АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Эталоны ответов. 1. Действительные проблемы:

1. Действительные проблемы:

· схваткообразные боли, обусловленные родовой деятельностью;

· беспокойство за исход родов.

Потенциальные проблемы:

· риск родового травматизма у плода;

· риск рождения плода в асфиксии;

· риск респираторного дистресс-синдрома;

· риск кровотечения в III и раннем послеродовом периоде.

2. Состояние роженицы удовлетворительное.

3. Диагноз: беременность 34 нед. Начало второго периода преждевременных родов в головном предлежании. Отягощенный акушерский анамнез (медаборт).

Обоснование диагноза: исходя из условий задачи, срок беременности по данным последней менструации, дате первого шевеления плода (у первородящей в 20 недель) 34 недели. Роды при таком сроке беременности считаются преждевременными. Указанному сроку беременности соответствуют размеры ОЖ – 85 см, ВДМ – 30 см при отошедших водах. Наличие регулярных родовых схваток через 3-4 минуты, желание тужиться, полное раскрытие маточного зева соответствуют началу II периода преждевременных родов. Излитие околоплодных вод в конце первого периода считается своевременным. Наличие в анамнезе прерывания первой беременности медабортом является отягощающим акушерский анамнез.

4. Учитывая, что роды преждевременные при сроке 34 нед., начало периода изгнания, необходимо:

· срочно вызвать врача-акушера, врача-неонатолога;

· успокоить роженицу;

· провести частичную санитарную обработку роженицы, после чего сразу перевезти ее в родзал;

· подготовить стерильный стол для приема родов с учетом необходимости проведения перинеотомии, профилактики кровотечения;

· обучить роженицу поведению во втором периоде родов;

· после стандартной подготовки к приему родов оказать акушерское пособие. Прием родов вести без защиты промежности с перинеотомией и профилактикой кровотечения;

· оценить новорожденного по шкале Сильвермана.

5. Алгоритм выполнения манипуляции.

ЗАДАЧИ ПО ГИНЕКОЛОГИИ

ЗАДАЧА 1

Акушерка ФАПа вызвана на дом к пациентке 36 лет, предъявлявшей жалобы на боли внизу живота, больше слева, иррадиирующие в прямую кишку, промежность. Заболела внезапно 1 час назад, когда почувствовала резкую боль слева в подвздошной области, появилась слабость, холодный пот, была кратковременная потеря сознания. Менструальная функция без особенностей. Последняя нормальная менструация 1,5 месяца назад. Считала себя беременной, собиралась обратиться к врачу для прерывания беременности. В анамнезе 2 нормальных родов, 2 медицинских аборта. В течение 10 последних лет страдает хроническим двусторонним аднекситом, по поводу которого неоднократно лечилась в стационаре.

При объективном исследовании: кожные покровы бледные, АД 90/60 мм рт. ст., пульс 104 уд. в мин., слабого наполнения. При пальпации передней брюшной стенки - напряжение мышц, симптом Щеткина-Блюмберга положительный, перкуторно определяется притупление звука в отлогих местах, граница притупления смещается при перемене положения тела.

Задания

1. Выявить проблемы женщины.

2. Сформулировать и обосновать диагноз.

3. Оценить состояние пациентки.

4. Тактика акушерки в данной ситуации

Эталоны ответов:

1. Приоритетные проблемы:

· резкая боль в подвздошной области;

· слабость;

· холодный пот;

· кратковременная потеря сознания.

2. Потенциальные проблемы:

· нежеланная беременность;

· кровопотеря;

· геморрагический шок;

· гибель женщины.

2. Диагноз: Прервавшаяся левосторонняя внематочная беременность.

Обоснование диагноза: можно думать о прервавшейся внематочной беременности. Это предположение основано на данных анамнеза (задержка менструации на 1,5 месяца, наличие предположительных признаков беременности, хронического двустороннего аднексита), данных объективного исследования (боли внизу живота, больше слева, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, напряжение мышц передней брюшной стенки, низкое давление, частый слабый пульс, наличие свободной жидкости (кровь) в брюшной полости, острое начало заболевания, иррадиация болей в прямую кишку и кратковременная потеря сознания).

