АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Действия роженицы и врачей

Во время потуг очень важно, чтобы вы максимально мобилизовали все свои внутренние резервы, а в паузе между ними максимально расслабились и отдохнули. Любыми путями старайтесь расслабляться между схватками, чтобы набраться сил. При потугах очень важно внимательно прислушиваться к рекомендациям акушерки и врача. Потуги требуют от роженицы большой работы и напряжения сил. Самое главное – её умение расслабляться, правильно дышать и правильно тужиться. Во время потуг вас ничего не должно отвлекать, и если вдруг на высоте потуги неожиданно произошло мочеиспускание, то это абсолютно нормальная ситуция: из-за этого не нужно прекращать тужиться.

Малыш чаще страдает именно в этот период родов, так как испытывает сильное давление. При сильных и длительных потугах может нарушаться маточно-плацетарное кровообращение. Хотя природа всё предусмотрела и защитила малыша от сверхсильного стресса, связанного с ситуацией рождения, всё же поведение самой женщины на этой стадии родов очень и очень важно. Поэтому акушерка или врач выслушивают сердцебиение плода после каждой потуги с помощью акушерской трубочки или датчика кардиотокографа – специально аппарата, фиксирующего сердцебиение плода. Это совершенно не должно беспокоить маму, т.к.не является признаком страдания малыша.

№3 Узи при беременности

С помощью УЗИ возможно свободно наблюдать внутриутробное развитие ребенка, движения, дыхание плода и многое другое. Примерно к пятому

месяцу беременности с использованием УЗИ можно определить пол ребенка.

первое плановое УЗИ при беременности

Первое УЗИ при беременности проводится в 11-13 недель. Основная задача – выявить основные пороки развития плода: проверить наличие головы, рук, ножек, определить многоплодность. При необходимости, на этом сроке можно провести исследование на выявление скрытой генетической патологии плода.

Второе плановое УЗИ при беременности

Второе УЗИ при беременности проводится на 20-22 неделе беременности. Производится тщательный осмотр плода, выявляются возможные отклонения в анатомии, развитии и формировании основных органов и систем малыша. Во время второго обязательного ультразвукового исследования иногда удается определить пол ребенка.

Третье плановое УЗИ при беременности

Третье УЗИ при беременности рекомендуют делать на 30-32 неделе беременности, когда определяют зрелость плаценты, количество околоплодных вод, массу малыша, предлежание, но если беременность протекает с осложнением, то к УЗИ добавляют доплерометрия - оценку кровотока. Иногда УЗИ откладывают до срока 35-36 недель беременности по определенным показателям, например, если у женщины есть рубец на матке, состояние которого нужно отслеживать с увеличением срока беременности.

Самым важным для получения информации о беременности и развитии плода является второе УЗИ и, в некоторых случаях, проводится только оно. Если же беременность развивается с осложнениями или появляется подоз

рение на отклонение в развитии плода или в нормальном функционировании фетоплацентарного комплекса (системы плод-плацента) по назначению врача проводятся дополнительные УЗИ. Ультразвуковым исследованием нельзя злоупотреблять по собственной инициативе. Не забывайте, что УЗИ, как и все другие обследования во время беременности, необходимы только для сохранения здоровья матери и рождения здорового ребенка.

Билет №48

2. Третий период — последовый. Это время от рождения плода до рождения последа. В этот период происходят отслойка плаценты и оболочек от подлежащей маточной стенки и рождение последа (плацента с оболочками и пуповиной). Последовый период продолжается от 5 до 30 мин.

В течение нескольких минут после рождения плода матка находится в состоянии тонического сокращения. Дно матки при этом расположено обычно на уровне пупка. Появляющиеся вскоре выраженные ритмические сокращения матки называются последовыми схватками. Начиная с первой последовой схватки отделяется плацента. Отделение плаценты происходит в губчатом слое отпадающей слизистой оболочки на месте ее прикрепления к маточной стенке (плацентарная площадка).

Плацента во время схватки практически не способна к сокращениям в отличие от плацентарной площадки, которая после изгнания плода и резкого уменьшения полости матки значительно уменьшается в размерах. Поэтому плацента приподнимается над плацентарной площадкой в виде складки или бугра, что ведет к нарушению связи между ними и к разрыву маточно-плацентарных сосудов. Изливающаяся при этом кровь образует ретроплацен-тарную гематому, представляющую собой скопление крови между плацентой и стенкой матки (рис. 5.8, а). Гематома способствует дальнейшей отслойке плаценты, которая выпячивается в сторону полости матки. Сокращения матки и увеличение ретроплацентарной гематомы вместе с силой тяжести плаценты, тянущей ее вниз, приводят к окончательной отслойке плаценты от стенки матки. Плацента вместе с оболочками опускается вниз и при потуге рождается из родовых путей, вывернутая наружу своей плодовой поверхностью, покрытая водной оболочкой. Этот вариант отслойки называется вариантом выделения последа по Шультце.

Наряду с описанным, чаще всего встречающимся вариантом отслойки и рождения последа наблюдается краевое отделение плаценты, которое называется выделением последа по Дункану (рис. 5.8, б). Отделение плаценты начинается не с центра, а с краю. Поэтому кровь, вытекающая из разорвавшихся сосудов, свободно стекает вниз и, отслаивая на своем пути оболочки, не образует при этом ретроплацентарную гематому. Пока плацента полностью не отделится от матки, с каждой новой последовой схваткой происходит отслойка все новых и новых ее участков. Отделению последа способствует собственная масса плаценты, один из краев которой свисает в полость матки. Отслоившаяся плацента опускается вниз и при потуге рождается из родовых путей в сигарообразно сложенном виде, с обращенной наружу материнской поверхностью.

Последовый период сопровождается кровотечением из матки. Количество теряемой при этом крови обычно не превышает 500 мл (0,5 % массы тела).

Остановку маточного кровотечения с момента отделения плаценты от стенки матки обусловливает следующее:

1) смещение и деформация (скручивание, перегибы, растяжение) сосудов в результате сокращения мышцы матки, что является фактором механической остановки кровотечения;

2) своеобразие структуры концевых участков артерий. При отделении плаценты разрыв маточных сосудов происходит на уровне сужения терминальных отделов артерий, спиральное строение которых дает им возможность сокращаться и смещаться в более глубокие слои мышечной ткани, где они подвергаются дополнительному сдавливающему воздействию со стороны сокращающейся мышцы матки;

3) тромбообразование, возникающее как следствие проявления защитных механизмов организма в ответ на травму тканей. Тромбообразование приводит к остановке кровотечения в мелких сосудах, главным образом капиллярах.

При нормальном течении послеродового периода указанные выше факторы проявляются одновременно.

После рождения последа родившая женщина называется родильницей.

3. Причины. Существует много причин развития узкого таза: недостаточное питание в детском возрасте, рахит, детский церебральный паралич (ДЦП), полиомиелит и др. К деформациям таза приводят заболевания или повреждения костей и соединений таза (рахит, остеомаляция, переломы, опухоли, туберкулез, врожденные аномалии таза).

Аномалии таза возникают также в результате деформации позвоночника (кифоз, сколиоз, спондилолистез, деформация копчика). Сужение таза может быть обусловлено заболеваниями или деформациями нижних конечностей (заболевания и вывих тазобедренных суставов, атрофия и отсутствие ноги и др.).

Деформации таза возможны также в результате повреждений при автомобильных и других катастрофах, землетрясениях и т.д.

