АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Послеродовой период 22 страница

• хорошая конфигурация головки плода.

Степень II (значительное несоответствие), для которой характерны:

• особенности вставления головки и механизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза;

• резко выраженная конфигурация головки плода;

• длительное стояние головки в одной плоскости таза;

• наличие признака Вастена вровень;

• симптомы прижатия мочевого пузыря (затрудненное мочеиспускание, примесь крови в моче).

Степень III (абсолютное несоответствие), для которой характерны:

• особенности вставления головки, присущие имеющейся форме сужения таза, однако часто возникает механизм вставления головки, несоответственный для данной формы анатомически узкого таза;

• выраженная конфигурация головки или отсутствие конфигурационной способности головки, особенно переношенного плода;

• положительный признак Вастена;

• выраженные симптомы прижатия мочевого пузыря;

• преждевременное появление непроизвольных неэффективных потуг;

• отсутствие поступательных движений головки при полном открытии шейки матки и энергичной родовой деятельности;

• симптомы угрожающего разрыва матки.

Степени II и III клинического несоответствия размеров таза и головки должны являться показанием к кесареву сечению.

Особенности вставления головки и механизм родов, свойственный имеющейся форме сужения таза, при энергичной родовой деятельности способствуют благоприятному исходу родов, а поэтому при I степени несоответствия роды протекают через естественные родовые пути.

Вопрос о степени несоответствия между тазом и головкой плода и методе родоразрешения следует решать в периоде раскрытия шейки матки. Существовавшее ранее мнение о необходимости проведения функциональной оценки таза во втором периоде родов (при полном открытии шейки матки) в течение 2 ч у первородящих и 1 ч — у повторнородящих в настоящее время считается неправильным.

При ведении родов у рожениц с узким тазом нельзя упустить благоприятный момент для производства кесарева сечения, иначе можно попасть в крайне тяжелое положение, поскольку во время операции будет очень затруднительным выведение головки, плотно вколотившейся в таз. Это обычно бывает связано с риском тяжелой внутричерепной травмы у ребенка.

Врач, ведущий роды у роженицы с узким тазом, должен своевременно отказаться от консервативной тактики в пользу кесарева сечения. При этом следует оперировать не по показаниям "угрозы разрыва матки", что свидетельствует о запоздалой диагностике, а по показаниям "клинически узкого таза".

При длительном выжидании возможно развитие эндомиометрита и как следствие перитонита после несвоевременно проведенного кесарева сечения.

Новорожденные при узком тазе относятся к группе высокого риска. У родившегося плода отмечается значительная конфигурация головки, большая родовая опухоль; у них часто наблюдаются асфиксия при рождении, нарушение мозгового кровообращения, кефалогематомы, реже кровоизлияния в мозг, травмы костей черепа и др. При рождении туловища может быть перелом ключицы и (реже) ручки плода, повреждение шейного отдела позвоночника. Новорожденным при необходимости должна быть оказана квалифицированная реанимационная помощь, а в дальнейшем интенсивное наблюдение и соответствующее обследование и лечение. У всех детей, родившихся от матерей с узким тазом, необходимо производить нейросоно-графию для выявления интранатальных повреждений мозга.

Рациональное ведение родов при узком тазе позволяет предотвратить такие грозные осложнения, как разрыв матки, мочеполовые и кишечные свищи, разрывы и расхождения лонного и крестцово-подвздошного сочленения, а также материнскую смертность.

Расширение показаний к кесареву сечению при узком тазе позволило значительно снизить перинатальную смертность, асфиксию и травмы плода.

Билет №33

1. Женская консультация (ЖК) является подразделением поликлиники, МСЧ или родильного дома, оказывающим амбулаторную лечебно-профилактическую, акушерско-гинекологическую помощь населению.

Основными задачами женской консультации являются:

• оказание квалифицированной акушерско-гинекологической помощи населению прикрепленной территории;

• проведение лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предупреждение осложнений беременности, послеродового периода, предупреждение гинекологических заболеваний;

• оказание женщинам социально-правовой помощи в соответствии с законодательством об охране здоровья матери и ребенка;

• внедрение в практику работы современных методов профилактики, диагностики и лечения беременных и гинекологических больных;

• внедрение передовых форм и методов амбулаторной акушерско-гинекологической помощи.

