 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Факторы рискаНаиболее распространенные факторы риска: Возраст матери; Семейное положение; Вредные условия труда матери; Вредные привычки (курение, алкоголь); Сопутствующая экстрагенитальная патология (заболевания кроме относящихся к женским); Количество предыдущих родов; Масса плода; Состояние плода при рождении и др. 2 djghjc Лицевое предлежание. Биомеханизм родов. Ведение родов, клиника, возможные осложнения Механизм родов при переднеголовном предлежании на чинается в плоскости входа в малый таз. Головка плода устанавливается сагиттальным (стреловидным) швом в поперечном размере таза, реже в косом (рис. 19.3). Первый момент механизма родов — умеренное разгибание головки. Большой родничок располагается ниже малого, являясь ве-шущей точкой. Большой сегмент при данном предлежании — окружность головки, диаметром которой является прямой размер (diameter frontooccipitalis) — от надпереносья до затылочного бугра длиной 12 см (окружность равна 34—35 см). По мере продвижения по родовому каналу при переходе из шировой части в узкую происходит второй момент механизма родов — внутренний поворот головки, который заканчивается в плоскости входа. Стреловидный шов устанавливается в прямом размере, под лобковое сочленение подходит часть головки областью надпереносья (glabella), которая является точкой фиксации. Крайне редко наблюдающийся поворот головки затылком кпереди, а лицевой частью кзади является нарушением механизма родов. В этих случаях довольно часто прекращается дальнейшее продвижение головки по родовому каналу. Третий момент механизма родов — сгибание головки. После того как точка фиксации (надпереносье) подходит под нижний край лобкового сочленения, происходит сгибание головки в шейной части позвоночника, рождаются теменные бугры и затылок. Четвертый момент механизма родов — разгибание головки. Происходит после образования второй точки фиксации, которой является подзатылочная ямка. Головка упирается в вершину крестца (копчик при этом смещается) Гй совершается разгибание головки. В процессе разгибания происходит полное рождение головки. Пятый момент механизма родов — внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Совершается так же, как и при затылочном предлежании. Течение беременности и родов. Во время беременности при переднеголовном предлежании осложнений может и не быть, однако при подвижной над плоскостью входа в малый таз головке плода отсутствует внутренний пояс прилегания, в связи с чем может произойти дородовое излитие околоплодных вод. Первый и второй период родов, как правило, затягиваются. Роды сопровождаются повышенным травматизмом родовых путей, более часто наступающей гипоксией и травмой плода. При переношенной беременности, крупном плоде, узком тазе, пожилом возрасте пер-вобеременной увеличивается возможность травмы плода. Ведение родов. При переднеголовном предлежании ведение родов должно быть индивидуальным. При доношенной беременности, некрупном плоде и нормальных размерах таза роды проводят через естественные родовые пути. При несвоевременном излитии околоплодных вод проводят профилактику слабости родовой деятельности и гипоксии плода. С момента полного открытия шейки матки необходима тщательная оценка соответствия головки плода размерам таза. Попытка исправления переднеголовного предлежания ручным путем результата не дает, но может нанести вред (травма плода, матки, отслойка плаценты). Оперативное родоразрешение (кесарево сечение) показано при крупном плоде, перенашивании беременности, узком тазе, пожилом возрасте первобеременной, слабости родовой деятельности. Во втором периоде родов при слабости родовой деятельности, гипоксии плода при головке, находящейся в полости малого таза, показано родоразрешение путем наложения акушерских щипцов или вакуум-экстракции. В последовом и послеродовом периодах проводят профилактику кровотечений введением средств, сокращающих матку.
3вопрос Разрывы матки — нарушение ее целости во время беременности или в родах. По данным различных авторов, число случаев разрывов матки составляет 0,1—0,005 % от общего числа родов. В настоящее время число разрывов матки в нашей стране исчисляется сотыми долями процента. Разрывы матки при беременности возникают значительно реже, чем во время родов, и составляют 9,1 % от всех разрывов. Особенно редко они встречаются в первой половине беременности. Материнская летальность и перинатальная смертность при этом осложнении беременности и родов чрезвычайно высоки и составляют соответственно 3—4 и 40 %. Классификация. Существует множество классификаций разрывов матки, каждая из которых имеет достоинства и недостатки. В нашей стране получила широкое распространение классификация, предложенная Л.С.Персианиновым (1964), в которой разрывы матки подразделяются по ряду признаков. I. По времени происхождения: 1) разрывы во время беременности; 2) разрывы во время родов. П. По патогенетическому признаку: 1. Самопроизвольные разрывы матки (происходящие без каких-либо вмешательств извне): 1) механические (при наличии механического препятствия для рождения плода); 2) гистопатические (при патологических изменениях маточной стенки); 3) механогистопатические (при сочетании механического препятствия для родоразрешения и патологических изменений маточной стенки). 