АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Гродненский государственный медицинский университет

Кафедраневрологии и нейрохирургии

Зав. Кафедрой: д. м. н., доцент Кулеш С. Д.

Преподаватель: ассистент, к. м. н. Оганесян А. А.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Лопато Анны Владимировны

Куратор: студентка 4 курса

лечебного факультета

32 группы

Беднякова Н.И.

Дата курации: 06.03. – 11.03.2014г.

Гродно 2014 г.

1.Паспортные данные:

1.ФИО: Лопато Анна Владимировна

2.Год рождения: 19.03.1965г.

3.Место жительства: г. Гродно, улица Захарова д.3, кв. 17

4.Место работы: ГУЗ «Городская поликлиника №1 г. Гродно» женская консультация №1

6.Должность: сестра-хозяйка

7.Дата поступления: 26.02.2014г.

8.Дата выписки: -

2.Жалобы больного:

На момент поступления пациентка предъявляла жалобы на сильные, продолжительные, периодические боли ноющего характера в пояснично - крестцовом отделе позвоночника с иррадиацией в правую паховую область, ягодицу и правую ногу, усиливающуюся при ходьбе и физической нагрузке. Также жаловалась на мышечную слабость, чувство онемения, покалывания, уменьшение чувствительности и ограниченные движения в правой ноге.

На момент курации пациентку беспокоили незначительные боли в пояснично - крестцовом отделе позвоночника, мышечная слабость и боли в правой ноге, возникающие при ходьбе.

3.История развития настоящего заболевания:

Впервые симптомы болезни появились в 2012 году и выражались в появлении резких, сильных болей в правой ягодице, в области паха в положении стоя, когда пациентка садилась, через несколько минут боли прекращались. На тот момент к врачу не обращалась и не получала никакой терапии.

10.02.2014 года пациентка почувствовала резкие сильные боли в поясничном отделе позвоночника, из-за чего на некоторое время потеряла сознание и упала. В результате она была доставлена скорой медицинской помощью в травмпункт БСМП, где ей была сделана рентгенография. На основе рентгенограммы был выставлен диагноз остеоходроз. Здесь же ей дали направление на МРТ и назначили применение Артоксана и мази Диклофенака. Лечение не принесло облегчения.

26.02.2014 г. Больная обратилась в областную поликлинику, откуда она была госпитализирована в УЗ «ГОКБ в отделение неврологии.

4.История жизни:

Лопато Анна Владимировна родилась 19.03.1965г. в д. Пески, Щучинского района, Гродненской области вторым ребенком в семье. Росла и развивалась соответственно возрасту и полу. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. В школу пошла в 7 лет, окончила 10 классов. После окончания школы в течение 13 лет проработала на заводе «Автомагнитол» в г. Гродно.

В 20 лет вышла замуж, имеет сына и дочь. Материально-бытовые условия хорошие. Проживает с мужем и сыном в 2-ухкомнатном квартире со всеми удобствами.

Из перенесенных заболеваний отмечает простудные (грипп, ОРВИ), а также бронхит и пневмонию. Вирусный гепатит, венерические заболевания у себя отрицает.

Сопутствующие заболевания: фибромиома матки с 2012 года, язвенная болезнь желудка в стадии ремиссии (с 2004 года), артериальная гипертензия 2, риск 3 НО (с 2006) года, мастопатия с сентября 2013 года.

Аллергических реакций на медикаменты, химические вещества, пищевые продукты не отмечает. Оперативных вмешательств и переливания крови не было.

С 1995 года работает сестрой-хозяйкой в ГУЗ «Городская поликлиника №1 г. Гродно» женская консультация №1. Режим труда нормирован (с 8 утра до 17 вечера). Профессиональные вредности отсутствую.

Питание полноценное, регулярное (3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве). Периодически бывает сухоядение. Злоупотребляет жирной, жареной, соленой пищей.

Акушерский и гинекологический анамнез: менструация началась с 14 лет, проходит ежемесячно, цикл – 26 дней. В анамнезе 2 аборта, 2 беременности и родов.

Наследственность: у отца и матери артериальная гипертензия.

5.Общее состояние:

Общее состояние пациентки удовлетворительное. Положение активное, сознание ясное, выражение лица обычное. Рост 158 см, вес 85 кг. Температура тела 36,7. Телосложение гиперстеническое.

Кожа чистая, бледно-розового цвета, умеренной влажности, теплая на ощупь, эластичная, воспалительные процессы отсутствуют. Видимые слизистые розового цвета, склеры белые. Язык обычных размеров, влажный. Волосы сухие, ногти обычной формы, поверхность гладкая, бледно-розового цвета. Подкожно - жировая клетчатка выражена умеренно.

Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над - и подключичные, подмышечные, паховые, подколенные – не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижны.

Форма и размеры черепа нормальные. Костных дефектов, локальной болезненности при пальпации и перкуссии костей черепа не выявлено. Сглажен поясничный лордоз. Дефанс паравертебральных мышц в поясничном отделе позвоночника. Боль при пальпации паравертебральных точек поясничного отдела. Парез правой стопы.

Суставы правильной конфигурации, но объем активных движений уменьшен в правой нижней конечности. Движения в поясничном отделе позвоночника болезненны и ограничены. Сила отдельных мышечных групп правой нижней конечности несколько снижена. Наблюдается слабость сгибателей и разгибателей всей стопы.

Органы дыхания

Форма грудной клетки правильная, симметричная. Ключицы симметричны, находятся на одном уровне. Ход ребер косой, межреберные промежутки не расширены. Надключичные и подключичные ямки выражены удовлетворительно. Лопатки симметричны, плотно прилежат к задней стенке грудной клетки. Дыхание через нос, свободное.

Тип дыхания - грудное. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Частота дыхания – 17 в минуту, средней глубины, ритм дыхания правильный.

Пальпация: грудная клетка безболезненна, эластична, умеренной резистентности. Голосовое дрожание нормальное, одинаковое с обеих сторон.

При сравнительной перкуссии: ясный легочной звук в симметричных точках над обоими легкими.

При топографической перкуссии: верхние и нижние границы легких в пределах нормы.

Активная подвижность нижнего края легких по linea axilaris media 4 см справа и слева. Высота стояния верхушек легких: спереди на 4 см выше ключицы, сзади на уровне остистого отростка 6 шейного позвонка. Ширина полей Кренига 5 см.

При аускультации выслушивается везикулярное дыхание над всей поверхностью легких, хрипов нет.

Сердечно - сосудистая система

Грудная клетка в области сердца не изменена. Усиление пульсации сонных артерий не наблюдается. Верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье, на 1.5 см кнутри от l. medioclavicularis, ограничен. Патологических пульсаций нет. Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, умеренного наполнения и напряжения. ЧСС 74 удара в минуту.

Границы относительной и абсолютной сердечной тупости в норме.

При аускультации тоны сердца ритмичные. Шумов нет. АД – 130/80 мм.рт.ст.

Органы пищеварения.

Осмотр полости рта: запах изо рта обычный. Цвет губ нормальный, язык влажный. Слизистые полости рта, десен, миндалин, задней стенки глотки, мягкого и твердого неба влажные, розовые. Миндалины не выступают из-за небных дужек.

Осмотр живота: живот округлой формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания. Кожные покровы в области живота чистые, бледные, подкожные вены не расширены.

Перкуссия живота: тимпанический звук.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

При глубокой пальпации определяется сигмовидная, слепая, поперечно-ободочная кишка, большая кривизна желудка. Результаты соответствуют норме.

Пальпация печени по Образцову - Стражеско: печень не увеличена. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется.

При перкуссии размеры печени по Курлову 9-8-6 см. Перкуторно размеры печени и селезенки соответствуют норме.

Стул в норме.

Мочеполовая система

Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого с правой и левой стороны отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, суточный диурез 1-1,5 л.

Эндокринная система

Щитовидная железа не увеличена, обычной консистенции, безболезненна, пальпируются уплотненные участки.

6.Неврологическое обследование:

Состояние сознания и некоторых психических функций.

Пациентка легко идет на контакт, сознание ясное, настроение хорошее, умственное развитие соответствует возрасту и образованию, внимание устойчивое, память на ближайшие и отдаленные события не утрачена, отношение к своему заболеванию не критичное, сон нормальный. Наличие обонятельных, зрительных и вкусовых галлюцинаций отрицает.

Речь, праксис, гнозис.

Речь правильная, четкая, выразительная. Дефектов речи нет. Понимание речи не изменено. Отмечается сохранность выполнения последовательности целенаправленных движений. Сохраняется понимание значения зрительных, слуховых раздражителей.

Ориентируется в пространстве и в топографии частей своего тела.

Функции черепных нервов.

I пара – обонятельный нерв (n. olfactorius). Обоняние сохранено. Острота обоняния одинакова справа и слева. Обонятельных галлюцинаций нет.

II пара – зрительный нерв (n. opticus). Зрение не нарушено. Цветоощущение в норме. Поля зрения на белый свет в норме и одинаковы на оба глаза. Глазное дно без патологических изменений.