3. Состояние пациентки средней степени тяжести.

4. Тактика акушерки в данной ситуации:

· учитывая тяжесть состояния пациентки и угрозу жизни, необходимо срочно бережно транспортировать на носилках в ближайшую больницу для оказания квалифицированной хирургической помощи.

Доврачебная помощь:

· опустить головной конец для увеличения притока крови к головному мозгу;

· положить пузырь со льдом на гипогастральную область;

· контролировать пульс, давление, дыхание, сознание;

· начать инфузионную терапию (в/в введение физиологического раствора или кровезаменителей);

· успокоить пациентку, вселить уверенность в благополучный исход предстоящей операции, не обезболивать!

· уложить на носилки, транспортировка в горизонтальном положении;

· немедленная госпитализация в гинекологический стационар для оперативного лечения;

· сообщить по рации о предстоящей операции.

ЗАДАЧА 2

Акушерка ФАПа была вызвана на дом к пациентке 40 лет. Предъявляет жалобы на резкие сильные боли в животе, возникшие внезапно по время работы в саду 2 часа тому назад, тошноту, однократную рвоту, сухость во рту.

Менструальная функция без особенностей. Последняя нормальная менструация 2 недели назад. Родов – 2 (без осложнений), аборт – 1 (медицинский), в анамнезе хронический двусторонний аднексит. Полгода назад на профосмотре обнаружена киста правого яичника. От предложенной в то время операции отказалась по семейным обстоятельствам.

Объективно: кожные покровы бледные, холодный пот, АД 120/80 мм рт. ст., пульс 84 уд. в минуту. Живот вздут, не участвует в акте дыхания, при пальпации напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга положительный.

Задания

1. Выявить проблемы женщины.

2. Диагноз, его обоснование.

3. Оценить состояние пациентки.

4. Тактика акушерки в данной ситуации.

Эталоны ответов:

1. Приоритетные проблемы:

· резкая, сильная боль в животе;

· тошнота, однократная рвота;

· сухость во рту.

Потенциальные проблемы:

· риск развития перитонита;

· угроза жизни;

· внутреннее кровотечение;

· оперативное вмешательство.

2. Диагноз: Перекрут ножки опухоли (кистомы) яичника.

Обоснование. Диагноз подтверждают клинические симптомы и данные объективного исследования: острое начало заболевания; резкая сильная боль в животе, которая возникла после физического напряжения (работа в саду); симптом Щеткина-Блюмберга положительный; напряжение мышц брюшного пресса; вздутие живота, неучастие его в акте дыхания; однократная рвота, сухость во рту.

3. Состояние пациентки средней степени тяжести.

4. Тактика акушерки в данной ситуации:

· учитывая тяжесть состояния пациентки и угрозу жизни, необходимо срочно бережно транспортировать на носилках в ближайшую больницу для оказания квалифицированной хирургической помощи.

ЗАДАЧА 3

К акушерке ФАПа обратилась пациентка 30 лет с жалобами на сильные боли внизу живота справа, иррадиирующие в прямую кишку, промежность. Заболела внезапно 2 часа назад, когда почувствовала резкую боль в правой подвздошной области, появилась слабость, холодный пот.

Последняя нормальная менструация была 1,5 месяца назад. В анамнезе жизни одни срочные роды, 2 медаборта без осложнений. Состоит на учёте у гинеколога по поводу двухстороннего хронического сальпингоофорита, неоднократно лечилась в стационаре.

При объективном исследовании: кожные покровы бледные, АД 100/60 мм рт. ст., пульс 100 уд. в мин., слабого наполнения. При пальпации передней брюшной стенки - напряжение мышц, симптом Щеткина-Блюмберга положительный, перкуторно определяется притупление звука в отлогих местах, граница притупления смещается при перемене положения тела.

Задания

1. Выявить проблемы женщины.

