АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Теория занятия.

В крупных городах роддома строятся на 100, 120 и 150 коек в зависимости от количества обслуживаемого населения. На 1000 населения полагается 1,2 родильной и 0,8 гинекологической койки.

Родильный дом — это сложное комплексное медицинское учреждение, в котором женщине обеспечено необходимое наблюдение, уход и квалифицированная медицинская помощь во время беременности, родов и в послеродовом периоде, а также при гинекологических заболеваниях. Одновременно здесь обеспечивается наблюдение за новорожденными. В состав родильного дома входит стационар и женская консультация. Роддом имеет следующие отделения:

1) I физиологическое отделение, которое состоит из приемно-пропускного узла, родового блока, послеродовых палат и физиологического детского отделения;

2) II обсервационное отделение для госпитализации лихорадящих рожениц и родильниц, опасных для окружающих:

3) отделение патологии беременности для женщин с патологическим течением беременности:

4) гинекологическое отделение.

В гинекологическом отделении число коек составляет 1/3 от общего числа коек в родильном объединении, в обсервационном — 15—20%, в отделении патологии беременности — 25%.

В состав приемно-пропускного блока родильного отделения входят: 1) приемная, 2) фильтр, 3) смотровая комната физиологического и обсервационного отделений для первичного обследования и санитарной обработки беременных и рожениц.

Родовой блок состоит из предродовой, родовой палат, а также комнаты для женщин, нуждающихся в особом уходе. Желательно иметь малую операционную для производства акушерских операций. Температура воздуха в родовой комнате не должна превышать 18°С.

В послеродовое отделение входит ряд палат, желательно на 2—4 койки. На каждую койку должно приходиться 6,5 м2 площади при температуре воздуха 20—22°С.

В отделении новорожденных (если в нем несколько палат) должно быть выделено помещение для недоношенных и ослабленных доношенных детей (10% от общего числа детских коек). На одну койку в детском физиологическом отделении должно приходиться не менее 2,5 м2 при температуре 20—22°С, а в обсервационном и для ослабленных новорожденных — не менее 3 м2 при температуре 22—24°С.

.

.

1. Среднегодовая занятость койки, т. е. количество дней в году, в течение которых койка была занята для родильного стационара, равна 300 дням, а для гинекологического- 330.

2. Среднегодовая оборачиваемость койки равна 30 и определяется путем деления числа прошедших через стационар женщин в течение года на среднегодовое число коек в стационаре.

3. Средняя длительность пребывания родильницы на койке составляет 5-6 суток. Этот показатель получаем путем деления суммы проведенных всеми родильницами за год

койко-дней на число поступивших в течение года женщин.

4. Материнская смертность определяется количеством умерших на 10 000 родов.

5. Перинатальная смертность.

6. Частота эклампсии в родах.

9. Частота септических послеродовых заболеваний общего и местного характера на 10 000 родов.

Родовой акт можно рассматривать как взаимодействие трех компонентов: 1) изгоняющих сил, 2) родового канала, 3) рождающегося плода.

У мужского таза менее гладкие кости, он более высокий, крылья менее развернуты, вследствие чего поперечные размеры несколько уже; вход в малый таз имеет вид «карточного сердца», выход воронкообразный, лонный угол равен 70—75°.

Сгибательный тип вставления головки считается нормальным. Внимание обращается на расположение стреловидного шва в плоскости входа в малый таз по отношению к мысу и лону (синклитическое или асинклитическое вставления).

Моменты биомеханизма родов при переднем виде затылочного предлежания:

Первый момент. Сгибание головки. Головку плода, благодаря особенности соединения с позвоночником, можно сравнить с двуплечим рычагом. Однако плечо (короткое) идет от большого затылочного отверстия ко лбу. Изгоняющие родовые силы по позвоночнику передаются на головку. Большая часть родовых сил сосредотачивается на коротком плече рычага, т.е. на затылке, благодаря чему при наличии сопротивления, встречаемого лбом со стороны безымянной линии, головка начинает сгибаться (головка сгибается вокруг своей поперечной оси по закону разноплечих рычагов). Понятие о ведущей точке — малый родничок.

Второй момент. Опускание головки в широкую часть полости малого таза.

