АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Ведение беременности и родов при гипертонической болезни

Гипертоническая болезнь может оказывать неблагоприятное влияние на течение и исход беременности. Самым частым осложнением является развитие ОПГ-гестоза. Гестоз проявляется рано с 28-32-й недели, протекает тяжело, плохо поддается терапии, часто повторяется при последующих беременностях.

При гипертонической болезни матери страдает плод. Увеличение периферического сопротивления сосудов на фоне вазоконстрикции, задержка натрия, следовательно, и жидкости в межтканевых пространствах, усиление проницаемости клеточных мембран приводят к нарушению функции плаценты. При гипертонической болезни значительно снижается маточно-плацентарный кровоток. Эти изменения приводят к гипоксии, гипотрофии и даже гибели плода. Антенатальная смерть плода может наступить и в результате отслойки нормально расположенной плаценты, которая является нередким осложнением гипертонической болезни.

Роды при гипертонической болезни часто приобретают быстрое, стремительное течение или затяжное, что одинаково неблагоприятно сказывается на плоде.

Для определения тактики ведения беременной, страдающей гипертонической болезнью, наиболее важными являются оценка тяжести заболевания и выявление возможных осложнений. С этой целью необходима первая госпитализация больной в ранние сроки беременности (до 12 нед). При I стадии гипертонической болезни беременность продолжается при регулярном наблюдении терапевтом и акушером. Если установлена IIA стадия заболевания, то беременность может быть сохранена при отсутствии сопутствующих нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы, почек и др.; ИБ и III стадии служат показанием для прерывания беременности.

Вторая госпитализация необходима в период наибольшей нагрузки на сердечно-сосудистую систему, т. е. в 28-32 нед. В дородовом отделении проводится тщательное обследование больной и коррекция проводимой терапии. Третья плановая госпитализация должна быть осуществлена за 2-3 нед до предполагаемых родов для подготовки женщины к родоразрешению.

Как правило, роды происходят через естественные родовые пути. При этом I период родов ведется с адекватным обезболиванием при продолжающейся гипотензивной терапии и ранней амниотомии. В периоде изгнания гипертензивная терапия усиливается с помощью ганглиоблокаторов вплоть До управляемой гипо-, а точнее нормотонии. В зависимости от состояния роженицы и плода II период сокращают,

Преждевременные роды - это роды, которые произошли до 37 недели беременности.
Частота таких родов у нас в России составляет 7%. Это означает, что большая часть детей рождается в срок. Детям, родившимся до срока, приходит на помощь современная медицина.

ВОЗ разделяет преждевременные роды по сроку беременности:

• очень ранние преждевременные роды -22-27 недель (масса новорожденного от 500 г до 1000 г)
• ранние преждевременные роды- 28-33 недель (масса в 33 недели будет около 2000 г)
• преждевременные роды -34-37 недель (масса тела 2500 г, иногда больше, рост 45 см)

Наиболее часто беременность прерывается в сроке 34-37 недель (55%), в сроке 22-27 недель это происходит в 10 раз реже. Это тоже важные статистические данные, ведь чем больше срок беременности, тем более зрелым рождается малыш, тем лучше работают у него все органы и системы органов и он приспособлен для жизни внеутробной.

Основная проблема недоношенных детей – это незрелые легкие. В них недостаточно сурфактанта - поверхностно-активного вещества, не позволяющего спасться альвеолам легких, которые расправились после первого вдоха малыша. Но есть специальные препараты, которые помогают быстро накопить его у малыша. Их применяют при угрозе преждевременных родов. А еще сурфактант есть в виде лекарства, которое можно вводить недоношенным детям. Выживаемость детей, рожденных с весом меньше 1000 г, т.е. глубоко недоношенных детей, составляет на сегодняшний день больше 50%. Эта цифра значительно увеличивается, если говорить о преждевременных родах после 34 недель беременности. Достижения современной медицины позволяют выхаживать даже глубоко недоношенных детей.

Каковы причины преждевременных родов.

Первая группа причин невынашивания связана со здоровьем будущей мамы.

• зндокринные заболевания, при которых нарушается функция яичников, надпочечников, гипофиза, щитовидной железы. В результате «не хватает» гормонов, которые отвечают за продолжение беременности.
• еще одна причина прерывания беременности – это ИЦН (истмико-цервикальная недостаточность). При ИЦН шейка матки теряет свою запирательную функцию, она укорачивается, размягчается, раскрывается шеечный канал, в него начинает опускаться плодный пузырь и беременность прерывается. Причин ИЦН много, гормональные нарушения в организме женщины тоже могут вести к ИЦН.
• генитальные инфекции. Они изменяют стенку матки, вызывают фето-плацентарную недостаточность. Инфекция может проникать в околоплодные воды и к малышу.
• маточные факторы: инфантилизм (недоразвитие матки), пороки развития матки, опухоли матки.
• хронические заболевания будущей мамы: гипертоническая болезнь, диабет, заболевания мочевыводящих путей и т.д.