В соответствии с основными задачами женская консультация должна осуществлять:

• организацию и проведение санитарно-профилактической работы среди женщин;

• профилактические осмотры женского населения;

• проведение работы по контрацепции для предупреждения непланируемой беременности;

• обеспечение преемственности в обследовании и лечении беременных, родильниц и гинекологических больных между женской консультацией и родильным домом, детской консультацией, другими лечебно-профилактическими учреждениями (консультация «Семья и брак», консультативно-диагностические центры, медико-генетические консультации).

Важной задачей врача женской консультации является взятие на учет беременных и осуществление лечебных мероприятий беременным, включенным в группу риска. Деятельность консультации строится по участковому принципу. Акушерско-гинекологический участок рассчитан на 6000 женщин, проживающих на территории деятельности данной консультации. На каждом из них до 25 % женщин находятся в репродуктивном возрасте (от 15 до 49 лет). Режим работы женской консультации установлен с учетом безотказного обеспечения амбулаторной акушерско-гинекологической помощью женщин в их нерабочее время. Один день в неделю выделен врачу для оказания помощи и профилактических осмотров работниц прикрепленных промышленных предприятий, территориально расположенных на участке врача, или для специализированного приема.

Структура женской консультации:

• регистратура;

• кабинеты врачей акушеров-гинекологов для приема беременных, родильниц, гинекологических больных;

• манипуляционная комната;

• физиотерапевтический кабинет, где проводят лечебные процедуры;

• кабинеты терапевта, стоматолога, венеролога и юриста для консультаций по социально-правовым вопросам.

Организованы кабинеты специализированного приема для женщин, страдающих бесплодием, невынашиванием беременности, для консультаций по вопросам контрацепции, патологии пременопаузального, климактерического и постменопаузального периодов, лаборатория, кабинет УЗД.

Регистратура женской консультации обеспечивает предварительную запись на прием к врачу на все дни недели при личном посещении или по телефону. Врач участка, кроме приема в женской консультации, оказывает помощь на дому беременным, родильницам, гинекологическим больным, которые по состоянию здоровья не могут сами явиться в женскую консультацию. Если врач находит нужным, он активно посещает больную или беременную на дому без вызова (патронаж).

Санитарно-просветительную работу проводят врачи и акушерки по плану. Основные формы этой работы: индивидуальные и групповые беседы, лекции, ответы на вопросы с использованием аудио- и видеокассет, радио, кино, телевидения. Правовую защиту женщин осуществляют юрисконсульты женской консультации, которые вместе с врачами выявляют женщин, нуждающихся в правовой защите, читают лекции, проводят беседы по основам российского законодательства о браке и семье, льготам трудового законодательства для женщин. Одной из главных задач женской консультации является выявление предраковых заболеваний, профилактика онкологических заболеваний. Существуют три вида профилактических осмотров: комплексные, целевые, индивидуальные.

Профилактические осмотры женского населения проводят с 20-летнего возраста, два раза в год с обязательным цитологическим и кольпоскопическим обследованиями.

НАБЛЮДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ

Главная задача женской консультации — диспансеризация беременных. Срок взятия на учет — до 12 недель беременности. При первом посещении заполняют «Индивидуальную карту беременной и родильницы» (форма 111у), в которой записывают все данные опроса, обследования, назначения при каждом посещении.

После клинического и лабораторного обследования (до 12 недель) определяют принадлежность каждой беременной к той или иной группе риска. Для количественной оценки факторов риска следует пользоваться шкалой «Оценка пренатальных факторов риска в баллах» (приказ № 430).

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ

Выявляют гинекологические заболевания при посещении женщинами женской консультации, на профилактических осмотрах в женской консультации или предприятиях, смотровых кабинетах поликлиник. На каждую женщину, первично обратившуюся в женскую консультацию, заводят «Медицинскую карту амбулаторного больного» (форма 025у). При наличии показании для диспансеризации заполняют «Контрольную карту диспансерного наблюдения» (форма 030у).

ОРГАНИЗАЦИЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ЖЕНЩИНАМ НА ПРОМЫШЛЕННЫХ ПРЕДПРИЯТИЯХ

Врачи акушеры-гинекологи женской консультации проводят на предприятиях, прикрепленных к консультации, комплекс лечебно-профилактической работы. Для проведения этой работы врачу отводят один день в неделю. В настоящее время в женской консультации выделяют акушера-гинеколога для работы с предприятиями из расчета один врач на 2000—2500 женщин.

На предприятии акушер-гинеколог проводит: профилактические осмотры женщин; углубленный анализ гинекологической заболеваемости; исходов беременности и родов; ведет прием гинекологических больных; контролирует работу комнаты личной гигиены; изучает условия труда женщин на предприятии; участвует в работе по улучшению условий труда работниц.

ОРГАНИЗАЦИЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ЖЕНЩИНАМ СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ

Выездная женская консультация является регулярно действующим филиалом женской консультации центральной районной больницы (ЦРБ) и создана для оказания врачебной акушерско-гинекологической помощи сельскому населению. На сельском фельдшерско-акушерском пункте (ФАП) доврачебной помощи работа акушерки направлена в основном на раннее взятие на учет и систематическое наблюдение беременных с целью предупреждения осложнений беременности, проведения санитарно-просветительной работы.

Периодическое врачебное обследование женщин на ФАП осуществляют врачи женской консультации районной больницы (РБ) или центральной районной больницы (ЦРБ), а также врачи выездной бригады ЦРБ в составе акушера-гинеколога, терапевта, стоматолога и лаборанта. Главная задача выездной женской консультации — диспансерное наблюдение беременных и оказание помощи больным с гинекологическими заболеваниями.

АНАЛИЗ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ

Анализ работы проводят по следующим разделам деятельности женской консультации: общие данные по консультации, анализ профилактической деятельности, акушерская деятельность. Анализ акушерской деятельности включает: отчет о медицинской помощи беременным и родильницам (вкладыш № 3): раннее (до 12 недель) взятие на диспансерное наблюдение беременных, осмотр беременных терапевтом, осложнения беременности (поздние гестозы, заболевания, не зависящие от беременности), сведения о новорожденных (родились живыми, мертвыми, доношенными, недоношенными, умершие), перинатальная смертность, смертность беременных, рожениц и родильниц (материнская смертность).

3. Кровотечение, возникшее в первые 2 ч послеродового периода, наиболее часто обусловлено нарушением сократительной способности матки — гипо- или атоническим состоянием ее. Термином «атония» обозначают состояние матки, при котором миометрий полностью теряет способность сокращаться. «Гипотония» характеризуется снижением тонуса и недостаточной способностью миометрия к сокращению.

Частота гипо- и атонических кровотечений составляет 2—4% от общего числа родов. В настоящее время превалирует процент случаев гипотонического кровотечения с умеренной кровопоте-рей. Соотношение частоты массивной кровопотери к умеренной составляет 1:50.

Этиология и патогенез. Послеродовой гемостаз обусловлен двумя факторами: 1) контракцией и ретракцией миометрия, 2) тром-бообразованием в сосудах плацентарной площадки. Нарушение механизма любого из них приводит к развитию кровотечения.

Оба процесса (сокращение миометрия и коагуляционные свойства крови) чрезвычайно сложны и тесно переплетены друг с другом. Работами санкт-петербургских акушеров [Суслопа-ров Л. А., 1985; Репина М. А., 1986] установлено, что физиологический процесс остановки кровотечения в послеродовом периоде может быть нарушен при любом сочетании расстройств любого из звеньев: мышечных, гемокоагуляционных, сосудистых и тканевых факторов плаценты и околоплодных вод.

По мнению В. Н. Серова (1989, 1997), гипотоническое состояние матки может развиться не только за счет местных причин. Оно может быть обусловлено общими причинами, приводящими к нарушениям микроциркуляции, реологии, перфузии тканей матки и т. д. Им было сформулировано понятие «шоковой матки» как одного из проявлений общего синдрома полиорганной недостаточности. Клинически синдром «шоковой матки» проявляется нарушением ее сократительной деятельности, причем существует взаимосвязь между общим состоянием женщины и степенью поражения матки. При состоянии средней тяжести развивается гипотония матки, при тяжелом состоянии больной — атония.

