АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Послеродовой период 27 страница

• наложение косметического шва на кожу синтетическим гипоаллергенным шовным материалом (проленом);

• восстановление кровопотери путем периоперационной гемодилюции растворами кристаллоидов, аутогемотрансфузии.

После стабилизации состояния пациентки возможно применение методов экстракорпоральной детоксикации (плазмафереза, плазмосорбции, квантовой аутогемотерапии). Установлено, что при развернутой картине полиорганной недостаточности эти методы повышают летальность больных [10].

Вместе с тем многочисленные данные российских коллег свидетельствуют о том, что применение в первые сутки септического шока эфферентных методов, в частности плазмафереза и экстракорпоральной детоксикации, повышает выживаемость больных до 95%. Однако чем позже начато лечение с помощью этих методов, тем хуже прогноз

Билет №41

1. Акушерско-гинекологическую помощь сельскому насе лению оказывает целый ряд лечебно-профилактических учреждений. Наиболее приближенными к селу медицин скими учреждениями являются фельдшерско-акушерские пункты (ФАЛ), колхозные родильные дома и сельские участковые больницы. ФАЛ организуются в селе, при МТС, в совхозе, в леспромхозе с числом населения от 300 до 800 человек при условии, если в радиусе 4—5 км нет сельской участковой больницы. В штатном расписании ФАП предусматривается должность фельдшера, акушерки (или медицинской сестры) и санитарки. ФАП могут быть только амбулаторными учреждениями и иметь родильные койки. Они должны состоять из двух изолированных помещений с отдельными входами: фельдшерской части для приема общих больных и акушерской части для приема беременных и гинекологических больных. Акушер ская часть состоит из прихожей, комнаты для ожидания, кабинета акушерки, а при наличии родильных коек в нее также входят смотровая комната, родовая и послеродовая палаты. Акушерка ФАП работает под контролем врача участковой больницы. В ее обязанности входит выявление в районе обслуживания всех беременных в ранние сроки беременности, систематическое наблюдение за их состо янием, патронаж беременных, родильниц и детей 1-го года жизни, проведение занятий по физиопсихопрофилактиче-ской подготовке к родам и санитарно-просветительной работы. Она выявляет также гинекологических больных, направляет их к врачу и выполняет рекомендации врача. Всех женщин с физиологическим течением беременности акушерка должна показывать врачу при его плановом посещении ФАП, а женщин с каким-либо отклонением от нормального течения беременности направлять к врачу немедленно. На ФАП предусмотрено проведение только нормальных (неосложненных) родов.

Вторым акушерско-гинекологическим учреждением сельской местности, оказывающим доврачебную помощь, является колхозный родильный дом, рассчитанный обыч но на 2—3 койки. В нем работает акушерка.

В настоящее время количество родов в колхозных родильных домах и на ФАП интенсивно снижается, и они переходят на оказание только амбулаторно-поликлинической помощи. Акушерки ФАП и колхозных родильных домов направляют всех женщин на роды во врачебный стационар. Многие ФАП практически выполня ют главным образом профилактическую работу.

Врачебная помощь оказывается сельскому населению в участковой больнице. Должность акушера-гинеколога в этих больницах предусматривается при их мощности в 50 и более коек.

Основной объем квалифицированной врачебной аку-шерско-гинекологической помощи сельскому населению осуществляется в районных (номерных), центральной рай онной (ЦРБ) или межрайонной больнице. Акушерскс-гинекологическая служба в этих больницах представлена акушерскими, гинекологическими отделениями и женски ми консультациями. В настоящее время создаются мощ ные акушерско-гинекологические комплексы в областных, краевых и республиканских больницах.

Приближение амбулаторно-поликлинической помощи к сельским жителям обеспечивают выездные женские кон сультации в составе акушера-гинеколога, терапевта, сто матолога, акушерки (медицинской сестры) н лаборанта. Организуются эти консультации на базе районной или областной больницы, 1—2 раза в месяц выезжают в сельские местности, где проводят комплексное исследова ние женщин.

2. Лицевое предлежание встречается чаще предыдущих двух и является максимальной степенью разгибания головки плода (0,23 %).

