АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Тема занятия №2: «Группы диспансерных беременных».

Теория занятия. Важна ранняя (до 12 недель) первичная явка беременных в женскую консультацию для профилактики осложнений, более точного определения срока родов и дородового отпуска, своевременного выявления заболеваний и определения возможных противопоказаний к продолжению беременности.

Выделяют 3 группы признаков беременности (сомнительные, вероятные и достоверные), в диагностике ранних сроков беременности приходится пользоваться лишь сомнительными и вероятными признаками. Однако в постановке диагноза большую роль играет не только увеличение матки (отчетливо заметное на 5—б-й неделе беременности), но и изменение ее формы и консистенции, на чем основаны важнейшие признаки беременности в первые месяцы (Гентера, Пискачека, Горвиц—Гегара, Снегирева).

В сомнительных случаях с целью диагностики ранних сроков беременности пользовались биологическими методами (гормональные реакции) Цондека—Ашгейма, Галли—Майнини, Фридмана, что на сегодняшний день заменили тесты на беременность (фрау-тест, бейби-тест и др.).

Все указанные реакции основаны на том, что уже в первые недели беременности в организме женщины образуется большое количество хориального гонадотропного гормона, который выводится с мочой. Хорионический гонадотропин, введенный с мочой беременных лабораторным животным, вызывает у последних созревание фолликулов яичника и рост маточных рогов. Самцы же некоторых пород лягушек выделяют при этом спермии.

У всех беременных измеряют артериальное давление, исследуют мочу и кровь, определяют группу крови, резус-принадлежность, проводят серологические реакции и исследования на латентные инфекции (сифилис, токсоплазмоз и др.), измеряют вес тела, берут мазки на гонококки и влагалищную флору. При необходимости применяют электрофизиологические и другие методы обследования, проводят консультацию со специалистами.

При подозрении на сужение выхода таза определяются размеры данной плоскости (прямой и поперечный размеры выхода, форма лонного угла). При кососуженном тазе определяются его косые размеры. Для суждения о толщине костей таза измеряют окружность лучезапястного сустава (индекс Соловьева). Средняя величина этой окружности (15 см) сопоставляется с данными измерения таза, полученными у беременной.

Разбираются различные методы определения срока беременности и даты родов.

1. По последней менструации с использованием формулы Негеле.

По этой формуле к дате первого дня последней менструации прибавляют 7 дней и отнимают 3 месяца, но при этом определяется не истинная продолжительность беременности, а так называемая «постменструальная», равная в среднем 280 дням.

Данные «постменструальной» продолжительности беременности недостоверны, так как в ряде случаев получаемые от женщин сведения являются не точным.

2. По сроку беременности, установленному при первой ранней явке женщины в консультацию. Следует отметить, что величина матки в ранние сроки беременности более показательна. Кроме того, в этот, период можно с большей точностью выяснить характер менструального цикла у беременной, а также дату возможного оплодотворившего полового сношения. Срок беременности, установленный в ее начале, может быть положен в основу вычисления начала дородового отпуска.

3. По дате ощущения первого движения плода.

У повторнобеременных оно отмечается в 18 недель, и при вычислениии срока родов следует прибавить к этой дате 5 месяцев и один день; у первобеременных шевеление наблюдается позже — в 20 недель, и к этому числу следует прибавить 4 месяца и 18 дней.

Для правильного исчисления срока беременности один из осмотров назначают на время появления первого шевеления плода.

Для установления срока беременности и даты родов большое значение имеют результаты объективного обследования: объем живота, высота стояния дна матки, длина и вес плода, размеры его головки. При приеме беременных оценивается каждый из элементов объективного обследования. Подчеркивается значение индивидуальных конституционных особенностей каждой женщины, обусловливающих различные данные объективного обследования у женщин в одни и те же сроки беременности. Для учета указанных особенностей пользуются схемой К. М. Фигурнова. Разбираются элементы этой схемы и выделяется самый убедительный и наиболее устойчивый ее показатель — прямой размер головки плода.

Таблица Фигурнова К.М.

Величина беременной матки зависит как от величины плодного яйца, так и от ряда других факторов (толщина брюшной стенки, многоводие, аномалии матки, ее сокращения). При оценке высоты стояния дна матки следует иметь в виду положение плода, отношение предлежащей части ко входу в таз, а также конституционные особенности женщины.

При определении срока дородового отпуска работникам, служащим и колхозницам (70 календарных дней) необходимо учитывать все данные анамнеза (дата последней менструации, первого шевеления плода, первой явки беременной в женскую консультацию и срок беременности при этом) и объективного обследования с учетом индивидуальных особенностей каждой беременной, условий работы, жизни; питания, наличия или отсутствия экстрагенитальных заболеваний, осложнений беременности.

Следует подчеркнуть, что отправными моментами при диагнозе 30-недельной беременности являются срок беременности при первой (ранней) явке, особенно установленный двумя врачами, соответствие его указываемому сроку последней менструации, результаты объективного обследования при плановом наблюдении пациентки участковым врачом с учетом всех ее индивидуальных особенностей и особенностей развития данной беременности.

Наиболее часто встречающиеся и значимые факторы риска развития плацентарной недостаточности при привычном невынашивании беременности, которые могут быть использованы с 1 триместра беременности.