2. Насильственные разрывы матки: 1) травматические (от грубого вмешательства во время родов или во время беременности и родов от случайной травмы); 2) смешанные (от внешнего воздействия при наличии перерастяжения нижнего сегмента). III. По клиническому течению: 1) угрожающий разрыв; 2) начавшийся разрыв; 3) совершившийся разрыв. ГУ. По характеру повреждения: 1) трещина (надрыв); 2) неполный разрыв (Не проникающий в брюшную полость, захватывающий только слизистую оболочку и мышечный слой) происходит в тех местах матки, где брюшина рыхло соединена с мышечным слоем, обычно в боковых отделах нижнего сегмента матки, по ее ребру. Подобный разрыв сопровождается образованием гематомы в рыхлой клетчатке таза, чаще между листками широкой связки матки или под ее брюшинным покровом. Гематома может достигать печеночной области; 3) полный разрыв — проникающий в брюшную полость захватывает все мышечные слои. Полные разрывы встречаются в 9—10 раз' чаше, чем неполные. V. По локализации: 1) разрыв в дне матки; 2) разрыв в теле матки; 3) разрыв в нижнем сегменте; 4) отрыв матки от сводов влагалища. Наиболее часто встречаются разрывы матки в нижнем сегменте, по передней или боковой ее поверхности. Разрывы в теле и в дне матки, как правило, происходят в области старого рубца после ранее перенесенного оперативного вмешательства. Этиология и патогенез. Разрывы матки были известны еще в XVI в., но обстоятельно это осложнение беременности было описано в конце XIX в. В учениях о разрывах матки в родах отчетливо вырисовывались два главных направления. Представителем одного из них являлся Бандль [Bandi, 1875], создавший механическую теорию происхождения разрывов матки и описавший стадии их развития. Непременным условием разрыва матки, согласно его учению, является механическое препятствие рождению плода через естественные родовые пути на фоне бурной родовой деятельности. Описав классическую ("типичную") картину механического разрыва матки, Бандль в то же время обращал внимание на частые разрывы матки у повторнородящих. Он не мог точно объяснить причину и полагал, что возможно "микроскоп объяснит" это явление. Разрывы матки в отсутствие несоответствия размеров таза и головки считались бессимптомными. Второе направление возникло в начале XX в., когда Н.З.Иванов (1901), а за ним Я.Ф.Вербов (1911) установили, что основными причинами разрывов матки в родах являются глубокие патологические процессы в мускулатуре последней — воспалительные, дегенеративные, возникающие до и во время беременности или даже во время текущих родов. Согласно созданной названными авторами функциональной теории самопроизвольного разрыва матки, последний возникает вследствие того, что хрупкая ткань органа не выдерживает повышения внутриматочного давления и разрывается. Однако Я.Ф.Вербов, в общем правильно разрешивший вопрос о патогенезе разрывов матки, впал в другую по сравнению с Бандлем крайность. Отрицание значения перерастяжения матки в этиологии ее разрыва привело Я.Ф.Вербова к ошибочному утверждению о невозможности распознать начинающийся разрыв матки при морфологических изменениях мышечной ткани. Скудные симптомы разрыва матки при этом обозначались как "атипичные". В настоящее время в связи с расширением показаний к абдоминальному родоразрешению, частыми ре конструктивно-пластическими операциями на матке соотношение удельного веса основных патогенетических факторов разрыва матки также изменилось— чаще наблюдаются разрывы матки по рубцу. Современными акушерами признаются следующие этиопатогенетичес-кие факторы разрыва матки во время беременности и родов: механические препятствия рождению плода, гистопатические изменения миометрия, насильственный фактор при родоразрешающих операциях, сочетание перечисленных факторов. Механическое препятствие рождению плода является важным фактором в патогенезе разрывов матки. В настоящее время оно встречается не более чем в 10 % (ранее 25—35 %) от общего числа разрывов. Механический фактор при разрывах матки наблюдается чаще всего в связи с клинической несоразмерностью между головкой плода и тазом матери: разгибательные предлежания, асинклитические вставления головки, гидроцефалия, крупный плод. Разрыв матки может произойти при неправильном положении плода, Рубцовых изменениях шейки матки и влагалища, наличии опухоли в малом тазе, препятствующих продвижению плода. Гистопатические изменения миометрия. В настоящее время эти изменения являются ведущими в генезе разрыва матки. На их долю приходится более 90 % от всех разрывов. Они определяются Рубцовыми, атрофическими и дистрофическими изменениями миометрия после осложненных родов, большого числа родов (3 и более), абортов, после неоднократных выскабливаний матки по поводу нарушений менструального цикла, неразвивающихся беременностей, выкидышей, операций на матке (ушивание перфораций, миомэктомия). При выраженном рубцовом изменении миометрия (в первую очередь при наличии рубца на матке) во время беременности ткани не способны к растяжению под влиянием роста плода, а во время родов — перенести растяжения, имеющиеся даже при неосложненной родовой деятельности, тем более в случае применения утеротонических препаратов, что приводит к разрыву тканей. В процессе родов при патологических изменениях маточной стенки даже незначительное несоответствие размеров таза матери и предлежащей части плода способствует разрыву матки. Насильственный фактор при родоразрешающих операциях.К факторам насильственного разрыва следует отнести попытку поворота плода при запущенном поперечном положении, форсированное извлечение плода за тазовый конец с освобождением запрокинутых ручек, с разогнутой головкой, родоразрешение при неполном открытии маточного зева. У беременных, подвергшихся механическому воздействию извне (удар в живот, дорожные катастрофы), также может наблюдаться разрыв матки. Сочетание механических и гистопатических причин. В настоящее время разрыв матки нередко происходит при сочетании структурных ее изменений и механического препятствия рождению плода. Гистопатические изменения миометрия при этом являются фоном, на котором малейшие погрешности в ведении родов могут привести к разрыву матки. Клиническая картина и диагностика. Клиническая картина разрыва матки весьма разнообразна. Различают несколько вариантов. 