АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Перенесенные заболевания.

Перечислить (в хронологическом порядке) перенесенные заболевания (инфекционного и неинфекционного характера); как протекало каждое из них (с осложнениями или без осложнений); где и чем лечился. Болел ли ангинами, респираторно-вирусными и кишечными инфекциями. Наличие глистной инвазии (какой вид паразитов, где, когда и чем лечился). Ставилась ли туберкулиновая проба (Манту), когда (указать точно год и месяц), какой был результат. Динамика пробы Манту.

4. А л л е р г о л о г и ч е с к и й анамнез.

Аллергические заболевания: атопический дерматит, экзема; нейродермит. В каком возрасте. Тяжесть течения. Лечение.

Аллергические реакции: на продукты питания, лекарства и др.
Клинические проявления и проводимое лечение.

5. Эпидемиологический анамнез.

Профилактические прививки: в каком возрастем какие прививки
получил (против туберкулеза, полиомиелита, коклюша, дифтерии и др;); их последовательность; соблюдение сроков вакцинации и ревакцинации; причины нарушения графика. "Прививочная" реакция, ее характер, тяжесть.
Контакт о туберкулезным больным в семье, квартире. Контакты с больными острыми инфекционными заболеваниями (какими, где, когда), особенно важно в предшествующие три недели!

СВЕДЕНИЯ О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ РОДИТЕЛЕЙ И БЛИЖАЙШИХ РОДСТВЕННИКОВ РЕБЕНКА.

Возраст родителей (матери и отца); состояние их здоровья; больны или болеют каким-либо заболеванием (туберкулез; нервно-психические, эндокринные заболевания, злокачественные новообразования и др.; курят или нет; употребляют или нет алкогольные напитки и т.д.).

Сколько у матери было беременностей, как они протекали и чем заканчивалась каждая из них (рода срочные, досрочные, живым или мертвым ребенком, выкидыш, аборт). Состояние здоровья других детей в семье (если умирали - причины смерти). Состояние здоровья ближайших родственников со стороны матери и отца ребенка (наследственный фактор). Схема генеалогического дерева.

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ.

Когда и как ребенок заболел, жалобы, как развивалось заболевание (остро, постепенно), последовательность развитая патологических симптомов. Изменение самочувствия, поведения, температуры тела, аппетита, стула, сна; кашель (характер), рвота (характер), менингеальные явления и т.д.

Причины, способствующие заболеванию ребенка (охлаждение организма, нарушение диеты, режима, травма, контакт с больным и др.).
Когда больного впервые видел врач и каков предварительный диагноз, какое было назначено лечение. На какой день заболевания ребенок
госпитализирован, в каком состоянии, с какими патологическими симптомами; каким был предварительный диагноз и какое назначено лечение.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ РЕБЕНКА (дата)

Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое. Положение больного: активное, пассивное, вынужденное. Вес, рост, окружность головы, груди.

Кожа: сухая, влажная; окраска (нормальная, бледно-розовая, цианотичная, розово-красная, с иктеричным оттенком, бледная с сероватым оттенком); наличие сыпи (характер, оттенок, локализация).

Подкожно-жировой слой: развит нормально, слабо, избыточно, равномерно, неравномерно (где). Тургор тканей: нормальный, ослабленный, (умеренно, резко). Отек: где, его выраженность и распространенность. Эластичность кожи.

Лимфатические узлы: пальпируются (какие группы); количество, величина, консистенция, подвижность, чувствительность.

Мышечная система: развита удовлетворительно, слабо; атрофия (где), тонус, сила.

Костная система.
Форма черепа, состояние родничков (размеры, напряжение), костных швов. Грудная клетка: форма (приближается к цилиндрической,бочкообразная); сдавленность с боков, развернутость краев ее снизу,
деформация (где). Позвоночник: без изменений, наличие патологических искривлений (кифоз, сколиоз, лордоз, кифосколиоз). Конечности: не изменены, искривления, утолщения (эпифизов, диафизов). Суставы:
не изменены, разболтанность, деформации, объем движений, болезненность.