- возраст женщины старше 30 лет;

- нарушение менструальной функции (позднее (15-17 лет) или раннее (9-10 лет) менархе,

нерегулярный менструальный цикл);

- осложненный репродуктивный анамнез (перинатальные потери, рождение детей с признаками гипотрофии и/или гипоксии, неразвивающиеся беременности в анамнезе, бесплодие), короткий интервал между беременностями – менее 2 лет;

- наличие структурных изменений матки (аномалии развития, генитальный инфантилизм, воспалительные процессы);

- осложнение течение беременности в 1 триместре (ранний токсикоз, угроза прерывания беременности с наличием кровянистых выделений из половых путей);

- низкая имплантация плодного яйца (по данным УЗИ);

- локализация плаценты низкая;

- отсутствие реабилитационной терапии вне беременности.

Ведение женщин с привычным невынашиванием беременности.

- ведение менограммы и учет менструальных дней (имеется в виду нахождение тех дней, когда у женщины была бы менструация, если не было беременности); их количество равно числу характерных для данной женщины дней менструации; в графике менограммы их желательно обозначать символом. Учет этих менструальных дней важен во время всей беременности, но особенно – для 1 ее триместра;

- измерение базальной температуры - до 12 недель беременности;

-определение в моче хорионического гонадотропина в разведении (в 9-10 недель беременности выявление пика ХГ);

-желательна плановая госпитализация в 5-6, 12-16, 20-24, 28-30 недель беременности, а также за 3-6 дней до начала менструальных дней и в течении 3-6 дней после их окончания особенно рекомендуется соблюдение щадящего режима, желательно:

· исключение половой жизни,

· прием но-шпы по 1 таблетке 2-3 раза в день в течение 7-10 дней,

· использование ректальных свечей с папаверином,

· пребывание на больничном листе;

- контроль функции кишечника, профилактика запоров;

- по показаниям (после УЗИ) в 30-32 недели беременности – госпитализация для профилактики преждевременных родов и лечение возможной плацентарной недостаточности;

При наличии признаков угрозы прерывания настоящей беременности:

- госпитализация обязательна;

- важно своевременное начало лечения, при малейших признаках угрозы прерывания беременности;

Примечание: важна согласованность действий женской консультации и стационара (нельзя отказывать в госпитализации беременной с угрозой прерывания беременности).

Различные варианты прерывания беременности ( клиника, диагностика):

- выкидыш (ранний - до 12 недель, поздний - 13-27 недель): угрожающий, начавшийся, аборт в ходу, неполный, полный;

- преждевременные роды (25-37 недель): угрожающие, начинающиеся, начавшиеся;

- неразвивающаяся беременность (возможна в любом сроке; характерно отставание величины матки от таковой, свойственной для того или иного срока беременности; эмбрион/плод прекратил свое развитие, но самостоятельного плодоизгнания не происходит);

- жалобы (боли, кровяные выделения из половых путей);

- объективные данные при гинекологическом исследовании (характеристика влагалищной части шейки матки, состояние наружного зева, степень открытия шейки матки, характеристика качества и количества выделений из половых путей, отсутствие или наличие цервикальной слизи, степень ее натяжения);

- результаты дополнительных методов диагностики в 1 триместре беременности (снижение базальной температуры до 37 и ниже; увеличение КПИ более 5-10%; появление слизи в цервикальном канале с ее натяжением до 1-3 см и симптома зрачка +-; отсутствие пика ХГ в моче в 9-10 недель беременности; признаки прерывания беременности при УЗИ малого таза);

- объективные данные при позднем выкидыше и преждевременных родах (оценка тонуса матки, излитие вод, данные ультразвуковой допплерометрии и КТГ плода).

Принципы гормонотерапии при беременности:

- надо так готовить женщину к беременности, чтобы не приходилось проводить ей во время беременности гормонотерапию (то есть у женщин группы риска по невынашиванию необходимо осуществлять 1 этап диспансеризации - подготовку их к беременности);

- до 5 недель беременности гормонотерапию не проводят;

- желательно проводить во время беременности контроль эстриола и прегнандиола в моче, ХГ в разведении;

- при снижении экскрекции ХГ в сроки 5-9 недель беременности назначают ХГ по 750-1000 ЕД в/м 2 раза в неделю(под контролем экскрекции ХГ);

- по показаниям назначают дюфастон или утрожестан (делают акцент на терапию в менструальные дни);

- при эстрогенной недостаточности: эстрогены в микродозах – микрофоллин по 1/4 таблетки 1 раз в день.

Особенности ведения беременных в зависимости от главного этиологического фактора невынашивания беременности:

а) недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла (в 1 триместре беременности имеется снижение уровня базальной температуры):

- с 7 недель беременности – дюфастон (по 10 мг 2 раза в день) или утрожестан (интравагинально по 200-400 мг 2 раза/сут ежедневно в 2 приёма в 1 и 2 триместрах беременности). Нельзя применять препараты прогестинового ряда у женщин с гиперандрогенией надпочечникого генеза, так как у них уровень прогестерона в крови превышает норму.

б) генитальный инфантилизм (или гипоплазия матки, пороки ее развития): эстрогены в микродозах с 5 недель беременности + по показаниям ХГ в/м;

в) беременность на фоне стимуляции овуляции (или после операции по поводу СПКЯ, или у беременной с миомой матки): эстрогены противопоказаны, можно только дюфастон или утрожестан по показаниям.