Обычно лицевое предлежание образуется во время родов, но может возникать и задолго до них. Причины возникновения лицевого предлежания практически такие же, как и предыдущих разгибательных предлежаний. Довольно часто лицевое предлежание возникает из лобного.

Диагностика лицевого предлежания основывается на данных наружного акушерского и влагалищного исследования. Головка плода максимально разогнута, поэтому при наружном акушерском исследовании возможно определение углубления между головкой и спинкой плода, отсутствие характерной для других предлежании выпуклости спинки плода. Наиболее отчетливо сердечные тоны плода прослушиваются со стороны его грудной клетки.

При влагалищном исследовании определяются лицевые части плода: подбородок, надбровные дуги, нос, рот с твердыми валиками десен. В этом случае необходимо дифференцировать его от ягодичного предлежания, при котором могут определяться отечные мягкие ткани, а также пропальпироваться копчик, крестец, седалищные бугры. При лицевом предлежании исследование необходимо проводить осторожно, во избежание повреждения глаз, а при ягодичном предлежании — наружных половых органов плода.

По подбородку можно определить позицию и вид плода. При подбородке, обращенном вправо, спинка располагается слева — первая позиция, при второй позиции соответственно подбородок будет определяться слева, спинка — справа.

Если при пальпации подбородок определяется спереди, спинка сзади — задний вид, соответственно при расположении подбородка сзади, спинки спереди — передний вид.

Механизм родов. Первый момент — максимальное разгибание головки, происходит в плоскости входа в малый таз. В результате ведущей точкой становится подбородок. Срединная лицевая линия устанавливается в поперечном или в одном из косых размеров. Головка проходит окружностью, диаметром которой является вертикальный размер (от подъязычной кости до середины большого родничка), равный 9,5 см.

Второй момент — внутренний поворот головки, начинается в плоскости входа, особенно активно проявляясь при переходе из широкой в узкую часть, и заканчивается в плоскости выхода, упираясь подъязычной костью в нижний край лобкового сочленения (точки фиксации). Это способствует врезыванию головки. При образовании переднего вида дальнейшее продвижение головки прекращается (запущенное лицевое вставление), так как лобная часть упирается в лобковое сочленение, а подбородок — в крестцовую впадину, плечевой пояс при этом вколачивается в поперечном размере в седалищные ости.

Третий момент механизма родов при заднем виде лицевого предлежания — сгибание головки, происходит в плоскости выхода с образованием точки фиксации: подъязычная кость упирается в нижний край лобкового сочленения. Вслед за родившимся подбородком последовательно рождается вся головка плода. Этот момент клинически соответствует прорезыванию и рождению головки.

Четвертый момент — внутренний поворот плечиков (и наружный поворот головки) происходит так же, как и при других видах головных предлежаний.

Течение беременности и родов. Во время беременности и первого периода родов возможно несвоевременное излитие околоплодных вод ввиду неполноценного внутреннего пояса прилегания, развитие гипоксии плода в связи с сокращением объема матки и ограничения маточно-плацентарного кровотока, выпадение пуповины.

Роды в заднем виде лицевого предлежания при нормальном тазе, доношенном, но некрупном плоде обычно заканчиваются благоприятно, хотя их длительность может быть несколько больше, чем при заднем виде затылочного предлежания. Чаще наблюдается разрыв промежности, так как рождение головки над промежностью происходит большим поперечным размером, возможна внутричерепная травма плода.

Серьезные осложнения наблюдаются в родах, как уже было сказано, при переднем виде лицевого предлежания. Продвижение головки прекращается. При хорошей родовой деятельности возможны разрыв матки, гибель плода. В период длительного стояния головки образуются некроз ущемленных тканей, свищи, инфицирование.

Внешний вид головки плода, родившегося в лицевом предлежании, очень характерен. Лицо отечное, багрово-красного цвета.

Ведение беременности и родов. При установлении диагноза лицевого предлежания необходимо госпитализировать беременную для обследования и выяснения причины разгибательного предлежания, создания охранительного режима как профилактики преждевременного излития околоплодных вод.