1. "Типичный" классический разрыв матки. Происходит при несоразмерности между плодом и тазом матери. В своем клиническом развитии разрыв матки обычно проходит три стадии: угрожающего, начавшегося и совершившегося. Клинические признаки угрожающего разрыва матки обусловлены перерастяжением нижнего сегмента. Для этой стадии разрыва характерна интенсивная усиливающаяся родовая деятельность; • со временем схватки приобретают судорожный характер, паузы между ними укорачиваются. Поведение роженицы беспокойное, она кричит, держится руками за живот. Лицо испуганно, с расширенными глазами. Губы и язык пересыхают, пульс учащается, температура тела нередко повышается. В связи со сдавлением мочевого пузыря и уретры мочеиспускание затрудняется. При осмотре и объективном исследовании обнаруживаются резко болезненная в нижней части матка, напряженные, болезненные, иногда асимметрично расположенные круглые связки матки, отек наружных половых органов и влагалища. Ниже и на уровне пупка или несколько выше определяется глубокая и ясно видимая косо идущая поперек матки борозда — контракционное кольцо, представляющее собой четко выраженную границу между сокращенным телом матки и перерастянутым нижним сегментом Матка при этом как бы разделена на две различные по консистенции и форме части — верхнюю и нижнюю и приобретает при этом форму песочных часов. Из-за напряжения живота и частых схваток сердцебиение плода нередко выслушивается с трудом; развивается острая гипоксия плода может наступить его гибель, так как сильные и длительные сокращения матки обусловливают нарушения плацентарного кровообращения. Переполняется мочевой пузырь, появляется отек наружных половых органов. При влагалищном исследовании нередко обнаруживают либо полное открытие шейки матки и родовую опухоль головки плода, либо отечную шейку матки, ущемленную между плотно прилегающей головкой плода и костями таза. В последней ситуации может создаваться ложное впечатление об отсутствии полного открытия шейки матки. В таких условиях влагалищное исследование необходимо проводить чрезвычайно осторожно, без малейшего насилия и грубых движений исследующих пальцев; не нужно пытаться оттолкнуть головку для выяснения степени ее подвижности, а также для опорожнения мочевого пузыря. Малейшее насилие, грубый прием могут привести к разрыву матки. Клиническая картина начавшегося разрыва матки определяется нарушением целости тканей нижнего сегмента, разрывом сосудов и появлением гематомы в стенке матки. На фоне симптомов перерастяжения нижнего сегмента матки появляются симптомы эректильной стадии шока: общее возбужденное состояние роженицы, громкий крик, испытываемое ею чувство сильного страха, сопровождающееся расширением зрачков. Схватки принимают судорожный характер, матка между схватками не расслабляется. Появляются болезненные потуги в отсутствие продвижения плода, высоко стоящей головке и полном открытии шейки матки. Из половых путей могут появляться сукровичные или кровяные выделения, а в моче — примесь крови. Кровяных выделений при начавшемся разрыве может и не быть, но если они появляются на фоне угрозы разрыва, то всегда служат признаком начала разрыва. Плод обычно погибает внутриутробно от гипоксии. Клиника совершившегося разрыва сопровождается рядом характерных признаков: резкой болью в животе на высоте одной из схваток, внезапным прекращением родовой деятельности (внезапное "затишье" после "бури"), симптомами торпидной стадии шока и внутреннего кровотечения. Кожные покровы роженицы бледнеют, зрачки расширяются, глаза западают, пульс учащается и слабеет, дыхание становится поверхностным, появляются тошнота, рвота, головокружение до потери сознания. При полном разрыве (рис. 23.7) плод, а нередко и послед могут перемещаться в брюшную полость. Сердцебиение плода прекращается, если он не погибает еще раньше. Предлежащая часть плода, которая до этого была плотно прижата ко входу в таз, обнаруживается теперь высоко над входом или сбоку от него; все части плода ясно определяются, а при тонкой передней брюшной стенке становятся видимыми, как будто они лежат под самой кожей. Рядом с плодом пальпируется отклонившаяся в сторону маленькая, хорошо сократившаяся матка. Наблюдается умеренное кровотечение из влагалища. В связи с проникновением в брюшную полость крови появляется болезненность при пальпации живота, развиваются явления раздражения брюшины — симптом Щеткина—Блюмберга. 2. Разрыв матки при гистопатических изменениях миометрия. Разрывы матки при гистопатических изменениях миометрия протекают без выраженной клинической картины, однако, несмотря на стертый и невыраженный характер симптомов, необходимо уметь их выявлять. Во время беременности разрывы матки гистопатического генеза обычно происходят при наличии рубцовой ткани в матке, которая не выдерживает перерастяжения за счет увеличивающейся массы плода. Симптомы угрожающего разрыва матки обусловлены перерастяжением рубцовой ткани и покрывающей ее брюшины. При этом рефлекторно возникают тошнота, рвота, боли в эпигастральной области, которые затем локализуются внизу живота, иногда больше справа. При пальпации матки обращают на себя внимание болезненность в области рубца, иногда локальная, а также косвенные признаки его несостоятельности: углубления, неровности. Клиника начавшегося разрыва матки по рубцу во время беременности определяется наличием гематомы в области рубцовой ткани и характеризуется следующими симптомами: тошнотой, рвотой, головокружением, болями в области рубца, гипертонусом матки, признаками острой гипоксии плода. Могут появиться кровяные выделения из половых путей. Во время родов при угрожающем гистопатическом разрыве к симптомам, наблюдающимся во время беременности, при угрозе разрыва матки, присоединяются различные варианты нарушения сократительной деятельности матки: дискоординация или слабость родовой деятельности, особенно после излития околоплодных вод, сочетание беспокойного поведения роженицы с болезненными, но слабыми и объективно непродуктивными схватками. При начавшемся разрыве матки гистопатического генеза в первом периоде родов в связи с наличием гематомы в стенке матка между схватками не расслабляется; наблюдается постоянное ее напряжение, и она становится болезненной при пальпации. В связи с гипертонусом матки выявляются симптомы гипоксии плода. Могут быть кровяные выделения из половых путей, особенно на фоне ослабления или прекращения схваток. Во втором периоде родов характерными симптомами разрыва матки гистопатического генеза являются беспокойство роженицы; боли внизу живота, крестце; слабые, но болезненные потуги, постепенно ослабевающие вплоть до полного прекращения; кровяные выделения из влагалища; острая гипоксия плода. Симптомы совершившегося разрыва матки гистопатического генеза вполне сходны с наблюдающимися при механическом