Вторая группа причин – это осложнения данной беременности:

• многоплодная беременность, когда имеет место перерастяжение маточной стенки.
• тяжелые гестозы. В этом случае может быть самопроизвольное прерывание беременности. А может быть решение врачебного консилиума о преждевременном родоразрешении для спасения жизни женщины.
• имунологические конфликты (по группе крови, по резус фактору, при тканевой совместимости супругов, антифосфолипидный синдром и д.р).

Любая стрессовая ситуация в жизни беременной женщины, происходящая на работе или дома, тяжелая физическая работа, плохие материально-бытовые условия, плохое питание – также будут способствовать невынашиванию.

Регулярное медицинское наблюдение беременной женщины позволяет вовремя диагностировать угрозу прерывания беременности и провести необходимое лечение, направленное на устранение многих причин прерывания беременности.

По клиническим проявлениям преждевременные роды делят на угрожающие и начавшиеся.
При угрожающих преждевременных родах женщину могут беспокоить боли внизу живота и пояснице тянущего ноющего характера. Матка напряжена, твердая на ощупь, как бы «каменная». Из половых путей могут быть сукровичные выделения или прозрачные более жидкие, чем обычно. При влагалищном исследовании изменений шейки матки еще нет. При прогрессировании процесса отмечается появление схваток, часто встречается преждевременное излитие околоплодных вод, шейка начинает претерпевать изменения. Это уже начавшиеся преждевременные роды.

Симптоматика преждевременных родов весьма характерна, трудно ее не заметить или с чем-то спутать. Однако, в ряде случаев женщина сначала обращает внимание на усилившиеся выделения из половых путей, они похожи на жидкую прозрачную слизь, а дискомфортные ощущения внизу живота и пояснице не выражены. В этом случае надо также обратиться к врачу. Матка является мышечным органом, поэтому во время беременности может эпизодически сокращаться, такие схватки называют тренировочными. Наиболее ярко женщина может ощущать тренировочные схватки ближе к 34 неделям беременности. Основное их свойство - эпизодичность, отсутствие выделений из половых путей, отсутствие неприятных ощущений.
Чем раньше беременная женщина обратилась к врачу, чем раньше было начато комплексное лечение, тем больше шансов, что удастся предотвратить преждевременные роды.

Ведение преждевременных родов имеет свои особенности, они должны быть бережными для малыша. Не исключена и вероятность кесарева сечения при недоношенном сроке беременности. Это чаще бывает при тяжелом состоянии беременной женщины в связи с гестозом или болезнью, а также при наличии тазового предлежания плода или осложнениях родового процесса.

Течение послеродового периода такое же, как после срочных родов. Все устремления женщины направлены теперь на малыша, которому так нужна мамина любовь.

После преждевременных родов проводят всестороннее обследование. Оно направлено на выявление причины невынашивания и подготовку к следующей беременности. Именно поэтому после преждевременных родов очень важна контрацепция. Особым будет и наблюдение во время наступившей беременности.
Все эти мероприятия современной акушерской практики помогут избежать привычного невынашивания.

Принцип 1
Раннее прикладывание к груди и исключение догрудного кормления.
Это значит, что в первые полчаса-час после родов малышу необходимо организовать первое «знакомство» с маминой грудью. Ваш кроха сам проявляет инициативу: он широко открывает свой ротик, активно поворачивает голову из стороны в сторону, высовывает язычок и начинает «причмокивать». Первое кормление — это важное действие. Малыш «получает сигнал» о том, что роды закончены, его мамочка рядом, все хорошо, он в безопасности, у него есть «новая пуповина» — мамина грудь. Благодаря сосанию*у мамы начинают вырабатываться гормоны: окситоцин («отвечающий» за сократительную деятельность матки, помогающий предотвратить послеродовое кровотечение и способствующий эффективному отделению плаценты) и пролактин (отвечающий за количество молока). Первое кормление не следует прерывать до тех пор, пока малыш сам не отпустит грудь. Так ваш малыш получит первые капли драгоценного молозива (всего около 2 мл) и заснет. Эти капли играют очень важную роль в становлении иммунитета младенца, и, кроме них, ему ничего не надо (это предусмотрено самой природой на протяжении тысячелетий).

Догрудное кормление (первое кормление новорожденного не из материнской груди, а из бутылочки) вредно, так как:

• малыш не получает целебного молозива, «защищающего» его от бактерий, вирусов, паразитов и других патогенных факторов;
• его пищеварительная и выделительная системы еще не приспособлены для других веществ (молозиво как раз отвечает потребностям новорожденного: содержит мало «жидкости», не подвергая организм малыша (почки) стрессу, непосильной нагрузке, и предохраняет незрелую поверхность кишечника);
• у него может возникнуть путаница сосков (сосковая дезориентация) и, как ее следствие, неправильный захват груди (что ведет к снижению выработки молока) или отказ от груди.