Третий момент. Внутренний поворот головки затылком кпереди или правильная ротация. Головка совершает винтообразное движение, стреловидный шов проходит через косой размер полости малого таза, разноименный позиции (при первой позиции – через правый, при второй - через левый) и в выходе устанавливается в прямом размере малого таза. Возможность правильной ротации зависит от формы таза, его емкости, соответствия размеров головки плода и конфигурации, сократительной деятельности матки. 3-й момент — внутренний поворот головки начинается при переходе из широкой в узкую часть полости малого таза и заканчивается в выходе из малого таза, когда стреловидный шов устанавливается в прямом размере. Существует несколько теорий, объясняющих внутренний поворот головки: а) приспособление головки к наибольшим размерам плоскостей таза; б) особенности строения костного таза — меньшее сопротивление короткой передней стенки по сравнению с задней; в) строение тазового дна и сокращение его мышц; г) теория С. Д. Михнова — приспособление головной кривизны к тазовой; д) теория Н. Н. Бурденко — раздражение рефлексогенных зон шеи, ведущее к повороту (рефлексы Магнуса). Следует отметить, что прав был А. Я. Крассовский, считавший причиной поворота влияние многих факторов.

Четвертый момент. Разгибание головки (точка фиксации – подзатылочная ямка о нижний край лона). Проводная ось таза, ее значение. Подчеркнуть, что разгибание головки начинается после образования точки фиксации, которой является подзатылочная ямка. Разгибание головки объясняется действием двух противоположных сил: изгоняющих родовых и мышц тазового дна.

Пятый момент. Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки затылком к одноименной позиции. Дается понятие о сегментах головки, излагаются принципы и способы “защиты” промежности. Плечики вступают во вход малого таза в одном из косых размеров (одноименном позиции), проходят в этом размере всю полость таза и только на дне совершают поворот на 45°, переходя в прямой размер выхода. Этот поворот передается родившейся головке. После рождения переднего плечика образуется точка фиксации — граница дельтовидной мышцы, затем при боковом сгибании позвоночника рождается заднее плечико. Остальная часть туловища рождается без затруднений.

Размер, которым прорезалась головка — малый косой, — равен 9,5, а окружность прорезывания — 32 см.

В периоде изгнания заканчивается внутренний поворот, осуществляется врезывание и прорезывание головки, внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки.

Головка над входом в малый таз (третьим и четвертым приемами наружного исследования она определяется вся) легко смещается - баллотирует. При влагалищном исследовании хорошо пальпируются все опознавательные пункты входа в малый таз (безымянная линия, мыс, верхний край внутренней поверхности симфиза), головка легко отталкивается.

Головка прижата ко входу в малый и таз. При наружном исследовании отмечается незначительная подвижность головки, нижний ее полюс исследующие пальцы охватить не могут. Все опознавательные точки входа в малый таз при влагалищном исследовании, достижимы. Головку вне схватки можно оттолкнуть без большого усилия.

Головка малым сегментом во входе в малый таз. Третьим и четвертым приемами большая часть головки прощупывается над лоном, нижний полюс не определяется. Головка неподвижна. При влагалищном исследовании безымянная линия и верхний край внутренней поверхности симфиза не определяются, мыс из-за опустившейся головки достигается только согнутым пальцем, крестцовая впадина свободна, головка может быть отодвинута при большом усилии.

Головка большим сегментом во входе в малый таз. Над входом в малый таз определяется небольшая часть головки. При влагалищном исследовании прощупываются нижние 2/3 задней поверхности симфиза, крестцовая впадина заполнена головкой только в верхней части (2 верхних крестцовых позвонка). Седалищные ости достигаются свободно. Стреловидный шов в косом размере ближе к поперечному.

Головка в широкой части полости малого таза. Снаружи головка не определяется. Внутреннему исследованию доступны нижняя треть задней поверхности симфиза и нижняя треть крестца. Седалищные ости пальпируются. Стреловидный шов в косом размере.

Головка в узкой части полости малого таза. При наружном исследовании головка не пальпируется, при влагалищном — вся крестцовая впадина выполнена головкой, с трудом достигается нижний край крестца, седалищные ости не доступны. Определяются лишь копчик и седалищные бугры. Стреловидный шов в косом размере, ближе к прямому.