г) При АГС, выявленном до беременности, дексаметазон назначают по 1/4 таблетки в день (под контролем экскреции 17-КС в моче) в течение всей беременности (при выраженной гипофункции яичников у беременных с АГС в ранние сроки (5-6 недель) – возможна сочетанная терапия дексаметазоном и микрофоллином). При гиперандрогении, выявленной в 16, 20 и 28 недель беременности, дексаметазон назначают в эти сроки беременности под контролем экскреции 17-КС в моче, и отмена дексаметазона проводится после нормализации содержания 17-КС (трехразовое исследование через 3-4 дня). У таких беременных обычно прекращают назначение дексаметазона в 32 недели беременности.

д) При низкой плацентации – для обеспечения процесса миграции плаценты с профилактической целью назначают спазмолитики (но-шпа, свечи с папаверином).

Важно соблюдение женщиной лечебно-охранительного режима, прекращение половой жизни, препараты токолитического действия назначают не ранее 16 недель беременности

(в амбулаторных условиях партусистен применяют в малых дозах - по 1/2-1/4 таблетки 1-4 раза в день и обычно после проведенного в стационаре в/венного токолиза).

е) При многоплодной беременности (выявлять ее надо до 29 недель беременности, что возможно при проведении массового ультразвукового скрининга у беременных в сроки 16-24 недель):

- пребывание на больничном листе в течение всей беременности;

- соблюдение беременной лечебно-охранительного режима;

- важно полноценное белковое питание беременной женщины;

- назначение седативной терапии (валериана 1 табл. 2-3 раза в день);

- проведение антианемической терапии (ферретаб, сорбифер, тотема);

- улучшение маточно-плацентарного кровообращения;

- желательна профилактическая госпитализация в 18-22, 28-32 недели беременности, а для подготовки к разрешению – в 35 недель беременности.

ж) При наличии у беременной резус-отрицательной крови (у мужа кровь резус- положительная; у мужа необходимо обязательно определять и группу крови):

- если беременная несенсибилизированна, то обследование на антирезусные антитела проводят в динамике:

· до 20 недель-1 раз в месяц,

· после 20 недель – раз в 2 недели.

Если группы крови у супругов разные и нет других осложнений беременности (угроза выкидыша, поздний токсикоз и др.), то неспецифическую терапию можно не проводить;

если группы крови у супругов одинаковые, необходимо проведение этим беременным неспецифической десенсибилизирующей терапии в течение 2 недель в сроки: 8, 24, 36 недель;

- если беременная сенсибилизированная, но без признаков гемолитической болезни у плода (это женщины с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, у них могут обнаруживаться антирезус-антитела), то обследование на антирезус-антитела у них проводят в динамике:

· до 20 недель - 1 раз в месяц,

· в 20-30недели – 2 раза в месяц,

· после 30 недель - 3-4 раза в месяц (в зависимости от титра антирезус-антител).

Неспецифическая десенсибилизирующая терапия у них проводится также в течение 2 недель в сроки: 8, 16, 24, 28, 36 недель. Кроме неспецифической десенсибилизирующей терапии можно использовать пересадку кожного лоскута от мужа;

- если беременная сенсибилизированная с установленным резус-конфликтом, необходимо её обследование и лечение в условиях специализированного стационара.

Неспецифическая десенсибилизирующая терапия проводиться в сроки 8, 16, 24, 28, 36 недель; титр антирезус-антител контролируется еженедельно или чаще. Обязателен амниоцентез для исследования околоплодных вод. В 32 недели эти беременные подлежат

обязательной госпитализации для определения степени тяжести гемолитической болезни

плода и функциональной оценки его состояния (УЗИ, ФКГ, ЭКГ плода, иммунобиологические и биохимические методы исследования).

Задачи, которые преследует проведение неспецифической десенсибилизирующей терапии:

1. снижение проницаемости капилляров плацентарного барьера для эритроцитов плода и противорезусных антител матери;

2. улучшение состояния плода.

з) При ИЦН:

- показания к хирургическому лечению:

· наличие в анамнезе позднего самопроизвольного выкидыша или преждевременных родов или установление диагноза ИЦН до беременности;

· прогрессирующая при данной беременности несостоятельность шейки матки (по данным клинического обследования): дряблость тканей шейки матки, её укорочение, постепенное увеличение зияния наружного зева и канала шейки матки с раскрытием внутреннего зева;

· данные трансвагинального УЗИ;

- противопоказания к хирургической коррекции ИЦН:

· заболевания и патологические состояния, являющиеся противопоказанием к сохранению беременности;

· разрыв плодных оболочек;

· повышенная возбудимость матки, не исчезающая под действием медикаментозных средств;

· беременность, осложненная кровотечением;

· уродство плода,

· наличие неразвивающейся беременности;

· 3-4 степень чистоты влагалищного мазка и наличие патогенной микрофлоры в отделяемом из цервикального канала.

Хирургическая коррекция ИЦН проводится в сроки от 11 до 28 недель (индивидуально), с последующим контролем состояния швов после хирургической коррекции ИЦН.