Принцип 2
(Совместное пребывание матери и ребенка. Для своевременного прихода молока и наличия его в достаточном количестве очень важно после родов организовать совместное пребывание мамы и ее младенца в течение всего послеродового периода для того, чтобы малыш мог получать грудь в ответ на любой дискомфорт с его стороны. Но, к сожалению, в большинстве роддомов соблюдение этого принципа невозможно. Ребенка приносят строго по графику. Все остальное время новорожденный находится отдельно от матери, получая смесь и водичку. Когда вам приносят малыша для кормления, он, как правило, глубоко спит или сосет вяло, а иногда даже отворачивается и плачет при попытке дать ему грудь. Действия, описанные ниже, также помогут вам, если малыш попал в больницу или находится в палате интенсивной терапии, а также, если ваш послеродовой период проходит с осложнениями. Знайте, что даже если у вас «не пришло» молоко или если оно «пропало», никогда не поздно наладить полноценное грудное вскармливание, хотя в некоторых случаях нужна консультация грамотного специалиста по лактации.

Если невозможно совместное пребывание вас и вашего малыша, вам важно предпринять следующие шаги:

• начиная со 2 суток после родов, необходимо регулярно сцеживаться до прихода молока: примерно каждые 2 ч (с перерывом между 24 ч и 6 ч утра) сцеживайте обе груди по 5-10 мин. Неважно, что из груди почти ничего не выделяется. Задача этого шага — создать «запрос» на молоко;
• после прихода молока до того момента, как вы не сможете кормить ребенка по требованию, сцеживайте 1 раз в 3 ч по 10-15 мин обе груди;
• настройтесь на работу: ваш малыш привык получать питание из бутылочки, которую сосут не так, как материнскую грудь (задействованы не все группы мышц, которые использует малыш при сосании груди), вам надо будет его «переучивать» сосать, постепенно переводить исключительно на грудное вскармливание, восстанавливать психологический контакт с ним;
• постарайтесь как можно эффективней использовать время, выделенное для кормления (у вас будет примерно полчаса):
  ♦ предлагайте обе груди в 1 раз, чтобы побольше стимулировать выработку молока. Если малыш сосет беспокойно, перекладывайте его от одной груди к другой;
  ♦ обучайте малыша правильно захватывать грудь. В этом вам могут помочь опытная соседка по палате, акушерка или специалист по грудному вскармливанию;
  ♦ если у вас совсем не получается приложить малыша к груди, организуйте контакт «кожа к коже» (стимуляция вашей гормональной системы). Распеленайте ребенка (так вы дополнительно устроите ему «воздушные ванны» для укрепления иммунитета и профилактики опрелостей). Положите малыша между ваших молочных желез. Если прохладно или есть сквозняк, накройте его сверху халатом, пеленкой или одеялом. И просто подержите его, поговорите с ним, покачайте его или полежите с ним это время. Расскажите ему, как вы его любите, погладьте его;
• если малыш спал, плакал или не мог правильно захватить грудь, то сцедите каждую грудь в течение 10-15 мин. Здесь опять-таки важен факт сцеживания, а не количество сцеживаемого молока.

Если в вашем роддоме придерживаются раздельного содержания мамы и младенца, то вы можете столкнуться с 2 сложностями:

1. Недостаток молока. Если вы не ощущаете существенного увеличения количества молока на 3-4 день после родов, то к кормлениям по режиму следует добавить 2 дополнительных сцеживания обеих грудей по 10-15 мин каждую, например в 9 ч утра и в 9 ч вечера.

2. Резкий приход молока, сопровождающийся нагрубанием. В этом случае на сутки снизьте потребление жидкости до 3 стаканов; дважды за сутки сцедите обе груди в течение 10-15 мин; если через сутки не стало легче, то необходимо однократно сцедиться в течение 10-15 мин. Если у вас в груди возникло ощущение распирания, слегка (до чувства облегчения) подцедитесь, можете приложить на 15 мин прохладный компресс (полотенце, намоченное в холодной воде, творог или капустный лист).

Исследования показывают, что психосоматическое развитие малыша тесно связано с возможностью постоянно контактировать с мамой. Хроническая нехватка такой привязанности может привести к нервной анорексии (потере аппетита), рвоте, бессоннице, частому срыгиванию, ослаблению иммунной системы. И, напротив, наличие телесного контакта с любящей мамой вызывает у маленького человечка чувство безопасности и приводит к уменьшению тревоги и страхов
Принцип 3
Правильное прикладывание к груди. Если ваш малыш правильно захватывает. (прикладывается) и сосет вашу грудь, то он может сосать сколь угодно долго, Не создавая вам никаких неудобств. Поэтому на начальном этапе грудного вскармливания очень важно научить малыша правильно прикладываться к груди. Если вдруг ваш малыш захватил грудь неправильно или изменил свое положение («съехал») во время кормления, необходимо отнять грудь и предложить ему захватить ее еще раз.

