АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Материалы контроля заключительного этапа занятия.

ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра хирургии №1

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

к практическому занятию по дисциплине "Хирургические болезни с детской хирургией и онкологией" для студентов VІ курса медицинского факультета.

Модуль № 4. "Симптомы и синдромы в хирургии"

Содержательный модуль № 8. "клинические проявления хирургических заболеваний"

Тема № 16. "Травмы живота. Симптоматика повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Инструментальные методы диагностики. Лечебно- диагностическая тактика ".

Обсуждены и утверждены

На методическом совещании кафедры

“ 29 ” августа 2014г. Протокол № 1.

Зав. кафедрой

Профессор_________ Грубник В.В.

Одесса -2014

Тема практического занятия: «Травмы живота. Симптоматика повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Инструментальные методы диагностики. Лечебно- диагностическая тактика».

1. Актуальность темы: Актуальность темы практического занятия обусловлена значительным техническим прогрессом, развитием промышленности, взрывами на шахтах, значительным увеличением дорожно- транспортных проишествий, внедрением техники в сельское хозяйство, ростом криминальной напряженности. По официальной статистике в Украине частота повреждений живота составляет 3,32 на 10,000 населения. При повреждении внутренних органов брюшной полости (кишечника, желудка, печени, селезенки, органов мочеполовой системы) отмечается значительный процент летальных исходов среди трудоспособной части населения.

2. Цель занятия:

2.1.Учебные цели

Студент должен овладеть:

1.Выявлять клинические объективные признаки травм живота, механизм возникновения травмы, основные клинические симптомы, особенности хода в зависимости от возраста пострадавших, дифференциальной диагностикой, осложнениями, методиками лечения и профилактики. ІІ уровень.

2.Основными принципами диагностики повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства. ІІ уровень

желудочно-кишечных кровотечений.

3. Назначать план обследования с использованием

лабораторных, рентгенологических, эндоскопиических методов

обследования. ІІІ уровень

4.Определять показания к оперативному вмешательству и

теоретически знать методику их проведения. ІІ уровень

2.2.Воспитательные цели:

ознакомиться с вкладом отечественных ученых в развитие хирургии повреждений живота. Научить студентов умению проводить с больными беседы профилактического характера, для предотвращения повреждений в будущем.

1. Формирование профессионально значащей личности врача.

2. ознакомиться с вкладом отечественных ученых в развитие хирургии повреждений живота.

3. Научить студентов умению проводить с больными беседы профилактического характера, для предотвращения повреждений в будущем.

3. Междисциплинарная интеграция.

4.Содержание занятия.

Диагностика и лечение повреждений живота является одной из наиболее сложных проблем неотложной хирургии. В случае закрытой травмы живота чаще всего повреждаются паренхиматозные органы: печень, селезенка, реже - желудок, кишечник, моче- половые органы с возникновением внутрибрюшного кровотечения, геморрагического шока, перитонита. К открытым повреждениям живота относят ранение холодным или огнестрельным оружием.

Закрытая травма живота

Все закрытые травмы живота делятся на две группы:

1)без повреждений органов брюшной полости;

2)с повреждением органов брюшной полости.

Локализация травмы:

Непосредственный удар в живот чаще всего приводит к повреждению органов желудочно-кишечного тракта - чаще всего тонкого кишечника, реже - толстого, еще реже - желудка.

При ударе по спине чаще страдают органы забрюшинного пространства - почки, поджелудочная железа.

Удар в участок нижних ребер - повреждается печень или селезенка.

Падение с высоты на ноги приводит к забрюшинным кровоизлияниям, отрывов и разрывов брюшины, отрывам кишки.

Удар по нижнему отделу живота при наполненном мочевом пузыре вызывает разрыв его стенки.

При изолированном повреждении брюшной стенки чаще всего возникают ушибы, гематомы, надрывы, а иногда полные разрывы мышц живота.

Жалобы: при наличии внутрибрюшного кровотечения у больных бывает положительный симптом Элекера (иррадиация боли в участок ключицы), симптом Кера (иррадиация боли в зону правого плеча), а также Френикус - симптом при разрыве печени.

Объективное исследование больного: во время осмотра можно найти повреждение кожных покровов - ссадины, подкожные гематомы, подкожную эмфизему, крепитацию. В случае внутрибрюшного кровотечения определяется бледность кожных покровов, частый пульс, возбуждение которое сменяется сонливостью, апатией, зевотой. При наличии разрыва полых органов в клинической картине превалируют симптомы раздражения брюшины - напряжение мышц брюшной стенки, положительный симптом Щёткина- Блюмберга. Симптомы быстро прогрессируют, боль в животе нарастает, появляется вздутие живота, задержка испражнения и газов, развивается картина перитонита.

При перкуссии выявляется притупление перкуторного звука в случае скопления жидкости, или, наоборот отсутствие печеночной тупости в случае перфорации полого органа. Во время аускультации при закрытой травме живота отмечается ослабление или полное отсутствие перистальтики, появление ее в нетипичных местах (при нахождении кишечника в плевральной пустоте). Во время ректального или вагинального исследования можно найти нависание тазовой брюшины и ее болезненность, которая свидетельствует о наличии патологического содержимого в полости малого таза. Наличие крови в ампуле прямой кишки может свидетельствовать о травме левой половины ободочной кишки.