Возможно использование пессариев (нехирургическая коррекция ИЦН): кольцо Гольджи, кольцевидный пессарий. При этом необходимо проводить обработку влагалища

фурацилином, натрия тетраборатом, малавитом каждые 2-3 недели для профилактики инфекции (применение пессариев обычно оправдано при функциональной ИЦН, или после хирургической коррекции ИЦН, для уменьшения давления на шейку матки и профилактики тяжелых последствий ИЦН - свищи, разрывы).

и) Инфекции половых путей:

· санация влагалища при неспецифической инфекции;

· лечение при кандидозе, хламидиозе, микоплазмозе, трихомонозе;

· контрольное исследование на возбудителей вышеуказанных инфекций после проведенного лечения;

· при инфицировании ВПГ - плановое кесарево сечение;

· после санации - контроль состояния плода, плаценты.

Профилактика, современная диагностика и коррекция осложнений беременности (например: поздний токсикоз, крупный плод, многоводие, фетоплацентарная недостаточность и др.).

В течение беременности важно поддержание доминанты беременности у беременной женщины.

Цель психопрофилактической подготовки - снять психогенный эффект родовой боли. Это достигается устранением у беременной страха перед родами.

Сущность психопрофилактического метода обезболивания заключается в следующем:

1) путем создания условных рефлексов преимущественно через 2 сигнальную систему добиться активного, сознательного отношения женщины к беременности, к родам. Обучить женщину правильности поведения в родах.

2) устранить отрицательные эмоции страха и выработать положительные.

3)комплекс физиопсихопрофилактической подготовки к родам, включающий физические упражнения, ультрафиолетовое облучение, психопрофилактический метод обезболивания, санитарно-гигиеническое воспитание беременных (личная гигиена, гигиена половой жизни, питание, уход за молочными железами, общий режим беременной).

Специальная психопрофилактическая подготовка (6—8 занятий) проводится в течение последних 8 недель беременности в специально оборудованных для этой цели кабинетах женской консультации. Обычно группа состоит из 4—5 женщин. Занятия проводят врач или акушерка.

На 1-м занятии в научно-популярной форме излагают основы учения И. П. Павлова о рефлексах, рассказывают о роли ЦНС в формировании боли, об отрицательных эмоциях. На 2-м занятии знакомят с изменениями, происходящими в организме женщины во время беременности, с особенностями развития плода. Тема 3-го занятия — первый период родов. На 4-м занятии беременных обучают приемам обезболивания:

· первый прием — правильное дыхание,

· второй — сочетание вдоха с поглаживанием переднебоковых поверхностей живота,

· третий — поглаживание кожи крестцово-поясничной области,

· четвертый — прижатие большими пальцами передневерхних остей подвздошных костей,

· пятый — прижатие кулаками точек, соответствующих наружным углам ромба Михаэлиса.

На 5-м занятии изучаются второй и третий периоды родов, на 6-м дается установка на родильный дом, повторяется пройденное.

Преподаватель подчеркивает, что между женской консультацией и родильным домом существует тесная связь. Оценка эффективности физиопсихопрофилактической подготовки проводится на основании объективного наблюдения врача и акушерки за поведением роженицы в родах и отзыва последней.

В заключение студенты анализируют оценку эффективности указанного метода обезболивания по обменным картам, им сообщают о частоте положительных результатов по участку, консультации, родильному дому.

Во время приёма беременных, преподаватель указывает на важность советов беременной о выполняемом ею труде, образе жизни, питании, личной гигиене и гигиене половой жизни. При этом ее внимание акцентируется на том, что в случае нормального течения беременности умеренный труд (на работе и дома) способствует правильному течению всех физиологических процессов в организме; бездействие же, длительное состояние адинамии может привести к нарушению многих жизненных функций, в том числе и родовой. Но в то же время следует предупредить беременную о том, что тяжелый физический труд, подъем и переноска тяжестей, работа ночью, в горячих и других вредных цехах, также сопровождающаяся сотрясением тела, чрезмерное умственное напряжение ей противопоказаны.

Подробно рассматривается общий режим беременной. Потребность ее в кислороде резко повышена, поэтому необходимы ежедневные прогулки. Продолжительность ночного сна — не менее 8—9 часов. Желателен дневной сон в течение 1 —1,5 часов. Утренняя гимнастика, ежедневное обтирание тела водой, ванны разрешаются до 32 недель беременности, позднее — душ. Показана гигиена наружных гениталий, уход за молочными железами, с 24 недель — ношение бандажа. Обувь у беременных должна быть на широком каблуке, одежда свободной и удобной.

Давая беременной советы о питании, следует обосновать исключительно важное значение правильной его организации и подбора продуктов для сохранения здоровья женщины и нормального развития плода. Грубые погрешности в диете (много соли, жидкости, экстрактивных веществ, алкоголь) могут привести к возникновению различных заболеваний матери и плода. В первой половине беременности диета должна соответствовать общим физиологическим нормам, во второй целесообразно увеличить калорийность пищи до 3200 ккал.

Суточная потребность в белке на 1 кг веса составляет в первую половину беременности 1—1,2 г, во вторую — 2 г (50% белков животного происхождения).

Суточная потребность в жире — 80—100 г (сливочное и растительное масла), в углеводах — 400—500 г (хлеб, мучные изделия, сахар, мед, варенье, овощи, фрукты).

Ежедневная потребность в витаминах: С — 200 мг, Е — 100—150 мг, А — 2—3 мг, Д — 0,04 мг, в фолиевой кислоте — 0,1—0,5 мг.