В период полового созревания формирование таза происходит под воздействием эстрогенов и андрогенов. Эстрогены стимулируют рост таза в поперечных размерах и его созревание (окостенение), а андрогены — рост скелета и таза в длину. Одним из факторов формирования поперечносужен-ного таза является акселерация, приводящая к быстрому росту тела в длину в период полового созревания, когда увеличение поперечных размеров замедлено.

Значительные психоэмоциональные нагрузки, стрессовые ситуации, прием гормонов с целью блокирования менструации при усиленных занятиях спортом (спортивной гимнастикой, фигурным катанием и др.) у многих девушек вызывают "компенсаторную гиперфункцию организма", что в конечном итоге способствует формированию поперечносуженного таза (напоминающего мужской).

Сравнительно часто встречающиеся формы узкого таза:

1. Поперечносуженный таз.

2. Плоский таз:

а)простой плоский таз;

б)плоскорахитический таз;

в)таз с уменьшением прямого размера широкой части полости.

3.Общеравномерносуженный таз.

Редко встречающиеся формы узкого таза:

1. Кососмещенный и кососуженный таз.

2. Таз, суженный экзостозами, костными опухолями вследствие

переломов таза со смещением.

3. Другие формы таза.

За рубежом широко используют классификацию Caldwell—Moloy (1933), учитывающую особенности строения таза:

1) гинекоидный (женский тип таза);

2) андроидный (мужской тип);

3) антропоидный (присущий приматам);

4) платипеллоидный (плоский).

Поперечносуженный таз. Характеризуется уменьшением поперечных размеров малого таза на 0,6—1,0 см и более, относительным укорочением или увеличением прямого размера входа и узкой части полости малого таза, отсутствием изменений размера между седалищными буфами. Вход в малый таз имеет округлую или продольно-овальную форму. Поперечносуженный таз характеризуется и другими анатомическими особенностями: малая развернутость крыльев подвздошных костей и узкая лонная дуга. Этот таз напоминает таз мужского типа и часто наблюдается у женщин при гиперандрогении.

Простой плоский таз. Характеризуется более глубоким вдвиганием крестца в таз без изменения формы и кривизны крестца; вследствие этого крестец ближе обычного придвинут к передней стенке таза и все прямые размеры как входа, так и полости и выхода умеренно укорочены. Кривизна крестца при этом средняя, лонная дуга широкая, поперечный размер входа в таз обычно увеличен. У женщин с простым плоским тазом телосложение правильное. При наружном тазоизмерении поперечные размеры таза нормальные, а наружная конъюгата уменьшена. При влагалищном исследовании выявляется уменьшение диагональной конъюгаты.

Плоскорахитический таз. Резко отличается по своему строению от нормального. Он является следствием заболеваний детей рахитом. При этом заболевании окостенение широких хрящевых прослоек, разделяющих отдельные костные участки, замедляется; хрящевые прослойки значительно утолщаются. В костях уменьшается количество извести. В связи с этим давление позвоночника на таз и натяжение мышечно-связочного аппарата приводят к деформации таза.

Плоскорахитический таз отличается следующими особенностями:

• прямой размер входа в таз значительно укорочен в результате глубокого вдвигания крестца в таз — мыс выступает в полость таза значительно резче, чем в нормальном тазе;

• иногда наблюдается второй "ложный" мыс;

• крестец уплощен и повернут кзади вокруг оси, проходящей в поперечнике пояснично-крестцового сочленения;

• верхушка крестца отстоит от нижнего края сочленения дальше, чем в нормальном тазе;

• копчик часто притянут седалищно-крестцовыми связками вместе с последним крестцовым позвонком кпереди (крючкообразно загнут вперед).

Изменяется форма подвздошных костей: слабо развитые, плоские крылья; развернутые гребни вследствие значительного вклинивания крестца в таз. Разница между distantia spinarum и distantia cristarum или меньше по сравнению с нормальным тазом, или они равны один другому; при выраженных изменениях расстояние между наружноверхними остями больше, чем между гребешками. Лонная дуга более пологая, чем в нормальном тазе. Проводная ось таза представляет собой не правильную дугу, как в норме, а ломаную линию. Большой и малый таз деформированы; особенно укорочен прямой размер входа при нормальном поперечном его размере; сильно выдающийся в полость таза мыс придает плоскости входа почковидную форму; остальные переднезадние размеры полости таза нормальные или увеличены; размеры выхода больше обычных; в некоторых случаях прямой размер выхода укорочен вследствие резкого выступания под прямым углом копчика вместе с последним крестцовым позвонком.

При влагалищном исследовании мыс достижим, крестец уплощен и отклонен кзади, иногда определяется ложный мыс, прямой размер выхода увеличен.

Таз с уменьшением прямого размера широкой части полости малого таза характеризуется уплощением крестца, вплоть до отсутствия кривизны, увеличением его длины, уменьшением прямого размера широкой части полости (менее 12 см), отсутствием разницы между прямыми размерами входа, широкой и узкой части полости. Другие размеры обычно нормальны или увеличены.

Общеравномерносуженный таз. Характеризуется уменьшением на одинаковую величину всех размеров таза (прямые, поперечные, косые) на 1,5—2,0 см и более.

При данном типе таза крестцовая впадина выражена, вход в таз имеет овальную форму, мыс достигается, лонная дуга уменьшена.

Данный тип таза наблюдается у женщин небольшого роста, правильного телосложения. У большинства таких женщин общеравномерносуженный таз представляет собой одно из проявлений общего инфантилизма, возникшего в детстве и в период полового созревания. Кости таза, как и кости всего скелета, обычно тонкие, поэтому полость таза оказывается достаточно просторной, несмотря на укороченные наружные размеры.

1. Плод считают крупным, если его масса превышает 4000 г, и гигантским, если масса превышает 5000 г. Термин «крупный плод» используют только в тех случаях, когда масса тела не зависит от различных врождённых новообразований и других заболеваний плода (эритробластоз, тератома, гидроцефалия и др.).

Как крупный, так и гигантский плод обычно развит пропорционально и отличается не только большим весом, но и длиной (до 70 см).Клинический диагноз крупного плода в антенатальный период основан на данных измерения ВДМ, окружности живота, головки плода, пальпации и на вычислении предполагаемой массы тела плода. Наиболее вероятные признаки крупного плода — значительное увеличение размеров матки; ВДМ превышает 42 см. Следует помнить, что подобное увеличение возможно при многоплодной беременности и многоводии.

Необходимо выяснить, в каком возрасте у беременной начались менструации, какова продолжительность менструального цикла, уточнить дату последней менструации, массу тела детей от предшествовавших родов и пр.

Заслуживают внимания рост, масса тела и сложение родственников, особенно мужа.

Предложено много методов определения предполагаемой массы плода в клинической практике.

Наиболее точным методом диагностики крупного плода считают УЗИ, позволяющее точно определить размеры и рассчитать предполагаемую массу тела плода. Наиболее важные показатели фетометрии — величина бипариетального размера головки, окружность живота, длина бедренной кости плода, отношение длины бедренной кости к окружности живота.

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Течение беременности при крупном плоде почти не отличается от физиологического. Возможно развитие синдрома сдавления нижней полой вены и нарушение функции ЖКТ.