разрыве, с той лишь разницей, что при морфологически измененной матке они развиваются более постепенно, не так ярко выражены и не все обязательно бывают в наличии. В основном это симптомы геморрагического шока. При разрыве гистопатического типа ввиду постепенно развивающегося дефекта тканей плод может родиться живым самопроизвольно через естественные родовые пути. Предположить наличие разрыва матки в послеродовом периоде чаще всего позволяют нарастающие симптомы геморрагического шока. Вне зависимости от этиологии разрыва матки (механической или гисто-патической) в любом периоде родов может произойти неполный разрыв матки Он чаще локализуется в нижнем сегменте матки, по ребру и обычно сопровождается образованием гематомы в рыхлой клетчатке таза, между листками широкой связки матки или под ее брюшинным покровом. Образование гематомы сопровождается болями внизу живота вплоть до резких, иногда с иррадиацией в крестцовую область и в ногу. В процессе родов при указанном виде разрыва наружное кровотечение может отсутствовать. В случае большой кровопотери возникают симптомы внутреннего кровотечения. Состояние женщины ухудшается, отмечаются бледность кожных покровов, частый пульс, снижение артериального давления. Если при неполном разрыве матки плод родится самопроизвольно через естественные родовые пути, то дефект стенки матки можно выявить при ручном ее обследовании. Однако иногда при сокращении стенок матки определить его трудно. Уточнить диагноз возможно при УЗИ. При образовании гематомы в параметрии во время влагалищно-абдоминального исследования матка отклоняется в сторону, противоположную разрыву, а сбоку от нее пальпируется образование без четких границ и контуров, которое иногда доходит до стенок таза. В некоторых случаях неполный разрыв матки проявляется через несколько дней после родов следующими симптомами: снижением артериального давления; болями внизу живота, иррадиирующими в ногу; метеоризмом, повышением температуры тела. Диагноз разрыва матки ставится на основании совокупности перечисленных выше клинических признаков. Диагностические трудности возникают при разрывах матки по рубцу, а также при неполных разрывах матки, особенно в нижнем ее сегменте. Такие "атипичные" разрывы могут не сопровождаться выраженными симптомами и иногда остаются недиагностированными в течение некоторого времени после родов. В этих случаях, помимо симптомов раздражения брюшины, часто слабо выраженных, внимание врача должны привлечь нарастание метеоризма и разлитая болезненность всей области живота. Ведущими в диагностике являются признаки внутреннего кровотечения и геморрагического шока, выраженность которых определяется величиной кровопотери. Лечение. Во время беременности угрожающий разрыв матки является показанием к экстренному чревосечению и кесареву сечению. В родах при угрожающем разрыве матки необходимо срочно снять родовую деятельность и закончить роды оперативным путем. Для быстрого прекращения родовой деятельности дают глубокий наркоз. При живом плоде делают операцию кесарева сечения. При мертвом плоде производят краниотомию. Однако если врач не владеет методикой плодоразрушающих операций, лучше прибегнуть к кесареву сечению, поскольку при неумелом исполнении плодоразрушающей операции в случае перерастянутого нижнего сегмента возможен насильственный разрыв матки. При поперечном положении плода вне зависимости от его состояния (живой или погибший) предпочтительнее прибегнуть к операции кесарева сечения. Категорически противопоказаны такие операции, как поворот плода на ножку с последующим его извлечением или наложение акушерских щипцов, так как при угрожающем разрыве матки указанные операции, как правило, приводят к ее разрыву. Начавшийся и совершившийся разрыв матки требует чревосечения независимо от состояния плода. Одновременно с операцией необходимо провести комплекс противошоковых и противоанемических мероприятий, которые продолжают и после операции. После вскрытия брюшной полости и матки удаляют плод и послед. Если разрыв матки небольшой, линейный или рваные края его могут быть легко иссечены, а также если разрыв произошел недавно и опасность инфицирования невелика, то допустимо ушивание разрыва. При обширных разрывах, особенно с размозжением тканей и наличием инфекции, как правило, производится экстирпация матки. При неполном разрыве матки, если имеется обширная подбрюшинная гематома, необходимо сначала рассечь брюшину, удалить жидкую кровь и сгустки, наложить лигатуры на поврежденные сосуды. Швы на рану можно накладывать только после надежного гемостаза, осуществить который бывает чрезвычайно трудно, особенно если разрыв расположен по ребру матки и имеется гематома в параметрии. В случае затруднения при остановке кровотечения во время операции рекомендуется произвести перевязку внутренней подвздошной артерии (маточную артерию найти трудно при наличии гематомы в параметрии). Отыскивают вначале общую подвздошную артерию, а затем — внутреннюю, которую перевязывают шелковой лигатурой, подведенной под сосуд. Следует подчеркнуть, что хирургическое вмешательство по поводу разрыва матки должен осуществлять опытный хирург, так как операция может оказаться технически трудновыполнимой в связи с возможным повреждением мочевого пузыря, кишечника, обширными гематомами, иногда доходящими до паранефральной клетчатки. Анестезиологическое пособие при разрыве матки является одним из основных элементов экстренной помощи, поскольку защищает организм женшины от болевого фактора, дополнительной травмы в виде хирургического вмешательства, способствует выведению ее из тяжелого шока. В развитии геморрагического шока у рожениц и родильниц вообще, а при разрыве матки особенно, наряду с кровопотерей большая роль принадлежит болевому и травматическому компонентам