Принцип 4
Кормление по требованию. Любое беспокойство ребенка, поисковое движение (когда он вертит головой и ловит ротиком все, что ни попадется: игрушки, пеленки, одеяло, ручки, ножки) или плач — знак того, что малышу нужна мамина грудь, т. е. новорожденного прикладывают к груди по любому поводу, предоставив ему возможность сосать, когда он хочет и сколько хочет (Срабатывает принцип «спрос рождает предложение». Количество молока (выработка гормона пролактина) напрямую зависит от трех «как»: как часто, как долго и как правильно ваш ребенок сосет грудь. Для выработки достаточного количества молока ваша грудь нуждается в постоянной стимуляции! Поэтому есть необходимость в кормлении по требованию. Если эта необходимость удовлетворена, то вам не придется регулярно сцеживаться. Регулярное сцеживание надо лишь тем кормящим мамам, которые кормят своих младенцев по расписанию (1 раз в 3-4 ч), т. к. при таком режиме грудь не получает достаточной стимуляции (спроса) и начинает «производить» (предлагать) молоко в недостаточном для ребенка количестве. Постепенно лактация идет на убыль раньше необходимого срока, и малыша приходится докармливать. Полноценное грудное вскармливание по режиму в принципе не возможно.). Это необходимо не только для насыщения малыша, но и для удовлетворения его сосательного рефлекса и психологического комфорта. В общей сложности у малыша первых месяцев жизни в течение суток бывает 12-20 кормлений. Не бойтесь, что при частых прикладываниях малыш переест или испортит вам грудь.

Кишечник младенца приспособлен к усвоению грудного молока в неограниченных количествах. Хотя в начале жизненного пути активность собственных ферментов малыша невысока, но постоянное поступление активных веществ грудного молока стимулирует их. Плюс ваше молоко «само себя переваривает». Таким образом, грудное молоко является уникальной
пищей. Да и усваивается оно гораздо лучше, чем любая суперсмесь. Когда ваш малыш насытится, он сам отпустит грудь. Разные дети остаются у груди разное по продолжительности время. Исследования показали, что «ленивые сосуны» съедают столько же молока, сколько и «активные». Но если у «ленивого» преждевременно забрать грудь, он не получит необходимого для его развития количества молока. Поэтому вам стоит предоставить вашему малышу возможность самому решать, когда прекращать кормление. Нет нужды прерывать кормление через определенный промежуток еще и потому, что количество молока напрямую зависит от того, как часто и как долго ребенок сосет грудь. Поэтому 10-12 прикладываний за сутки — это «необходимый минимум».
«Груднички» не прибавляют лишнего, т. к. все «ненужное» срыгивают. Недокормить же малыша вы можете, если кормите его по расписанию, а не по требованию.
Следить за показателями веса особенно важно, если ребенок — «искусственник» или ест по расписанию. Минимальная прибавка в весе — 500 г в месяц.
Следует заметить, что малыша в 1 кормление лучше кормить только из одной груди. Если часто менять груди во время кормления, малыш может недополучить заднего высококалорийного молока, являющегося (при своем небольшом объеме) «основной» пищей младенца.

Принцип 5
Наличие ночных кормлений. Благодаря ночным кормлениям уровень гормона пролактина поддерживается на необходимом уровне, т. е. ночные кормления необходимы для сохранения полноценной продолжительной лактации. Сосание груди в период между 3 и 8 ч утра (в это время в вашем организме самая высокая концентрация пролактина) стимулирует выработку молока в достаточном количестве для последующих дневных кормлений. Чтобы облегчить ночной уход за младенцем, иметь возможность приложить его к груди в тот момент, когда он еще только начал ворочаться во сне, но пока не проснулся и не расплакался, и при этом выспаться, — кладите малыша спать рядом с собой.

К ребенку, который спит рядом, не нужно вставать. Ваши ритмы сна синхронизируются: сон у младенца, спящего рядом с мамой, гораздо спокойнее и дольше, и мамин сон становится более полноценным по глубине и продолжительности. Взрослый человек может во сне задавить новорожденного, только если находится в состоянии опьянения, болеет с высокой температурой, принял снотворное, страдает психическими отклонениями и весит более 150 кг!
Принцип 6
Исключение докармливания и допаивания ребенка до введения в его рацион твердой пищи (прикорма). По исследованиям ВОЗ до достижения ребенком возраста 5-7 месяцев никакая другая пища и дополнительная жидкость ему не нужны, т. к. грудное молоко — сбалансированная пища и питье для младенца. Оно полностью удовлетворяет все его жизненные потребности.