ТЕЧЕНИЕ РОДОВ

При родах крупным плодом часто возникают различные осложнения. К ним относят первичную и вторичную слабость родовой деятельности, преждевременное и раннее излитие ОВ, большую длительность родов. В последовом и раннем послеродовом периоде чаще возникают гипотонические кровотечения. В процессе родов возможно выявление несоответствия между размерами головки плода и таза матери, т.е. развитие функционально узкого таза. После рождения головки нередко возникают затруднения при выведении плечевого пояса. Роды крупным плодом характеризует большая частота травматизма матери и плода.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

·Полное обследование для дифференциальной диагностики с многоводием и многоплодием.

·Определение предполагаемой массы тела плода по формулам и результатам УЗИ.

·Глюкозо-толерантный тест для исключения СД, организовать консультацию эндокринолога.

·Соблюдение беременной рациональной диеты (по принципу ведения беременных с ожирением).

·Лечебная гимнастика.

·Ограничение применения лекарственных средств с анаболическим действием.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ РОДОВ

Показания к плановой операции КС:

·крупный плод у женщины моложе 18 и старше 30 лет;

·крупный плод и тазовое предлежание;

·крупный плод и переношенная беременность;

·крупный плод и любая форма и степень сужения анатомически узкого таза;

·крупный плод и миома (или пороки развития матки);

·крупный плод и экстрагенитальные заболевания, предусматривающие укорочение второго периода родов;

·крупный плод и отягощённый акушерский анамнез (мертворождение, невынашивание, бесплодие с использованием вспомогательных репродуктивных технологий).

План ведения родов через естественные родовые пути:

·мониторный контроль состояния плода и сократительной деятельности матки;

·ведение партограммы;

·повторная пельвиметрия, дополнительные измерения таза и уточнение размеров плода;

·своевременное введение обезболивающих средств и спазмолитиков;

·внутривенное введение утеротонических средств для профилактики слабости потуг;

·своевременная диагностика функционально узкого таза (клинического несоответствия размеров головки с тазом

матери (приём Вастена и Цангемейстера);

·профилактика кровотечения в третьем и раннем послеродовом периоде.

При выявлении аномалий родовой деятельности, несоответствия размеров головки с тазом матери, гипоксии плода роды следует закончить экстренной операцией КС. При интранатальной гибели плода выполняют краниотомию.

Новорождённых с массой тела свыше 4000 г следует отнести к группе высокого риска в отношении ранней неонатальной заболеваемости и смертности, развитию родовых травм, асфиксии, патологии деятельности ЦНС и метаболических расстройств.

3.