III, IV, VI пары - глазодвигательный (n. oculomotorius), блоковой (n. trochlearis), отводящий (n. abducens) нервы. Ширина глазных щелей обычная, одинакова на обоих глазах. Объём движений глазных яблок в стороны, вверх и вниз полный. Сходящегося косоглазия нет. Парезов и параличей взора не выявлено. Зрачки правильной формы, нормальной величины, равномерные. Реакция на свет прямая, содружественная, на конвергенцию и аккомодацию выражена хорошо.

V пара – тройничный нерв (n. trigeminus). Давление на точки выхода ветвей тройничного нерва безболезненно. Боли и парестезии в области лица отсутствуют. Болевая, температурная, тактильная чувствительность кожи лица, слизистой рта, носа, языка сохранена. Нарушение вкуса на передних двух третях языка не обнаружено. Жевательная мускулатура выражена. Движение нижней челюсти в полном объёме, безболезненно.

VII пара – лицевой нерв (n. facialis). Лицо симметрично в покое и в мимике, глазные щели равные, носогубные складки и складки лба симметричны, не сглажены, угол рта не опущен, слезотечения и сухости глаз нет, саливация в норме. Вкусовая чувствительность языка не нарушена.

VIII пара – слуховой нерв (n. vestibulocochlearis). Острота слуха на разговорную и шепотную речь сохранена. Головокружение при изменении положения головы отрицает.

IX–X пары – языкоглоточный (n. glossopharyngeus) и блуждающий (n. vagus) нервы. Глотание нормальное. Звучность голоса нормальная. Подвижность мягкого нёба достаточная. Вкус на задней трети языка нормальный. Саливация обычная. Нёбный и глоточный рефлексы живые, равномерные.

XI пара – добавочный нерв (n. accessories). Внешний вид грудино-ключично-сосцевидных и трапециевидных мышц нормальный, правильной конфигурации. Голова не отклонена от срединной линии, плечи симметричны, движения при поворотах головы в полном объеме, поднятие плеч, движение лопаток без затруднений.

XII пара – подъязычный нерв (n. hypoglossus). Внешний вид языка нормальный. Положение языка при высовывании по средней линии соответствует норме. Объём активных движений языка в сторону, вверх и вниз нормальный. Произношение чёткое и ясное.

Двигательная сфера

При осмотре и пальпации мышц атрофии, псевдогипертрофии, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний не выявлено.

Ограничены наклоны туловища вперёд из-за болезненности в поясничной области. Имеется ограничение активных движений в правой нижней конечности.

Походка изменена (слегка хромает на правую ногу).

Мышечная сила в ногах 3 балла. В остальных группах мышц мышечная сила соответствует 5 баллам. Слабость разгибателей правой стопы.

Рефлексы: ахиллов рефлекс справа снижен. Патологических стопных и кистевых рефлексов нет. Сухожильные и периостальные рефлексы одинаковы на правой и левой ногах.

Пальценосовая, коленопяточная проба в норме. Интенционный тремор отсутствует.

Проба на адиодохокинез и дисметрию отрицательна. При пробе Ромберга – устойчива.

Чувствительность.

Боль при пальпации паравертебральных точек L₅- S₁ справа. Боли носят ноющий непостоянный характер, усиливаются при тяжёлой физической нагрузки, кашле и чихании (положительный симптом Дежерина).

Симптом Ласега положительный (при поднятии правой ноги под углом 40 градусов). Нарушение чувствительности по корешковому типу. Гипестезия на уровне L₅- S₁ справа.

Глубокая чувствительность (мышечно-суставное чувство и вибрационная чувствительность) по корешковому типу не нарушена.

Менингеальные симптомы.

Ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, верхний, средний, нижный симптомы Брудзинского отсутствуют.

Вегетативные функции.

Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Ногти обычной формы, розового цвета. Волосы ломкие, рост не нарушен. Температура тела в норме. Потоотделение нормальное. Дермографизм красный. Экзофтальма нет. Пролежней и трофических язв нет. Функции тазовых органов сохранены.

7.Лабораторные и инструментальные исследования:

1. Общий анализ крови от 27.02.2014г.

Эритроциты 3,7 x 10¹²/л

Гемоглобин 105 г/л

Тромбоциты 166 x 10 ⁹/л

Лейкоциты 4,57 x 10 ⁹/л

Эозинофилы 1%

Нейтрофилы:

палочкоядерные 3%

сегментоядерные 68%

Лимфоциты 20%

Моноциты 2%

СОЭ 6 мм/ч

2. Общий анализ мочи от 27.02.2014г.

Цвет - соломенно-жёлтый

Относительная плотность -1020

Прозрачность - прозрачная

Глюкоза - отсутствует

Кетоновые тела - отсутствуют

Белок- отсутствует

Эпителий плоский- 1-3 в поле зрения

Лейкоциты- 2-3 в поле зрения

5. ЭКГ от 27.02.2014 г.