2. Сформулировать и обосновать диагноз.

3. Оценить состояние пациентки.

4. Тактика акушерки в данной ситуации, доврачебная помощь.

Эталоны ответов:

1. Приоритетные проблемы:

· резкая боль в правой подвздошной области;

· слабость;

· холодный пот;

Потенциальные проблемы:

· кровопотеря;

· геморрагический шок;

· гибель женщины.

2. Диагноз: Прервавшаяся трубная беременность справа.

Обоснование диагноза: можно думать о прервавшейся внематочной беременности. Это предположение основано на данных анамнеза (задержка менструации на 1,5 месяца, наличие предположительных признаков беременности, хронического двустороннего аднексита), данных объективного исследования (положительный симптом Щеткина-Блюмберга, напряжение мышц передней брюшной стенки, низкое давление, частый слабый пульс, наличие свободной жидкости (кровь) в брюшной полости, острое начало заболевания, иррадиация болей в прямую кишку).

3. Состояние пациентки средней степени тяжести.

4. Тактика акушерки в данной ситуации:

· учитывая тяжесть состояния пациентки и угрозу жизни, необходимо срочно бережно транспортировать на носилках в ближайшую больницу для оказания квалифицированной хирургической помощи.

· опустить головной конец для увеличения притока крови к головному мозгу;

· положить пузырь со льдом на гипогастральную область;

· контролировать пульс, давление, дыхание, сознание;

· начать инфузионную терапию (в/в введение физиологического раствора или кровезаменителей);

· успокоить пациентку, вселить уверенность в благополучный исход предстоящей операции, не обезболивать!

· уложить на носилки, транспортировка в горизонтальном положении;

· немедленная госпитализация в гинекологический стационар для оперативного лечения;

· сообщить по рации о предстоящей операции.

ЗАДАЧА 4

Акушерка ФАПа была вызван на дом к пациентке 28 лет, предъявляющей жалобы на резкие боли в животе, возникшие внезапно по время физической работы 1 час тому назад, тошноту, однократную рвоту, сухость во рту, головокружение.

Менструальная функция без особенностей. Последняя нормальная менструация была в срок. Беременной себя не считает. Родов – 2 (без осложнений), один медицинский аборт, в анамнезе хронический двусторонний аднексит.

Объективно: кожные покровы бледные, холодный пот, АД 90/60 мм рт. ст., пульс 94 уд. в минуту, ритмичный, слабого наполнения Живот вздут, не участвует в акте дыхания, при пальпации напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Щёткина-Блюмберга положительный.

Задания

1. Выявить проблемы женщины.

2. Диагноз. Чем подтвердите Ваше предположение?

3. Оценить состояние пациентки.

4. Тактика акушерки в данной ситуации.

Эталоны ответов:

1. Приоритетные проблемы:

· резкая, сильная боль в животе;

· тошнота, однократная рвота;

· сухость во рту.

· головокружение

Потенциальные проблемы:

· риск развития перитонита;

· угроза жизни;

· внутреннее кровотечение;

· оперативное вмешательство.

2. Диагноз: Перекрут и разрыв ножки опухоли (кистомы) яичника.

Обоснование. Диагноз подтверждают клинические симптомы и данные объективного исследования: острое начало заболевания; резкая сильная боль в животе, которая возникла после физического напряжения; симптом Щеткина-Блюмберга положительный; напряжение мышц брюшного пресса; вздутие живота, неучастие его в акте дыхания; однократная рвота, сухость во рту, головокружение, бледеность кожных покровов, холодный пот, снижение АД и учащение пульса.

3. Состояние пациентки средней степени тяжести.

4. Тактика акушерки в данной ситуации:

5. учитывая тяжесть состояния пациентки и угрозу жизни, необходимо срочно бережно транспортировать на носилках в ближайшую больницу для оказания квалифицированной хирургической помощи.

ЗАДАЧА 5

У женщины 22 лет на 3-ий день после введения ВМС появились боли внизу живота, слабость, повышение t° до 38° С, в связи с чем обратилась к акушерке ФАПа.

Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, пульс 90 уд./мин., АД 120/70, живот безболезненный.

В зеркалах: выделения темно-кровянистые с запахом, из цервикального канала свисает контрольная нить ВМС.

При бимануальном исследовании: матка нормальной величины, подвижна, болезненна при смещении, придатки не увеличены, безболезненны, своды свободны.

Задания

1. Выявить проблемы женщины.

2. Поставить диагноз.

3. Оценить состояние пациентки.

4. Тактика акушерки, доврачебная помощь.

Эталоны ответов:

1. Настоящие проблемы: повышение t°, признаки воспаления, боли.

Потенциальные проблемы: септические осложнения.

2. Диагноз: эндометрит на фоне ВМС.

3. Состояние пациентки удовлетворительное.

4. Нуждается в госпитализации в гинекологическое отделение. Доврачебная помощь – лед на живот. Предстоит антибактериальная терапия. Решение вопроса об удалении ВМС – компетенция врача.

ЗАДАЧА 6

Больная С., 42 года обратилась к акушерке ФАП с жалобами на постоянные ноющие боли внизу живота, учащенное мочеиспускание, обильные месячные.

Наследственность не отягощена. Менструация с 14 лет, без особенностей. Последние нормальные месячные – год назад. Половая жизнь с 20 лет, брак первый. Роды – 1, Абортов – 3, без осложнений. 2 года назад была диагностирована миома матки размерами с 8-недельную беременность. В течение последнего года появились ноющие боли внизу живота, учащенное мочеиспускание, менструации стали обильными и продолжительными.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Отмечается бледность кожных покровов и видимых слизистых. АД 110/70 мм рт. ст. Пульс 70 ударов в мин. Патологии со стороны внутренних органов не обнаружено. При пальпации живота обнаружено бугристое плотное образование, исходящее из органов малого таза, безболезненное, верхний полюс его располагается на 2 поперечных пальца ниже пупка.

Данные осмотра в зеркалах: шейка и стенки влагалища чистые. Бимануальное исследование: влагалище рожавшей, шейка цилиндрическая. Тело матки плотное, бугристое, ограничено в подвижности, соответствует 18-ти недельной беременности, безболезненное. Придатки пальпировать не удается. Своды глубокие. Выделения слизисто-кровянистые.

Задания

1. Выявить проблемы женщины и их причины.

2. Оценить состояние женщины.

3. Определить диагноз и обосновать его.

4. Тактика акушерки в данной ситуации.

Эталоны ответов:

1. Действительные проблемы:

· боли ноющего характера;

· обильные месячные;

· женщина своевременно не была взята на диспансерный учет, что вызвало развитие запущенной стадии заболевания.

Потенциальные проблемы:

· риск развития анемии, некроза узла, септических осложнений, сдавления соседних органов, злокачественные опухоли;

· тревога в связи с угрозой повторения обильных месячных;

· тревога в связи с предстоящей операцией;

· подозрение на злокачественный процесс.

2. Состояние женщины удовлетворительное.

3. Диагноз: Множественная симптомная миома матки больших размеров.

Диагноз поставлен на основании:

· жалоб больной на обильные месячные и учащенное мочеиспускание;

· анамнестических данных: два года назад при очередном осмотре гинеколога была диагностирована миома матки;

· при исследовании живота обнаружено бугристое образование, плотное, исходящее из органов малого таза;

· данных бимануального исследования: увеличение матки до 18 недель, матка плотная, бугристая.

4. Тактика акушерки:

· провести беседу с женщиной о необходимости срочного лечения;

· успокоить больную, вселить уверенность в благополучный исход при своевременном лечении;

· взять на диспансерный учет;

· направить к гинекологу для подтверждения диагноза и решения вопроса об оперативном лечении в плановом порядке, учитывая быстрый рост опухоли и большие размеры.