Докармливание и допаивание (не только водой, но и различными чаями) младенца часто приводят к нарушению кишечной микрофлоры (дисбактериозу), ложному чувству сытости (Центры жажды и сытости в головном мозге у новорожденного находятся очень близко.), вялому сосанию и другим проблемам. Связано это со сроками «созревания» желудочно-кишечного тракта малыша, формирования его ферментативной системы и составом материнского молока.

Принцип 7
Отказ от использования сосок и пустышек. Материнскую грудь и соску или пустышку малыши сосут по-разному. Многочисленные примеры доказывают, что даже одного кормления из соски достаточно, чтобы младенец отказался от груди и возникли сложности с дальнейшим грудным вскармливанием. Не менее опасным является использование пустышки. Ребенок, получающий пустышку, реже прикладывается к груди. В результате он недополучает материнского молока и хуже набирает в весе. При использовании пустышки у детей тоже возникает «путаница сосков», и они чаще отказываются от груди. Поэтому, если малышу надо удовлетворить сосательный рефлекс (он готов сосать буквально круглосуточно), а у мамы нет возможности постоянно держать малыша у груди (например, новорожденный*— не первый ребенок в семье), можно подумать об использовании пустышки. Но предлагать ее стоит только тогда, когда малыш уже «привык» к груди (Некоторые специалисты говорят: «Отношения с грудью сложились и испортить их уже нельзя».) (ближе к месяцу). А попрощаться с ней надо где-то в 6-7 месяцев, чтобы не выработалась стойкая привычка. И не забывать, что пустышка - это не необходимость, а «спасительная мера» на определенный промежуток времени.

Принцип 8
Отказ от регулярного сцеживания. Если вы кормите по требованию, то нет необходимости в сцеживании после каждого кормления. Сцеживание бывает, необходимо при таких проблемах, как нагрубание груди, лактостаз или Мастит, трещины сосков, недостаток молока (для увеличения его выработки), а также в случае вынужденного разлучения с малышом (чтобы сохранить молоко). В большинстве случаев необходимость в сцеживании и его режим определяет специалист. К тому нее сцеживание отнимает время, которое лучше посвятить вашему малышу, родственникам или домашним делам. Регулярные сцеживания после каждого кормления были придуманы в середине XX века. Мамам, которые кормили по режиму, необходима была дополнительная стимуляция молочной железы для достаточной выработки молока.

Принцип 9
Уход за грудью. Если перед каждым кормлением мыть грудь, особенно с мылом, с соска и околососкового кружка (ареолы) удаляется выделившееся или оставшееся после кормления молоко и защитный слой (небольшие бугорочки на ареоле — железы Монтгомери — выделяют бактерицидную смазку), который содержит защитные факторы, предохраняющие сосок и ареол от ссадин, трещин и инфекции. Достаточно мыть грудь во время приема общего душа (просто водой, без мыла и любых других сушащих кожу косметических средств). Также следует заметить, что вам следует избегать использования ароматизированного туалетного мыла, пены для ванны или геля для душа. Для вашего малыша их запах может оказаться очень сильным, и ребенок может отказаться брать грудь. Также обратите внимание на запах вашего дезодоранта (подберите себе нейтральный). Возможно, на некоторое время придется отказаться от духов и ароматизированных кондиционеров для белья.
Принцип 10
Продолжительное грудное вскармливание. ВОЗ рекомендует кормить малыша как минимум до 2 лет. Почему? Дело в том, что именно после 2 лет завершаются основные процессы формирования нервной системы и головного мозга ребенка, благополучное протекание которых не возможно без вашего грудного