Ведение родов при лицевом предлежании при нормальном тазе и некрупном плоде должно быть консервативным, так как в большинстве случаев роды заканчиваются благоприятно. Необходимо постоянно следить за характером родовой деятельности, сердцебиением плода.

В первом периоде родов обязательно тщательное наблюдение за сохранением заднего вида, так как в случае возникновения переднего вида роды через естественные пути невозможны и необходимо произвести кесарево сечение.

Кесарево сечение показано также при появлении признаков клинически узкого таза, гипоксии плода, слабости родовой деятельности.

При выпадении пуповины необходимо попытаться заправить ее за головку, а при неудачной попытке, придерживая пуповину за головкой рукой, введенной во влагалище, и придав женщине коленно-локтевое положение, перевести в операционную для проведения кесарева сечения (врач удерживает головку плода через влагалище до момента извлечения плода, предохраняя тем самым ее от сдавления).

К оперативному родоразрешению (до родов) необходимо прибегнуть при анатомическом сужении таза, крупном плоде, перенашивании беременности, у пожилых первородящих, при переднем виде лицевого предлежания.

В случае возникновения вторичной слабости родовой деятельности, гипоксии плода, при головке, находящейся в полости малого таза (невозможность извлечения головки при кесаревом сечении), для спасения жизни роженицы показана плодоразрушающая операция (краниотомия), даже если плод живой.

Во время прорезывания головки при угрозе разрыва промежности необходимо своевременно произвести эпизио- или перинеотомию для профилактики ее разрыва.

3. Возбудителями гнойно-воспалительных заболеваний могут быть патогенные и условно-патогенные микроорганизмы. Среди патогенных микроорганизмов наиболее часты - гонококки, хламидии, микоплазмы, трихомонады. Условно-патогенные микроорганизмы заселяют организм человека, являясь фактором неспецифической противоинфекционной защиты. Однако, в определенных условиях они могут стать возбудителями послеродовых инфекционных заболеваний.Послеродовой эндометрит является одним из наиболее часто встречающихся осложнений послеродового периода и составляет 40-50% всех осложнений. Чаще всего эндометрит является результатом хориоамнионита. У трети родильниц с послеродовым эндометритом во время беременности диагностировали бактериальный вагиноз. Различают четыре формы послеродового эндометрита (классическая, абортивная, стертая и эндометрит после кесарева сечения).

Классическая форма эндометрита возникает на 1-5 сутки. Температура тела повышается до 38-39? С, появляется тахикардия 80-100 уд. в минуту. Отмечают угнетение общего состояния, озноб, сухость и гиперемию кожных покровов, местно - субинволюцию и болезненность тела матки, гнойные с запахом выделения. Изменена клиническая картина крови: лейкоцитоз 10-15*109/л с нейтрофильным сдвигом влево, СОЭ до 45 мм/ч.

Абортивная форма проявляется на 2-4 сутки, однако, с началом адекватного лечения симптоматика исчезает.

Стертая форма возникает на 5-7 сутки, развивается вяло. Температура не превышает 38?С, нет озноба. У большинства родильниц отсутствуют изменения лейкоцитарной формулы. Местная симптоматика выражена слабо (незначительная болезненность матки при пальпации). В 20% случаев приобретает волнообразное течение, рецидив возникает на 3-12 сутки после "выздоровления".