Свободной жидкости в рационе должно быть около 1,5—2 л (чай, молоко, кисель, компот).

Обязательно надо предостеречь будущих врачей от трафаретного назначения так называемой молочно-растительной диеты. Нельзя лишать беременную необходимого количества полноценного белка, солей, витаминов, содержащихся в мясе, рыбе, яйцах, но продукты эти должны быть правильно приготовлены.

Физиологически наиболее рациональным в первой половине беременности является режим 4-разового питания с 4-часовыми перерывами днем и 10-часовым ночью, В последние месяцы режим питания целесообразно изменить, увеличив число приемов пищи до 5—6 раз с равномерным распределением суточного рациона.

Основная литература по акушерству (ОЛ): Акушерство (А)

1. Акушерство. Учебник /Под ред. Г.М. Савельевой. - М., 2000.

2. Акушерство. Учебник для мед. Вузов - 3-ое издание / Под. ред. Э. К. Айламазян - СПб: "Спец лит", 2003.

3. Акушерство. Учебник для мед. Вузов - 2-ое издание / Под. ред. Э. К. Айламазян - СПб: "Спец лит", 2000.

4. Акушерство и гинекология //Пер. с англ. доп. /гл.ред. Савельева Г.М.- М„ ГЭОТАР, Медицина, 1997.

5. Акушерство. Учебник /Под ред. В.И. Бодяжиной. - М., 1995.

Дополнительная литература по акушерству (ДЛ): Акушерство (А)

1. Клинические лекции по акушерству (Часть 1): Конспект лекций / Под. Ред. Бычкова В. И. – Воронеж, 2003.

2. Клинические лекции по акушерству и гинекологии: Конспект лекций / Под. Ред. Бычкова В. И. – Воронеж, 1998.

3. Абрамченко В.В. Активное ведение родов. - СПб.: Спецлит. 2003.-664c.:ил.

«Ранние и поздние гестозы беременных»

Теория занятия.

Теории гестоза:

· инфекционная (Строганов, Михнов)

· почечная (Стольников)

· плацентарная

· токсическая

· рефлексогенная (Горвиц и Сутурин)

· психогенная (Здравомыслов и Платонов)

· аллергическая (Лебедев, Маневич)

· эндокринная (Каплун, Мандельштам)

· стрессовая (Селье)

· иммунологическая

· коагулопатии

· нервизма (Павлов)

Гестоз - полиэтиологическое страдание беременной. В основе патогенеза лежит нарушение сосудистой системы и нервной регуляции различных функций.

Основные звенья патогенеза:

1. сосудистый спазм;

2. нарушения микроциркуляции;

3. нарушение соотношения белков, жиров, углеводов, микроэлементов.

Все эти 3 условия взаимосвязаны и усиливают друг друга. Наиболее чувствительна к гипоксии нервная система и, в частности, гипаталямо-гипофизарная система, особенно гипоталямус (синдром Шихена).

Патоморфологически отмечается иммунологическое повреждение сосудов по типу острого эндотелиоза.

Клинически:

1. ранние гестозы (начинаются с 5 недель, длятся до 12, максимум до 14 недель);

2. поздние гестозы (после 20 недель до последнего дня беременности).

Ранние:

· часто встречающиеся формы:

1. рвота беременных:

- лёгкая (до 5 раз /сут)

- среднеё степени (до 10 раз/сут)

- тяжёлая (до 15 раз/сут)

- чрезмерная или неукратимая (до 20 или более раз);

2. птиализм (повышенная соливация);

· редко встречающиеся формы:

- зуд беременных

- желтуха

- дерматиты

- энтероколиты и др.

Это такие патологические состояния, при которых под «маской» экстрагенитальной патологии протекает ранний гестоз.

Если после 12-14 недель продолжаются клинические проявления раннего гестоза - это соматическая патология. С 14 по 20 неделю под «маской» гестоза может проходить обострение основной соматической патологии (колит, холецистит и др.).

Диагностика раннего гестоза:

· повышение гемоглобина и гематокрита

· увеличение цветного показателя

· повышение СОЭ

· нейтропения

· снижение хлоридов плазмы крови

· повышение хлоридов в моче

· появление кетоновых тел в моче (запах ацетона изо рта)

· высокий удельный вес мочи

· снижение общего белка крови

· рост основных биохимических показателей (АсАТ, АлАТ, билирубина, мочевины, креатинина).

Неблагоприятный прогноз:

1. потеря в весе более 15 кг

2. постоянная субфебрильная температура

3. анурия

4. заторможенность сознания (кома)

5. желтуха.

Летальный исход от острой печёночной недостаточности (острой желтой атрофии печени).

Лечение этиопатогенетическое по Беккеру. Лёгкая степень – амбулаторно (сбалансированный режим, обильное питьё, 10 ч. сна, комплексы поливитаминов, слабые седативные – валериана).

Со средней степени – стационар:

- изоляция из привычной семейной обстановки и от других женщин с ранним гестозом;

- лечебно-охранительный режим;

- борьба с обезвоживанием;

- воздействие на ЦНС;

- препараты и физиотерапевтические методики, направленные на улучшение окислительно-восстановительных процессов.

При тяжелой форме лечение не более 2-3 дней, при неэффективности его – прерывание беременности по медицинским показаниям.

