Министерство здравоохранения Республики Беларусь
Гродненский государственный медицинский университет
Кафедраневрологии и нейрохирургии
Зав. Кафедрой: д. м. н., доцент Кулеш С. Д.
Преподаватель: ассистент, к. м. н. Оганесян А. А.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Лопато Анны Владимировны
Куратор: студентка 4 курса
лечебного факультета
32 группы
Беднякова Н.И.
Дата курации: 06.03. – 11.03.2014г.
Гродно 2014 г.
1.Паспортные данные:
1.ФИО: Лопато Анна Владимировна
2.Год рождения: 19.03.1965г.
3.Место жительства: г. Гродно, улица Захарова д.3, кв. 17
4.Место работы: ГУЗ «Городская поликлиника №1 г. Гродно» женская консультация №1
6.Должность: сестра-хозяйка
7.Дата поступления: 26.02.2014г.
8.Дата выписки: -
2.Жалобы больного:
На момент поступления пациентка предъявляла жалобы на сильные, продолжительные, периодические боли ноющего характера в пояснично - крестцовом отделе позвоночника с иррадиацией в правую паховую область, ягодицу и правую ногу, усиливающуюся при ходьбе и физической нагрузке. Также жаловалась на мышечную слабость, чувство онемения, покалывания, уменьшение чувствительности и ограниченные движения в правой ноге.
На момент курации пациентку беспокоили незначительные боли в пояснично - крестцовом отделе позвоночника, мышечная слабость и боли в правой ноге, возникающие при ходьбе.
3.История развития настоящего заболевания:
Впервые симптомы болезни появились в 2012 году и выражались в появлении резких, сильных болей в правой ягодице, в области паха в положении стоя, когда пациентка садилась, через несколько минут боли прекращались. На тот момент к врачу не обращалась и не получала никакой терапии.
10.02.2014 года пациентка почувствовала резкие сильные боли в поясничном отделе позвоночника, из-за чего на некоторое время потеряла сознание и упала. В результате она была доставлена скорой медицинской помощью в травмпункт БСМП, где ей была сделана рентгенография. На основе рентгенограммы был выставлен диагноз остеоходроз. Здесь же ей дали направление на МРТ и назначили применение Артоксана и мази Диклофенака. Лечение не принесло облегчения.
26.02.2014 г. Больная обратилась в областную поликлинику, откуда она была госпитализирована в УЗ «ГОКБ в отделение неврологии.
4.История жизни:
Лопато Анна Владимировна родилась 19.03.1965г. в д. Пески, Щучинского района, Гродненской области вторым ребенком в семье. Росла и развивалась соответственно возрасту и полу. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. В школу пошла в 7 лет, окончила 10 классов. После окончания школы в течение 13 лет проработала на заводе «Автомагнитол» в г. Гродно.
В 20 лет вышла замуж, имеет сына и дочь. Материально-бытовые условия хорошие. Проживает с мужем и сыном в 2-ухкомнатном квартире со всеми удобствами.
Из перенесенных заболеваний отмечает простудные (грипп, ОРВИ), а также бронхит и пневмонию. Вирусный гепатит, венерические заболевания у себя отрицает.
Сопутствующие заболевания: фибромиома матки с 2012 года, язвенная болезнь желудка в стадии ремиссии (с 2004 года), артериальная гипертензия 2, риск 3 НО (с 2006) года, мастопатия с сентября 2013 года.
Аллергических реакций на медикаменты, химические вещества, пищевые продукты не отмечает. Оперативных вмешательств и переливания крови не было.
С 1995 года работает сестрой-хозяйкой в ГУЗ «Городская поликлиника №1 г. Гродно» женская консультация №1. Режим труда нормирован (с 8 утра до 17 вечера). Профессиональные вредности отсутствую.
Питание полноценное, регулярное (3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве). Периодически бывает сухоядение. Злоупотребляет жирной, жареной, соленой пищей.
Акушерский и гинекологический анамнез: менструация началась с 14 лет, проходит ежемесячно, цикл – 26 дней. В анамнезе 2 аборта, 2 беременности и родов.
Наследственность: у отца и матери артериальная гипертензия.
5.Общее состояние:
Общее состояние пациентки удовлетворительное. Положение активное, сознание ясное, выражение лица обычное. Рост 158 см, вес 85 кг. Температура тела 36,7. Телосложение гиперстеническое.
Кожа чистая, бледно-розового цвета, умеренной влажности, теплая на ощупь, эластичная, воспалительные процессы отсутствуют. Видимые слизистые розового цвета, склеры белые. Язык обычных размеров, влажный. Волосы сухие, ногти обычной формы, поверхность гладкая, бледно-розового цвета. Подкожно - жировая клетчатка выражена умеренно.
Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над - и подключичные, подмышечные, паховые, подколенные – не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижны.
Форма и размеры черепа нормальные. Костных дефектов, локальной болезненности при пальпации и перкуссии костей черепа не выявлено. Сглажен поясничный лордоз. Дефанс паравертебральных мышц в поясничном отделе позвоночника. Боль при пальпации паравертебральных точек поясничного отдела. Парез правой стопы.
Суставы правильной конфигурации, но объем активных движений уменьшен в правой нижней конечности. Движения в поясничном отделе позвоночника болезненны и ограничены. Сила отдельных мышечных групп правой нижней конечности несколько снижена. Наблюдается слабость сгибателей и разгибателей всей стопы.
Органы дыхания
Форма грудной клетки правильная, симметричная. Ключицы симметричны, находятся на одном уровне. Ход ребер косой, межреберные промежутки не расширены. Надключичные и подключичные ямки выражены удовлетворительно. Лопатки симметричны, плотно прилежат к задней стенке грудной клетки. Дыхание через нос, свободное.
Тип дыхания - грудное. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Частота дыхания – 17 в минуту, средней глубины, ритм дыхания правильный.
Пальпация: грудная клетка безболезненна, эластична, умеренной резистентности. Голосовое дрожание нормальное, одинаковое с обеих сторон.
При сравнительной перкуссии: ясный легочной звук в симметричных точках над обоими легкими.
При топографической перкуссии: верхние и нижние границы легких в пределах нормы.
Активная подвижность нижнего края легких по linea axilaris media 4 см справа и слева. Высота стояния верхушек легких: спереди на 4 см выше ключицы, сзади на уровне остистого отростка 6 шейного позвонка. Ширина полей Кренига 5 см.
При аускультации выслушивается везикулярное дыхание над всей поверхностью легких, хрипов нет.
Сердечно - сосудистая система
Грудная клетка в области сердца не изменена. Усиление пульсации сонных артерий не наблюдается. Верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье, на 1.5 см кнутри от l. medioclavicularis, ограничен. Патологических пульсаций нет. Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, умеренного наполнения и напряжения. ЧСС 74 удара в минуту.
Границы относительной и абсолютной сердечной тупости в норме.
При аускультации тоны сердца ритмичные. Шумов нет. АД – 130/80 мм.рт.ст.
Органы пищеварения.
Осмотр полости рта: запах изо рта обычный. Цвет губ нормальный, язык влажный. Слизистые полости рта, десен, миндалин, задней стенки глотки, мягкого и твердого неба влажные, розовые. Миндалины не выступают из-за небных дужек.
Осмотр живота: живот округлой формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания. Кожные покровы в области живота чистые, бледные, подкожные вены не расширены.
Перкуссия живота: тимпанический звук.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.
При глубокой пальпации определяется сигмовидная, слепая, поперечно-ободочная кишка, большая кривизна желудка. Результаты соответствуют норме.
Пальпация печени по Образцову - Стражеско: печень не увеличена. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется.
При перкуссии размеры печени по Курлову 9-8-6 см. Перкуторно размеры печени и селезенки соответствуют норме.
Стул в норме.
Мочеполовая система
Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого с правой и левой стороны отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, суточный диурез 1-1,5 л.
Эндокринная система
Щитовидная железа не увеличена, обычной консистенции, безболезненна, пальпируются уплотненные участки.
6.Неврологическое обследование:
Состояние сознания и некоторых психических функций.
Пациентка легко идет на контакт, сознание ясное, настроение хорошее, умственное развитие соответствует возрасту и образованию, внимание устойчивое, память на ближайшие и отдаленные события не утрачена, отношение к своему заболеванию не критичное, сон нормальный. Наличие обонятельных, зрительных и вкусовых галлюцинаций отрицает.
Речь, праксис, гнозис.
Речь правильная, четкая, выразительная. Дефектов речи нет. Понимание речи не изменено. Отмечается сохранность выполнения последовательности целенаправленных движений. Сохраняется понимание значения зрительных, слуховых раздражителей.
Ориентируется в пространстве и в топографии частей своего тела.
Функции черепных нервов.
I пара – обонятельный нерв (n. olfactorius). Обоняние сохранено. Острота обоняния одинакова справа и слева. Обонятельных галлюцинаций нет.
II пара – зрительный нерв (n. opticus). Зрение не нарушено. Цветоощущение в норме. Поля зрения на белый свет в норме и одинаковы на оба глаза. Глазное дно без патологических изменений.