Предлежание плаценты - серьезное осложнение беременности, которое, к счастью, встречается не очень часто. Различают низкое, полное или центральное и краевое предлежание.
Плацента закладывается в самом начале беременности и полностью формируется к 16 неделям. Она обеспечивает питание плода, выведение продуктов обмена веществ, а также выполняет для него функцию легких, т.к. именно через плаценту плод получает кислород, необходимый для его жизни. Кроме того, плацента является настоящей «гормональной фабрикой»: здесь образуются гормоны, обеспечивающие сохранение, нормальное развитие беременности, рост и развитие плода. Плацента состоит из ворсин – структур, внутри которых проходят сосуды. По мере развития беременности количество ворсин, а соответственно, и количество сосудов постоянно растет.   РАСПОЛОЖЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ: НОРМА И ПАТОЛОГИЯ Со стороны матки в месте прикрепления плаценты имеется утолщение внутренней оболочки. В ней образуются углубления, которые образуют межворсинчатое пространство. Некоторые ворсины плаценты срастаются с материнскими тканями (они называются якорными), остальные же погружены в материнскую кровь, заполняющую межворсинчатое пространство. К перегородкам межворсинчатых пространств и крепятся якорные ворсины плаценты, в толще перегородок проходят сосуды, которые несут артериальную материнскую кровь, насыщенную кислородом и питательными веществами. Ворсины плаценты выделяют специальные вещества – ферменты, которые «расплавляют» мелкие артериальные сосуды, несущие материнскую кровь, в результате чего кровь из них изливается в межворсинчатое пространство. Именно здесь и происходит обмен между кровью плода и матери: с помощью сложных механизмов в кровь плода поступают кислород и питательные вещества, а в кровь матери – продукты обмена плода. Соединение плода с плацентой осуществляется при помощи пуповины. Один ее конец прикрепляется к пупочной области плода, другой - к плаценте. Внутри пуповины проходят две артерии и вена, несущие кровь соответственно от плода к плаценте и обратно. По вене пуповины к плоду течет богатая кислородом и питательными веществами кровь, а по артериям течет венозная кровь от плода, содержащая углекислоту и продукты обмена веществ. В норме плацента располагается ближе к дну матки по передней или, реже, задней ее стенке. Это обусловлено более благоприятными условиями для развития плодного яйца в этой области. Механизм выбора места прикрепления плодного яйца до конца не ясен: существует мнение, что в выборе места играет роль сила гравитации - например, если женщина спит на правом боку, то яйцо прикрепляется к правой стенке матки. Но это лишь одна из теорий. Однозначно можно сказать лишь то, что плодное яйцо не прикрепляется в неблагоприятные для этого места, например в места расположения миоматозных узлов или в места повреждения внутренней оболочки матки в результате предыдущих выскабливаний. Поэтому встречаются и другие варианты расположения плаценты, при которых плацента формируется ближе к нижней части матки. Выделяют низкое расположение плаценты и предлежание плаценты. О низком расположении плаценты говорят, когда нижний край ее находится на расстоянии не более 6 см от внутреннего зева шейки матки. Диагноз этот устанавливается, как правило, во время УЗИ. Причем во втором триместре беременности частота данной патологии примерно в 10 раз выше, чем в третьем триместре. Объяснить это довольно просто. Условно данное явление называют «миграцией» плаценты. На самом же деле происходит следующее: ткани нижней части матки, очень эластичные, с увеличением срока беременности подвергаются значительному растяжению и вытягиваются вверх. В результате этого нижний край плаценты как бы перемещается кверху, и в результате расположение плаценты становится нормальным. Предлежание плаценты - более серьезный диагноз. На латинском языке это состояние называется placenta prаevia. «Pre via» в дословном переводе означает перед жизнью. Иначе говоря, термин «предлежание плаценты» означает, что плацента находится на пути появления новой жизни. Предлежание плаценты бывает полное или центральное, когда вся плацента располагается в нижней части матки и полностью перекрывает внутренний зев шейки матки. Кроме того, встречается частичное предлежание. К нему относится боковое и краевое предлежание плаценты. О боковом предлежании плаценты говорят, когда до 2/3 выходного отверстия матки закрыты тканью плаценты. При краевом предлежании плаценты закрыто не более 1/3 отверстия.
ПРИЧИНЫ АНОМАЛИЙ Основной причиной аномалий прикрепления плаценты являются изменения внутренней стенки матки, в результате чего нарушается процесс прикрепления оплодотворенной яйцеклетки. Эти изменения чаще всего обусловлены воспалительным процессом матки, возникающим на фоне выскабливания полости матки, аборта или связанного с инфекциями, передающимися половым путем. Кроме того, предрасполагает к развитию подобной патологии плаценты деформация полости матки, обусловленная либо врожденными аномалиями развития этого органа, либо приобретенными причинами – миома матки (доброкачественная опухоль матки). Предлежание плаценты также может встречаться у женщин, страдающих серьезными заболеваниями сердца, печени и почек, в результате застойных явлений в органах малого таза, в том числе и в матке. То есть в результате этих заболеваний в стенке матки возникают участки с худшими, чем другие участки, условиями кровоснабжения. Предлежание плаценты повторнородящих встречается почти в три раза чаще, чем у женщин, вынашивающими своего первенца. Это можно объяснить «багажом болезней», в том числе и гинекологических, которые приобретает женщина к возрасту вторых родов. Есть мнение, что данная патология расположения плаценты может быть связана с нарушением некоторых функций самого плодного яйца, в результате чего оно не может прикрепиться в наиболее благоприятном для развития участке матки и начинает развиваться в ее нижнем сегменте. Довольно часто предлежание плаценты может сочетаться с ее плотным прикреплением, в результате чего затрудняется самостоятельное отделение плаценты после родов. Следует отметить, что диагноз предлежания плаценты, за исключением его центрального варианта, будет вполне корректным только ближе к родам, т.к. положение плаценты может измениться. Связано это все с тем же явлением «миграции» плаценты, за счет которого при растяжении нижнего сегмента матки в конце беременности и в родах плацента может отодвигаться от области внутреннего зева и не препятствовать нормальным родам.   СИМПТОМЫ И ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ Основными осложнениями и единственными проявлениями предлежания плаценты являются кровянистые выделения. В зависимости от вида предлежания кровотечение может возникать впервые в различные периоды беременности или в родах. Так, при центральном (полном) предлежании плаценты кровотечения нередко начинаются рано – во втором триместре беременности; при боковом и краевом вариантах - в третьем триместре или непосредственно в родах. Сила кровотечения также зависит от варианта предлежания. При полном предлежании кровотечения обычно более обильные, чем при неполном варианте. Чаще всего кровотечения появляются при сроке беременности 28--32 недели, когда наиболее выражена подготовительная активность нижнего сегмента матки. Но каждая пятая беременная с диагнозом предлежания плаценты отмечает появление кровотечения в ранние сроки (16--28 недель беременности). С чем же связано появление кровотечения при предлежании плаценты? Во время беременности размеры матки постоянно увеличиваются. До беременности они сопоставимы с размерами спичечного коробка, а к концу беременности вес матки достигает 1000г, а ее размеры соответствуют размерам плода вместе с плацентой, околоплодными водами и оболочками. Достигается такое увеличение, в основном, за счет увеличения в объеме каждого волокна, образующего стенку матки. Но максимальное изменение размера происходит в нижнем сегменте матки, который растягивается тем больше, чем ближе срок родов. Поэтому, если плацента расположена в этой области, то процесс «миграции» идет очень быстро, малоэластичная ткань плаценты не успевает приспособиться к быстро изменяющемуся размеру подлежащей стенки матки, и происходит отслойка плаценты на большем или меньшем протяжении. В месте отслойки происходит повреждение сосудов и, соответственно, кровотечение. Кровотечение при предлежании плаценты имеет свои особенности. Оно всегда наружное, т.е. кровь изливается наружу через канал шейки матки, а не скапливается между стенкой матки и плацентой в виде гематомы. Начинаются такие кровотечения всегда внезапно, как правило, без видимой внешней причины, и не сопровождаются никакими болевыми ощущениями. Это отличает их от кровотечений, связанных с преждевременным прерыванием беременности, когда наряду с кровянистыми выделениями всегда имеются схваткообразные боли. Часто кровотечение начинается в покое, ночью (проснулась «в луже крови»). Однажды возникнув, кровотечения всегда повторяются, с большей или меньшей частотой. Причем никогда нельзя предвидеть заранее, каким будет следующее кровотечение по силе и продолжительности. После 26--28 недель беременности подобные кровотечения могут быть спровоцированы физической нагрузкой, половым актом, любым повышением внутрибрюшного давления (даже кашлем, натуживанием и иногда - осмотром гинеколога). В связи с этим осмотр на кресле женщины с предлежанием плаценты должен проводиться с соблюдением всех мер предосторожности в условиях стационара, где можно оказать экстренную помощь в случае появления кровотечения. Само кровотечение опасно для жизни мамы и малыша. При предлежании плаценты довольно часто отмечается угроза прерывания беременности: повышенный тонус матки, боли внизу живота и в области поясницы. Нередко при таком расположении плаценты беременные страдают гипотонией– стабильно сниженным давлением. А понижение давления, в свою очередь, снижает работоспособность, вызывает появление слабости, чувства разбитости, повышает вероятность развития обмороков, появления головной боли. При наличии кровотечений часто выявляется анемия - снижение уровня гемоглобина в крови. Анемия может усугублять симптомы гипотонии, кроме того, дефицит кислорода, вызванный снижением уровня гемоглобина, неблагоприятно сказывается на развитии плода. Может наблюдаться отставание роста, синдром задержки роста плода (СЗРП). Кроме того, доказано, что дети, родившиеся от матерей, страдавших во время беременности анемией, на первом году жизни всегда имеют сниженный уровень гемоглобина. А это, в свою очередь, снижает защитные силы организма малыша и приводит к частым инфекционным заболеваниям. В связи с тем, что плацента расположена в нижнем сегменте матки, плод часто занимает неправильное положение – поперечное или косое. Нередко встречается также тазовое предлежание плода, когда к выходу из матки обращены его ягодицы или ножки, а не головка, как обычно. Все это затрудняет или даже делает невозможным рождение ребенка естественным путем, без хирургической операции.   