Все причины, предрасполагающие или провоцирующие нарушение сократительной деятельности матки можно разделить на следующие группы.

1. К причинам общего плана относят такие состояния и заболевания женщины, как гестоз, патология сердечно-сосудистой системы, печени, почек, дыхательных путей, нейро-эндокринные расстройства, экстрагенитальные острые и хронические инфекции и др.

2. Причинами местного плана, способствующими функциональной неполноценности матки, являются задержка в ее полости последа или его частей; перерастяжение матки за счет многово-дия, многоплодия или крупного плода; пороки развития матки, лейомиома или воспалительные заболевания (хорионамнионит, эндомиометрит).

3. Гипо- и атоническому состоянию миометрия может способствовать осложненное течение родового акта. В первую очередь, это относится к аномалиям сократительной деятельности матки, приводящим к длительному, быстрому или стремительному течению родов, к патологии прикрепления или расположения плаценты, к преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.

4. Оперативное родоразрешение (кесарево сечение, акушерские щипцы, вакуум-экстракция, извлечение плода за ножку и др.) увеличивает процент кровотечений в послеродовом периоде. Кесарево сечение заслуживает особого внимания как в силу его частоты (в Российской Федерации оно производится в 11% родов), так и по количеству кровотечений, которые наблюдаются в Ъ"5 Раз чаще, чем при самопроизвольных родах [Комиссарова Л. М., Чернуха Е. А., Пучко Т. К., 2000; Серов В. Н., Абубаки-роваА. М., 1997].

5. Нарушение функции нервно-мышечного аппарата матки, проявляющееся кровотечением, может быть связано с дефектами гемостаза, связанными с осложнениями беременности и родов или обусловленными наследственными и врожденными заболеваниями.

6. В качестве ятрогенных причин развития гипо- и атонических кровотечений могут выступать погрешности при ведении III периода родов: необоснованное назначение больших доз сокращающих средств, ошибочное применение (при неотделив-шейся плаценте) т^ких акушерских приемов, как метод Абуладзе, Креде—Лазаревича, массаж матки и др., недостаточное обезболивание родового акта, акушерских пособий и операций. К ят-рогенным причинам можно отнести длительное недостаточно контролируемое назначение антиагрегантных и антикоагулянтных средств беременньш с антифосфолипидным синдромом, хронической плацентарной недостаточностью и др.

Клиника. Гипотоническое состояние миометрия клинически проявляется наружным кровотечением на фоне сниженного тонуса матки. Механическое, термическое или химическое воздействие вызывает сокращение матки и остановку кровотечения. В некоторых случаях наруяшое кровотечение может отсутствовать: кровь скатжваегог в полости матки. Клинически это проявляется увеличением ее размеров; и высоким расположением дна. Под влиянием массажа матки чере,з переднюю брюшную стенку матка сокращается, и кровь изливается наружу. Снижение тонуса матки может периодически повторяться. При благоприятном исходе продолжительность гипотонического состояния матки обычно составляет 20—30 мин, кровопотеря не превышает 1000 мл. Общее состояние родильницы зависит от степени кровопотери и предшествующего состояния женщины. Подобная клиника характерна для самой частой разновидности послеродового кровотечения, связанного с нарушением сократительной способности матки.

Атонические кровотечения могут наблюдаться в виде двух клинических вариантов. Первый вариант: сразу после рождения последа матка теряет способность сокращаться; она атонична, не реагирует на механические, температурные и медикаментозные раздражители; кровотечение с первых минут носит характер профузного, быстро приводит родильницу в шоковое состояние. Подобное клиническое течение атонии — явление нечастое. Оно может наблюдаться при серьезных осложнениях родового акта, которые сначала приводят к развитию острого синдрома ДВС крови и затем к поражению нервно-мышечного аппарата матки. Такими осложнениями могут быть эмболия околоплодными водами, маточно-плацентарная апоплексия Кувелера при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, болевой шок и др. В таких случаях атоническое состояние матки и несвертываемость крови проявляются практически одновременно.