Эндометрит после кесарева сечения всегда протекает в тяжелой форме по типу классической формы эндометрита с выражеными признаками интоксикации и парезом кишечника, сопровождается сухостью во рту, вздутием кишечника, снижением диуреза. Развитие эндометрита возможно у больных, операция у которых сопровождалась обильным кровотечением, потерей жидкости и электролитов.Послеродовый тромбофлебит (ограниченный) - является одним из серьезных осложнений послеродового периода. Согласно современным представлениям в патогенезе тромбообразования ведущую роль играют следующие факторы: изменение гемодинамики, изменения сосудистой стенки, инфекционный фактор, изменения свертывающей системы крови. Все выше перечисленные факторы имеют место в организме беременной. Кроме того, любое хроническое заболевание, которое вызывает изменения биохимических и физико-химических свойств крови, может явиться фоном для развития тромбоэмболических заболеваний. Среди экстрагенитальных заболеваний надо отметить варикозное расширение вен, ожирение, пороки сердца, анемию, заболевания печени и желчевыводящих путей, гипертоническую болезнь, гипотонию, миому матки. Увеличивают риск развития тромбоэмболических осложнений повторные роды, длительно текущие гестозы. Следует выделить факторы, способствующие возникновению тромбофлебита, возникающие в процессе родов: затяжные роды, аномалии родовой деятельности, оперативные роды, отслойка и/или аномалии прикрепления плаценты, массивная кровопотеря, массивная трансфузия и инфузия, ручные манипуляции в полости матки, инфицирование. Надо также отметить, что болевое раздражение, стрессовые состояния повышают тромбопластиновую и снижают антитромбиновую активность крови. Таким образом, при адекватном обезболивании в родах изменения свертывающей системы крови выражены в меньшей степени. Большую роль в генезе тромбообразования отводят внутривенныи инфузиям, как фактору, приводящему к травме эндотелия. Результатом травмы является разрушение форменных элементов крови, изменение коллоидных свойств плазмы, раздражение сосудистой стенки. Таким образом, можно говорить о "травме" крови, как ткани организма. В связи со спецификой ткани, "травма" крови - это изменение физико-химического равновесия в системе крови и гомеостаза.

По локализации тромбофлебиты подразделяют на внетазовые и внутритазовые (центральные). Внетазовые включают тромбофлебит поверхностных и глубоких вен нижних конечностей. Внутритазовые (центральные) делят на метротромбофлебит и тромбофлебит вен таза.

Тромбофлебит глубоких вен голени чаще развивается на 2-3-й недели после родов. Клиническая картина скудна: повышение температуры тела, боль в икроножных мышцах, усиливающаяся при движениях в голеностопном суставе на стороне поражения (симптом Гоманса), умеренный отек лодыжки на стороне поражения. Иногда помогает в диагностике тромбофлебита глубоких вен голени симптом "манжетки" (на голень накладывают манжетку от аппарата для определения артериального давления и нагнетают воздух, в норме болевые ощущения появляются при давлении 170-180 мм рт. ст. и выше, при тромбофлебите - менее 140).

Тромбофлебит поверхностных вен голени характеризует яркая клиническая картина. Как правило, он развивается на фоне варикозного расширения вен нижней конечности. Симптомами являются: шнуровидный тяж по ходу вены, гиперемия, болезненность и инфильтрат в области поражения, отек лодыжек.

Метротромбофлебит распознать трудно. Обращают на себя внимание учащение пульса, субинволюция матки, длительные, обильные кровянистые выделения из половых путей. При влагалищном исследовании - увеличенная и болезненная, особенно в области ребер, округлой формы матка, на ее поверхности определяют извитые тяжи.

Тромбофлебит вен таза выявляют, обычно, не ранее конца 2-й недели. Наиболее тяжело протекающей и опасной для жизни формой послеродового тромбофлебита является подвздошно-бедренный (илио-феморальный) венозный тромбоз.

Первично вовлекаются в процесс мелкие протоки внутренней подвздошной вены. При наличии благоприятных условий тромбоз постепенно распространяется на ствол внутренней, а затем и общей подвздошной вены, а так как диаметр общей подвздошной вены значительно больше, чем внутренней, то образуется флотирующий (плавающий) тромбоз, потенциальный эмбол. Период распространения тромбоза на общую подвздошную вену протекает латентно и, часто, под маской других заболеваний. Симптомами тромбоза подвздошной вены могут быть: необъяснимая лихорадка, ступенеобразное нарастание пульса (признак Малера), боли в нижних отделах живота (эндометрит?), боли в крестцовой области (радикулит, ишиас, миозит?), дизурия (цистит?), плевропневмония, сгибательная контрактура бедра (симптом "прилипшей пятки"), болезненность по ходу крупных сосудов таза и их утолщение при влагалищном исследовании, быстро нарастающий отек нижней конечности, ее цианоз и усиление венозного рисунка.

