АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Тема занятия №8: «Тазовые предлежания. Акушерские щипцы».

Теория занятия. Частота родов при тазовом предлежании составляет 3,5% от общего числа родов. Осложнения при рассматриваемом предлежании встречаются значительно чаще, чем при головных, поэтому такие роды рассматриваются, как пограничные между нормальными и патологическими.

Классификация тазовых предлежаний: чистое ягодичное, смешанное ягодичное, полное ножное, неполное ножное. Преподаватель обращает внимание студентов на опознавательные точки при различных формах тазового предлежания (нахождение копчика, крестца, ягодичной складки, расположение межвертельной линии, определение ножек плода).

Этиология тазового предлежания: препятствия к установлению головки во вход таза (узкий таз, предлежание плаценты, опухоли в нижнем сегменте матки, гидроцефалия); повышенная подвижность плода (многоводие, многоплодие, недоношенная беременность); понижение тонуса нижнего сегмента матки и передней брюшной стенки.

Данные влагалищного исследования: при вскрывшемся плодном пузыре и раскрытии зева на 5—6 см и больше прощупывается объемистая мягковатая часть, на которой определяются седалищные бугры, крестец, копчик, щель между ягодицами, заднепроходное отверстие, половые органы плода. По расположению крестца можно распознать позицию и вид плода. При смешанном предлежании определяют стопу, лежащую рядом с ягодицами; при ножном — пяточный бугор, короткие и ровные пальцы, отсутствие отставленного большого пальца (отличие ножки от ручки). Вагинальное исследование должно производиться очень бережно во избежание ранения половых органов.

Профилактика тазового предлежания: проведением гимнастических упражнений по И. И. Грищенко и А. Е. Шулешовой.

Биомеханизм родов при тазовом предлежании:

1 момент - уменьшение размеров и опускание тазового конца. Ягодицы устанавливаются над входом в малый таз, таким образом, что поперечный размер их стоит в поперечном или в одном из косых размеров плоскости входа в малый таз.

2 момент - внутренний поворот ягодиц на фоне поступательного движения их. Поворот начинается на границе широкой и узкой плоскости и заканчивается на тазовом дне.

3 момент - боковое сгибание в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, точка фиксации - гребень крыла подвздошной кости о нижний край лона. В результате чего происходит рождение задней и передней ягодицы и всего тазового конца.

4 момент - внутренний поворот плечиков и наружный туловища (плечи и туловище из косого переходят в прямой размер таза).

5 момент - боковое сгибание в шейно-грудном отделе позвоночника,
результате чего происходит рождение плечевого пояса (точка фиксации - верхняя треть плечевой кости о лоно).

6 момент - внутренний поворот головки и наружный туловища.

7 момент – сгибание головки, ее рождение. Головка рождается своим малым косым размером (9,5 см.). Точка фиксации - подзатылочная ямка о нижний край лонного сочленения.

Продвижение плода по родовому каналу начинается после излития околоплодных вод.

Ягодицы в косом размере опускаются в таз. Ягодица, обращенная кпереди, опускается ниже задней и играет роль ведущей точки, на ней образуется родовая опухоль. Внутренний поворот ягодиц происходит на тазовом дне (межвертельная линия устанавливается в прямом размере выхода таза). После фиксации передней ягодицы подвздошной костью происходит боковое сгибание в поясничной части позвоночника и совершается окончательное рождение тазового конца плода. Плечики своим поперечным размером вступают в тот же косой размер таза, через который прошли ягодицы. Внутренний поворот плечиков происходит на дне таза, и они устанавливаются в прямом размере выхода. Далее происходит фиксация передним плечиком, боковое сгибание позвоночника и над промежностью появляется заднее плечико. Внутренний поворот головки (в согнутом состоянии она вступает в косой размер таза, противоположный тому, через который проходили ягодицы и плечики) происходит на дне таза. Фиксация ее подзатылочной ямкой, вращение вокруг точки фиксации и рождение (прорезывание головки плоскостью по малому косому размеру — 32 см).

При ножных предлежаниях первыми из половой щели показываются одна или обе ножки. При рождении ножки до колена ягодицы вступают в таз, далее роды протекают по типу ягодичных.