Второй вариант: матка периодически расслабляется; под влиянием средств, стимулирующих мускулатуру, тонус и сократительная способность ее временно восстанавливается; затем матка вновь становится дряблой. Кровотечение волнообразное — периоды усиления его чередуются с почти полной остановкой. Кровь теряется порциями по 100—200 мл. Организм родильницы временно компенсирует такие кровопотери. Если помощь родильнице оказывается вовремя и в достаточном объеме, тонус матки может восстановиться, и кровотечение прекращается. Такое кровотечение считается гипотоническим. Если акушерская помощь запаздывает, производится бессистемно или изначально существует недостаточность нервно-мышечного аппарата матки на фоне гиповолемии, анемии, хронической формы синдрома ДВС крови у женщин с осложненным течением беременности, то происходит истощение компенсаторных возможностей организма. Ответ матки на раздражители постепенно становится все слабее и короче, в конце концов развивается ее атония. Резко снижаются гемокоагуляци-онные свойства крови, повышается фибринолиз. Кровотечение становится массивным, разворачивается картина геморрагического шока.

Акушер всегда должен помнить, что любой вариант атонического кровотечения представляет непосредственную угрозу жизни женщины. Диагностика. Диагноз гипо- и атонических кровотечений в раннем послеродовом периоде не представляет особых трудностей- Внимательное наблюдение за состоянием матки (размеры, высота стояния дна), пальпаторная оценка тонуса маточной мускулатуры, учет кровопотери позволяют своевременно диагностировать эту патологию.

Сложнее обстоит дело с точной оценкой степени кровопотери, которая чрезвычайно важна для оказания адекватной помощи. Учет излившейся крови, обязательный для каждой родильницы, не является достаточно точным. Поэтому измерение кровопотери желательно дополнять такими относительно простыми диагностическими тестами, как шоковый индекс Алговера или определение количества излившейся крови на основании сопоставления относительной плотности крови, гемоглобина и гематокрита (см. главу 5). Все полученные результаты чрезвычайно важно соотносить с данными клинического наблюдения за реакцией родильницы на кровопотерю (цвет кожных покровов, пульс, артериальное давление, частота дыхания). Параллельно с указанными диагностическими действиями необходимо следить за наличием и характером сгустков в излившейся крови. При необходимости и возможности исследовать коагулограмму или хотя бы некоторые элементы: кровоточивость, свертываемость, фибриноген, протромбиновый комплекс. Известно, что дефект коагуляции и атония матки — состояния, тесно связанные между собой и взаимно влияющие друг на друга.

Дифференциальный диагноз гипо- и атонических кровотечений проводят с задержкой в полости матки частей плаценты и (или) плодных оболочек и с травмами мягких родовых путей. Для исключения кровотечения, причиной которого является задержка частей последа, проводится ручное обследование полости матки. Травмы мягких родовых путей исключаются осмотром, в том числе, и с помощью влагалищных зеркал.

Лечение. Терапия гипо- и атонических кровотечений в раннем послеродовом периоде, как и всех акушерских кровотечений, Должна начинаться как можно раньше и проводиться комплексно. В лечении выделяют три основные направления:

— остановка кровотечения; — восстановление гемодинамики;

— при необходимости коррекция дефектов коагуляции. Меры борьбы с гипо- и атоническими кровотечениями можно

разделить на медикаментозные, механические и оперативные. Все лечебные действия должны осуществляться параллельно, быстро и четко, не тратя времени на повторное применение неэффективных средств и манипуляций.

Начинают оказание помощи с опорожнения мочевого пузыря катетером, после чего производят наружный массаж матки через брюшную стенку. Одновременно внутривенно и внутримышечно (или подкожно) вводят препараты, сокращающие мускулатуру матки. В качестве таких средств можно использовать 1 мл (5 ЕД) окситоцина, 0,5—1 мл 0,02% раствора метилэргометрина. Необходимо помнить, что препараты спорыньи при передозировке могут оказать угнетающее действие на сократительную способность матки, а окситоцин — способствовать нарушению свертывающей системы крови. Не следует забывать о включении в комплекс первоочередных мероприятий местной гипотермии (лед на низ живота).