III, IV, VI пары - глазодвигательный (n. oculomotorius), блоковой (n. trochlearis), отводящий (n. abducens) нервы. Ширина глазных щелей обычная, одинакова на обоих глазах. Объём движений глазных яблок в стороны, вверх и вниз полный. Сходящегося косоглазия нет. Парезов и параличей взора не выявлено. Зрачки правильной формы, нормальной величины, равномерные. Реакция на свет прямая, содружественная, на конвергенцию и аккомодацию выражена хорошо.
V пара – тройничный нерв (n. trigeminus). Давление на точки выхода ветвей тройничного нерва безболезненно. Боли и парестезии в области лица отсутствуют. Болевая, температурная, тактильная чувствительность кожи лица, слизистой рта, носа, языка сохранена. Нарушение вкуса на передних двух третях языка не обнаружено. Жевательная мускулатура выражена. Движение нижней челюсти в полном объёме, безболезненно.
VII пара – лицевой нерв (n. facialis). Лицо симметрично в покое и в мимике, глазные щели равные, носогубные складки и складки лба симметричны, не сглажены, угол рта не опущен, слезотечения и сухости глаз нет, саливация в норме. Вкусовая чувствительность языка не нарушена.
VIII пара – слуховой нерв (n. vestibulocochlearis). Острота слуха на разговорную и шепотную речь сохранена. Головокружение при изменении положения головы отрицает.
IX–X пары – языкоглоточный (n. glossopharyngeus) и блуждающий (n. vagus) нервы. Глотание нормальное. Звучность голоса нормальная. Подвижность мягкого нёба достаточная. Вкус на задней трети языка нормальный. Саливация обычная. Нёбный и глоточный рефлексы живые, равномерные.
XI пара – добавочный нерв (n. accessories). Внешний вид грудино-ключично-сосцевидных и трапециевидных мышц нормальный, правильной конфигурации. Голова не отклонена от срединной линии, плечи симметричны, движения при поворотах головы в полном объеме, поднятие плеч, движение лопаток без затруднений.
XII пара – подъязычный нерв (n. hypoglossus). Внешний вид языка нормальный. Положение языка при высовывании по средней линии соответствует норме. Объём активных движений языка в сторону, вверх и вниз нормальный. Произношение чёткое и ясное.
Двигательная сфера
При осмотре и пальпации мышц атрофии, псевдогипертрофии, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний не выявлено.
Ограничены наклоны туловища вперёд из-за болезненности в поясничной области. Имеется ограничение активных движений в правой нижней конечности.
Походка изменена (слегка хромает на правую ногу).
Мышечная сила в ногах 3 балла. В остальных группах мышц мышечная сила соответствует 5 баллам. Слабость разгибателей правой стопы.
Рефлексы: ахиллов рефлекс справа снижен. Патологических стопных и кистевых рефлексов нет. Сухожильные и периостальные рефлексы одинаковы на правой и левой ногах.
Пальценосовая, коленопяточная проба в норме. Интенционный тремор отсутствует.
Проба на адиодохокинез и дисметрию отрицательна. При пробе Ромберга – устойчива.
Чувствительность.
Боль при пальпации паравертебральных точек L5- S1 справа. Боли носят ноющий непостоянный характер, усиливаются при тяжёлой физической нагрузки, кашле и чихании (положительный симптом Дежерина).
Симптом Ласега положительный (при поднятии правой ноги под углом 40 градусов). Нарушение чувствительности по корешковому типу. Гипестезия на уровне L5- S1 справа.
Глубокая чувствительность (мышечно-суставное чувство и вибрационная чувствительность) по корешковому типу не нарушена.
Менингеальные симптомы.
Ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, верхний, средний, нижный симптомы Брудзинского отсутствуют.
Вегетативные функции.
Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Ногти обычной формы, розового цвета. Волосы ломкие, рост не нарушен. Температура тела в норме. Потоотделение нормальное. Дермографизм красный. Экзофтальма нет. Пролежней и трофических язв нет. Функции тазовых органов сохранены.
7.Лабораторные и инструментальные исследования:
1. Общий анализ крови от 27.02.2014г.
Эритроциты 3,7 x 1012/л
Гемоглобин 105 г/л
Тромбоциты 166 x 10 9/л
Лейкоциты 4,57 x 10 9/л
Эозинофилы 1%
Нейтрофилы:
палочкоядерные 3%
сегментоядерные 68%
Лимфоциты 20%
Моноциты 2%
СОЭ 6 мм/ч
2. Общий анализ мочи от 27.02.2014г.
Цвет - соломенно-жёлтый
Относительная плотность -1020
Прозрачность - прозрачная
Глюкоза - отсутствует
Кетоновые тела - отсутствуют
Белок- отсутствует
Эпителий плоский- 1-3 в поле зрения
Лейкоциты- 2-3 в поле зрения
5. ЭКГ от 27.02.2014 г.
