АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Тема: Асфиксия. Родовые травмы. Перинатально-гипоксическое поражение ЦНС.

Задача 12.

Доношенный мальчик, от женщины 32 лет, от I своевременных самопроизвольных родов, в головном предлежании. Роды осложнились вторичной слабостью родовой деятельности, родостимуляцией окситоцином; 1-й период 12 ч, 2-й период 30 мин, безводный промежуток 15 часов. Масса тела при рождении 3890 г, рост 53 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Состояние после рождения удовлетворительное, отмечается родовая опухоль и подкожная гематома теменно-затылочной области. Через 1 сутки после рождения ребенок беспокойный, крик резкий, жадно сосет, срыгивает высосанным, не спит, взгляд напряженный, двигательное возбуждение. В возрасте 2 суток гиперестезия, мышечный тонус повышен, рефлексы оживлены, Т тела 38,9оС, масса 3610 г, кожа субиктеричная, чистая, в легких дыхание проводится равномерно, хрипов нет, ЧД=58 в мин, тоны сердца звучные, ритм правильный, ЧСС=160 в мин, живот мягкий, печень +1,5 см, селезенка у края реберной дуги, стул – переходный, моча светлая. На осмотре клонико-тонические судороги. В клиническом анализе крови (возраст 1 сут) Нb 187 г/л, эритроциты 4,8 х 10¹²/л, лейкоциты 18 х 10 9/л, сегментоядерные нейтрофилы 58%, палочкоядерные нейтрофилы 10%, лимфоциты 24%, эозинофилы 2%, моноциты 6%, тромбоциты 260 х 109/л, СОЭ 3 мм/час. КОС: рН - 7,32, рО2 - 48 мм рт. ст., рСО2 - 44 мм рт. ст. ВЕ - -2,8, сатурация 92, уровень лактата 1,2, глюкозы 4,3, ионизированного кальция 1,05. Анализ спинномозговой жидкости в 2 суток жизни: цвет кровянистый, слегка мутноватая, сахар 1,6 ммоль/л, белок 2,2 г/л, цитоз 300 (90% эритроцитов). Прокальцитонин 1,2 нг/мл.

Вопросы:

1. Предварительный диагноз;

2. Факторы риска развития данного заболевания;

3. Какие дополнительные инструментальные исследования необходимы для уточнения диагноза?

4. Охарактеризуйте клинический анализ крови;

5. Прогноз.

Тема: Асфиксия. Родовые травмы. Перинатально-гипоксическое поражение ЦНС.

Задача 13.

Ребенок 14 дней находится в отделении патологии новорожденных. Ребенок от 22-летней матери с отягощенным гинекологическим анамнезом (неподдающаяся в течение 4-х лет эрозия шейки матки). Роды первые, своевременные в головном предлежании. Первый период – 8 час., второй период – 40 мин., безводный промежуток – 11 час. Околоплодные воды – светлые. Оценка по шкале Апгар – 7/8 баллов. Масса тела при рождении 2900 г, длинна тела – 49 см, окружность головы – 35 см, окружность груди – 32 см. В период ранней неонатальной адаптации наблюдался синдром возбуждения центральной нервной системы, крупноразмашистый тремор рук, расхождение сагиттального шва на 0,2 см, большой родничок 3 х 3 см, малый 0,5 х 0,5 см. К концу второго дня жизни появилось истеричность кожных покровов с тенденцией к нарастанию, в связи с чем на четвертые сутки жизни ребенок был переведен в стационар. На 12-й день жизни на туловище появились 3 единичных везикулярных элемента с прозрачным содержимым. Состояние ребенка стало прогрессивно ухудшаться до тяжелого, появилась гиперстезия, раздраженный крик, клонико-тонические судороги; однократно отмечался подъем температуры до 39,2 °С. В общем анализе крови Нб – 165 г./л., Эр – 4,6х1012 / л., тромб – 200х109 /л., лейкоциты – 10,0х109 /л., п/я – 4%, с/я – 27%, лимфоциты – 54%, моноциты – 15%, СОЭ – 2 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий белок – 60,0 г/л, билирубин общий – 340 мкмоль/л, непрямой – 310 мкмоль/л, мочевина – 4,5 ммоль/л, калий – 5,1 ммоль/л, натрий – 141 ммоль/л. Результаты спино-мозговой пункции: прозрачность – мутная, белок – 2,1 г/л, цитоз – 410 в 3 мкл: нейтрофилы – 35%, лимфоциты – 55%, моноциты – 10%; уровень глюкозы – 86% от концентрации в плазме.