Если указанные меры не приводят к стойкому эффекту, а кро-вопотеря достигла 250—300 мл, то, не мешкая, однако обеспечив адекватное обезболивание, необходимо приступить к ручному обследованию полости матки, удалить сгустки крови, провести ревизию плацентарной площадки, при выявлении задержавшейся доли плаценты удалить ее, проверить целостность стенок матки. В случае гипотонического кровотечения своевременное выполнение этой операции у большинства больных обеспечивает надежный гемостатический эффект и предупреждает дальнейшую кровопотерю. При таком клиническом течении потеря крови обычно не превышает 600 мл.

Уряда женщин во время ручного обследования полости матки отмечаются сокращения недостаточной силы. В таких случаях прибегают к осторожному массажу матки на кулаке с одновременным капельным введением утеротонических препаратов, например. 1 мл (5 ЕД) окситоцина или 1 мл (5 мг) простагландина на 200 мл 0,9%-раствора натрия хлората. Соблюдать осторожность при массаже матки необходимо для предупреждения нарушения функций свертывающей системы крови в связи с возможным поступлени ем в кровоток матери большого количества веществ тромбопла-стического действия. Особенно бережно нужно обращаться с месторасположением плацентарной площадки. При благоприятном исходе для закрепления полученного эффекта рекомендуется наложить поперечный шов на шейку матки по Лосицкой и поместить в область заднего свода влагалища тампон, смоченный эфиром. Перед этим одно из указанных выше сокращающих средств можно ввести в шейку матки. При такой клинической картине гипотонического кровотечения, если все лечебные действия проводятся своевременно и правильно, кровопотеря не превышает 1000 мл. Параллельно с мероприятиями по остановке кровотечения осуществляется инфузионно-трансфузионная терапия, адекватная кровопотере.

В случае отсутствия эффекта от своевременно проведенного лечения (наружный массаж матки, введение сокращающих матку средств, ручное обследование полости матки с бережным наружно-внутренним массажем) при продолжающемся кровотечении (кровопотеря свыше 1000 мл) необходимо немедленно приступить к чревосечению. Объем хирургического вмешательства зависит от состояния родильницы, степени нарушения сократительной способности миометрия и системы гемостаза. Надвлагалищная ампутация матки производится только в тех случаях, когда в качестве причины кровотечения преобладает гипотонический компонент, а комплексная инфузионно-трансфузионная терапия стабильно поддерживает функции жизненно важных органов и систем. Операция, выполненная без опоздания, позволяет ограничить кровопотерю до 1500 мл (30% ОЦК); своевременное и адекватное восполнение ее при правильном выборе анестезиологического пособия делает возможным предупреждение геморрагического шока или его декомпенсированных стадий.

Альтернативой удалению матки может стать метод эмболиза-ции внутренних подвздошных артерий, при котором сосуды тампонируются с помощью специальной пасты. Кровоток в органах малого таза и матки быстро снижается, что и приводит к остановке кровотечения. Однако метод эмболизации сосудов пока еще не нашел широкого распространения.

Атония матки, синдром ДВС крови, геморрагический шок являются показанием для экстирпации матки. Если возникает сомнение в надежности гемостаза, необходимо произвести перевязку внутренних подвздошных артерий. С целью дальнейшего контроля за состоянием гемостаза, влагалище не зашивают наглухо, проводят бестампонное дренирование параметриев по Л. И. Брауде, в брюшной полости оставляют дренажную трубку. Таким образом, при оказании помощи подобным больным перед акушером стоит задача — вовремя, быстро, технически правильно выполнить операцию. Однако спасти (именно спасти!) женщину возможно только при согласованной работе акушера, анестезиолога-реаниматолога и гематолога-коагулолога, ибо кровопотеря в такой ситуации может составлять от 1600 мл (30—35% ОЦК) до 2000 мл (40-45% ОЦК) и более.