Поздние гестозы:

· отёки беременных (водянка)

· нефропатия

· преэклампсия

· эклампсия.

Отёки:

1 степень – нижних конечностей

2 степень – то же и передней брюшной стенки

3 степень – то же и лица

4 степень – тотальные отёки.

Отёчный синдром (водянка беременных – моносимптомный гестоз) - основной клинический признак - отеки. Отсутствуют изменения в моче, артериальное давление не изменяется. Заболевание, как правило, начинается с возникновения так называемых скрытых отеков, которые могут быть обнаружены систематическим взвешиванием беременной. Нормальная ежедневная прибавка веса 50 г. (не превышает 350-400 г. в неделю). Определенное значение в распознании скрытых отеков имеют симптом кольца проба Мак Клюра - Олдрича.

Нефропатия характеризуется классической триадой Цангемейстера:

· отёки

· гипертензия

· протеинурия.

Нефропатия:

1 степень – повышение АД на 10-15% от исходного,

белок в моче до 1 г/л,

отёки нижних конечностей и передней брюшной стенки.

2 степень – повышение АД до 30 % от исходного,

белок в моче до 2 г/л,

отёки нижних конечностей и брюшной стенки и лица.

3 степень – повышение АД более 30 % от исходного,

белок в моче до 3 г/л и выше,

тотальные отёки.

Принципиальным при оценке АД является % повышения от исходного, а также разница на обеих руках (в норме – до 10 %). Особенно важны цифры диастолического давления и разница между систолическим и диастолическим.

Преэклампсия характеризуется появлением мозговой симптоматики:

· нарушение зрения (мелькание мушек перед глазами, выпадение полей и ухудшение зрения)

· боли в подложечной области

· головные боли (также шум в ушах).

Эклампсия – преобладание в клинических проявлениях преэклампсии поражения головного мозга с судорожным синдромом и комой.

1 фаза – «предвестники»,

2 фаза – тонических судорог,

3 фаза – клонических судорог,

4 фаза – исход (кома, клиническая смерть, выход из припадка).

В отличие от "чистого" или "первичного" токсикоза, "сочетанный" поздний токсикоз развивается на фоне каких либо экстрагенитальных заболевании: гипертонической болезни, нейро-циркуляторной дистонии, заболеваний почек, сахарного диабета, ревматизма и др.

Принципиальна длительность гестоза: длительнотекущим считается чистый гестоз более 4 недель, сочетанный – более 3 недель (при лечении не улучшающееся состояние для чистого гестоза не более 3 недель, для сочетанного – не более 2 недель).

Особенности течения сочетанного позднего токсикоза:

- раннее начало при беременности (часто в 20 - 24 недели),

- длительное течение,

- плохо поддается лечению,

- всегда сопровождается развитием хронической гипоксии плода.

Клиника сочетанного позднего токсикоза:

а) наличие клинических проявлений основного (фонового для позднего токсикоза) заболевания и нередкое усиление их выраженности;

б) начало, чаще всего, с патологической прибавки массы тела беременной (более 50 г в день или 350 г в неделю; или более 22г на каждые 10 см роста и 55 г на каждые 10 кг массы тела);

в) наличие в дальнейшем, при отсутствии адекватной терапии, неравномерной прибавки массы тела (очень часто с постоянным компонентом патологической прибавки массы тела);

г) кажущееся улучшение состояния ("эффект" разгрузочных дней);

д) появление или усиление гипертензии, либо нестабильность АД;

е) часто протеинурия той или иной степени выраженности,

ж) проявления хронической гипоксии плода, как следствие её - гипотрофия плода, вплоть до его антенатальной гибели;

з) нередкое осложнения - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Диагностика позднего токсикоза:

а) расчёт допустимой при6авки массы тела за беременность, по показаниям — определение индекса массы (это проводится сразу же при взятии женщины на учёт по беременности);

б) выявление факторов риска на основании:

- анализа данных анамнеза (перенесенные и сопутствующие заболевания, течение и исход предыдущих беременностей, течение данной беременности);

- анализа результатов обследования беременной при взятии её на учёт до беременности (Hb, сывороточное железо, общий белок, белковые фракции, билирубин, сахар крови, мочевина, остаточный азот и др.);

- анализа выписки из районной поликлиники, заключений специалистов (терапевта, окулиста, лорврача, стоматолога и др. по показаниям);

в) активное выявление симптомов претоксикоза, начиная с 20 - 22 недель беременности;

г) своевременное выявление начальных клинических проявлений позднего токсикоза;

д) при оценке динамики объективных показателей у беременной с поздним токсикозом всегда определять длительность его течения;

е) обязательный подсчёт частоты с/биения плода в 1 мин по секундомеру (в норме 120 - 140 в 1 мин.);

ж) определение беременной числа шевелении плода за 30 мин. (в норме 5-6 шевелений, к концу дня 10-12 шевелении за 30 мин. — это приблизительные усреднённые цифры). Беременной не надо называть эти цифры. Врач интерпретирует число шевелений, указанное беременной, безусловно, с учётом вышеуказанной нормы и особенностей течения беременности, длительности течения позднего токсикоза;

з) для диагностики хронической гипоксии плода у беременной с поздним токсикозом рекомендуется проведение функциональной пробы (М.В.Фёдорова, 1982):

в норме при беременности задержка дыхания сопровождается изменением частоты сердечных сокращений (ЧСС) в среднем на ±7,2 в 1 мин. При задержке дыхания на вдохе происходит урежение, на выдохе - учащение сердечного ритма плода, (у беременной изменение ЧСС происходит в обратном направлении).