Билет 52 1.родостимуляция Родостимуляция препаратами, содержащими простагландин Е2 позволяет добиться наилучшего эффекта при первичной слабости родовой деятельности, недостаточной зрелости шейки матки и дородовом излитии околоплодных вод. Для достижения наилучшего эффекта от введения препаратов для коррекции слабости родовой деятельности необходимо соблюдение некоторых принципов и условий. Так, перед родостимуляцией важно исключить узкий таз, неполноценность стенки матки вследствие многочисленных или осложненных искусственных абортов или воспалительных процессов. Применение родостимуляции противопоказано при наличии рубца на матке после кесарева сечения или других операций, а также при неудовлетворительном состоянии плода. Родостимуляция должна как бы имитировать естественное развитие родовой деятельности, чтобы добиться физиологического темпа родов. В процессе родостимуляции осуществляют постоянный мониторный контроль за состоянием плода и сократительной деятельностью матки. Длительность родостимуляции не должна превышать 3-4 часов. При возникновении чрезмерной сократительной активности матки или при ухудшении состояния плода на фоне введения препаратов родостимуляцию прекращают 2.анемия беременных Анемии беременных являются наиболее распространенным видом анемий. Они встречаются у 50-90% беременных, независимо от их социального и материального положения. Анемия – это клинико-гематологический синдром, обусловленный снижением концентрации гемоглобина и в большинстве случаев эритроцитов в единице объема крови. Допустимыми пределами физиологической гемодилюции при беременности считается снижение показателя гематокрита до 30/70, гемоглобина до 100 г/л и эритроцитов до 3,6х1012. Дальнейшее снижение показателей красной крови следует расценивать как истинную анемию! Причины I. Недостаточная продукция эритроцитов вследствие дефицита важнейших гемопоэтических факторов (железа, витамина В12, фолиевой кислоты, белка и т.д.), неэффективного эритропоэза (миелодиспластический синдром - МДС) или угнетения костномозговой функции (гипоплазия, рак); II. Повышенный распад эритроцитов (гемолиз); III. Потери эритроцитов (кровотечения).
Среди всех анемий условно можно выделить следующие патогенетические варианты: 1. Железодефицитные анемии; 2. Анемии, связанные с перераспределением железа (железоперераспределительные анемии); 3. Анемии, связанные с нарушением синтеза гема (сидероахрестические анемии); 4. В12 - и фолиеводефицитные анемии; 5. Гемолитические анемии; 6. Анемии, связанные с костномозговой недостаточностью (гипо- и апластические).
Дефициту железа в этом периоде также способствует нередко наблюдаемая рвота беременных. В свою очередь, ЖДА, прежде всего, догестационная, негативно влияет на беременность, способствуя угрозе выкидыша, невынашиванию, слабости родовой деятельности, послеродовым кровотечениям, инфекционным осложнениям. Анемия негативно влияет на внутриутробное развитие плода, обуславливая у него гипоксию и порою смерть. Общеанемический синдром - слабость, повышенная утомляемость, головокружение, головные боли (чаще в вечернее время), одышка при физической нагрузке, ощущение сердцебиения, синкопальные состояния, мелькание «мушек» перед глазами при невысоком уровне АД, сонливость днем и плохое засыпание ночью, раздражительность, нервозность, плаксивость, снижение памяти и внимания, ухудшение аппетита. Выраженность жалоб зависти от адаптации к анемии. Лучшей адаптации способствует медленный темп анемизации, поэтому между результатами лабораторного тестирования и объективным состоянием пациенток не всегда наблюдается соответствующая корреляция, особенно при медленном темпе развития анемии. Сидеропенический синдром 1. Изменение кожи и ее придатков (сухость, шелушение, легкое образование трещин, бледность). Волосы тусклые, ломкие, «секутся», рано седеют, усиленно выпадают. У 20-25% больных отмечаются изменения ногтей: истончение, ломкость, поперечная исчерченность, иногда ложкообразная вогнутость (койлонихия); 2. Изменения слизистых оболочек (глоссит с атрофией сосочков, трещины в углах рта, ангулярный стоматит); 3. Поражение желудочно-кишечного тракта (атрофический гастрит, атрофия слизистой пищевода, дисфагия). Таким образом, атрофический гастрит является не причиной, а следствием длительного дефицита железа; 4. Мышечная система (вследствие ослабления сфинктеров появляются императивные позывы на мочеиспускание, невозможность удерживать мочу при схеме, кашле, чихании иногда ночное недержание мочи у девочек); 5. Пристрастие к необычным запахам (бензин, керосин, ацетон); 6. Извращение вкуса (наиболее часто у детей, подростков). Выражается в стремлении есть что-то малосъедобное (мел, глину, известь, сырое тесто, мясной фарш); 7. Сидеропеническая миокардиодистрофия, склонность к тахикардии, гипотонии, одышке; 8. Нарушения в иммунной системе (снижается уровень лизоцима, В-лизинов, комплемента, некоторых иммуноглобулинов, снижение уровня Т- и В-лимфоцитов, что способствует высокой инфекционной заболеваемости при ЖДА); 9. Функциональная недостаточность печени (при длительном и тяжелом течении анемии). На фоне гипоксии возникает гипоальбуминемия, гипопротромбинемия, гипогликемия; 10. Изменения со стороны половой системы (нарушение менструального цикла, причем встречаются как меноррагии, так и олигоменорея); 11. Во время беременности потребление кислорода увеличивается на 15-33%. При сокращении запасов железа в организме это сказывается не только на количестве гемоглобина, но и на процессах тканевого дыхания. В связи с этим даже клинически слабо выраженный дефицит железа у беременных в условиях развившейся фетоплацентарной недостаточности усугубляет гипоксию и вызываемую ею патологию. Коррекция причин (заболеваний), лежащих в основе дефицита железа; 2. Возмещение дефицита железа в крови и тканях; 3. Диетотерапии недостаточно; 4. Не прибегать к гемотранфузиям без жизненных показаний (Нв < 40-50 г/л, анемическая, гипоксемическая прекома); 5. Применять только препараты железа (витамины В12, В6, В2, В1 не показаны); 6. Предпочитать прием препаратов железа внутрь; 7. Парентеральное введение ограничить абсолютными показаниями; 8. Назначать достаточные дозы препаратов железа на длительный срок и устранять не только анемию, но и дефицит железа; 9. В выборе препарата и суточной дозы исходить из знания содержания элементарного железа в препарате и степени дефицита железа у больного; 10. Проводить профилактическое лечение препаратами железа при необходимости.