Между тем, известно, что осложненное течение беременности и родового акта отражается на толерантности организма женщины к кровопотере. Декомпенсированные стадии геморрагического шока и синдром ДВС могут развиваться уже при кровопотере 1200—1500 мл. Скорость кровотечения также увеличивает вероятность тяжелых стадий шока при меньших кровопотерях. К сожалению, предсказать реакцию родильницы на кровопотерю удается не всегда, поэтому фактор времени при оказании помощи в таких экстремальных ситуациях становится ведущим. При массивном послеродовом кровотечении операция должна быть предпринята не позднее, чем через 30 мин после начала гемодинамических нарушений. Предпринятая после этого срока операция, как правило, не гарантирует благоприятного исхода.

Приобретенные формы. Коагулопатии могут развиваться вследствие заболеваний, механических, химических и физических воздействий. В клинической практике наиболее часто встречаются нарушение синтеза факторов I, II, V, VII, IX, X, XI при тяжелых поражениях печени; дефицит К-витаминзависймых факторов II, VII, X, IX при нарушении всасывания витамина К в кишечнике, а также при передозировке антикоагулянтов непрямого действия; ДВС-синдром; гемодилюционная коагулопатия.

При коагулопатиях, связанных с поражением печени (чаще всего - вирусный гепатит, циррозы печени, отравления хлорированными углеводородами), наблюдаются тяжелые желудочно-кишечные кровотечения.

Помощь на догоспитальном этапе: внутривенное введение 1 % раствора викасола (2 мл), поддержание гемодинамики на безопасном уровне с помощью инфузионной терапии (желатиноль, солевые растворы). Растворы декстрана противопоказаны.

При передозировке антикоагуянтов непрямого действия коагулопатия клинически проявляется макрогематурией. Об этом следует помнить при оказании помощи больным, получающим антикоагулянты непрямого действия в амбулаторных условиях (при наличии искусственных клапанов сердца, тромбоэмболических заболеваниях). Врач скорой помощи обязан внутривенно ввести 1% раствор викасола (2 - 4 мл), являющийся антагонистом непрямых антикоагулянтов, и госпитализировать больного.

Гемодилюционная коагулопатия развивается у больных с острой массивной кровопотерей вследствие потерь белка и форменных элементов крови (в первую очередь - тромбоцитов) с последующим ее восполнением плазмозамещающими небелковыми растворами. Врачу скорой помощи необходимо помнить об этом при оказании помощи больным с массивной кровопотерей. Желательно ограничить вливание растворов декстрана до 1 л, желатиноля - до 1 - 2 л, а при необходимости продолжения инфузионной терапии использовать кристаллоидные плазмозаменители.

2. Во время беременности значительно возрастает нагрузка на сердечно-сосудистую систему. К концу второго триместра беременности скорость циркуляции крови возрастает почти на 80%. Объем циркулирующей крови также увеличивается (на 30-50% к восьмому месяцу беременности). Это и понятно - ведь к материнской системе кровообращения присоединяется и кровоток плода. При такой дополнительной нагрузке у трети беременных со здоровым сердцем могут возникать нарушения сердечного ритма (аритмии) и работы клапанов сердца, что же говорить о женщинах с пороками сердца!

В случае необходимости медикаментозное лечение при пороках сердца проводится на протяжении всей беременности. Цель лечения - нормализация кровообращения и создание нормальных условий для развития плода. Применяют сердечные гликозиды, противоаритмические средства, мочегонные, сосудорасширяющие, антиагреганты и антикоагулянты (средства, препятствующие свертыванию крови и образованию тромбов). Вопрос о назначении препаратов и их дозах решается индивидуально, в соответствии со сроком беременности и степенью выраженности нарушения кровообращения. При неэффективности терапии прибегают к оперативному лечению, предпочтительно на 18-26 неделе беременности.На протяжении всей беременности периодически проводится кардиотокография (УЗИ сердца плода). При помощи допплерографии исследуют маточно-плацентарный и фетальный (плодовый) кровоток для исключения гипоксии (кислородного голодания) плода. Естественно, осуществляется постоянный контроль за состоянием сердца матери (его методики были описаны в предыдущем разделе).

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 417 | Нарушение авторских прав