Для исключения травмы органов брюшной полости и забрюшинного пространства больные подлежат госпитализации в хирургический стационар с целью проведения динамического наблюдения.

Если данные объективного осмотра малоинформативные, с целью подтверждения или исключение травмы внутренних органов выполняют дополнительные (инструментальные) методы диагностики. К ним относятся обзорная рентгенография органов брюшной полости и ультразвуковое исследование. Обзорная рентгенография позволяет удостовериться в наличии или отсутствии свободного газа в брюшной полости или увидеть сдвиг органов брюшной полости в плевральную полость в случае разрыва диафрагмы. При подозрении на разрыв мочевого пузыря проводят цистографию. При наличии подозрения на разрыв толстой кишки показана иригография. Для исключения разрыва желудка и 12- перстной кишки рекомендовано проведение пневмогастрографии.

Ургентное ультразвуковое исследование позволяет определить наличие полостных структур в паренхиматозных органах, которые свидетельствуют о развитии подкапсульных гематом, а также наличии свободной жидкости в брюшной полости. В некоторых случаях сонография позволяет выявить признаки больших повреждений паренхиматозных органов - раздроблений, которые будут показанием к выполнению неотложного хирургического вмешательства.

Следующим этапом в дифференциально-диагностическом алгоритме при травме живота полагает лапароцентез или метод "шарящего катетера". Этот метод позволяет выявить наличие в брюшной полости патологической жидкости - кровь, желчь, перитонеальный экссудат и т.д. При наличии соответствующего технического обеспечения может быть проведено лапароскопическое исследование органов брюшной полости.

Проникающие ранения живота.

Дифференциальная диагностика проникающих ранений живота не вызывает сомнения в случае выпадения в рану внутренних органов или истечения из раны патологического содержимого (мочи, жёлчи,химуса).

Трудности возникают при дифференциальной диагностике колотых и слепых огнестрельных ран. В таких случаях начинают с первичной хирургической обработки раны и ревизии раневого канала. Наличие дефекта в париетальной брюшине является абсолютным показанием к лапаротомии, тщательной ревизии органов брюшной полости.

Повреждение диафрагмы:

Клиника:

1. Уменьшение дыхательной экскурсии грудной клетки на стороне повреждения.

2. Признаки сжатия легкого на стороне повреждения.

3. Смещение границ сердца и средостения в противоположную сторону.

4. Слышна перистальтика в грудной полости.

5. На обзорной рентгенограмме - отсутствие четкой линии купола диафрагмы и наличие в плевральной полости тени желудка, петель кишок.

Лечение: Диагностированный разрыв диафрагмы является абсолютным показанием к оперативному вмешательству - лапаротомии или торакотомии с ушиванием разрыва дифрагмы синтетической нитью.

Повреждение желудка.

Клиника повреждения желудка варьирует в зависимости от степени его повреждения. В случае неполного разрыва стенки наблюдается боль разной интенсивности в эпигастральной области, возможна рвота с примесью крови. Симптомы раздражения брюшины сомнительные или отсутствуют.

Симптомы полного разрыва стенки желудка дают признаки перфоративной язвы - резкая боль, холодный пот, сухость слизистой оболочки ротовой полости, возможна рвота кровью. Живот не принимает участия в акте дыхания, напряженный, определяются симптомы раздражения брюшины, исчезает печеночная тупость. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости определяется свободный газ в поддиафрагмальном пространстве.

Лечение - оперативное вмешательство, ревизия как передней так и задней стенок желудка, ушивание разрывов после высекания поврежденных участков, в случае необходимости - резекция.

Повреждение двенадцатиперстной кишки.

В случае попадания содержимого 12-перстной кишки в брюшную полость возникают симптомы перитонита или кровотечения. Появляются симптомы раздражения брюшины, бледность кожных покровов, частый малый пульс, сухость языка, исчезновение печеночной тупости.

Лечение: оперативное вмешательство; в случае локализации разрыва на передней стенке - ушивание его двурядным швом в поперечном направлении. При локализации на задней стенке - мобилизация 12-перстной кишки по Кохеру также выполняют ушивание дефекта. В случае значительного дефекта выполняют резекцию пораженного отдела с наложением анастомоза.

Повреждение тонкой кишки.

Клиника. Клиническая картина зависит от давности травмы, размеров и распространенности повреждений. В случае повреждения стенки кишки без сквозного ее розрыва больные жалуются на выраженную боль в животе. Признаки перитонита отсутствуют. При разрыве складки возникают признаки внутреннего кровотечения.

В случае разрыва стенки кишки на первый план выступают признаки перитонита. Боль бывает резко выраженной, иногда возникает клиническая картина шока. При рентгенологическом исследовании иногда в поддиафрагмальном пространстве находят свободный газ.