Вопросы:

1. О каком заболевании можно думать в данном случае?

2. Какое дополнительное обследование следует провести?

3. Проведите дифференциальную диагностику данного заболевания;

4. Определите лечебную тактику;

5. Возможна ли вакцинация БЦЖ такому ребенку?

Ответ к задаче 1. (Асфиксия…)

1. Вирджиния Апгар – анестезиолог Колумбийского пресвитерианского медицинского центра, в 1953 г ввела систему для оценки реакции н/р на стресс во время родов. Оценка по шкале Апгар 5/7 баллов.

2. Выявленная внутриутробно брадикардия, а после оперативного извлечения: гаспинг-дыхание и брадикардия, гримаса на лице, цианоз кожных покровов позволяют диагностировать - Р21.1(по МКБ-10) Внутриутробную асфиксию, средней тяжести. Церебральную ишемию (перинатальное гипоксическое поражение мозга) I степени, синдром угнетения, острый период.

3. Согласно анамнеза – это токсикоз беременности, артериальная гипертензия у матери во время беременности, низкое предлежание плаценты, лекарственная анестезия при оперативном родоразрешении;

4. Неблагоприятные факторы приводят к маточно-плодо-плацентарной недостаточности-основному фактору развития хронической гипоксии, низкое предлежание плаценты приводят к острой гипоксии, лекарственная анестезия может вызывать депрессию дыхания;

5. Показано определение КОС: рН (п/а=7,27,п/в=7,34), ВЕ (-12 ммоль/л), РаO2мм рт ст (п/а=25, п/в=36), РаСО2 (п/а=45,п/в=40), SаО2 (90%); рентгенография органов грудной клетки; осмотр глазного дна; нейросонография; общий анализ крови, общий анализ мочи, сахар крови, К, Nа, Са, Мg,Сl; Лечение по протоколу: А - восстановление проходимости дыхательных путей, В - восстановление адекватного дыхания (SРАР - СППД,ИВЛ маской, кислородотерапия),поддержание адекватной вентиляции и оксигенации под контролем пульсоксиметрии и газов крови.

Ответ к задаче 2. (Асфиксия…)

1. 5/3 балла; (6/4)

2. Перинатальная асфиксия, тяжёлая степень.

3. Артериальная гипотензия, железодефицитная анемия средней тяжести, длительное стояние плода в родовых путях матери, введение окситоцина;

4. Необходимо дифференцировать, в первую очередь, с внутрижелудочковым и перивентрикулярным кровоизлиянием, респираторным дистресс-синдромом, внутриутробной пневмонией, внутриутробной инфекцией;

5. Исследование газов крови и электролиты, пульсоксиметрия. КОС-N: рН=7,34, ВЕ=-12 ммоль/л, РаО2=36, РаСО2=40мм рт ст. Осмотр глазного дна; нейросонография; мониторинг ЭКГ, чсс, рентгенография органов грудной клетки, общий анализ крови, исследования электролитов, уровня билирубина, АсТ, АлТ, ЛДГ, общий белок, сахар крови;

6. Подключение к ИВЛ (возможна интубация), введение адреналина 1:1000 разведенный -0,1 мл/кг, инфузия 10% глюкозы, 1,5% р-ра Реамбирина, р-ра Цитофлавина, ККБ- 25 мг, Вит С- 5% 1,0 мл, преднизолона 1 мг/кг массы, 20% раствор Пирацетама 30 мг/кг, Рибофлавина –мононуклеотида 1% р-р 1 мг/кг, липоевой кислоты 0,5% р-р 1 мг/кг.

Ответ к задаче 3. (Асфиксия…)

1. По шкале Апгар состояние оценивается как 3/5 баллов;

2. Асфиксия, тяжёлая степень. Церебральная ишемия тяжёлая, II стадия; синдром угнетения, судорожный синдром, синдром мышечной дистонии, гипоксическая нефропатия.