ЗАДАЧА 7

На ФАП к акушерке обратилась женщина 57 лет с указанием на кровянистые выделения из половых путей в течение месяца. Менструаций нет 5 лет. Половой жизнью не живет. Родов – 4. Абортов – 6. Не показывалась врачу более 10 лет.

Объeктивнo: кожа и слизистая бледноваты. Пульс 72 уд./мин., ритмичный. АД 110/70. Живот мягкий, безболезненный.

В зеркалах: шейка матки превращена в опухоль, напоминающую "цветную капусту", кровоточащую при дотрагивании.

Задания

1. Выявить проблемы женщины.

2. Поставить диагноз, обосновать его.

3. Тактика акушерки, доврачебная помощь.

Эталоны ответов:

1. Настоящие проблемы:

· кровянистые выделения из половых путей.

Потенциальные проблемы:

· анемия после кровотечения;

· метастазирование в соседние и отдельные органы;

· угроза жизни.

2. Диагноз: рак шейки матки. Экзофитная форма.

3. Женщину срочно нужно отправить к онкогинекологу. В случае усиления кровотечения во время осмотра возможна тугая тампонада влагалища и госпитализация в стационар.

ЗАДАЧА 8

К акушерке ФАП обратилась родильница 23 лет с жалобами на повышение температуры тела до 38,9° С, озноб, головную боль, слабость, боли внизу живота.

Роды первые, своевременные, осложнились дородовым излитием околоплодных вод, первичной слабостью родовых сил. Выписана из роддома на 5-тые сутки после родов, в удовлетворительном состоянии.

Заболела вчера, дома у родильницы к вечеру поднялась температура тела до 38,3° С, был озноб, обильное потоотделение, беспокоит слабость, ночь спала плохо. К утру появились боли внизу живота, усилились кровянистые выделения из влагалища с неприятным запахом. В связи с повышением температуры ночью приняла аспирин 0,5 и таблетку анальгина.

При осмотре: температура 38,8° С. Кожные покровы бледные. Зев не гиперимирован. Молочные железы безболезненные, трещин на сосках нет. Лактация достаточная, пульс 100 ударов в минуту, ритмичный, АД 120/80 мм рт. ст. Со стороны легких и сердца без особенностей. Синдром Пастернацкого отрицательный. Мочится свободно. Живот при пальпации мягкий, отмечается болезненность в нижних отделах, больше над лоном. Дно матки пальпируется на 4 см выше лона, симптомов раздражения брюшины нет. Лохии кровянисто-гнойные с неприятным запахом.

Задания

1. Диагноз, возможные осложнения в данной ситуации.

2. Составить алгоритм оказания доврачебной помощи с обоснованием каждого этапа.

Эталоны ответов:

1. Диагноз: Послеродовой метроэндометрит. Поставлен на основании анамнеза, истории настоящего заболевания и данных объективного исследования. Можно предположить наличие у родильницы послеродового осложнения (а именно послеродового метроэндометрита), о чем говорит начало заболевания на 5-6 сутки послеродового периода с характерными симптомами: повышение температуры, озноб, обильное потоотделение, боли внизу живота, лохии кровянистые с неприятным запахом, симптомы интоксикации - слабость, головная боль, плохой сон, наличие субъинволюции матки и болезненность ее при пальпации.

Осложненное течение родов дородовым излитием вод и первичной слабостью подтверждает вторичность развития в послеродовом периоде метроэндометрита.

Послеродовой метроэндометрит – тяжелое послеродовое осложнение вызвано попаданием инфекции в род. пути, которое без интенсивной своевременной клинической терапии может привести к дальнейшему распространению инфекции, довести до развития сепсиса.

2. Целью действий акушеркиа в данной ситуации является не допустить ухудшения состояния родильницы и предупредить дальнейшее распространение инфекции. Для этого необходимо госпитализировать родильницу в гинекологическое отделение для проведения комплексной интенсивной терапии.