Органы дыхания;
Тип дыхания (грудной; брюшной); носовое дыхание (свободное,"затрудненное); раздувание крыльев носа; наличие отделяемого из носа. Частота дыхания. Голос: чистый, сиплый, афония. Кашель: сухой; влажный, грубый, лающий. Дыхание: равномерное, неравномерное, шумное, стенотическое, затрудненное (одышка), втяжение уступчивых мест грудной клетки; голосовое дрожание, бронхофония. Легкие: перкуторный звук (легочный, укороченный с коробочным оттенком), границы, подвижность легочного края, экскурсия грудной клетки.- Характер дыхания: (пуэрильное, везикулярное, жесткое, ослабленное, с бронхиальным оттенком); хрипы и их характеристика (сухие, влажные, какого калибра, крепитация).

Органы кровообращения.
Область сердца, сосуды шеи, их выраженность; верхушечный толчок (характер, видимость на глаз, локализация). Границы относительной тупости сердца (правая, левая, верхняя). Тоны: звучные, ослабленные,
глухие. Шумы: характер, локализация, эпицентр, распространение.
Пульс: частота, ритм, наполнение, напряжение, синхронность. Артериальное давление на руках и ногах.

Органы пищеварения.
Губы: розовые, с цианотичным оттенком, сухие, влажные. Язык: чистый, обложенный, сухой, влажный, сосочковый, географический. Слизистая оболочка щек, десен, рото-, носоглотки. Состояние миндалин: величина,
гиперемия, разрыхленность, выраженность лакун, их содержимое. Количество зубов, их состояние. Живот: форма, вздут, запавший, напряженный, болезненный. Состояние пупочного кольца; грыжа (пупочная, паховая, мошоночная). Аппетит, срыгивания (когда, сколько раз, чем).
Рвота (характер, чем, как часто, до или после еды). Печень и селезенка: размеры, пальпируются у края реберной дуги, выступают из-под края реберной дуги (на сколько сантиметров) консистенция, плотность, болезненность; край - острый» закругленный; поверхность печени и селезенки (ровная, бугристая); не пальпируется.
Стул: характер, консистенция, цвет, примеси, в том числе патологические, частота; консистенция, отхождение газов. Состояние заднего прохода, тенезмы и др.

Мочеполовая система.
Характер мочеиспускания (частота, свободное, затрудненное, болезненное); симптом Пастернацкого. Моча: цвет, запах, прозрачность. Состояние половых органов, степень развития вторичных половых признаков.

Нервная и эндокринная системы.
Органы чувств: глаза - острота зрения, состояние конъюнктивы,
зрачков; ухо - острота слуха, состояние раковин, наружного слухового прохода; реакция ребенка при давлении на козелок.
У детей первых 4-6 месяцев жизни: обоняние, вкус.

Сознание, реакция на окружающее, интеллект, настроение, речь. Рефлексы: новорожденных, со слизистых, кожные, брюшные, кремастерные; наличие патологических рефлексов; гиперкинезы, судороги (тонические, клонические). Чувствительность (тактильная, болевая, температурная).
Вегетативная нервная система (дермографизм,потливость, симптом Ашнера и др.). Состояние эндокринных желез.

ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОГО И НЕРВНО-ПСИХЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ

РЕБЕНКА.
Предварительное заключение о диагнозе.
План обследования.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
Анализы: крови, мочи, мокроты, дуоденального содержимого, ликвора и др;

Данные рентгенологических, биохимических, серологических, иммунологических и инструментальных исследований.
Дать заключение по результатам лабораторных исследований.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.
На основании анамнеза, данных первичного осмотра лабораторных исследований составляется заключение о диагнозе;

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ (применительно к данному больному).

ЛЕЧЕНИЕ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ, ДИЕТА.
Все лекарственные средства выписываются на латинском языке с
точным указанием дозы, кратности и способа введения; указать дни лечения.

НАБЛЮДЕНИЕ ЗА РЕБЕНКОМ (дневник).
В истории болезни врач ежедневно отмечает состояние ребенка;
течение заболевания в динамике. Каждый симптом должен быть
прослежен от начала и до конца. Запись в дневнике должна быть
увязана со всеми предыдущими данными. Изменения в назначениях
отмечается ежедневно.

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ИЛИ ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ.
В заключительном или этапном эпикризе отмечаются особенности
течения заболевания, методы лечения и их эффективность, указываются соответствующие рекомендации (режим, питание, лечение, уход) по дальнейшему ведению больного.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 2066 | Нарушение авторских прав