3. II стадию поражения ЦНС характеризуют: летаргия, гиперрефлексия, миоз, брадикардия, судороги, гипотония, снижение рефлексов Моро и сосательного рефлекса;

4. Вялость и снижение рефлексов Моро, сосательного, при задержке вызывания других рефлексов, свидетельствует о сохранении синдрома угнетения; клонические судороги – судорожном синдроме; мышечный дистонус с тенденцией к гипотонии – синдром мышечной дистонии; отёки век, повышение уровня креатинина крови, умеренной протеинурии – о нефропатии новорождённого ребёнка;

5. Осмотр глазного дна, люмбальная пункция – исследо вание ликвора, НСГ (нейросонография), ОАК, Узи почек, уровень глюкозы, лактата, электролитов (К, Nа, Са, Сl, Мg), мочевины.

Ответ к задаче 4. (Асфиксия…)

1. Гипоксически-травматическое поражение ЦНС: синдром гипервозбудимости, средней степени тяжести, острый период. Кефалогематома левой теменной области, лёгкой степени;

2. Кефалогематома лёгкой степени появляется в течение первых 2-х суток самостоятельно рассасывается в течение 3-4 недель. Синдром гипервозбудимости подлежит медикаментозной коррекции и последующей реабилитации в течение не менее 18 месяцев;

3. В основе патологии лежит раннее излитие околоплодных вод и длительное стояние головы плода, наложение акушерских щипцов;

4. Кефалогематому необходимо дифференцировать с родовой опухолью, мозговой грыжей, пороком развития; родовая опухоль распространяется на прилежащие кости черепа –это отёк мягких тканей вследствие давления, рассасывается самостоятельно в первые 5-7суток после рождения; мозговая грыжа (энцефалоцеле)- это выпячивание оболочек и ткани мозга через дефект черепа по средней линии, что корректируется только хирургическим путём;

5. В случае осложнённых и выраженных кефалогематом проводится их ревизия и отсасывание крови в сочетании с введением 1% викасола 0,1 мл/кг – 1–1,5 мг/кг х сутки, 5%-1,0 (12,5%-2,0) раствор этамзилата – в/в или в/м 10-15 мг/кг х сутки на 2–3 введения – гемостатическая терапия; 5% альбумин 10 мл/кг, 6% раствор гидроксиэтилкрахмала (инфукола) 10мл/кг, внутривенно капельно–для коррекции гомеостаза, для улучшения ликворо- и кровообращения, повышения оксигенации тканей в/в Пирацетам 20% - 30 мг/кг, добавляют в капельницу Рибофлавин- мононуклеотид 1% р-р 1 мг/кг и липоевую кислоту 0,5% р-р 1 мг/кг. Положительный эффект должен проявиться через 2 часа.

Ответ к задаче 5. (Асфиксия…)

1. Нет. Нельзя ставить диагноз асфиксия, основываясь только на низкой оценке по шкале Апгар. Асфиксия новорожденного имеет типичные проявления в виде глубокого метаболического ацидоза и изменений функций всех органов и систем;

2. Это токсикоз, нефропатия, стремительные роды, недоношенность;

3. Церебральная ишемия II степени: синдром гипервозбудимости, синдром мышечного дистонуса, синдром вегето- висцеральной дисфункции, острый период. Пилороспазм. Кишечные колики. Недоношенность 31 нед;

4. С эзофагитом – рвота после приёма пищи, наличие прожилков крови в рвотных массах; с пилоростенозом – рвота возникает после 10 -14 дня жизни, в объёме большем, чем съеденный, выраженная потеря в массе тела, симптом “песочных часов”; с гастритом инфекционного генеза – наличие токсикоза, лихорадки, выделение возбудителя;

5. В сочетании с седативной терапией (Фенибут 40 мг/кг х 2 раза в день; в табл.0,25, глицин по 1/3 т х 3 р;пантогам 10-15 мг\кг в 2 приёма) и нейротропной – Нейрокс, Пирацетам 20% - 30 мг/кг- в/в, назначением Мотилиума 0,25 мг (мл)/кг х 3-4 раза в сутки, в сочетании с антирефлюксными смесями - Фрисовом, Нутрилон AR.