ДИАГНОСТИКА Диагностика этой патологии чаще всего не представляет затруднений. Он обычно устанавливается во втором триместре беременности на основании жалоб на периодически возникающие кровотечения без болевых ощущений. Доктор на осмотре или во время УЗИ может выявить неправильное положение плода в матке. Кроме того, за счет низкого расположения плаценты нижележащая часть ребенка не может опуститься в нижнюю часть матки, поэтому характерным признаком также является высокое стояние предлежащей части ребенка над входом в малый таз. Конечно, современные врачи находятся в гораздо более выигрышном положении по сравнению со своими коллегами 20--30 лет назад. В то время акушерам-гинекологам приходилось ориентироваться только по этим признакам. После внедрения в широкую практику ультразвуковой диагностики задача значительно упростилась. Этот метод является объективным и безопасным; УЗИ позволяет с высокой степенью точности получить представление о расположении и перемещении плаценты. Для этих целей целесообразен трехкратный УЗИ-контроль в 16, 24--26 и в 34--36 недель. Если по данным ультразвукового исследования не выявляется патологии расположения плаценты, врач при осмотре может выявить другие причины кровянистых выделений. Ими могут быть различные патологические процессы в области влагалища и шейки матки.   НАБЛЮДЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ. Будущая мама, которой поставлен диагноз предлежания плаценты, нуждается в тщательном врачебном наблюдении. Особую важность приобретает своевременное проведение клинических исследований. При выявлении даже незначительно сниженного уровня гемоглобина или нарушений в системе свертывания крови женщине назначают препараты железа, т.к. в этом случае всегда есть риск быстрого развития анемии и кровотечения. При выявлении любых, даже незначительных, отклонений в состоянии здоровья необходимы консультации соответствующих специалистов. Предлежание плаценты – грозная патология, одна из основных причин серьезных акушерских кровотечений.Поэтому в случае развития кровотечения все имеющиеся у женщины, даже небольшие, проблемы со здоровьем, могут усугубить ее состояние и привести к неблагоприятным последствиям. При наличии кровянистых выделений наблюдение и лечение беременных с предлежанием плаценты на сроках беременности свыше 24 недель осуществляется только в акушерских стационарах, имеющих условия для оказания экстренной помощи в условиях реанимационного отделения. Даже если кровотечение прекратилось, беременная остается под наблюдением врачей стационара до срока родов. В этом случае лечение проводится в зависимости от силы и длительности кровотечения, срока беременности, общего состояния женщины и плода. Если кровотечение незначительное, беременность недоношенная и женщина чувствует себя хорошо, проводится консервативное лечение. Назначаются строгий постельный режим, препараты для снижения тонуса матки, улучшения кровообращения. При наличии анемии женщина принимает препараты, повышающие уровень гемоглобина, общеукрепляющие препараты. Для снижения эмоционального напряжения используются успокаивающие средства.   РЕЖИМ ПЛЮС ДИЕТА Если кровотечений нет, особенно при частичном варианте предлежания плаценты, женщина может наблюдаться в амбулаторных условиях. В этом случае рекомендуется соблюдение щадящего режима: следует избегать физических и эмоциональных нагрузок, исключить сексуальные контакты. Необходимо спать не менее 8 часов в сутки, больше находиться на свежем воздухе. В рационе обязательно должны быть продукты, богатые железом: гречневая крупа, говядина, яблоки и др. Обязательно достаточное содержание белка, т.к. без него даже при большом поступлении в организм железа гемоглобин будет оставаться низким: при отсутствии белка железо плохо усваивается. Полезно регулярно употреблять в пищу богатые клетчаткой овощи и фрукты, т.к. задержка стула может провоцировать появление кровянистых выделений. Слабительные средства при предлежании плаценты противопоказаны. Как и всем беременным, пациенткам с предлежанием плаценты назначаются специальные поливитаминные препараты. При соблюдении всех этих условий уменьшаются проявления всех описанных выше симптомов, сопутствующих в большинстве случаев предлежанию плаценты, а значит, обеспечиваются условия для нормального роста и развития ребенка. Кроме того, в случае появления кровотечений повышаются адаптационные возможности организма женщины, и кровопотеря переносится легче.   РОДЫ При полном предлежании плаценты, даже при отсутствии кровотечения, проводится операция кесарева сеченияна сроке беременности 38 недель, т.к. самопроизвольные роды в этом случае невозможны. Плацента расположена на пути выхода ребенка из матки, и при попытке самостоятельных родов произойдет полная ее отслойка с развитием очень сильного кровотечения, что грозит гибелью как плода, так и матери. К операции также прибегают на любом сроке беременности при наличии следующих условий: • предлежание плаценты, сопровождающееся значительным кровотечением, опасным для жизни; • повторяющиеся кровотечения с анемией и выраженной гипотонией, которые не устраняются назначением специальных препаратов и сочетаются с нарушением состояния плода. В плановом порядке операция кесарева сечения проводится на сроке 38 недель при сочетании частичного предлежания плаценты с другой патологией даже при отсутствии кровотечения. Если беременная с частичным предлежанием плаценты доносила беременность до срока родов, при отсутствии значительного кровотечения возможно, что роды произойдут естественным путем. При раскрытии шейки матки на 5--6 см врач окончательно определит вариант предлежания плаценты. При небольшом частичном предлежании и незначительных кровянистых выделениях проводится вскрытие плодного пузыря. После этой манипуляции головка плода опускается и пережимает кровоточащие сосуды. Кровотечение прекращается. В этом случае возможно завершение родов естественным путем. При неэффективности проведенных мероприятий роды завершаются оперативно. К сожалению, после рождения ребенка остается риск развития кровотечения. Это связано со снижением сократительной способности тканей нижнего сегмента матки, где располагалась плацента, а также с наличием гипотонии и анемии, которые уже упоминались выше. Кроме того, уже говорилось о нередком сочетании предлежания и плотного прикрепления плаценты. В этом случае плацента после родов не может самостоятельно полностью отделиться от стенок матки и приходится проводить ручное обследование матки и отделение плаценты (манипуляция проводится под общим наркозом). Поэтому после родов женщины, имевшие предлежание плаценты, остаются под пристальным контролем врачей стационара и должны тщательно выполнять все их рекомендации. Нечасто, но все же бывают случаи, когда, несмотря на все усилия врачей и проведенную операцию кесарева сечения,кровотечение не останавливается. В этом случае приходится прибегать к удалению матки. Иногда это является единственным способом сохранить жизнь женщины.   МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ Следует также отметить, что при предлежании плаценты следует всегда иметь в виду возможность развитиясильного кровотечения. Поэтому необходимо обговорить с врачом заранее, что делать в таком случае, в какой стационар ехать. Оставаться дома, даже если кровотечение необильное, опасно. Если предварительной договоренности нет, нужно ехать в ближайший родильный дом. Кроме того, при предлежании плаценты нередко приходится прибегать кпереливанию крови, поэтому, если вам поставили такой диагноз, узнайте заранее, кто из родственников имеет ту же группу крови, что и вы, и заручитесь его согласием при необходимости сдать для вас кровь (родственник должен заранее сдать анализы на ВИЧ, сифилис, гепатиты). Можно договориться в стационаре, где вы будете наблюдаться, чтобы ваши родственники заранее сдали для вас кровь. При этом необходимо заручиться гарантией того, чтобы кровь была использована именно для вас - и только если вам она не понадобится, ее передадут в общий банк крови. Было бы идеально, чтобы кровь сдавали для себя вы сами, но это возможно только в том случае, если ваше состояние не вызывает опасений, все показатели в норме и нет кровянистых выделений. Кровь для хранения можно сдать несколько раз в течение беременности, однако при этом также необходимы гарантии, что ваша кровь не будет использована без вашего ведома. Хотя предлежание плаценты – серьезный диагноз, современная медицина позволяет выносить и родить здорового ребенка, но лишь при условии своевременной диагностики этого осложнения и при неукоснительном соблюдении всех назначений врача. Когда все будет уже позади и вы с малышом окажетесь дома, постарайтесь правильно организовать свою жизнь. Старайтесь больше отдыхать, правильно питайтесь, обязательно гуляйте с малышом. Не забывайте о поливитаминах и препаратах для лечения анемии. По возможности, не отказывайтесь от грудного вскармливания. Это не только заложит фундамент здоровья малыша, но и ускорит восстановление вашего организма, т.к. стимуляция соска при сосании заставляет матку сокращаться, снижая риск послеродовых кровотечений и воспалений матки. Желательно, чтобы первое время вам кто-то помогал в уходе за ребенком и домашних делах, ведь ваш организм перенес непростую беременность, и ему необходимо восстановиться.