Особенности клинического течения родов при тазовом предлежании: раннее или преждевременное излитие околоплодных вод, выпадение пуповины (встречается в 5 раз чаще, чем при головных предлежаниях), слабость родовых сил, запрокидывание ручек и разгибание головки, поворот плода спинкой кзади (угроза асфиксии и родовых травм матери и плода).

Внимание студентов обращается на ведение родов при тазовом предлежании. Современные принципы ведения родов при тазовом предлежании:

1. В периоде раскрытия необходимо принять меры, предупреждающие ранний разрыв плодного пузыря (роженице не разрешать вставать, уложить на бок, к которому обращена спинка плода), после, излития вод произвести влагалищное исследование (уточнение диагноза, исключение выпадения пуповины), тщательно следить за состоянием роженицы, сердцебиением плода. При неосложненном течении периода раскрытия роды ведутся выжидательно с применением спазмолитических средств (атропин).

2. В конце периода раскрытия или в начале периода изгнания для усиления потуг внутривенно капельно вводят окситоцин в разведении I окситоцина (5 ед.) в 400 мл физиологического раствора (5% раствора глюкозы). В целях профилактики асфиксии плода применяют метод А.П. Николаева. Для снижения сопротивляемости со стороны промежности у первородящей нередко производят перинеотомию. В периоде изгнания сердцебиение плода выслушивается и сосчитывается после каждой потуги (угроза асфиксии).

3. У пожилых первородящих женщин, особенно в возрасте 38 и старше, при осложнениях родового акта, возникают показания к разрешению путем кесарева сечения.

Роды туловища и головки плода совершается в 4 этапа: а) рождение конечностей, б) рождение от пупка до нижнего угла лопаток, в) рождение плечиков, г) рождение головки.

После рождения нижнего угла передней лопатки, головка, вступающая во вход в таз, прижимает
пуповину к костям таза, нарушая при этом нормальное кровообращение, это может повлечь за собой асфиксию плода. Наиболее опасным для плода является 4 этап рождения туловища и головки.

Роды при ножном наиболее опасны для плода (нередко происходит раннее отхождение вод, слабость родовой деятельности, выпадение ножки, запрокидывание ручек).

Пособие по Н. А. Цовьянову (первая методика), цель его — сохранить правильное членорасположение плода (разогнутые ножки удерживают ручки, а ручки — согнутую головку). При ножном — второй методики Н. А. Цовьянова, сущность которой состоит в переводе ножного предлежания в смешанное ягодичное; при смешанном ягодичном — классического пособия.

Первая методика Н. А. Ц о в ь я н о в а. Прорезавшиеся ягодицы захватывают руками, предупреждая преждевременное выпадение ножек и свисание туловища вниз. Рождающееся туловище направляют по оси родового канала, продолжая прижимать ножки к туловищу на протяжении всего рождения. Если при прорезывании плечевого пояса ручки не выпадают сами, тогда одновременно с потугой, не меняя положения рук, устанавливают плечевой пояс в прямом размере выхода и отклоняют туловище плода, достигая этим рождения ручки из-под лонной дуги. Далее туловище поднимают кверху, и из-за промежности рождается задняя ручка. Для рождения головки туловище плода направляется кверху.

Вторая методика Н. А. Цовьянова применяется при ножных предлежаниях и состоит в удерживании ножек плода во влагалище до полного раскрытия зева и опускания ягодиц на дно таза, что способствует образованию смешанного ягодичного предлежания. Признаками полного раскрытия зева являются сильное выпячивание промежности, зияние заднепроходного отверстия, частые сильные потуги. В этих случаях удерживание прекращается и оказывается классическое ручное пособие. Одновременно с этим необходим контроль за сердцебиением плода (угроза асфиксии), болезненностью матки. Длительность удержания плода зависит от подготовленности родовых путей и силы потуг. Необходимо обратить внимание студентов на то, что этот прием может применять только опытный врач – акушер.

Классическое ручное пособие – совокупность приемов, которые применяет акушер при тазовом предлежании для освобождения плечевого пояса, ручек и последующей головки плода. Классическое пособие применяют, если через 2-3 минуты после рождения плода до нижнего угла лопаток, плечевой пояс и головка плода не рождаются.