Головка в выходе малого таза. Вся полость таза выполнена головкой, стреловидный шов в прямом размере выхода.

два варианта: первый — с переходом в передний вид (поворот головки на 135°) и второй - головка поворачивается затылком к крестцу (на 45°).

Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания:

1-й момент – сгибание головки;

2-й момент – внутренний поворот головки затылком кзади, на фоне поступательного движения;

3-й момент – дополнительное сгибание головки на тазовом дне (точка фиксации – граница волосистой части головы или передний угол большого родничка о нижний край лона);

4-й момент – разгибание головки (точка фиксации – подзатылочная ямка о крестцово-копчиковое сочленение);

5-й момент – внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. травматизм для матери и плода при родах в заднем виде затылочного предлежания.

Женская консультация - лечебно-профилактическое учреждение диспансерного типа, имеющим целью сохранять здоровье женщины в различные периоды её жизни, начиная с антенатальной стадии развития и кончая старческим возрастом.

Врач-акушер чаще имеет дело с физиологическими, но крайне напряженными процессами, связанными с деторождением. В этот момент легче, чем в других ситуациях, может произойти нарушение гомеостаза и переход физиологических процессов в патологические. Акушер курирует одновременно две жизни, взаимно влияющие друг на друга. По роду деятельности акушер-гинеколог должен вникать в самую интимную часть жизни женщины — сексуальную.

Деонтологические правила, приемы и методы подлежат неукоснительному выполнению. Для этого необходима четкая, хорошо продуманная организация работы, направленная, во-первых, на установление полного контакта врача с пациенткой и, во-вторых, на внедрение современных способов диагностики и лечения при различных состояниях и заболеваниях параллельно с совершенствованием врачебного мастерства. Чрезвычайно важно на всех этапах контакта медперсонала с пациенткой бережно относиться к ней, щадить психику больной и ее близких. Поэтому будущему врачу совершенно необходимы знания психологических основ лечебного воздействия, являющихся важнейшей стороной деонтологии (достижение у пациентки оптимизма в отношении своего состояния, активности её в случае лечения, устранение неправильных и вредных взглядов на болезнь, обучение элементами психологического преодоления болезни, правильному отношению к исходу её, самооценке своих возможностей). В противном случае, в результате недоучета врачом особенностей психики больной, могут возникнуть отрицательные эмоции или даже ятрогенные заболевания.

Если женщина беременна, должны быть учтены основные психологические моменты:

· опасение за исход беременности и родов,

· возможность уродств у плода,

· страх умереть во время родов,

· в отдельных случаях нежелание иметь ребенка и неприязнь к будущему младенцу,

· отсутствие у него отца и т. д.

Имеют значение семейные отношения, эмоциональная неустойчивость, стыдливость, ранимость психики беременной. Психическое состояние женщины должно быть объектом пристального внимания и, в случае необходимости, своевременного адекватного психотерапевтического воздействия во время беременности, родов и в послеродовом периоде.

Врачи и весь персонал женской консультации, впервые встречаясь с пациенткой, должны проявить максимум такта, деликатности, внимания и выдержки для установления контакта с женщиной. Врач в начале беседы выясняет общие вопросы (возраст, место учебы или работы, состав семьи, общий анамнез), а затем переходит к специальному анамнезу. При этом должна быть уловлена настроенность женщины, её отношение к возможной беременности, страх, негативное отношение к беременности и т.д.

При проведении специального исследования не нужно задерживать больную в кресле, уточняя детали анамнеза, результаты лабораторных данных и т. д.

Врач дает заключение по первому обследованию сразу же после того как больная оденется и сядет. Характер его зависит от диагноза (нормальная, патологическая беременность, заболевание и т. д.) и от отношения женщины к своей беременности. Если она затрудняется в решении вопроса о продолжении нормальной беременности, следует помочь ей деловым советом, конкретными рекомендациями, убедительными примерами. В случае противопоказаний к беременности аргументация в пользу прерывания ее должна быть особенно тщательно продумана и высказана с большим тактом.

Следует подчеркнуть, что врач женской консультации должен стремиться выработать у каждой пациентки положительные эмоции.