Угол альфа (в градусах): 60.Нормальное положение э.о.с.. ЧСС 71 уд/мин. Нормосистолия. Ритм нерегулярный, синусовый. Экстрасистолия: НЖЭС. Вероятная ГЛП и умеренная ГЛЖ.

6. Магнитно-резонансное исследование от 17.02. 2014 г.

На последовательности срезов высота тел позвонков сохранена. Углы тел позвонков в поясничном отделе несколько заострены по передним поверхностям. Поясничный лордоз выпрямлен. Несколько снижена высота и гидрофильность диска на уровне L5 – S1.

Диск на уровне L5 – S1 фораминально справа выступает в просвет позвоночного канала до 5,3 мм (межпозвоночное отверстие справа сужено), корешок справа утолщен; задняя продольная связка здесь утолщена, без отека.

Сагиттальный размер позвоночного канала на уровне L5 до 16,7 мм. Участков с патологической интенсивностью сигнала в спинном мозге и дополнительных образований в позвоночном канале на уровне исследования не найдено.

МР-признаки дегенеративных изменений в поясничном отделе позвоночника, протрузии диска на уровне L5 – S1 справа.

8.Топический диагноз:

Имеющиеся у больной признаки нарушения двигательной функции дают возможность предположить о дискогенной радикулопатии корешков L5-S1 с умеренным парезом правой стопы и умеренно выраженным болевым синдромом.

9.Клинический диагноз и его обоснование:

Диагноз «Дискогенная радикулопатия корешков L5-S1 с умеренным парезом правой стопы и умеренно выраженным болевым синдромом» выставлен на основании:

1.Жалоб больной: продолжительные, периодические боли в пояснично - крестцовом отделе позвоночника с иррадиацией в правую ногу, усиливающуюся при ходьбе и физической нагрузке, мышечная слабость, чувство онемения, покалывания и резкие, ограниченные движения в правой ноге.

2.Истории развития заболевания: развитие неврологических симптомов шло постепенно, т.е. считает себя больной с 2012 года, когда впервые появились резкие, сильные боли в правой голени, в положении стоя, когда пациентка садилась, через несколько минут боли прекращались.10.02.2014 года пациентка почувствовала резкие сильные боли в поясничном отделе позвоночника, из-за чего на некоторое время потеряла сознание и упала. В результате она была доставлена скорой медицинской помощью в травмпункт БСМП, где ей была сделана рентгенография. На основе рентгенограммы был выставлен диагноз остеоходроз. Здесь же ей дали направление на МРТ и назначили применение Артоксана и мази Диклофенака.

26.02.2014 г. Больная обратилась в областную поликлинику, откуда она была госпитализирована в УЗ «ГОКБ в отделение неврологии.

3. Неврологического обследования:

Нарушение двигательной сферы. Ограничены наклоны туловища вперёд из-за болезненности в поясничной области. Имеется ограничение активных движений в правой нижней конечности. Походка изменена (незначительно хромает на правую ногу).

Мышечная сила в ногах 3 балла. Слабость разгибателей правой стопы.

Рефлексы: ахиллов рефлекс справа снижен.

Нарушение чувствительности.

Боль при пальпации паравертебральных точек L₅- S₁ справа. Боли носят ноющий непостоянный характер, усиливаются при тяжёлой физической нагрузки, кашле и чихании (положительный симптом Дежерина).

Симптом Ласега положительный (при поднятии правой ноги под углом 40 градусов). Нарушение чувствительности по корешковому типу. Гипестезия на уровне L5- S1 справа.

Глубокая чувствительность (мышечно-суставное чувство и вибрационная чувствительность) по корешковому типу не нарушена.

4.Данных магнитно-резонансного исследования:

На последовательности срезов высота тел позвонков сохранена. Углы тел позвонков в поясничном отделе несколько заострены по передним поверхностям. Поясничный лордоз выпрямлен. Несколько снижена высота и гидрофильность диска на уровне L5 – S1.

Диск на уровне L5 – S1 фораминально справа выступает в просвет позвоночного канала до 5,3 мм (межпозвоночное отверстие справа сужено), корешок справа утолщен; задняя продольная связка здесь утолщена, без отека.

Сагиттальный размер позвоночного канала на уровне L5 до 16,7 мм. Участков с патологической интенсивностью сигнала в спинном мозге и дополнительных образований в позвоночном канале на уровне исследования не найдено.

МР-признаки дегенеративных изменений в поясничном отделе позвоночника, протрузии диска на уровне L5 – S1 справа.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 488 | Нарушение авторских прав