Угол альфа (в градусах): 60.Нормальное положение э.о.с.. ЧСС 71 уд/мин. Нормосистолия. Ритм нерегулярный, синусовый. Экстрасистолия: НЖЭС. Вероятная ГЛП и умеренная ГЛЖ.
6. Магнитно-резонансное исследование от 17.02. 2014 г.
На последовательности срезов высота тел позвонков сохранена. Углы тел позвонков в поясничном отделе несколько заострены по передним поверхностям. Поясничный лордоз выпрямлен. Несколько снижена высота и гидрофильность диска на уровне L5 – S1.
Диск на уровне L5 – S1 фораминально справа выступает в просвет позвоночного канала до 5,3 мм (межпозвоночное отверстие справа сужено), корешок справа утолщен; задняя продольная связка здесь утолщена, без отека.
Сагиттальный размер позвоночного канала на уровне L5 до 16,7 мм. Участков с патологической интенсивностью сигнала в спинном мозге и дополнительных образований в позвоночном канале на уровне исследования не найдено.
МР-признаки дегенеративных изменений в поясничном отделе позвоночника, протрузии диска на уровне L5 – S1 справа.
8.Топический диагноз:
Имеющиеся у больной признаки нарушения двигательной функции дают возможность предположить о дискогенной радикулопатии корешков L5-S1 с умеренным парезом правой стопы и умеренно выраженным болевым синдромом.
9.Клинический диагноз и его обоснование:
Диагноз «Дискогенная радикулопатия корешков L5-S1 с умеренным парезом правой стопы и умеренно выраженным болевым синдромом» выставлен на основании:
1.Жалоб больной: продолжительные, периодические боли в пояснично - крестцовом отделе позвоночника с иррадиацией в правую ногу, усиливающуюся при ходьбе и физической нагрузке, мышечная слабость, чувство онемения, покалывания и резкие, ограниченные движения в правой ноге.
2.Истории развития заболевания: развитие неврологических симптомов шло постепенно, т.е. считает себя больной с 2012 года, когда впервые появились резкие, сильные боли в правой голени, в положении стоя, когда пациентка садилась, через несколько минут боли прекращались.10.02.2014 года пациентка почувствовала резкие сильные боли в поясничном отделе позвоночника, из-за чего на некоторое время потеряла сознание и упала. В результате она была доставлена скорой медицинской помощью в травмпункт БСМП, где ей была сделана рентгенография. На основе рентгенограммы был выставлен диагноз остеоходроз. Здесь же ей дали направление на МРТ и назначили применение Артоксана и мази Диклофенака.
26.02.2014 г. Больная обратилась в областную поликлинику, откуда она была госпитализирована в УЗ «ГОКБ в отделение неврологии.
3. Неврологического обследования:
Нарушение двигательной сферы. Ограничены наклоны туловища вперёд из-за болезненности в поясничной области. Имеется ограничение активных движений в правой нижней конечности. Походка изменена (незначительно хромает на правую ногу).
Мышечная сила в ногах 3 балла. Слабость разгибателей правой стопы.
Рефлексы: ахиллов рефлекс справа снижен.
Нарушение чувствительности.
Боль при пальпации паравертебральных точек L5- S1 справа. Боли носят ноющий непостоянный характер, усиливаются при тяжёлой физической нагрузки, кашле и чихании (положительный симптом Дежерина).
Симптом Ласега положительный (при поднятии правой ноги под углом 40 градусов). Нарушение чувствительности по корешковому типу. Гипестезия на уровне L5- S1 справа.
Глубокая чувствительность (мышечно-суставное чувство и вибрационная чувствительность) по корешковому типу не нарушена.
4.Данных магнитно-резонансного исследования:
На последовательности срезов высота тел позвонков сохранена. Углы тел позвонков в поясничном отделе несколько заострены по передним поверхностям. Поясничный лордоз выпрямлен. Несколько снижена высота и гидрофильность диска на уровне L5 – S1.
Диск на уровне L5 – S1 фораминально справа выступает в просвет позвоночного канала до 5,3 мм (межпозвоночное отверстие справа сужено), корешок справа утолщен; задняя продольная связка здесь утолщена, без отека.
Сагиттальный размер позвоночного канала на уровне L5 до 16,7 мм. Участков с патологической интенсивностью сигнала в спинном мозге и дополнительных образований в позвоночном канале на уровне исследования не найдено.
МР-признаки дегенеративных изменений в поясничном отделе позвоночника, протрузии диска на уровне L5 – S1 справа.
Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 485 | Нарушение авторских прав
|