Билет №49

1. Перинатальная смертность — показатель, учитывающий все случаи смерти плодов и новорожденных в перинатальный период. Включает мертворожденность (смерть наступила до родов — антенатально и в родах — интранатально) и раннюю неонатальную смертность (смерть наступила в течение 168 ч после рождения ребенка).

Показатель П.с. рассчитывается на 1000 родившихся и исчисляется по следующей формуле:

К основным причинам смерти детей относятся: асфиксия, врожденные аномалии, синдром респираторного расстройства, инфекции, специфичные для перинатального периода. Со стороны матери перинатальные потери связаны преимущественно с осложнениями беременности, патологией пуповины и плаценты, осложнениями родов, экстрагенитальной патологией. К факторам риска П. с. относятся: возраст, семейное положение, вредные условия труда и привычки матери, наличие у нее экстрагенитальной патологии и осложнений беременности, паритет родов, их осложнения, масса плода, его состояние при рождении и др. Величина показателя П. с. в определенной мере зависит от уровня материально-технического оснащения акушерских учреждений, в т.ч. современной диагностической и лечебной аппаратурой, а также от уровня квалификации кадров.

Перинатальная смертность отражает социальное положение населения, здоровье нации, уровень медицинской помощи вообще и акушерской в частности и учитывается во всех странах.

В развитых странах Европы перинатальная смертность составляет меньше 1,0 %о (0,5—0,45 %о).

В нашей стране в последние 5 лет перинатальная смертность составляет около 17 %о, хотя в отдельных учреждениях акушерского профиля она ниже 10 %о (перинатальная смертность в России в 1991 г. была 1—7,9 %о, в 1995 г.- 16,1 %о).

В 1992 г. в Российской Федерации было принято положение, по которому регламентированы формы учета родившихся живыми, мертвыми, подлежащими регистрации, а следовательно, и учету. Приводим выдержки из приказа, действующего в Российской Федерации, "О переходе на рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения критерии живорождения и мертворождения" (1992).

Новорожденные (плоды), родившиеся с массой тела до 2500 г, считаются плодами с низкой массой при рождении: до 1500 г —с очень низкой; до 1000 г — с экстремально низкой.

Учреждения здравоохранения осуществляют регистрацию в медицинской документации всех родившихся живыми и мертвыми, имеющих массу тела при рождении 500 г и более, независимо от наличия признаков жизни.

В органах загса регистрации подлежат:

• родившиеся живыми или мертвыми с массой тела 1000 г и более (или, если масса при рождении неизвестна, длиной тела 35 см и более, или при сроке беременности 28 нед и более), включая новорожденных с массой тела 1000 г — при многоплодных родах;

• все новорожденные, родившиеся с массой тела от 500 до 999 г, также подлежат регистрации в органах загса в тех случаях, если они прожили более 168 ч после рождения (7 сут).

На каждый случай смерти в перинатальном периоде заполняется "Свидетельство о перинатальной смерти". Плоды, родившиеся с массой тела 500 г и более, подлежат патологоанатомическому исследованию.

В целях международной сопоставимости отечественной статистики при расчете показателя перинатальной смертности используется число плодов и новорожденных с массой тела 1000 г и более (или, если масса при рождении неизвестна, длиной тела 35 см и более, или при сроке беременности 28 нед и более).

Однако в данной проблеме имеются два аспекта: социальный и медицинский, которые тесно связаны между собой.

К социальным факторам, способствующим развитию заболеваний у девочек и женщин, осложненному течению беременности и родов, перинатальной патологии, относятся следующие: неблагоприятная экологическая обстановка; производственные вредности; низкий экономический уровень семей и неадекватность питания; вредные привычки родителей (алкоголизм, курение, наркомания); недостаточный уровень мероприятий по планированию семьи — неснижающаяся частота абортов; психологическая обстановка в стране; недостаточная культура населения, иногда невозможность оказания квалифицированной медицинской помощи беременным и роженицам.

2. I период родов (период раскрытия). У первородящих он продолжается 10—11 ч, а у повторнородящих 6-7 ч. Меньшая продолжительность I периода у повторнородящих объясняется особенностью механизма раскрытия шейки матки, выражающейся в одновременном открытии наружного и внутреннего зева. Признаками начала I периода являются регулярные схватки, приводящие к структурно-морфологическим изменениям шейки матки (укорочение, сглаживание, раскрытие).

У части женщин началу родов предшествует прелиминарный период («ложные роды»), который длится не более 6 ч и характеризуется появлением нерегулярных по частоте, длительности и интенсивности сокращений матки, не сопровождающихся выраженными болевыми ощущениями и не вызывающих дискомфорта в самочувствии беременной. Ритм сна и бодрствования у нее не нарушен. При наружном исследовании определяют обычный тонус матки и слабые нерегулярные сокращения матки. Сердцебиение плода не страдает. При влагалищном исследовании обнаруживают «зрелую» шейку матки. При многоканальной гистеро-графии можно выявить преобладание амплитуды сокращений дна и тела матки над амплитудой сокращений нижнего сегмента. Указанные параметры характер­ны для физиологического прелиминарного периода. У некоторых женщин прелиминарный период может плавно переходить в I период родов, у других — спонтанно прекращаться и возобновляться через сутки и более.

В начале периода раскрытия схватки становятся регулярными, хотя все еще относительно редкими (через 15 мин), слабыми и короткими (15—20 с по паль-паторной оценке). Регулярный характер схваток в сочетании со структурными изменениями шейки матки дает возможность отличить начало I периода родов от прелиминарного периода.

На основании оценки длительности, частоты, интенсивности схваток, маточной активности, темпа раскрытия шейки и продвижения головки во время I периода родов выделяют три фазы.

/ фаза (латентная) начинается с регулярных схваток и продолжается до 4 см раскрытия маточного зева. Она длится от 5 ч у повторнородящих до 6,5 ч у первородящих. Скорость раскрытия шейки матки 0,35 см/ч.

II фаза (активная) характеризуется усилением родовой деятельности. Она продолжается 1,5—3 ч. Раскрытие маточного зева прогрессирует от 4 до 8 см. Скорость раскрытия шейки матки 1,5-2 см/ч у первородящих и 2-2,5 см/ч у повторнородящих.

III фаза характеризуется некоторым замедлением, продолжается 1—2 ч и заканчивается полным раскрытием маточного зева. Скорость раскрытия шейки матки 1—1,5 см/ч.

Схватки обычно сопровождаются болевыми ощущениями, степень которых различна и зависит от функциональных и типологических особенностей нервной системы роженицы. Боль во время схваток ощущается в животе, пояснице, крестце, паховых областях. Иногда в I периоде родов может возникать рефлекторная тошнота и рвота, в редких случаях — полуобморочное состояние. У некоторых женщин период раскрытия может протекать почти или совершенно безболезненно.

При наблюдении за состоянием матки во время схваток можно обнаружить, что при каждой схватке круглые маточные связки напрягаются и матка приближается дном к передней брюшной стенке, выпячивая ее. Переднезадний размер матки во время схваток увеличивается, а поперечный несколько уменьшается.

Дно матки во время схваток поднимается выше того уровня, на котором оно стоит во время паузы. Приподнимание дна матки изменяет взаимоотношение между осью плода и осью родового канала, что приводит к более легкому продвижению плода (рис. 54). Возрастающее во время схватки внутриматочное давление передается через тазовый конец плода на позвоночник, а через него на головку плода, которая начинает продвигаться по родовому каналу. Скорость продвижения предлежащей части в I периоде родов невелика. При раскрытии зева на 8—9 см она составляет 1 см/ч.

Во время схваток все более отчетливо определяется контракционное (пограничное) кольцо — граница между сокращающимся верхним сегментом и активно расслабляющимся нижним сегментом. Оно поднимается вверх над лобковым сочленением. К концу периода раскрытия дно матки находится уже непосредственно под мечевидным отростком, а пограничное (контракционное) кольцо — на 10 см выше верхнего края лобкового сочленения и стоит поперечно.

Процессы укорочения, сглаживания и раскрытия шейки матки хорошо определяются при влагалищном исследовании. В начале родов кайма маточного зева бывает средней толщины, и раскрытие составляет 2—3 см. По мере прогрессиро-вания родовой деятельности кайма зева истончается, раскрытие увеличивается и становится равным 8—10 см. При полном раскрытии (10 см) кайма зева при влагалищном исследовании не определяется. Раскрытие маточного зева может приводить к поверхностным нарушениям целости слизистой оболочки шеечного канала, надрывам краев зева. Появляются небольшие кровянистые выделения с примесью слизи. Причиной этих скудных сукровичных выделений может быть отслойка плодных оболочек от децидуальной оболочки.