Классическое ручное пособие состоит из:

· освобождения ручек (каждая ручка освобождается соответствующей рукой акушера, первой освобождается задняя ручка, передняя переводится в положение задней и освобождается по тем же правилам)

· и головки (туловище плода сажают на левую руку, указательный палец вводится в ротик плода и осторожным давлением на нижнюю челюсть производится сгибание головки (метод Морисо — Левре), правая рука в виде «вилки» располагается на плечевом поясе и производит влекущие тракции вниз, на себя и вверх).

Операция наложения акушерских щипцов относится к группе родоразрешающих операций и имеет цель извлечь живой плод через естественные родовые пути при срочной необходимости закончить второй период родов.

Извлечение щипцами производится только в периоде изгнания. При этом происходит замещение или восполнение изгоняющих родовых сил, вместо давления сверху действует влечение снизу.

Щипцы являются только влекущим инструментом, совершающим поступательные движения головки плода в соответствии с биомеханизмом родов. Все противоестественные или форсированные повороты головки посредством щипцов недопустимы. Наибольшее распространение получили щипцы Симпсона в модификации Н.Н. Феноменова.

Щипцы состоят из двух ветвей, которые, перекрещиваясь, соединяются между собой замком, при этом правая ветвь лежит на левой. В каждой ветви различают три части: а) ложку; б) замок; в) рукоятку. Ложки имеют окончатую выемку, выгнуты кнаружи, имеют головную и тазовую кривизны, верхушками обращены вверх. Замок полуподвижный. Рукоятки прямые, по наружной поверхности ребристые, внутри – полые. В области замка на боковой поверхности рукояток имеются крючки Буша для лучшего захватывания щипцов и ориентации в их положении в малом тазу. Общая длина щипцов – 35-45 см, вес – 500-700 г.

Показания к операции. Со стороны плода:

- начавшаяся асфиксия плода, не поддающаяся медикаментозной терапии.

Со стороны матери:

1) акушерские:

- упорная вторичная слабость родовых сил;

- тяжелые формы позднего гестоза, не поддающиеся консервативной терапии или утяжеление их во 2 периоде родов;

- начавшееся акушерское кровотечение;

2) экстрагенитальные (вся соматическая патология матери, требующая выключения потуг). Например, высокая степень миопии, заболевания сердечно-сосудистой системы (пороки сердца в стадии декомпенсации и с активностью ревматического процесса, стеноз митрального клапана 2, 3, 4 ст., гипертоническая болезнь 2А и более стадий), заболевания дыхательных путей с недостаточностью дыхательной функции (бронхиальная астма, эмфизема легких).

Условия для наложения щипцов:

1) полное открытие шейки матки;

2) клиническое соответствие между размерами таза и головки плода;

3) головка в узкой части или на границе широкой и узкой части полости (для полостных щипцов), или в выходе малого таза (для выходных щипцов);

4) живой плод:

5) отсутствие плодного пузыря.

Типичные щипцы – выходные – накладываются на головку бипариетально, стреловидный шов при этом расположен перпендикулярно к плоскости щипцов, по отношению к плоскости выхода малого таза – в прямом размере. Перед операцией производится тщательное наружное и вагинальное исследование для определения места нахождения головки, расположения швов и родничков, степени раскрытия маточного зева, наличия или отсутствия плодного пузыря.

Родовая опухоль головки может определяться очень низко, даже показывается в вульве, а головка стоит ещё значительной своей частью над входом в таз.

Обязательно выводится катетером моча.

Обезболивание общее. Производится перинео- или эпизиотомия.

Различают следующие 5 моментов:

1. введение ложек во влагалище и размещение их на головке;

2. замыкание щипцов;

3. пробная тракция;

4. собственно тракции (извлечение головки);

5. снятие щипцов.

Наложение выходных щипцов.

Ему предшествует наружное и внутреннее исследования. При наружном исследовании 3 и 4 приёмами головка не определяется. При вагинальном исследовании – вся полость малого таза выполнена головкой. Окружность (32 - 9,5 см), которой головка при переднем виде затылочного предлежания проходит родовой канал, совпадает с костными ориентирами плоскости выхода малого таза.

Стреловидный шов стоит в прямом размере выхода таза.