При внутриутробной гипоксии плода проведение функциональной пробы либо не сопровождается изменением ЧСС плода, либо отмечаются парадоксальные реакции;

и) в диагностике хронической гипоксии плода дополнительные данные, могут быть получены при ультразвуковом сканировании, при этом отмечается увеличение бипариетального размера головки плода за 2 недели менее чем на 1,6 мм (свидетельством гипотрофии плода может быть истончение плацента до 2 - 3 см. при УЗВ-сканировании);

к) измерение высоты стояния дна матки сантиметровой лентой и оценка ее динамики (при гипотрофии плода динамики роста не отмечается).

Примечание: желательно, УЗВ-сканирование провести дважды: в сроки 16 -20 недель для уточнения срока беременности, и в 28 - 30 недель для уточнения соответствия плода сроку гестации.

При всех видах гестозов 2-й половины беременности за время лечения в стационаре необходимо провести пробу по Зимницкому с определением белка в каждой порции, определение суточного диуреза. Анализ мочи повторяют каждые 4-5 дней, при необходимости чаще. В обследовании провести пробу Рейберга, анализ мочи по Нечипоренко, бакпосев мочи.

Критерии и тяжести позднего токсикоза:

а) сочетанный поздний токсикоз - всегда тяжёлый токсикоз;

б) "чистый" токсикоз, но длительный (более 3-х недель) — тоже тяжёлый токсикоз;

в) "чистый" токсикоз: нефропатия Ш (при условии выраженности по Ш степени тяжести хотя бы 1 симптома триады Цангемейстера), преэклампсия, эклампсия.

Тактика врача женской консультации при ведении беременной в группе риска по развитию позднего токсикоза:

а) при выявлении экстрагенитальной патологии в 1 триместре госпитализация до 12 недель для уточнения диагноза и решения вопроса о возможности сохранения беременности;

б) систематическое наблюдение за беременной в динамике. С особым акцентом на сроки 20 - 24 недели беременности, с использованием методов активного выявления претоксикоза и начальных проявлений позднего токсикоза;

в) возможно более полное обследование беременной в динамике, с учётом профиля сопутствующего экстрагенитального заболевания, консультации врачей других специальностей (кардиолога, эндокринолога, окулиста и др.) получение выписки из рационной поликлиники и т.д.;

г) одновременное параллельное наблюдение за беременной терапевта женской консультации (не реже 1 раза в две недели) и специалиста по профилю имеющегося заболевания;

д) консультация окулиста в динамике (1 раз в 3 - 4 месяца и по показаниям);

е) составление плана ведения беременности и его коррекция в 20-22 недели и в 30 - 32 недели (и по показаниям);

ж) ориентация беременной уже при 1 явке на возможность профилактической или лечебной госпитализации при данной беременности по показаниям и обязательной за 2 - 4 недели до срока родов (для выбора метода и срока родоразрешения и подготовки к родам);

з) профилактика развития позднего токсикоза;

и) при начальных клинических проявлениях позднего токсикоза показана обязательная госпитализация беременной в дородовое отделение роддома для проведения комплексной терапии (включая инфузионную);

к) при направлении в дородовое отделение беременной с поздним токсикозом (как и любой другой беременной) необходимо в обменной карте вклеить дополнительный листок или в направительном документе написать полный диагноз с указанием длительности течения позднего токсикоза и его динамики (по триаде Цангемейстера), указать исходные данные и результаты проведенного обследования; это обеспечит полную преемственность со стационаром, что совершенно необходимо для правильного ведения такой беременной и благополучного завершения беременности.

Примечание: обменная карта у беременной в группе риска по возникновению позднего токсикоза должна заполняться уже к 20 неделе, с тем, чтобы при необходимости госпитализации ее можно было бы передать с беременной в стационар, при этом обменная карта будет содержать данные по обследованию и лечению в стационаре;

л) критическая оценка адекватности терапии, которую получила беременная с поздним токсикозом, госпитализированная в дородовое отделение роддома; это необходимо для того, чтобы составить представление о прогнозе беременности у конкретной беременной женщины и скорректировать её ведение (в некоторых случаях, при неадекватности терапии, проведенной в стационаре, следует планировать повторную госпитализацию).

Примечание: в беседе с беременной при этом необходимо соблюдение принципов врачебной этики и деонтологии.

м) в связи с длительным течением позднего токсикоза и наличием хронической гипоксии плода необходимо проводить терапию хронической гипоксии плода.

Лечение должно быть комплексным. Оно должно ослабить патологическую реактивность беременной, усилить выделительную функцию почек, улучшить обменные процессы.

Рекомендуется рациональное питание беременной (при позднем токсикозе плацента теряет способность к активному транспорту аминокислот), с применением модульного питания (Берламин Модуляр), отвары мочегонных трав (брусничный, земляничный лист, пастушья сумка, кукурузные рыльца, медвежьи ушки, хвощ полевой, толокнянка, зелёный чай и др.). Обсуждается необходимость назначения поливитаминных комплексов (пренатал), применение препаратов артишока (хофитол).