Водянка беременных (отек беременных) — одна из форм токсикоза второй половины беременности; характеризуется появлением отеков при отсутствии белка в моче и нормальном артериальном давлении. Возникает обычно после 28—30-й недели беременности, чаще многоплодной. Появление отеков связано с нарушением водно-солевого обмена и кровообращения в системе капилляров и прекапилляров в результате изменившейся нейроэндокринной регуляции. В развитии водянки беременных играет роль предшествующее состояние организма (нарушение обмена веществ со склонностью, к полноте, заболевание печени и др.).
Клиническая картина и течение. Заболевание чаще развивается постепенно. До появления видимых отеков могут отмечаться так называемые сигнальные симптомы: избыточная прибавка в весе за неделю (более 250—400 г), появление симптомов «кольца» (кольцо на пальце становится тугоподвижным), «тесной обуви» (разношенная обувь становится тесной). Если меры своевременно не принимаются, появляются видимые отеки. Различают 4 степени распространенности отеков: 1) отеки только в области стоп и голеней; 2) отеки нижних конечностей, нижнего отдела живота и пояснично-крестцовой области (если женщина больше лежит); 3) помимо указанных, отеки на руках, пастозность лица; 4) общий отек. Кожа приобретает глянцевый вид, сохраняя, однако, нормальную окраску (нет бледности, наблюдаемой при почечных отеках, цианоза, как при отеках, связанных с нарушением сердечной деятельности). Даже при резко выраженных отеках нарушений сердечной деятельности, функции печени, почек не наблюдается. Не бывает также скопления жидкости в полостях (плевральной и брюшной). В период нарастания отеков отмечается уменьшение выделяемой мочи (отрицательный диурез), снижение ее удельного веса. Общее состояние беременной остается удовлетворительным.
Прогноз при водянке беременных обычно благоприятный, своевременное лечение дает хороший результат, беременность донашивается до конца и заканчивается родами. После родов водянка беременных бесследно исчезает. В редких случаях, если профилактика и лечение организованы неправильно, заболевание может быстро переходить в нефропатию беременных (см.) и даже эклампсию (см.).
Лечение. При появлении сигнальных симптомов водянки беременных акушеркадолжна направить беременную в районную больницу на консультацию. При установлении диагноза водянки беременных в этот период рекомендуется диета с ограничением поваренной соли (не более 2 г в сутки), уменьшением количества жидкости (не более 800— 1000 мл в сутки). Необходим тщательный контроль (еженедельно, иногда чаще!) за весом, артериальным давлением, повторные анализы мочи. Своевременно принятые меры могут предотвратить дальнейшее развитие токсикоза.
При развитии явных отеков лечение целесообразно проводить в стационаре. Лишь в отдельных случаях, если есть уверенность, что больная будет выполнять все назначения и дома могут обеспечить достаточно хороший уход, лечение можно проводить на дому под наблюдением женской консультации. Назначают диуретические средства — гипотиазид (25 мг 2 раза в первую половину дня с четырёхчасовым интервалом) 3 дня подряд, на ночь седативные средства: настой пустырника из расчета 10 г на 200 г воды по 1 стол, л., папаверин 0,02 г, лучше в свечах (по 1 свече 2 раза в день). Женщина должна соблюдать постельный режим (лучше выражен диуретический эффект). Один раз в неделю проводят разгрузочный день (ограничение жидкости до 800 мл и соли до 2 г в сутки) и после него полуразгрузочный (без первого жидкого блюда).

Третий период родов (последовый) включает время от момента рождения ребенка до отделения плаценты и изгнания последа. Это самый короткий период родов (до 30 минут), но очень опасный из-за риска кровотечения во время и после отделения плаценты, опасности задержки последа в полости матки. Частота кровотечений в последовом и послеродовом периодах по мнению разных авторов и в разных акушерских стационарах колеблется от 2,5% до 8%. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (1998), ежегодно кровотечения, связанные с беременностью, наблюдались у 14 млн женщин, из них 128 000 умирало обычно в первые 4 часа после родов. В 20–45% случаев акушерские кровотечения являются причиной гибели женщин.

Кровотечение является наиболее опасным осложнением последового периода. Кровопотерю в родах до 500 мл (менее 0,5% от массы тела) принято считать физиологической. Частота кровопотери более 500 мл колеблется от 3% до 5%. Кровопотерю 1,1–1,5% от массы тела (800–1000 мл) считают патологической, более 1,5% (более 1000 мл) — массивной. Кровопотерю в истории родов следует выражать в процентах по отношению к массе тела и к объему циркулирующей крови (ОЦК) [5].

Частота кровотечений и их причины в РФ за последние два года остаются без изменений [9 ]. Причинами кровотечения в третьем периоде родов являются нарушение отделения плаценты и выделения последа (частичное плотное прикрепление или приращение плаценты, ущемление отделившегося последа в матке); травмы мягких тканей родовых путей; наследственные и приобретенные дефекты гемостаза [1, 2, 11].

Плотное прикрепление — прикрепление плаценты в базальном слое слизистой оболочки матки. Приращение плаценты — врастание плаценты в мышечный слой матки. Нарушение отделения плаценты возможно в следующих случаях: патологическое прикрепление плаценты, гипотония матки. К патологическому прикреплению плаценты относят: плотное прикрепление плаценты (placenta adhaerens), приращение плаценты к мышечному слою (placenta accreta), врастание плаценты в мышечный слой (placenta increta), прорастание плаценты (placenta percreta). В зарубежной литературе термин «placenta adhaerens» не используют. Термин «placenta accreta» объединяет в себя «placenta increta et percreta».

Патологическое прикрепление плаценты может наблюдаться на всем протяжении (полное) или в одном месте (неполное) [1, 2, 4, 10].

В норме плацента формируется в функциональном слое слизистой оболочки, который трансформируется в децидуальный. Отделение плаценты от стенки матки в третьем периоде родов происходит на уровне губчатого слоя децидуальной оболочки.

При воспалительных заболеваниях или дистрофических изменениях эндометрия губчатый слой подвергается рубцовому перерождению, вследствие чего самостоятельное отделение ткани вместе с плацентой в третьем периоде родов невозможно. Указанное состояние называют плотным прикреплением. При атрофии функционального и базального слоя слизистой оболочки один или несколько котиледонов формирующейся плаценты доходят до мышечного слоя и прорастают в него (истинное врастание).