Перед наложением щипцов оператор берет замкнутые щипцы замком кверху в обе руки, так, что каждая рука держит одну из рукояток. При таком способе левая ветвь оказывается в левой руке, правая – в правой.

Первой вводится левая ложка щипцов левой рукой в левую половину таза. Для введения левой ветви четыре пальца правой руки вводят во влагалище, располагая их между головкой и левой стенкой влагалища по возможности высоко, чтобы предупредить захват верхушками ложек края зева шейки или влагалищной складки.

Левая ложка щипцов берётся тремя пальцами левой руки как писчее перо или скрипичный смычок. Рукоятка её отводится и располагается параллельно правому паховому сгибу, а верхушка ложки упирается в ладонь правой руки, введённой во влагалище. Лёгкими движениями, без насилия, опуская рукоятку ложки вниз, вводится ложка параллельно головке, скользя по ладони и пальцам правой руки. Одновременно большой палец правой руки направляет ложку, упираясь в её нижнее ребро. Правая полурука должна быть введена в родовые пути настолько глубоко, чтобы верхушка ложки всё время находилась под контролем пальцев. При правильном введении ложка должна лечь так, чтобы головная кривизна щипцов не захватила край зева и хорошо прилегла к периферии головки. По мере продвижения ложки в родовую трубку, рукоятка щипцов должна приближаться к средней линии и спускаться сзади. Когда левая ложка хорошо легла на головку, рукоятку её передают ассистенту, который держит её из-под правой ноги роженицы. После этого акушер правой рукой разводит половую щель и вводит четыре пальца левой руки во влагалище вдоль его правой стенки.

Затем аналогичным образом правой рукой в правую половину таза вводят правую ложку. Щипцы должны лечь бипариетально, в двух диаметрально противоположных точках. При этом правая ветвь располагается выше левой, а крючки Буша устанавливаются в поперечном размере выхода таза.

Замыкание щипцов должно осуществляться без насилия. Вслед за замыканием – контролируется правильность их наложения – проверяют, не ущемлены ли щипцами мягкие ткани родового канала, затем переходят к пробной тракции. Правой рукой обхватывают рукоятки щипцов сверху так, чтобы указательный и средний пальцы лежали на крючках Буша. Левую руку кладут сверху на правую так, чтобы вытянутый указательный палец прикасался к головке.

При правильном наложении щипцов головка следует за движением щипцов. Если щипцы наложены неправильно – они соскальзывают. Убедившись в отсутствии соскальзывания щипцов, приступают к собственно тракциям – извлечению головки. Правая рука остаётся на щипцах в том же положении, левой захватывают концы рукояток в кулак снизу. Извлечение головки щипцами совершается отдельными тракциями, которые, подобно схваткам, должны в своей силе медленно и постепенно нарастать и так же постепенно ослабевать. Тракции должны чередоваться с паузами. Тракции производят по направлению горизонтально на себя. Помнить, что щипцы – инструмент влекущий. После появления над промежностью затылка и расположения подзатылочной ямки под лоном (точка фиксации), оператор становится слева от роженицы, захватывает рукоятки щипцов правой рукой и производит тракции кпереди вверх, разгибая головку, левой снимает промежность с рождающейся головки, одновременно защищая её от разрыва.

Как только головка родилась, щипцы снимают в обратной последовательности. Правая ветвь снимается первой, при этом рукоятки её направляются параллельно левому паховому сгибу, затем левая ветвь – параллельно правому паховому сгибу. Головка может выводится и обычными приёмами. Снятие щипцов в этом случае производится при прорезывании теменных бугров – в обратном порядке.

Наложение полостных акушерских щипцов.

Полостными называются щипцы, накладываемые на головку, стоящую в узкой или на границе узкой и широкой частей полости малого таза. Стреловидный шов находится в одном из косых (правом или левом) размеров. Наложение полостных щипцов производится в противоположном косом размере.

При наружном исследовании головка над входом в таз не определяется.

При вагинальном исследовании: крестцово-копчиковое сочленение свободно. Две верхних трети передней поверхности крестца и вся задняя поверхность симфиза заняты головкой.

Окружность (32 – 9,5 см), которой головка при переднем виде затылочного предлежания проходит родовой канал, совпала с костными ориентирами плоскости узкой части полости малого таза. Стреловидный шов в правом косом размере, ближе к прямому, малый родничок слева кпереди, ниже спинальной линии.