Билет №42

1. 1. Полнота охвата беременных диспансерным наблюдением.

2. Доля женщин, взятых под наблюдение до 12 недель гестации.

3. Доля беременных, поступивших под наблюдение после 12 недель беременности.

4. Среднее число посещений.

5. Частота осмотра терапевтом (2-3 раза за беременность).

6. Доля женщин, у которых беременность закончилась родами.

7. Доля женщин, у которых беременность закончилась абортом.

8. Определение точности срока родов.

Качественные показатели работы женской консультации — это уменьшение:

• медицинских абортов

• заболеваемости с временной утратой нетрудоспособности

• перинатальной смертности

• осложнений беременности

• преждевременных родов

• позднего выявления злокачественных новообразований.

2. Первое место занимают острые кровотечения и часто сопровождающие их явления шока.

Распространен взгляд, что женщины, вследствие ежемесячной физиологической потери крови, приобретают некоторую устойчивость к кровопотерям и легче, чем мужчины, переносят даже большие кровопотери в родах. Этот взгляд не правилен и не оправдывается практическими данными. Истинным же является то, что у беременных наблюдается увеличение массы крови по Цунгу до 8,3% веса тела, по Шпительбергу — до 10%, а по Скробанскому —даже до 20%.

Кроме того, при беременности в организме женщин имеется большой запас воды, что составляет резервное депо жидкости, которая переходит при кровопотере из тканей в сосудистое русло (Николаев). Эти обстоятельства, естественно, повышают резистентность организма беременной при массовых кровопотерях.

Таким образом, основным показанием к переливанию крови в акушерстве является массивное, острое кровотечение во время беременности (неполный выкидыш, преждевременная отслойка плаценты, пузырный занос), во время родов (предлежание плаценты, разрыв матки), в последовом и послеродовом периоде (атоническое и гипотоническое кровотечение). В этих случаях нужно немедленно приступать к трансфузии большими дозами — от 400 до 1 000 см3, ибо дозы в 200 см3 не дают достаточного эффекта (Сердюков, Филатов, Владос, Дульцин и др.), а в случаях необходимости — повторно.

Острой кровопотере весьма часто сопутствуют явления шока, которые иногда проявляются до наступления анемии (разрыва матки). Переливание крови, по общему мнению, является сильнейшим противошоковым мероприятием, увеличивающим общую массу циркулирующей крови, повышающим кровяное давление, устраняющим кислородное голодание тканей, улучшающим деятельность сердца. Переливание при шоке необходимо делать рано, при необходимости повторно, доза при этом может быть не очень большой - 200—300 см3. При трансфузии по поводу острого кровотечения или шока фактор времени имеет жизненное значение.

В случаях, когда переливание большой дозы крови может вызвать опасение перегрузки и застойных явлений в правом сердце или же желательно быстрое повышение кровяного давления, как, например, при еще не вполне ликвидированном источнике кровотечения, когда состояние больной не позволяет ожидать его остановки, прекрасным способом является капельный метод переливания крови, позволяющий вводить большие массы крови резко анемизированным больным без опасности перегрузки сердечно-сосудистой системы.

В случае необходимости можно поднять кровяное давление или начать борьбу с шоком быстрым введением дозы крови (250 см3), а затем перейти на капельный метод переливания.

Медленные и длительные (доза 1 000—-1 500 см3) капельные трансфузии дают главным образом непосредственный, заместительный терапевтический эффект, а также усиленно активируют гемопоэз (Виноград-Финкель, Дульцин, Юровская и др.).

Следует указать, что еще после опубликования Бумом случая смерти установилось мнение, что кровь нельзя переливать до остановки кровотечения, мы согласны с этим мнением. Однако Малиновский, Меш, Мухадзе, Романова допускают переливание крови по витальным показаниям и при неостановившемся кровотечении, при этом они рекомендуют малые дозы и повторно.

Примером подобной ситуации наиболее часто является центральное предлежание плаценты, когда до и во время операции кесарева сечения необходимо бывает делать переливание крови при еще не ликвидированном источнике кровотечения.