К патологическому прикреплению плаценты приводят либо изменения слизистой матки, либо особенности хориона. К изменениям слизистой матки, способствующим нарушению формирования трофобласта, приводят следующие заболевания: неспецифические и специфические воспалительные поражения эндометрия (хламидиоз, гонорея, туберкулез и т. д.); чрезмерное выскабливание во время удаления плодного яйца или диагностических манипуляций; послеоперационные рубцы на матке (кесарево сечение и миомэктомия).

Нарушению прикрепления или врастания трофобласта способствует также повышение протеолитической активности ворсин хориона.

Одна из причин нарушения отделения плаценты и выделения последа — гипотония матки. При гипотонии матки последовые схватки слабые или отсутствуют длительное время после рождения плода. Происходит нарушение отделения плаценты от стенок матки и выделения последа, затяжное течение последового периода.

Аномалии, особенности строения и прикрепления плаценты к стенке матки часто способствуют нарушению отделения и выделения последа. Для отделения плаценты имеет значение площадь соприкосновения с поверхностью матки. При большой площади прикрепления, относительно тонкой или кожистой плаценте (placenta membranacea) незначительная толщина последа препятствует физиологическому отделению от стенок матки. Плаценты, имеющие форму лопастей, состоящие из двух долей, имеющие добавочные дольки, отделяются от стенки матки с затруднениями, особенно при гипотонии матки.

Нарушения отделения плаценты и выделения последа могут быть обусловлены местом прикрепления плаценты: в нижнем маточном сегменте (при низком расположении и предлежании), в углу или на боковых стенках матки, на перегородке, над миоматозным узлом. В указанных местах мускулатура неполноценна и не может развить силу сокращений, необходимую для отделения плаценты.

Клиническая картина нарушения отделения плаценты и выделения последа зависит от наличия участков отделившейся плаценты. Если плацента не отделяется на всем протяжении (полное патологическое прикрепление), клинически определяют наличие признаков отделения плаценты и отсутствие кровотечения.

Чаще наблюдают частичное отделение плаценты (неполное прикрепление), когда тот или иной участок отделяется от стенки, а остальная часть остается прикрепленной к матке. В указанной ситуации сокращение мышц на уровне отделившейся плаценты недостаточно для того, чтобы пережать сосуды и остановить кровотечение из плацентарной площадки. Основные симптомы при частичном отделении плаценты — отсутствие признаков отделения плаценты и кровотечение.

Кровотечение из плацентарной площадки возникает через несколько минут после рождения ребенка. Кровь жидкая, с примесью сгустков различной величины, вытекает толчками, неравномерно. Задержка крови в матке и во влагалище нередко создает ложное представление об отсутствии кровотечения, вследствие чего мероприятия, направленные на диагностику кровотечения, могут запаздывать. Иногда кровь скапливается в полости матки и во влагалище, а затем выделяется сгустками после наружного определения признаков отделения плаценты. При наружном исследовании признаки отделения плаценты отсутствуют. Дно матки находится на уровне пупка и выше, отклонено вправо. Общее состояние роженицы зависит от степени кровопотери и быстро меняется. При отсутствии своевременной помощи возникает геморрагический шок.

Клиническая картина нарушения выделения последа такая же, как при нарушении отделения плаценты от стенки матки (кровотечение).

Диагностика

Точно определить вариант патологического прикрепления плаценты можно при целенаправленном УЗИ и ручном отделении плаценты. При УЗИ для врастания плаценты характерно следующее: расстояние между серозной оболочкой матки и ретроплацентарными сосудами менее 1 см; наличие большого количества интраплацентарных гиперэхогенных включений или кист. Наиболее достоверные данные можно получить при использовании трехмерного доплеровского цветного картирования [1].

При ручном отделении плаценты при плотном ее прикреплении, как правило, можно рукой удалить все доли плаценты, при истинном врастании ворсин хориона сделать это без нарушения целостности стенок матки невозможно.

Нередко истинное врастание плаценты устанавливают только при гистологическом исследовании матки, удаленной в связи с предполагаемой гипотонией и массивным кровотечением в последовом периоде.

Кровотечение из разрывов мягких тканей родовых путей бывает выраженным при повреждении сосудов. Разрывы шейки матки сопровождаются кровотечением при повреждении нисходящей ветви маточной артерии (при боковых разрывах шейки). При низком прикреплении плаценты и выраженной васкуляризации тканей нижнего сегмента матки даже небольшие травмы шейки могут приводить к массивному кровотечению.

При разрывах влагалища кровотечение возникает при повреждении варикозно-расширенных вен, a. vaginalis или ее ветвей, что может симулировать маточное кровотечение. Кровотечение возможно при высоких разрывах с вовлечением сводов и широких маточных связок, иногда с повреждением a. uterinae. При разрывах промежности кровотечение возникает при повреждении ветви a. pudenda. Разрывы в области клитора, где развита сеть венозных сосудов, также сопровождаются сильным кровотечением.