Основным препаратом при лечении нефропатии является сернокислый магний, который обладает многосторонним действием (гипотензивное, седативное, диуретическое). Его применяют в случаях тяжелого гестоза 2 половины по методу Бровкина в виде инъекций внутримышечно или внутривенных инфузий на физ. растворе. Магнезия оказывает противосудорожное, спазмолитическое, снотворное, успокаивающее действие; является средством связывания медиаторов; в наилучшей степени улучшает коронарное кровообращение, кровообращение в почках, плаценте, миокарде.

Применяется инфузионная терапия в объёмах около 200-250 мл (физеологического раствора) с введением в\в капельно трентала, курантила, пирацетама, актовегина, инстенона.

С целью антенатальной профилактики внутриутробной гипоксии плода используется глюкоза - мощное десенсибилизирующее средство, снижает отек головного мозга, улучшает антитоксическую функцию печени, питание плода. В комплексе используют также аскорбиновую кислоту, кокарбоксилазу (изменённая триада Николаева).

Лечение хронической гипоксии плода у беременной при позднем токсикозе в условиях женской консультации (эта терапия носит профилактический характер, либо закрепляет эффект стационарного лечения):

а) лечение основного заболевания совместно с терапевтом или специалистом по профилю экстрагенитальной патологии. Например, госпитализация для стацлечения в 16 и 28 недель при артериальной гипотонии, при гипертонической болезни, при стойком АД 140/90 мм рт. ст. в течение недели в сроки до 20 недель и далее по показаниям и.т.д.;

б) полноценное белковое питание, через 3-3,5 часа; пища подсаливается на столе; соблюдение диеты; при пиелонефрите рекомендуется "подкисление" мочи (клюквенный морс);

в) но-шпа по 1 табл. (0,04 г) 2 - 3 раза в день; свечи с папаверином;

г) подсолнечное или оливковое масло по 1 ст. ложке 2 раза в день в течении 2-х недель каждого месяца (начиная с 20 недель беременности);

д) профилактическая терапия (до развития симптомов позднего токсикоза):

в 20 недель (в течение 3-х недель, если не присоединятся симптомы позднего токсикоза)

- глюкоза 40 % - 20,0 + аскорбиновая кислота 5% - 2,0 в/в;

- кокарбоксилаза 50-100 мг в/в с 40% глюкозой (20,0) №10, ежедневно или через день;

- поливитамины;

- валерьяна по1 таб. 3 раза в день;

- хофитол, оксигенотеропия (свежий воздух, кислородный коктейль).

В 30 - 33 недель, если нет гипотрофии плода (или есть гипотрофии плода, но не удается госпитализировать беременную) и если беременная только закончила стацлечение с удовлетворительным эффектом по основным клиническим проявлениям, но необходима коррекция (сроки и показания определяются врачом конкретно для каждой беременной):

- эссенциале по 2 капсулы 3 раза в день в течение 20 дней;

- трентал по 1 табл. (0,1 г) 3 раза в день в течение 6 недель;

- оксигенотерапия (свежий воздух, кислородные коктейли).

Примечание:

- в сроки 30 - 33 недели можно добавить УФО через день № 10;

- перечень препаратов, приведенных выше, может варьировать в зависимости от того насколько длительна хроническая гипоксия плода, есть или нет гипотрофия плода и мн. других факторов;

- нельзя забывать, что самым эффективным методом лечения хронической гипоксии плода является инфузионная терапия (пирацетам, актовегин, инстенон, рефортан, стабизол) на фоне адекватной терапии позднего токсикоза в стационаре.

Профилактика развития позднего токсикоза:

а) профилактика осложнений беременности и лечение хронической гипоксии плода (у матери будущей женщины);

б) правильно ее развитие девочки, девушки (питание, гигиеническая гимнастика, водные процедуры, соблюдение гигиенических правил);

в) правильно ее воспитание девушки (привитие понятия "девичья гордость");

г) повышение санитарной грамотности, вред ранней половой жизни половой жизни вне брака, вред аборта, необходимость ранней явки при беременности.

Основная литература по акушерству (ОЛ): Акушерство (А)

1. Акушерство. Учебник /Под ред. Г.М. Савельевой. - М., 2000.

2. Акушерство. Учебник для мед. Вузов - 3-ое издание / Под. ред. Э. К. Айламазян - СПб: "Спец лит", 2003.

3. Акушерство. Учебник для мед. Вузов - 2-ое издание / Под. ред. Э. К. Айламазян - СПб: "Спец лит", 2000.

4. Акушерство и гинекология //Пер. с англ. доп. /гл.ред. Савельева Г.М.- М„ ГЭОТАР, Медицина, 1997.

5. Акушерство. Учебник /Под ред. В.И. Бодяжиной. - М., 1995.

Дополнительная литература по акушерству (ДЛ): Акушерство (А)

1. Клинические лекции по акушерству (Часть 1): Конспект лекций / Под. Ред. Бычкова В. И. – Воронеж, 2003.

2. Клинические лекции по акушерству и гинекологии: Конспект лекций / Под. Ред. Бычкова В. И. – Воронеж, 1998.

3. Абрамченко В.В. Активное ведение родов. - СПб.: Спецлит. 2003.-664c.:ил.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 506 | Нарушение авторских прав