоскопии

в) сонографии

г) КТ

д) МРТ

е) бактериоскопии

(б, в, д, е)

Укажите стадии развития эмпиемы плевры

а)

б)

в)

(экссудативная, гнойно-фибринозная, гнойно-пролиферативная)

Из перечисленных признаков хронической ЭП укажите ложные:

а) возникновение через 6-8 недель

б) возникновение через 6-8 месяцев

в) возникновение через 1-1,5 лет

в) наличие соединительнотканной оболочки

г) необходимость радикальной операции

д) осложнение амилоидозом

е) объемное уменьшение гемиторакса

(б, в)

Чаще всего ЭП возникает:

а) первично

б) вторично при заболеваниях легких

в) при торакотравме

г) вторично при медиастините

д) после операций

(б)

Укажите диагнозы, не предусмотренные МКБ-Х:

а) эмпиема плевры

б) пиопневмототракс

г) эмпиема плевры со свищом

д) решетчатое легкое

(д)

Достаточная анти анаэробное действие свойственно для:

а) имипенема

б) метронидазола

в) цефтазидима

г) амикацина

д) азитромицина

е) клиндамицина

(а, б, е)

Из приведенных утверждений выберите ложные:

а) система Бюлау принадлежит к активным

б) система Бюлау принадлежит к пассивным

в) трёхампульная система принадлежит к активным

г) трёхампульная система принадлежит к пассивным

д) при ЭП дренаж устанавливают в 8-9 межреберьях

е) при ЭП дренаж устанавливают в 6-7 межреберьях

(б, г, д)

Для патологических состояний 1-5 изберите рентгенологические соответствия

1. Острая эмпиема плевры

2. Напряженный пиопневмоторакс

3. Хроническая эмпиема плевры

а) гомогенное затемнение с горизонтальным уровнем

б) гомогенное затемнение с косым уровнем

в) сдвиг средостения в сторону патологии

г) сдвиг средостения в здоровую сторону

д) расширение межреберных промежутков

е) сужение межреберных промежутков

(1-б,г,д; 2-а,г,д; 3-б,в,е)

Б. Задачи для самоконтроля:

Больная 32 лет перенесла удаление нижней доли левого легкого по поводу бронхоэктатической болезни. Через несколько дней появилась боль в левой половине грудной клетки, одышка, подъём температуры тела до 38°С. При пункции плевральной полости получен гной. Какое наиболее вероятное осложнение возникло у больной?

A. Эмпиема плевры

B. Плеврит

C. Гемоторакс

D. Пневмоторакс

E. Пневмония

Мужчина 43 лет болеет хроническим абсцессом правого легкого. Около двух часов назад отметил резкую внезапную боль в правой половине грудной клетки, одышку. Доставлен в стационар машиной скорой помощи. Состояние тяжелое. Вынужденное сидячее положение. Цианоз кожных покровов. ЧД - 44/мин., PS - 108/мин, АД - 90/55 мм рт.ст. Отставание правой половины в дыхании. Перкуторно: притуплены легочные звуки от ІV ребра книзу. Аускультативно: дыхательные шумы над правым легким не выслушиваются. Какая наиболее вероятная патология?

A. Пиопневмоторакс

B. Ателектаз легкого

C. Гидроторакс

D. Пневмоторакс

E. Гангрена легкого

Больной 62 лет, жалуется на боль в левой половине грудной клетки, лихорадку (38-39С), кашель с выделением гнойно-гнилостной мокроты (свыше 150-200 мл), которая расслаивается при стоянии, больше в положении на правой стороне, одышку в покое, затрудненное дыхания. Заболел остро 3 недели тому назад после переохлаждения, за помощью не обращался. Боль в груди и одышка возникли внезапно вечером накануне. Злоупотребляет алкоголем, живое сам. Объективно определяется цианоз кожи, ортопное, тахикардия до 120 уд/мин; АД 110/80 мм рт. ст., ЦВД 135 мм в. ст. Над легкими аускультативно - дыхание слева резко ослаблено, в нижних отделах не выслушивается, перкуторно – коробочный звук от купола плевры до уровня ІІІ ребра (счет спереди), ниже - укорочение тона; пальпаторно - ослабление голосового дрожания. Тоны сердца резко ослаблены. Со стороны органов живота без признаков патологии.

1. О каком патологическом процессе можно думать?

2. Какие, по вашему мнению, рентгенологически изменения в данном случае следует ожидать?

3. Предложите план лечения.

Больной 52 лет жалуется на повышение температуры тела до 38-39С, малопродуктивный кашель, боль в левой половине грудной клетки, одышку в покое, которая уменьшается в положении на левом боку, затруднение дыхания. Заболел остро 3 недели тому назад после переохлаждения, когда появились боли в левой половине грудной клетки, сухой кашель, фебрилитет. Амбулаторно получал антибиотики, противовоспалительные средства. В динамике отмечает значительное уменьшение интенсивности боли, появление одышки. Объективно определяется цианоз кожи, ортопное, тахикардия до 120 уд/мин АД 110/80 мм рт. ст. Над легкими аускультативно - дыхание слева резко ослаблено, в нижних отделах не выслушивается, перкуторний звук от уровня ІІІ ребра (счет спереди) книзу укорочен; пальпаторно - ослабление голосового дрожания. Тона сердца резко ослаблены. Со стороны органов живота без патологии. На рентгенограмме ОГК в нижних и средних отделах левого гемиторакса гомогенная тень с нарастанием интенсивности сверху книзу, косым уровнем. Тень средостения смещена вправо. При плевральной пункции получена мутная жидкость.

Установить диагноз. Лечебная тактика.

У больного 65 лет на почве гангрены правого легкого возник напряженный пиопневмоторакс. Изберите оптимальный способ дренирования.

Больной 24 лет переведен в торакальное отделение из обще хирургического стационара с острым плевральным нагноением. На рентгенограмме справа видно горизонтальный широкий уровень жидкости. Какой метод лечения необходимо назначить?

A. Пункция и дренирование плевральной полости

B. Декортикация легкого

C. Пневмонэктомия

D. Торакопластика

E. Лобэктомия

Литература.

Основная

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 347 | Нарушение авторских прав