Правила введения щипцов: левая ложка при первой позиции затылочного предлежания накладывается слева и несколько кзади, со стороны крестцовой впадины, на область левого теменного бугра головки, она будет стационарной; правая - блуждающей, она вводится справа и перемещается кпереди осторожным надавливанием указательным пальцем левой руки на её нижнее ребро до тех пор, пока она не ляжет на головку в области правого теменного бугра.

Когда щипцы легли на головку бипариетально и, следовательно, находятся в левом косом размере полости таза, совершают замыкание щипцов (второй момент операции) и переходят к пробной тракции. Направление тракций производят вначале вниз и несколько кзади (на колени), при этом головка завершает поворот и крючки Буша переходят из косого размера в поперечный, затем тракции производятся так же, как и при выходных щипцах – горизонтально на себя и после фиксации подзатылочной линии - кверху. Снятие щипцов не имеет особенностей.

Осложнения.

1. При размещении ложек:

а) ложка щипцов встречает препятствие и не продвигается глубже – прекратить введение ложки и выяснить причину препятствия; вводить ложку необходимо всегда под контролем пальцев.

2. Невозможность замкнуть ложки:

а) ложки наложены на разную глубину – необходимо подтянуть на себя рукоятку более глубоко наложенной ложки;

б) ложки находятся в разных плоскостях – необходимо отдать правильно введенную ветвь ассистенту, вторую ложку осторожно перемещать рукой введённой во влагалище до тех пор, пока обе ветви окажутся в одной плоскости и замкнутся.

3. Отсутствие продвижения головки:

а) неправильное направление тракций.

Направление тракций должно соответствовать направлению родового родового канала и механизму родов; это устанавливается путём тщательной оценки состояния родовых путей при влагалищном исследовании.

б) Захват мягких тканей родового канала – проверить ещё раз и устранить осложнения.

4. При пробной тракции возможно:

а) соскальзывание щипцов.

Различают два вида соскальзывания щипцов – горизонтальное и вертикальное. Вертикальным называется такое соскальзывание, когда верхушки ложек, расходясь всё больше и больше, при тракциях вытягиваются через головку наружу. Как только они проскочили через наибольшую периферию головки (через теменные бугры), пустые щипцы показываются снаружи.

При горизонтальном соскальзывании щипцы соскальзывают наружу не прямо через головку, а как бы сползают с головки вперёд или назад.

Чаще встречается в практике и более опасным оказывается вертикальное соскальзывание.

Причины соскальзывания щипцов: недостаточный обхват головки щипцами, несоответствующие для наложения щипцов размеры головки (чрезмерно маленькая или большая головка) неправильное замыкание щипцов (не в плоскости щипцов), тракции в ложной позиции.

При первых признаках соскальзывания щипцов надо немедленно прекратить тракции, произвести тщательное исследование с целью выяснения причины соскальзывания, затем извлечь щипцы и наложить их вновь.

5. Повреждения родовых путей матери.

Это осложнение возможно в каждом моменте операции, чаще всего во время тракций. К ним относятся:

а) ранения промежности и входа во влагалище (встречаются чаще всего);

б) ранения влагалища;

в) ранения шейки матки;

г) разрыв матки;

д) повреждение корешков седалищного нерва и нарушение тыльного сгибания стопы.

Два последних осложнения, по данным современных отечественных авторов, встечаются чрезвычайно редко.

Их причины: неправильное направление тракций, быстрое извлечение головки через неподготовленные родовые пути.

6. Повреждения плода.

а) Повреждение мягких частей (повреждения кожи, нервов – лицевого, плечевого сплетения).

б) Повреждение костей.

в) Сдавление мозга.

г) Кровоизлияния.

Причины: чрезмерное сдавление головки щипцами, форсированные тракции.

Профилактика осложнений:

1. строгое определение показаний к операции;

2. тщательное выполнение общепринятых правил для наложения щипцов;

3. соблюдение правил асептики и антисептики.

Операция вакуум-экстракции. Принцип работы аппарата – создание вакуумметрического давления между внутренней поверхностью чашечки аппарата и головкой плода, вследствие чего головка следует за присасывающей чашечкой.