Ответ к задаче 6. (Асфиксия…)

1. 3/6 баллов;

2. Отмечается несоответствие массы и длины тела, окружность головы на 3 см больше окружности груди. При расчете ЗВУР = 2350,0: 47 =50, что соответствует III степени ЗВУР, гипотрофическому варианту;

3. Внутриутробная асфиксия, тяжёлой степени. Церебральная ишемия III cтепени, синдром угнетения. Недоношенность 36-37 недель. Задержка внутриутробного развития III степени, асимметричный тип (гипотрофический);

4. Неблагоприятные факторы (токсикоз и угроза выкидыша, профессиональные вредности в первые 15 недель беременности, артериальная гипертензия, нарушение плацентарного кровотока, длительный безводный период и стимуляция родовой деятельности окситоцином) привели к дефициту О2 (гипоксии) в крови плода, в ответ компенсаторно увеличилась скорость плацентарного кровообращения, гиперплазии плодной части плаценты, увеличению ёмкости капиллярного русла и кровотока плода, что приводит к ускорению ЧСС. В условиях нарастающей гипоксии происходит усиление тканевого дыхания, активируются процессы гликогенолиза и анаэробного гликолиза, в результате появляются кислые радикалы, усиливающие снижение рН (ацидоз) - это приводит к усилению проницаемости сосудистой стенки и клеточных мембран. Через поры мембран происходит потеря “возбуждающих” аминокислот (глутаминовой, глициновой, янтарной и др), что вызывает депрессию ЦНС. В условиях анаэробного дыхания происходит накопление Cа в аксонах клеток ЦНС, что может привести к развитию судорог. Нарушается калий - натриевый обмен в клетках головного мозга. Потеря К клеткой сопровождается поступлением в неё Na и воды и развитием отёка (набухания) клеток головного мозга. В крови содержание К возрастает, а концентрация Na снижается;

5. I этап – отсасывание катетером содержимого полости рта в момент рождения головы или сразу после рождения ребёнка; II этап – восстановление внешнего дыхания; III этап – терапия гемодинамических и метаболических расстройств.

Ответ к задаче 7. (Асфиксия…)

1. Перинатальное гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС III cтепени: внутри- и перивентрикулярное кровоизлияние III cтепени; синдром угнетения, судорожный синдром, гипертензионно-гидроцефальный синдром. РДСН. Недоношенность 32-33 недели.

2. Гипоксия приводит к нарушению окислительно-восстановительных процессов, накоплению и циркуляции недоокисленных продуктов обмена, что угнетает биохимические процессы в клетках и чувствительность к О2, усиливая гипоксию, увеличивая проницаемость сосудистой стенки, что приводит к развитию гемодинамических расстройств, нарушению процессов свёртывания крови. Сосуды, утрачивая тонус, переполняются кровью и жидкая часть её выходит в окружающие ткани;

3. Высока угроза склерозирования зон кровоизлияния, формирование ДЦП, задержки психо-моторного развития, гидроцефалии;

4. К лабораторным нейроспецифическим маркерам поражения ЦНС относят: - антитела к фактору роста нервов (ФРН), активность нейтрофильной эластазы, антитела к основному белку миелина, L1-протеазный ингибитор;

5. ИВЛ (маска), в/в р-р Реамбирина 1,5%, Цитофлавин,6% Инфукол 10 мл/кг, 10% р-р глюкозы 10 мл/кг, 5% Альбумин 10 мл/кг, Плазма 8 – 10 мл/кг; противосудорожная терапия - Фенобарбитал 10-20 мг/кг в/в, Седуксен, Реланиум (Диазепам) 0,1 мг/кг – разовая доза; гемостатическая терапия – 1% р-р Викасола 1-1,5 мг/кг/сут, 12,5% р-р Этамзилата (Дицинона) 10-15 мг/кг/сут на 2-3 введения; введение сосудистых препаратов – Допамина 2 – 10 мкг/кг х мин, в/в капельно

Ответ к задаче 8. (Асфиксия…)

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 1969 | Нарушение авторских прав