3 вопрос
ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ Предлежание плаценты (placenta praevia) — расположение плаценты в нижнем сегменте матки в области внутреннего зева или на 3 см выше (по данным УЗИ). При предлежании плацента находится на пути рождающегося плода («prae» — «перед», «via» — «на пути»). КОД ПО МКБ-10 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ В III триместре частота предлежания плаценты составляет 0,2–3,0%. До 22–24 нед предлежание плаценты наблюдают чаще. По мере прогрессирования беременности и роста матки происходит смещение плаценты вверх, после чего она располагается на 7–10 см выше внутреннего зева. Этот процесс иногда называют «миграция плаценты». КЛАССИФИКАЦИЯ Существуют классификации предлежания плаценты во время беременности и во время родов. Степень предлежания плаценты может меняться по мере роста матки или раскрытия шейки матки маточного зева во время родов. Во время беременности различают: Вариант предлежания плаценты во время беременности определяют с помощью УЗИ. Согласно данным трансвагинальной эхографии, в настоящее время выделяют четыре степени предлежания плаценты: Длительное время классификация степени предлежания предусматривала определение локализации плаценты в родах при открытии маточного зева на 4 см и более. При этом выделяли: · центральное предлежание плаценты (placenta praevia centralis) — внутренний зев перекрыт плацентой, плодные оболочки в пределах зева не определяются; Возможность диагностики предлежания как во время беременности, так и во время родов с помощью УЗИ позволяет осуществить родоразрешение до появления кровотечения. В связи с этим последняя классификация потеряла свою актуальность, однако для виртуального представления о степени предлежания плаценты она имеет определённое значение. ЭТИОЛОГИЯ Среди причин предлежания плаценты выделяют два фактора: маточный и плодовый. Маточный фактор связан с дистрофическими изменениями слизистой оболочки матки, в результате чего происходит нарушение условия плацентации. К дистрофическим изменениям слизистой оболочки матки приводит хронический эндометрит; значительное количество родов и абортов в анамнезе, особенно при развитии послеродовых или послеоперационных эндометритов; наличие рубцов на матке после КС или консервативной миомэктомии, курение. К плодовым факторам, способствующим предлежанию плаценты, относят снижение протеолитических свойств плодного яйца, когда нидация в верхних отделах матки невозможна. При неблагоприятных условиях нидации плодного яйца наблюдают отклонения в развитии хориона — атрофию ворсин в области decidua capsularis. На месте возможного расположения decidua capsularis формируется ветвистый хорион. В ранние сроки беременности довольно часто происходит формирование ветвистого хориона в нижних отделах плодного яйца. По мере увеличения тела матки, формирования и растяжения нижнего сегмента в конце II и в III триместре плацента может смещаться, как бы «мигрировать» кверху до 7–10 см. В момент смещения плаценты возможно появление в небольшом количестве кровяных выделений из половых путей. При предлежании плаценты в силу недостаточного развития слизистой матки в нижнем сегменте возможно плотное прикрепление плаценты или истинное приращение. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Главный симптом предлежания плаценты — кровотечение из половых путей, возникающее внезапно среди полного здоровья, чаще в конце II–III триместра или с появлением первых схваток. Соответственно кровопотере возможны симптомы геморрагического шока. Чем больше степень предлежания плаценты, тем раньше происходит кровотечение. Вытекающая из половых путей кровь яркоалого цвета. Кровотечение не сопровождается болевыми ощущениями; нередко рецидивирует, приводя к анемии беременных. На фоне анемии даже небольшая кровопотеря может способствовать развитию геморрагического шока. В период формирования нижнего сегмента происходит сокращение мышечных волокон в нижних отделах матки. Поскольку плацента не обладает способностью к сокращению, в результате смещения относительно друг друга двух поверхностей — участка нижнего сегмента и участка плаценты — часть последней отслаивается от стенок матки, обнажая сосуды плацентарной площадки; вытекающая при этом кровь — материнская. Кровотечение может остановиться лишь по окончании сокращения мышц, тромбоза сосудов и прекращения отслойки плаценты. Если сокращения матки возобновляются, кровотечение возникает снова. Интенсивность кровотечения варьирует от массивной до незначительной, в зависимости от количества и диаметра повреждённых сосудов матки. Кровь из сосудов плацентарной площадки вытекает через половые пути, не образуя гематом, поэтому матка безболезненна во всех отделах и не меняет тонуса. В родах один из факторов появления кровотечения при предлежании плаценты — натяжение оболочек в нижнем полюсе плодного яйца, удерживающих край плаценты, не следующей за сокращением нижнего сегмента матки. Разрыв плодных оболочек прекращает натяжение, плацента перемещается вместе с нижним сегментом, кровотечение может остановиться. Дополнительным фактором остановки кровотечения при неполном предлежании может стать прижатие плаценты опускающейся в таз головкой плода. При полном предлежании плаценты самопроизвольная остановка кровотечения невозможна, поскольку плацента в родах по мере сглаживания шейки продолжает отслаиваться от стенки матки. Общее состояние беременной при предлежании плаценты зависит от величины кровопотери. При этом необходимо учитывать кровь, скапливающуюся во влагалище (до 500 мл). Состояние плода зависит от тяжести анемии или геморрагического шока при кровопотере. При обильном кровотечении развивается острая гипоксия плода. При предлежании плаценты возникают следующие осложнения беременности: ДИАГНОСТИКА
ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ К клиническим признакам предлежания плаценты относят: При предлежании плаценты влагалищное исследование проводить нежелательно, так как может произойти отслойка плаценты, усиливающая кровотечение. При отсутствии возможности УЗИ влагалищное исследование осуществляют крайне осторожно. При исследовании пальпируют губчатую ткань между предлежащей частью и пальцами акушера. Влагалищное исследование проводят при развёрнутой операционной, позволяющей экстренно произвести КС в случае появления обильных кровяных выделений. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Наиболее точным методом считают трансвагинальную эхографию. Чрезвычайно важно установить наличие или отсутствие глубокого нарушения ворсин хориона в эндомиометрии (placenta adherens, placenta accreta), которые чаще сочетаются с предлежанием плаценты, чем с нормальным ее расположением. СКРИНИНГ УЗИ позволяет выявить беременных с предлежанием плаценты без клинических проявлений. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ При предлежании плаценты устанавливают: При обильных кровяных выделениях показано срочное родоразрешение — чревосечение и КС, независимо от срока гестации. При ультразвуковой диагностике предлежания плаценты и отсутствии кровяных выделений во II триместре беременности пациентку наблюдают в женской консультации. Алгоритм обследования не отличается от общепринятого стандарта, за исключением дополнительного исследования гемостатических свойств крови. ЛЕЧЕНИЕ ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В III триместре беременности при наличии предлежания плаценты и отсутствии кровяных выделений вопрос о госпитализации решают индивидуально. Если пациентка живет недалеко от родильного дома и может за 5–10 минут доехать до него, то возможно наблюдение ее врачами женской консультации до 32–33 нед. Если местожительство беременной значительно удалено от лечебного учреждения, она должна быть госпитализирована раньше. Беременность можно пролонгировать до 37–38 нед, после чего при любом варианте предлежания плаценты с целью профилактики массивного кровотечения в плановом порядке производят КС. НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Рекомендован постельный режим. При неполном предлежании плаценты, отсутствии кровотечения в момент начала родовой деятельности в виде исключения возможно ведение родов через естественные родовые пути. Вскрытие плодных оболочек предупреждаетдальнейшую отслойку плаценты опускающейся в таз головкой. Головка прижимает обнажённый участок плацентарной площадки к костям таза, прекращается кровотечение, далее роды протекают без осложнений. При слабых схватках или при подвижной над входом в таз головке после амниотомии целесообразно внутривенное введение окситоцина. При появлении или усилении кровотечения после вскрытия плодного пузыря показано оперативное родоразрешение. При неполном предлежании, отсутствии кровотечения и преждевременных родах, нежизнеспособном (пороках развития, не совместимых с жизнью) или мёртвом плоде после амниотомии и подвижной над входом в малый тазголовке возможно использование кожноголовных щипцов по Иванову–Гауссу. В случае неэффективности вмешательства производят КС. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ При незначительных кровяных выделениях осуществляют терапию, направленную на сохранение беременности под контролем гемостаза в стационаре. Вводят спазмолитики, b-адреномиметики. При выявлении дефектов гемостаза вводят свежезамороженную плазму, дезагрегационные препараты (дипиридамол, пентоксифиллин) лекарственные средства, направленные на активацию гемостаза и улучшение микроциркуляции. Одновременно проводятантианемическую терапию, осуществляют ультразвуковой контроль расположения плаценты. Билет № 53 1 группы риска по невынашиванию беременности К группам риска, как правило, относятся беременные женщины, у которых высока вероятность обнаружения какой-либо патологии беременности. Известны группы риска по развитию невынашивания беременности, позднего токсикоза, осложнений при родах и многого подобного. Но, если будущая мама после обследования врачом-гинекологом оказывается в группе риска в связи с какой-нибудь патологией, это еще не значит, что указанная патология со временем должна обязательно развиться. Просто у этой женщины фактор возникновения данного вида патологии немного выше, чем у прочих беременных. Принадлежность к группе риска еще не означает стопроцентное наличие какого-либо заболевания. При том, что данная женщина прикреплена к какой-либо группе риска, она может не иметь никаких проблем на протяжении всей своей беременности. И это намного лучше, чем ситуация, когда беременная не находится ни в одной из групп, но проблема неожиданно возникает. При определении принадлежности пациентки к какой-либо группе, врач может более верно спланировать схему ведения беременности, а также родов. При выделение групп риска, пациентки, не входящие в них, освобождаются от лишних медицинских вмешательств, а женщинам, входящим в группы риска, назначают те или иные процедуры, исследования. Плохой аппетит и хрупкое телосложение - показатели, говорящие о возможности Вашей принадлежности к группе риска. Конечно, может быть и так, что из-за склонности к лишнему весу Вы поддерживаете диету и при этом, как правило, недополучаете кальций. Два стакана кефира в сутки, либо два бутерброда с сыром обеспечат суточную потребность кальция (500 мг). Во время беременности кальция надо потреблять в три раза больше, при кормлении грудью - в четыре. Часто, дефициту кальция способствует прием некоторых гормональных контрацептивов или повышенная функция щитовидной железы. Болезни, сопровождающиеся повышением температуры, ломота костей - все это показатели того, что ценный элемент улетучивается из нашего организма. Также кальция не хватает тем женщинам, которые рожали более трех раз, или кормили грудью ребенка дольше полутора лет.