Во время схваток нарастает напряжение плодного пузыря, в паузах между схватками оно ослабевает. При полном или близком к полному раскрытии маточного зева плодный пузырь остается постоянно напряженным как во время схваток, так и в паузах между ними. На высоте одной из схваток плодный пузырь разрывается и изливаются передние воды в количестве 100—200 мл.

Может наблюдаться несвоевременное излитые околоплодных вод: преждевременное, раннее или запоздалое. Преждевременное излитие околоплодных вод происходит, если плодный пузырь вскрывается до начала регулярной родовой деятельности.

3. Возможные осложнения

Как и любая другая операция, во время которой производится разрез тканей, а соответственно — и кровеносных сосудов, кесарево сечение связано с определенной кровопотерей. Нормальная кровопотеря при самопроизвольных родах составляет примерно 200—250 мл; такой объем крови легко восстанавливается подготовленным к этому организмом женщины. Кесарево сечение подразумевает кровопотерю значительно больше физиологической: средний объем ее составляет от 500 до 1000 мл. Естественно, организм пациентки самостоятельно не может справиться с этой проблемой. Поэтому во время операции и в послеоперационный период производится внутривенное введение кровезамещающих растворов: плазмы крови, эритроцитарной массы, а иногда и цельной крови — это зависит от количества потерянной во время операции крови и от возможностей организма пациентки.

Во время операции нарушается целостность брюшины — покрова, который позволяет кишечнику свободно перистальтировать — двигаться, продвигая пищу. После оперативного вмешательства, как правило, возникают спайки — сращения между петлями кишечника и другими внутренними органами. Если спаечный процесс выражен незначительно, пациентка это никак ощущать не будет, если же особенности организма подразумевают развитие обширного спаечного процесса, могут возникнуть проблемы со стулом, появиться боли в животе, особенно в нижних отделах. Лечение в таком случае зависит от выраженности спаечного процесса. В нетяжелых случаях достаточно физиопроцедур, а в тяжелых может быть поставлен вопрос об оперативном лечении (к примеру, о лапароскопической операции с термокоагуляцией «прижиганием» спаек).

Из осложнений кесарева сечения можно отметить эндометрит — воспаление матки. Естественно, в данном случае он возникает чаще, чем после самопроизвольных родов. Понятно, что во время операции происходит непосредственное контактирование полости матки с воздухом, полной стерильности которого добиться невозможно. Для профилактики эндометрита после операции назначают антибиотики. Короткий это будет курс или длинный — зависит от сопутствующих заболеваний женщины.

После кесарева сечения матка сокращается хуже, чем после родов черезестественные родовые пути, так как во время операции мышца матки пересекается. В связи с этим чаще возникает субинволюция (нарушение сокращения) матки, что требует назначения дополнительной терапии, направленной на улучшение сократительной способности матки. Эту терапию проводят в родильном доме в течение 2— 5 дней.

1. В настоящее время рекомендуется максимально раннее прикладывание ребенка к груди. Лучше всего сразу после рождения положить ребенка на живот матери и дать ему грудь, продлевая такой контакт до 30 мин и более. За это время мать и ребенок выходят из состояния стресса. Такая тактика способствует запуску механизма секреции грудного молока и последующей устойчивой лактации. Сосательные движения ребенка стимулируют образование в организме матери окситоцина. Последний усиливает сокращение матки, снижая кровопотерю и ускоряя отделение плаценты и выделение последа (детского места). Кроме того, ребенок получает первые капли молозива, содержащие антитела к общим для него с матерью инфекционным агентам.

Лактофлора с ареолярной зоны попадает в кишечник ребенка, формируя биоценоз организма.
Для ребенка немедленное прикладывание к груди — это целый комплекс противоинфекционных мероприятий, как профилактических так и лечебных. Совместное пребывание матери и ребенка в роддоме имеет ряд преимуществ. Прежде всего, это необходимо для уменьшения контактов новорожденного с другими детьми, что снижает риск неонатального инфицирования новорожденного.

Обеспечение постоянного контакта мать — ребенок, установившегося сразу же после рождения, способствует образованию на коже ребенка и в его желудочно-кишечном тракте колоний материнских микроорганизмов, которые, как правило, непатогенны и против которых мать имеет антитела в грудном молоке. Совместное пребывание создает возможность кормления ребенка по первому требованию, между матерью и ребенком устанавливается тесная зрительная и тактильная связь. Не менее важно формирование общего с материнским биоценоза и обретение матерью навыков ухода за новорожденным под руководством медицинского персонала.
При совместном пребывании в послеродовой палате мама имеет свободный доступ к малышу в любое время суток. Если же ребенка помещают в детскую палату, где уход за ним осуществляется медперсоналом роддома, малыш будет окружен микроорганизмами, присущими «чужим людям». Безопасные для взрослых, эти бактерии могут оказаться патогенными (болезнетворными) для ребенка, к тому же в материнском молоке не содержится специфических антител против них. Это может способствовать развитию среди новорожденных детей респираторных и желудочно-кишечных инфекций, эпидемий кожных заболеваний.

Билет №50

1.

Группа риска

Женщины с экстрагенитальными заболеваниями (развиваются сочетанные гестозы).

Юные первородящие (до 18лет).

Возрастные первородящие.

Многоплодие.

Многоводие.

Ранний гестоз.

Поздний гестоз при предыдущих беременностях.

Резус-конфликт.

Отсутствие гипотонии во 2 триместре беременности

Хронические интоксикации и инфекции

Женщины с хроническими стрессами, утомлением, что свидетельствует об инертности ЦНС и слабой адаптационной способности.

Беременность на фоне заболевания почек, вегето-сосудистой дистонии, ожирения, артериальной гипертензии.

Наследственная предрасположенность.

Социальные и экологические факторы (хроническая гипоксия, плохое питание).

При гестозе происходит нарушение адаптационных механизмов систем, обеспечивающих компенсаторно-трофические функции организма, под влиянием разнообразных стрессовых факторов, предшествующих заболеваний или сопутствующих заболеваний и других экстремальных ситуаций.

Гестоз часто развивается при экстрагенетальных заболеваниях, у больных сахарным диабетом, хроническим пиелонефритом, при органических пороках сердца, патологии гепатобилиарной системы,при склонности к сосудистой гипертензии. Возникновению указанного осложнения беременности способствуют ожирение, аллергия, интоксикация. Значительно повышают риск гестоза крупный плод и двойня что связано с увеличением площади и массы плаценты. Умеренная избыточная масса тела до беременности не увеличивает риск, развития гестоза, но влияет на вероятность рождения крупного плода. В то же время выраженное ожирение гормональной этиологии является наиболее существенным фактором риска раннего развития и тяжелого течения гестоза с ретардацией плода. При этом увеличивается вероятность эклампсии.

Недостаток поваренной соли в пище является таким же существенным фактором риска гестоза, как и увеличение ее потребления. Уменьшение содержания кальция в повседневном рационе беременной женщины повышает риск развития гестоза.

Гипертензия до беременности повышает риск развития гестоза особенно в сочетании с состоянием тревоги и подавленности. Сочетание нескольких факторов риска делает развитие гестоза наиболее вероятным. При этом в группу высокого риска составляют беременные с артериальной гипертензией, гипотонией вегето-сосудистой дистонией, пороками сердца, ожирением, диффузно-токсическим хроническими неспецифическими заболеваниями легких, наличие гестоза в анамнезе.