Лечение: Оперативное. При незначительных повреждениях - гематомах выполняют их иссечение с прошиванием; при линейных разрывах накладывают двурядные швы. При значительных повреждениях вополняют резекцию кишечника с наложением анастомоза.

Повреждение толстой кишки.

Различают:

- гематомы и десерозирование стенки кишки;

- гематомы складки;

- разрывы складки;

- отрывы кишки от складки;

- разрыв всех оболочек стенки кишки.

Клиника: В случае повреждения стенки кишки и попадания ее содержимого в брюшную полость развивается клиника перитонита, который характеризуется выраженной болью в животе, напряжением мышц передней брюшной стенки, положительными симптомами раздражения брюшины, дряблой перистальтикой. В случае повреждения забрюшинного отдела толстой кишки симптоматика крайне незначительная - это невыраженная боль в боковых фланках с иррадиацией в поясничную область, вздутие живота, ослабленная перистальтика, признаки эндогенной интоксикации.

Лечение: Лапаротомия. Ревизия. Остановка кровотечения. Десерозированные участки ушивают - серо- серозными швами. При значительном повреждении - резекция кишки с выведением колостомы (операция Гартмана).

Повреждение печени.

Классификация повреждений печени.

1. Повреждение без нарушения целостности капсулы.

а) Подкапсулярные гематомы.

б) Глубокие и центральные гематомы.

2. Повреждение с нарушением целостности капсулы.

а) Одиночные и множественные трещины.

б) Разрывы изолированые и соединенные с трещинами.

в) Раздробление печени.

г) Разрывы печени с повреждением желчного пузыря и больших желчных протоков.

д) Изолированные повреждения желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков.

Клиника: Выраженность клинических проявлений зависит от степени повреждения печени, объема кровопотери, шока и печеночно-почечного синдрома. Больные жалуются на общую слабость,головокружение, боли в животе, тошноту. Больные бледные, возникает тахикардия, гипотония. При фиизикальном обследовании определяется резистентность передней брюшной стенки, вздутие живота. Через 6-8 часов после травмы определяются положительные симптомы раздражения брюшины. В диагностическом плане ценным является ультразвуковой метод исследования, лапароцентез и лапароскопия.

Лечение: Оперативное. Первоочередная задача хирурга во время операции по поводу повреждения печени - это остановка кровотечения, которое выполняется такими образами:

1. Тампонадой марлевыми салфетками, сальником на ножке, гемостатической губкой.

2. Наложением швов на края раны.

3. Резекцией доли печени или ее части

4. Подшивание переднего края печени на всем протяжении к брюшине (гепатопексия по Клару).

Повреждение селезенки.

Классификация

1. Ушиб селезенки без повреждения капсулы с наличием подкапсульной гематомы.

2. Ушиб и сотрясения селезенки с центральной гематомой с повреждением паренхимы при неповрежденной капсуле.

3. Разрыв капсулы селезенки с одиночными трещинами паренхимы.

4. Одиночные и множественные глубокие разрывы.

5. Раздробление селезенки.

Клиника: Наиболее сложным для диагностики является подкапсульный разрыв селезенки. Больные жалуются на малоинтенсивную боль в левом подреберье с иррадиацией в левое плечо и лопатку. Иногда бывает субфебрильная температура, лейкоцитоз, анемия, парез кишечника. Наиболее информативным методом диагностики является ургентная сонография. В случае одновременного разрыва капсулы и паренхимы селезенки возникает картина геморрагического шока и перитонита - кратковременная бессознательность, бледность кожных покровов, тахикардия, гипотония, дефанс. Иногда определяется симптом "ваньки- встаньки".

Лечение - Оперативное - спленэктомия.

6. План и организационная структура занятия.

6.Материалы относительно методического обеспечения занятия.

6.1. Материалы контроля для подготовительного этапа занятия (с предоставлением в конце блока задач эталонов ответов, задачи ІІ уровня).

1. Какой рентгенологический симптом разрыва пустого органа Вам известный?

- Ответ: свободный газ в брюшной полости

.

2. О чем говорит положительный симптом Спижарского- Жобера?

- Ответ: о разрыве или перфорации желудка или кишечника.

3. Назовите методы достоверной диагностики кровотечений в брюшную

полость?

- Ответ: лапароцентез, пункция заднего свода влагалища или передней стенки прямой кишки, диагностическая лапароскопия.

4. Какой признак является 100% свидетельством проникающего ранения живота?

- Ответ: Выпадание через рану передней брюшной стенки чепця,

или истечение желчи или кишечного содержимого

.

5. О чем свидетельствует нахождение при рентгенологическом исследовании

после травмы кишечника в грудной клетке?

- Ответ: О травматическом разрыве диафрагмы.

6.2.Материалы методического обеспечения основного этапа занятия:

1. Компьютерная презентационная программа по теме занятия.

2. Задача тестового контроля.

3. Ситуационные задачи по теме занятия.

Материалы контроля заключительного этапа занятия.

1. Задачи заключительного тестового контроля знаний.

2. Контроль умений в освоении практических навыков на муляжах и фантомах.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 547 | Нарушение авторских прав