Хорошо известно, что значение переливания крови не ограничивается заместительной функцией. Многие авторы отмечают, что женщина в послеродовом периоде при наличии анемии нуждается не только в восстановлении крово-потери, но и в повышении резистентности к послеродовым заболеваниям, особенно после операции и внутриматочных манипуляций, когда сильно понижены регенеративные и реактивные способности тканей организма. Как в нашей, так и в зарубежной печати, все чаще появляются указания о необходимости применения профилактических трансфузий крови в связи с возможными кровопотерями в родах или после ручных акушерских пособий, могущих осложниться послеродовой инфекцией (ручное удаление последа, ручное обследование полости матки и т. п.).

Ободряющие результаты переливания крови наблюдаются при некоторых токсикозах беременности. Наиболее часто рекомендуется переливание крови при неукротимой рвоте; дозировка при этом колеблется от 30 см3 через каждые два дня (Ахундов) до 200—250 (Диммель, Беккер, Миллер) и 400 см3 (Поллак). Большинство авторов отмечает хороший терапевтический эффект, благодаря чему за исключением редких случаев всегда можно добиться гемотерапией сохранения беременности. Сидоров и Мальченко приходят к заключению, что при клинически тяжелых, но не сопровождающихся резкими ацидотическими сдвигами формах неукротимой рвоты беременных переливание крови дает хороший терапевтический эффект. В тех же случаях, когда отмечается резкое падение резервной щелочности крови, повышение аммиака и титруемой кислотности мочи, а также понижение ее рН, эффекта от переливания крови не следует ожидать. Указанное состояние если и не является противопоказанием к переливанию крови, то во всяком случае говорит о неэффективности этого метода лечения.

Весьма заманчивым представляет лечение эклампсии переливанием крови. Предохранительным кровопусканием, помимо снижения кровяного давления, достигается значительная дезинтоксикация, введенная же путем трансфузии донорская кровь не содержит токсинов или же, как полагает Белл, наблюдавший хорошие результаты, вводимая кровь содержит антитоксины, отсутствующие у больных эклампсией. Положительных результатов от переливания крови больным эклампсией достигли Малинин, Фрей и др. Николаев, Анчелевич считают указанную терапию возможной. Однако вопрос о ее допустимости не исчерпывается тем, что переливание крови при эклампсии возможно и при повышенном давлении, и при высоком процентном снижении белка в моче этих больных. Далеко не может еще считаться решенным вопрос о допустимости переливания при тяжелых дегенеративных изменениях, множественных кровоизлияниях и тромбозах в печени, сопровождающих каждый случай эклампсии. Применение этого метода требует дальнейшего, более углубленного изучения.

Анемия беременных, развивающаяся в результате некоторых токсикозов, является безусловным показанием к переливанию крови. Помимо антитоксического действия крови, имеются многочисленные указания на то, что беременные женщины, страдающие анемией, плохо противостоят неизбежной в родах кровопотере и более подвержены инфекции.

В данных случаях на первый план выступают дезинтоксикационные и субституирующие свойства переливаемой крови.

При септических послеродовых заболеваниях, как и при раневом сепсисе, показано переливание крови, однако не массивными дозами. Подавляющее большинство современных клиницистов сходится во мнении, что переливание крови в количестве 100—200 см3 повторно эффективно в начале заболевания, Применяя переливание крови, Бумм получил значительное снижение смертности от послеродового сепсиса. На снижение смертности указывают Шполянский, Сороко и др.

Прекрасные результаты дает переливание крови при геморрагическом диатезе у новорожденных, самым тяжелым проявлением которого является мелена.

Совершенно неизлечимой являлась до недавнего времени гемолитическая болезнь новорожденных — erythroblastosis foetalis. В настоящее время после трактовки генеза этого заболевания в свете учения о резус-факторе с удовлетворительным успехом возможно лечить этих новорожденных переливаниями резусотрицательной крови группы 0(1).