Для кровотечения из разрывов мягких тканей характерно возникновение сразу после рождения ребенка, матка при этом плотная и хорошо сократившаяся, кровь не успевает свернуться и вытекает из половых путей жидкой струйкой яркого цвета.

Особенность кровотечения при дефектах гемостаза — отсутствие сгустков в крови, вытекающей из половых путей.

Лечение

Лечебные мероприятия при осложнениях третьего периода родов заключаются в отделении плаценты и выделении последа, ушивании разрывов мягких тканей родовых путей, нормализации дефектов гемостаза.

Последовательность мероприятий при задержке отделения плаценты и отсутствии кровянистых выделений из половых путей.

1. Катетеризация мочевого пузыря вызывает усиление сокращений матки и отделение плаценты.

2. Пункция или катетеризация локтевой вены, внутривенное введение кристаллоидов с целью адекватной коррекции возможной кровопотери.

3. Введение утеротонических препаратов через 15 минут после изгнания плода (окситоцин внутривенно капельно 5 ЕД в 500,0 мл 0,9% раствора натрия хлорида или по 0,5 мл внутримышечно через 15 минут 2 раза) для усиления сокращений матки.

4. При появлении признаков отделения плаценты — выделение последа одним из принятых способов (Абуладзе, Гентера, Креде–Лазаревича).

5. При отсутствии признаков отделения плаценты в течение 30 минут на фоне введения сокращающих средств производят ручное отделение плаценты и выделение последа. После удаления последа матка обычно сокращается, плотно обхватывая руку [1]. Если тонус матки не восстанавливается, дополнительно вводят утеротонические препараты, производят бимануальную компрессию матки, которая по мнению многих зарубежных авторов оказывается более бережной [12], чем традиционный массаж матки на кулаке.

Техника бимануальной компрессии матки заключается в том, что врач, введя руку во влагалище и сжав ее в кулак, располагает кулак в переднем своде и надавливает им на переднюю стенку матки. Другой рукой через переднюю брюшную стенку надавливает на заднюю стенку матки по направлению к руке, введенной во влагалище, до тех пор, пока кровотечение не остановится и матка не начнет сокращаться.

При подозрении на истинное приращение плаценты необходимо прекратить попытку отделения во избежание массивного кровотечения и прободения матки. Промежуточные мероприятия до лапаротомии следующие: клеммирование маточных артерий по Бакшееву, внутриматочный гемостатический баллон, сдавление брюшной аорты [5].

Бакшеев Н. С. (1966) предложил для остановки маточного кровотечения в послеродовом периоде накладывать по 3–4 абортцанга на боковые поверхности матки с таким расчетом, чтобы одна ветвь щипцов ложилась на внутреннюю поверхность боковой стенки матки, вторая — на боковой свод. После наложения зажимов их подтягивают книзу, смещая тем самым книзу и матку. Сдавление боковых стенок матки в их нижнем отделе вызывает рефлекторное возбуждение сокращения и, кроме того, уменьшает кровотечение за счет пережатия значительной внутренней поверхности матки, а возможно и маточных артерий.

Внутриматочный баллон — это простейшее приспособление, состоящее из самого баллона, резервуара и полой трубки, их соединяющей. Проведение баллонной тампонады имеет целый ряд преимуществ: быстрота применения, простота использования, стерильность, атравматичность, не требует анестезии. Введение баллона может быть осуществлено акушеркой, что дает выигрыш времени.

Применение баллонной тампонады как временного мероприятия целесообразно при истинном приращении плаценты, когда в процессе подготовки к операции потеря контроля за величиной кровопотери может иметь катастрофические последствия [8].

6. После лапаротомии производят перевязку внутренних подвздошных артерий. При наличии ангиографической установки производят эмболизацию сосудов матки (наиболее приемлемый метод при диагностике приращения плаценты во время беременности). В указанной ситуации возможна катетеризация сосудов матки, после извлечения ребенка — эмболизация. При перевязке внутренних подвздошных артерий и эмболизации сосудов возникают условия для иссечения участка матки вместе с вросшим участком плаценты и ушивания дефекта. При неэффективности производят ампутацию или экстирпацию матки.

Последовательность пособий при кровотечении в третьем периоде родов [1].

1. Катетеризация мочевого пузыря.

2. Пункция или катетеризация локтевой вены с подключением внутривенных инфузий.

3. Определение признаков отделения плаценты (Шрейдера, Кюстнера–Чукалова, Альфельда).

4. При положительных признаках отделения плаценты выделяют послед по Креде–Лазаревичу.

5. При отсутствии эффекта от наружных методов выделения последа необходимо произвести ручное отделение плаценты и выделение последа.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 2275 | Нарушение авторских прав