Группа умеренного риска включает беременных страдающих ожирением, патологией гепато - билиарной системы ревматизмом.

Группа низкого риска - практически здоровые беременные женщины. Риск гестоза повышен у первородящих женщин до 17 лет и старше 35 лет.

Несовершеннолетние женщины должны включаться в группу высокого риска развития гестоза ввиду недостаточной адаптации к беременности и вероятности чрезмерной стрессовой реакции на нее. Легкие формы гестоза наблюдаются с одинаковой частотой у беременных женщин старше 20 лет и у несовершеннолетних, тогда как тяжелые формы заболевания у последних возникают в 2, 5 раза чаше гестоз у несовершеннолетних протекает с выраженной гипертензией и отечным синдромом с 12-16 недель беременности, а у женщин старше 35 лет фоновая экстрагенитальная патология способствует тяжелом) течению гестоза; гестоз осложняет беременность у каждой пятой несовершеннолетней женщины и у каждой второй женщины старше 35 лет. При этом одинокие женщины страдают гестозом в 3 раза чаще, чем имеющие семью.

Некоторые исследователи считают, что нерегулярное наблюдение в женской консультации является самым главным фактором риска гестоза; 38% беременных с тяжелыми формами гестоза не были под наблюдением врача в течение всей беременности.

Сезонность, особенности природно-климатических условий различных регионов оказывают существенное влияние на риск развития и течение гестоза. Наиболее часто гестоз развивается в марго июне месяцах у первобеременных Женщин до 20 лет с повышенной эмоциональной нагрузкой и избыточной массой тела. Риск гестоза увеличивается по мере нарастания солнечной активности. Жаркий и влажный климат способствует развитию вялотекущих форм гестоза без возникновения эклампсии; при низкой температуре атмосферного воздуха и резких колебаниях атмосферного давления гестоз протекает с выраженной гипертенезией, часто осложняется эклампсией. Метеочувствительность имеет место у 15% женщин с неосложненной беременностью и у 62-99% женщин с гестозом различной степени тяжести. Важными факторами риска гестоза следует считать загрязнение атмосферного воздуха выбросами промышленных предприятий и автомобильного транспорта).

Использование компьютерной оценки факторов риска позволяет прогнозировать развитие гестоза в I триместре беременности с точностью 80-94%, а во II триместре -- 100%.

В последние годы появились сообщения, что факторы риска имеют корреляционные связи с некоторыми звеньями патогенеза гестоза и сами инициируют патологический процесс значительно раньше появления клинических признаков заболевания (И В. Абрамченко и соавт., 1992). Вместе с тем, далеко не все факторы оказывают одинаково значительное влияние на частоту и особенности течения гестоза. Сопоставление полученных данных затруднено ввиду различий в методических подходах к изучению факторов риска заболевания.

1.4.1 Роль социально-биологических факторов в развитии гестоза

Возраст. Частота гестоза в возрасте 15-17 лет составляет 22%:18-30 лет составляет 6,5%, 31-35 лет - 22%, 36-40 лет - 32%.

Большая предрасположенность к. заболеванию несовершеннолетних женщин обусловлена несовершенством иммунной системы материнского организма, гормональными и гематоциркуляторными нарушениями в системе мать-плацента-плод (А. Кацулов и соавт., 1986: В.С. Мериакри) Определенную роль играет психоэмоциональное напряжение вследствие неблагоприятного социального положения (беременность вне брака, отсутствие жилья, низкий материальный уровень). У большинства женщин старше 30 лет гестоз протекает в тяжелой форме па фоне экстрагенитальной патологии (гипертоническая болезнь, патология почек, ожирение, сахарный диабет).

Несовершеннолетние женщины должны включаться в групп) риска развития гестоза ввиду недостаточной адаптации к беременности и вероятности чрезмерной стрессовой реакции на нее, а женщины старше 30 лет - в связи с наличием экстрагенитальной патологии создающей предпосылки для развития полиорганной недостаточности лежащей в основе указанного осложнения беременности.

Наследственность гестоз чаще развивается у беременных женщин, матери которых перенесли аналогичное осложнение во время беременности или страдают гипертонической болезнью или заболеваниями почек. По их данным, отягощенная наследственность по материнской линии у женщин при гестозе встречается в 2 раза чаще, чем в когорте (43% против 20%). При этом матери перенесли гестоз соответственно у 13,5 и 5,9% женщин, гипертоническую болезнь у 19,6 и 9,9%о, страдают заболеваниями почек у 10 и 4,2%. Частота гестоза у беременных женщин с отягощенной наследственностью в 2 раза выше, чем в когорте (27% против 12,6). Связь между наследственной патологией по материнской линии (гестоз, гипертоническая болезнь, хронические заболевания почек) и развитием гестоза у дочери статистически. Относительный риск гестоза у беременных женщин, матери которых перенесли гестоз составил 3,2 балла, страдали гипертонической болезнью или заболеванием почек соответственно 2,6 и 3,3 балла.

Группа крови беременной женщины. Групповая принадлежность крови беременной оказывает влияние на развитие гестоза. У беременных женщин с О (I) группой крови частота гестоза составила 22,7%, с А (II) группой крови -- с 4,5%, В (III) -- 16,3%, с АВ (IV) -21% (в когорте 12,6%). О наличии существенной связи между группой крови беременной женщины и развитием гестоза свидетельствует критерий соответствия (х2~ 31; р < 0,001). У беременных женщин с 0 (I) группой крови относительный риск развития гестоза минимальный (0,2 балла), в А (и) группой крови -- максимальный (2,6 балла).

Длительность проживания в регионе. Женщины-мигранты подвержены риску гестоза в большей степени, чем коренные жительницы.

Профессиональные особенности. Отмечается чаще риск осложнения беременности гестозом при контакте с химическими веществами, при нервно-психическом напряжении и при воздействии резких колебаний температуры и влажности воздуха.

2. Роды являются сложным физиологическим процессом, возникающим в результате взаимодействия многих органов и систем организма беременной женщины и состоящим в изгнании жизнеспособного плода и элементов плодного яйца.

До настоящего времени причины наступления родов остаются не вполне ясными, однако общепризнано, что в сложном и надежном механизме, контролирующем начало родов, участвуют многие факторы. Наиболее важная роль принадлежит нейрогуморальным и гормональным системам как материнского организма, так и фетоплацентарного комплекса.

К концу беременности и началу родов у женщины наблюдается преобладание процессов торможения в коре большого мозга и повышение возбудимости подкорковых структур (гипоталамо-гипофизарной системы, структур лимбического комплекса, в первую очередь миндалевидных ядер, и спинного мозга). Усиливаются спинномозговые рефлексы, повышается рефлекторная и мышечная возбудимость матки. Электроэнцефалографические исследования в 70-е гг. проф. И. И. Яковлева и его сотрудников показали, что к концу беременности у женщин отмечается усиление реакций на интероцептивные раздражители с шейки матки и ослабление (или даже отсутствие) реакций на экстероцептивные раздражители, что свидетельствует о формировании основы родовой доминанты, которая является необходимым условием для своевременного и правильного развертывания родовой деятельности. На фоне подобных изменений нервной системы женщины возрастает роль афферентной импульсации от плода, которая от рецепторов матки по подчревному и тазовым нервам поступает в спинной мозг и далее по спиноталамическому пути в таламус, гипоталамус и проекционные зоны коры большого мозга.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 556 | Нарушение авторских прав