Говоря о показаниях при переливаниях крови в акушерстве, необходимо указать на опасность несовместимости резус-фактора. При наличии у родильницы резусотрицательной крови, а у ее плода резусположительной возможно проявление несовместимости: образующиеся в крови матери антирезус-агглютинины не только гемолизируют кровь плода, вызывая у него заболевание эритробластозом, но также сенсибилизируют мать к резус-фактору, и при переливании ей хотя бы и одногруппной, но резусположительной крови антирезус-агглютинины, имеющиеся в ее крови, вызовут агглютинацию перелитых эритроцитов и явления гемолиза с самым тяжелым исходом.

Работы, проводящиеся в этом направлении в СССР, показывают, что практически эта опасность наиболее реальна у рожениц, родивших детей, больных гемолитической болезнью или эритробластозом, и реже следует ее ожидать у женщин с резусотрицательной кровью, родивших здоровых детей с резусположительной кровью. При обнаружении в крови рожениц иммунных тел против резус-фактора допускается переливание только резусотрицательной крови или же переливание сыворотки и плазмы крови в случае невозможности получения резусотрицательной крови.

3. Извлечение плода за ножку или за обе ножки производят исключительно ручными приёмами, без применения инструментов. Перед операцией роженице производят инъекцию 1 мл 0,1%-го р-ра атропина сульфата и дают наркоз.

Операция производится в 3 этапа. 1-й этап - захватывание ножки и извлечение плода до ниж. угла лопаток. Переднюю ножку плода выводят из влагалища и захватывают всей рукой так, чтобы большой палец располагался вдоль икроножных мышц ближе к подколенной ямке, а остальные пальцы обхватывали ножку спереди. Производят тракции вниз и на себя (все тракции проводят во время потуг). При рождении бедра его захватывают таким же образом и производят тракции горизонтально (на себя) до появления пахового сгиба и переднего крыла подвздошной кости (точка фиксации под симфизом). Затем бедро поднимают кверху, и рождается задняя ягодица.

После рождения ягодиц обеими руками обхватывают плод, располагая большие пальцы рядом вдоль крестца, а остальными обхватывая подвздошные кости в области паховых сгибов и бёдра плода. Тракциями на себя извлекают туловище плода до ниж. угла лопаток (спинка обращена кпереди; туловище рождается в одном из косых размеров).

При появлении из половой щели ниж. угла лопаток головка плода начинает вступать во вход таза и прижимать петлю пуповины к костному кольцу. С этого момента медлить с операцией нельзя, чтобы не допустить асфиксии плода. 2-й этап - освобождение плечевого пояса и ручек. Вначале со стороны крестцовой впадины освобождают заднее плечико и ручку. Для этого захватывают обе голени плода и поднимают туловище и ножки параллельно паховому сгибу, противоположному стороне освобождаемой ручки. Затем в родовые пути со стороны крестцовой впадины вводят два пальца или полуруку, к которой обращена спинка плода. По спинке, обогнув плечико, пальцы доходят до локтевого сустава плода.

Тракциями за локтевой сгиб через переднюю поверхность грудки плода выводят ручку. При этом передняя (верхняя) ручка довольно часто рождается самостоятельно. Если это не произошло врач захватывает обеими руками туловище плода в области грудной клетки и поворачивает его через спинку в противоположный косой размер так, чтобы передняя ручка оказалась сзади. Затем аналогичным способом её извлекают со стороны крестцовой впадины. 3-й этап - освобождение головки. Выведение головки удобно проводить по способу Морисо-Лев-ре-Лашапель. Для этого плод сажают на левое предплечье с перекинутыми по обе его стороны ножками. В ротик плода вводят указат. палец левой руки и производят сгибание головки. Одновременно правая рука, расположенная на спинке, захватывает грудную клетку плода так, чтобы средний и безымянный пальцы находились по сторонам шеи плода. Тракции производят правой рукой книзу до появления волосистой части головки (точка фиксации у лона при разгибании головки), а затем горизонтально и кверху. Вследствие этого происходит прорезывание головки.

При полном ножном предлежании И. п. проводится аналогичным способом, но за обе ножки.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 505 | Нарушение авторских прав