До госпитализации акушерка обязана:

· успокоить родильницу и ее родственников;

· помочь решить вопрос вскармливания ребенка;

· с целью снятия болевого симптома и предупреждения распространения инфекции положить на низ живота пузырь со льдом;

· бережно транспортировать родильницу в гинекологическое отделение ЦРБ;

· при возможности начать дезинтоксикационную терапию, можно начинать антибактериальную терапию, например, цефалоспоринами третьего поколения. Это особенно актуально при длительной транспортировке. Применить литическую смесь.

ЗАДАЧА 9

К акушерке ФАПа обратилась женщина 23-х лет с жалобами на схваткообразные боли внизу живота, усиливающиеся кровянистые выделения со сгустками. Неделю назад был искусственный аборт. Выписана на следующий день. Кровянистые выделения в течение недели.

Общее состояние удовлетворительное. АД 110/70 мм.рт.ст. Пульс 62 уд/мин, ритмичный. Живот мягкий, болезненный при пальпации. На подкладной кровянистые со сгустками выделения.

Задания

1. Оценить проблемы пациентки

2. Поставить диагноз и обосновать его.

3. Оценить состояние женщины.

4. Тактика акушерки.

Эталоны ответов задачи:

1. Настоящие проблемы - боль, кровотечение в связи с абортом.

Потенциальные проблемы;

· анемия;

· ДВС;

· сепсис;

· утрата репродуктивной функции.

2. Диагноз: Неполный медаборт.

3. Состояние ближе к удовлетворительному.

4. Срочная госпитализация в гинекологическое отделение, в/в вливание физиологического р-ра, холод на низ живота. Следить за пульсом, АД, t°, оценить кровопотерю.

ЗАДАЧА 10

На ФАП к акушерке обратилась женщина 50 лет с жалобами на бессонницу, «приливы» жара, повторяющиеся несколько раз в день, плохое самочувствие, боль за грудиной, плаксивость, головную боль.

Анамнез: месячные с 12 лет, установились сразу, через 28 дней, по 3-4 дня, безболезненнные, умеренные. Цикл был регулярным до 49 лет, в течение последнего года отмечаются нарушения полового цикла в виде нерегулярных месячных. Родов - 2, медабортов - 2, без особенностей.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, температура 36,8° C, АД - 130/80, пульс 78 уд./мин., ритмичный, хорошего наполнения. Тоны сердца приглушены, в легких везикулярное дыхание, живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена, функции почек без особенностей, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, физиологические отправления в норме.

Бимануальное исследование: наружные половые органы сформированы правильно, влагалище рожавшей женщины, матка в антеверзиофлексио, не увеличена, плотная, безболезненная, подвижная. Придатки не определяются, своды свободны.

Задания

1. Выявить проблемы женщины.

2. Оценить состояние больной.

3. Сформулировать и обосновать диагноз.

4. Определить тактику акушерки в данной ситуации.

Эталоны ответов:

1. Приоритетные проблемы:

· частые приступы «приливов» жара;

· нарушение сна;

· приступы боли за грудиной;

· плаксивость;

· головная боль.

Потенциальные проблемы:

· резкое ухудшение самочувствия;

· риск возникновения сердечно-сосудистой патологии;

· риск переломов костей;

· длительная депрессия.

2. Состояние больной расценивается как среднетяжелое.

3. Диагноз: Климактерический синдром средней степени тяжести.

Диагноз устанавливается на основании следующих клинических симптомов:

· приступы «приливов» жара;

· приступы болей за грудиной по типу стенокардии;

· головные боли;

· бессонница.

4. Тактика акушерки:

· провести с женщиной беседу, объяснить причины ухудшения самочувствия, внушить уверенность выздоровления;

· рекомендовать диету, рациональный гигиенический режим, витамины с микроэлементами, лечебную физкультуру, фитотерапию, гомеопатические препараты;

· направить на консультацию к врачу-гинекологу для подтверждения диагноза и назначения лечения.

Тактика лечения:

· нейролептики;

· седативные;

· спазмолитики;

· витаминотерапия;

· гормонотерапия.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 14877 | Нарушение авторских прав