Современные данные предполагают использование 3-х типов вакуум-экстрактора:

1) Мальмстрома (Malmstrom) – диаметр 40-50 и 60 мм;

2) Soft Cup – диаметр 65 мм, чашечка изготовлена из силастика;

3) Mityvac – диаметр 60 мм.

Применяется и чашка-колпак с охлаждающим устройством для проведения одновременной краниоцеребральной гипотермии, повышающей устойчивость мозга к кислородному голоданию. Аппарат К.В. Чачава и П.Д. Вашакидзе имеет при этом электронасос.

Показаниями являются все состояния матери и плода, которые требуют более быстрого родоразрешения в интересах их здоровья и жизни, предпочтительней – слабость родовой деятельности и угрожающая внутриутробная гипоксия.

Условия для наложения вакуум-экстрактора:

1) объективная оценка состояния плода перед производством операции;

2) полное раскрытие маточного зева;

3) вскрытый плодный пузырь;

4) живой плод;

5) клиническое соответствие размеров головки плода и таза матери;

6) расположение головки в полости или выходе малого таза;

7) точное знание нахождения головки в малом тазе;

8) необходимость использования только большой чашки вакуум-экстрактора;

9) достаточное время для создания оптимального отрицательного давления (в среднем от 4 до 6 мин);

10) недопустимо, чтобы чашка сорвалась с головки плода.

Подготовка к операции – как и при наложении акушерских щипцов.

Противопоказания к операции вакуум-экстракции:

Абсолютные:

1) разгибательные предлежания головки плода;

2) несоответствие между размерами таза и головки;

3) врожденные аномалии развития;

4) тазовое предлежание;

5) мертвый плод.

Относительные:

1) преждевременные роды – недоношенный ребенок;

2) при дистрессе плода с высоким ацидозом плода по данным его кислотно-основного состояния;

3) неполное раскрытие маточного зева;

4) высоко стоящая головка;

5) после пробы Залинга (забора крови из предлежащей части).

Техника операции складывается из:

1) выбора чашечки;

2) выбора места её наложения;

3) введения чашечки и размещения её на ведущей точке;

4) создания отрицательного давления;

5) влекущих тракций.

Вакуум-экстрактор следует применять при точном учёте рабочих показаний параметров прибора (в современных аппаратах на датчике давления имеется зелёная и красная полоса, показывающая уровень создания отрицательного давления, наряду с цифрами давления), при условии строгой оценки показаний и противопоказаний к операции, при правильном применении самой операции.

Для матери результаты операции достаточно благоприятны. Процент повреждений мягких тканей родовых путей невысок. Для плода: повреждения в поверхностных частях кожи на головке в виде некрозов с последующим рубцеванием, кефалогематомы. Опасность родовой травмы и нарушение дальнейшего развития ребенка зависит от сложности и длительности операции вакуум-экстракции.

Следует отметить, что вакуум-экстракция и операция акушерских щипцов – это не заменяющие друг друга операции, а каждая из них имеет свои особенности показаний и условий.

Основная литература по акушерству (ОЛ): Акушерство (А)

1. Акушерство. Учебник /Под ред. Г.М. Савельевой. - М., 2000.

2. Акушерство. Учебник для мед. Вузов - 3-ое издание / Под. ред. Э. К. Айламазян - СПб: "Спец лит", 2003.

3. Акушерство. Учебник для мед. Вузов - 2-ое издание / Под. ред. Э. К. Айламазян - СПб: "Спец лит", 2000.

4. Акушерство и гинекология //Пер. с англ. доп. /гл.ред. Савельева Г.М.- М„ ГЭОТАР, Медицина, 1997.

5. Акушерство. Учебник /Под ред. В.И. Бодяжиной. - М., 1995.

Дополнительная литература по акушерству (ДЛ): Акушерство (А)

1. Клинические лекции по акушерству (Часть 1): Конспект лекций / Под. Ред. Бычкова В. И. – Воронеж, 2003.

2. Клинические лекции по акушерству и гинекологии: Конспект лекций / Под. Ред. Бычкова В. И. – Воронеж, 1998.

3. Абрамченко В.В. Активное ведение родов. - СПб.: Спецлит. 2003.-664c.:ил.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 1044 | Нарушение авторских прав