Вопрос№2 послеродовой сепсис СЕПСИС Сепсис — динамический патологический процесс, который может быстро привести к терминальной стадии ПОН и стать причиной инфекционно-токсического шока. КОД ПО МКБ-10 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Объективных данных о частоте развития сепсиса в России нет. Считают, что среди всех форм инфекционных осложнений в акушерстве распространённость сепсиса составляет 0,2–0,3%. В подавляющем большинстве случаевпослеродовый сепсис возникает на фоне эндомиометрита (>90%), значительно реже — на фоне мастита, пиелонефрита и раневой инфекции. КЛАССИФИКАЦИЯ В клинической практике под термином сепсис понимают синдром системной воспалительной реакции, развившийся в результате воздействия микробиологически идентифицированного инфекционного агента. Течение сепсиса может сопровождаться развитием органной и системной недостаточности или инфекционно-токсического шока, который характеризуется несостоятельностью регуляции сердечно-сосудистой системы. ЭТИОЛОГИЯ Спектр возбудителей при акушерском сепсисе практически не отличается от такового при эндомиометрите. Чаще всего в роли возбудителей оказываются энтеробактерии, анаэробы и, иногда, энтерококки. Частота возникновения«грамположительного» и «грамотрицательного» сепсиса приблизительно одинакова. ПАТОГЕНЕЗ Сепсис рассматривают как патологический процесс, осложняющий течение клинически или бактериологически доказанных заболеваний инфекционной природы. Основной патогенетический механизм развития сепсиса — выбросрасположенных далеко от очага инфекции). Нарушения кровообращения и транспорта кислорода в начальных стадиях сепсиса носят гипердинамическийхарактер, в последующем возникают гиподинамия, синдром малого сердечного выброса, резко уменьшаются доставка и потребление кислорода. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клиническая картина сепсиса характеризуется развитием синдрома системной воспалительной реакции и признаками ПОН при наличии первичного очага инфекции. Сроки развития заболевания весьма вариабельны и могут составлять от нескольких часов (молниеносный сепсис) до 7–8 сут после родоразрешения. Развивающаяся на фоне сепсиса коагулопатия — причина резкого увеличения частоты развития флеботромбозов. ДИАГНОСТИКА Для диагностики акушерского сепсиса обязательно наличие первичного очага инфекции (эндомиометрит, мастит, пиелонефрит и др.) и не менее двух признаков синдрома системной воспалительной реакции. АНАМНЕЗ Необходимо обнаружить первичный очаг инфекции в послеродовом периоде, чаще всего им будет эндомиометрит, мастит или пиелонефрит. ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Диагностика акушерского сепсиса основана на выявлении: Для синдрома системной воспалительной реакции характерны: При наличии всех четырёх признаков синдрома системной воспалительной реакции нужно ставить диагноз сепсиса. Применение этих критериев диагностики на практике вызывает ряд проблем. Формально к группе сепсиса можно отнести те же эндомиометрит, мастит, пиелонефрит, но при проведении эффективного лечения в течение 2–3 днейсимптомы, характерные для синдрома системной воспалительной реакции, могут исчезнуть. ПОН при тяжёлом сепсисе проявляется признаками РДС, почечнопечёночной недостаточности, коагулопатии и кардиогенной недостаточности кровообращения. При септическом шоке развивается гипотензия, длящаяся на протяжении не менее 1 ч и характеризующаяся: Приведённые критерии действительны при наличии адекватной инфузии и отсутствии других причин гипотензии (приём медикаментов, инфаркт миокарда, кровопотеря, травма и др.). ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ·Клинический анализ крови. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Основная цель — верифицировать первичный очаг инфекции и возможные метастатические поражения. Для этого выполняют УЗИ органов брюшной полости, матки, почек, молочных желёз; рентгенологическое исследование. В ряде случаев, с целью уточнения диагноза проводят лапароскопию и КТ. СКРИНИНГ Всем родильницам необходимо проверять наличие признаков синдрома системной воспалительной реакции и ПОН. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференциальную диагностику проводят с общими инфекционными и соматическими заболеваниями, протекающими с развитием синдрома системной воспалительной реакции (острые хирургические заболевания,травма спинного мозга, ТЭЛА, системные васкулиты и др.). ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ Может возникнуть необходимость в консультациях широкого круга специалистов: анестезиолога, хирурга, терапевта, инфекциониста, гематолога и др. ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА Четвёртые сутки после родов через естественные родовые пути. Острый эндомиометрит. Сепсис. ЛЕЧЕНИЕ Лечение сепсиса основано на хирургической санации очага инфекции, применении антибактериальных препаратов и коррекции гомеостаза. ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ ·Устранить очаг и блокировать дальнейшую генерализацию инфекции. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Сепсис — абсолютное показание для госпитализации. НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ При развитии ПОН используют эфферентные методы лечения (ультрадиафильтрация крови, гемосорбция и др.) при МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Можно использовать деэскалационную антибиотикотерапию. Она предусматривает назначение антибиотиков широчайшего спектра действия, активных в отношении всех возможных грамположительных и грамотрицательных возбудителей. При получении результатов микробиологического исследования в относительно короткий промежутоквремени (24–72 ч), деэскалационную терапию можно быстро модифицировать в этиотропную. Рекомендуемые схемы антибактериальной терапии: При эмпирической терапии нозокомиального сепсиса необходимо учитывать локальные эпидемиологические данные о структуре возбудителей и их чувствительности. Например, в случае преобладания метициллинрезистентныхстафилококков (MRSA) к препаратам выбора относятся ванкомицин или линезолид. Длительность антибиотикотерапии определяют индивидуально, но даже при очень быстром улучшении состояния она не должна быть менее 10–14 дней.
Вопрос 3 угрожающей разрыв матки Клиника угрожающего разрыва матки претерпела известные изменения, стала более стертой, лишенной многих ярких, ранее описанных признаков. Поэтому при ведении беременных женщин и рожениц необходимо учитывать все данные, которые могут помочь в оценке риска и угрозы разрыва матки. Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 530 | Нарушение авторских прав |