Лечебно-профилактическая помощь во время беременности, после родов и при гинекологических заболеваниях включает следующие моменты:

1) изучение условий труда работниц промышленных предприятий в целях охраны здоровья беременных женщин и предупреждения гинекологических заболеваний;

2) организацию комплексного обслуживания женщин во все периоды жизни (препубертатный, пубертатный, детородный, климактерический и старческий);

3) мероприятия по снижению заболеваемости, в том числе с временной утратой трудоспособности;

4) проведение санитарно-просветительной работы;

5) организацию и проведение мероприятий по снижению числа злокачественных новообразований;

6) плановую борьбу с абортами, использование противозачаточных средств;

7) диспансеризация женщин акушерского и гинекологического профиля;

8) оказание социально-правовой помощи.

Социально-правовая помощь рассматривает:

· все трудовые конфликты беременных (неправильное увольнение, переводы, неправильная оплата труда, несоблюдение законов о труде беременных);

· подготовку всех документов для оформления государственного пособия по многодетности и для одиноких матерей;

· оформление документации при желании женщины усыновить ребёнка;

· оформление всех документов для получения алиментов на содержание беременной и в период кормления ребёнка грудью;

· наблюдение за своевременным получением алиментов;

· жилищные вопросы (в получении жилищной помощи и улучшение таковой);

· все семейные конфликты;

· оказание содействия в материальной помощи через профсоюзные организации и учреждения, где работает беременная или больная женщина;

· вопросы по устройству детей (в детские ясли, детские сады, санатории, дома ребёнка, детские дома);

· оформления документации для получения пенсии;

· прочие дела, связанные с вопросами охраны материнства и детства.

Оказание акушерско-гинекологической помощи производится по принципу участкового обслуживания. Участковый врач акушер-гинеколог обслуживает население прикреплённого к нему участка (4000-4500 человек), проводя работу, как в самой консультации, так и на участке (на дому у женщины, на производствах, в учреждениях, в домоуправлениях и пр.). Врач участковый принимает обращающихся к нему женщин в одном кабинете, скользящему графику, в первую очередь беременных. К нему прикреплена участковая акушерка.

Диспансеризация.

Диспансерный метод обслуживания является высшей формой синтеза профилактики и терапевтических мероприятий, проводимых либо избирательно среди отдельных выделенных групп, либо среди всех контингентов населения в районе деятельности лечебно-профилактического учреждения (контрольная карта диспансерного наблюдения, учётная форма N30)

Под диспансерным наблюдением находятся все беременные женщины. После родоразрешения все беременные женщины снимаются с диспансерного учета (за исключением женщин, у которых последняя беременность или роды сопровождались серьёзными осложнениями).

Задачи диспансеризации:

· систематическое проводимое по плану наблюдение за женщинами;

· ознакомление с бытом и условиями труда для проведения целенаправленных оздоровительных мероприятий, способствующих длительному сохранению трудоспособности, как в семье, так и на производстве;

· раннее выявление начальных форм заболевания;

· своевременное и квалифицированное лечение, предупреждающее осложнения, прогрессирование или рецидив заболевания.

Выявление женщин, подлежащих диспансерному наблюдению, производится у врача акушера-гинеколога.

По акушерскому профилю диспансеризации подлежат небеременные женщины, у которых последняя беременность и роды протекали на фоне соматической патологии, закончились невынашиванием, мертворождением, рождением детей с уродствами и пороками развития или оперативным родоразрешением. Диспансеризации подлежат так же женщины, которым последующие беременности либо абсолютно, либо условно противопоказаны (женщины, страдающие хроническим пиелонефритом единственной почки (абсолютное противопоказание) и имеющие значительные сужения таза (условное противопоказание) и др.)

Эффективность диспансерного метода наблюдения определяется в каждом отчётном году и в динамике по сравнению с показателями прошедшего аналогичного отрезка времени.

Организация обслуживания беременных.

Наблюдение за беременной должно начинаться с самых ранних сроков беременности – до 12 недель (своевременное определение противопоказаний к продолжению беременности; снижение % ошибок при выдаче декретного отпуска).

Кроме акушерского обследования, каждая беременная должна быть осмотрена терапевтом, стоматологом, при необходимости - врачами других специальностей. При выявлении у беременной экстрагенитального заболевания, она подлежит активному диспансерному наблюдению участковым терапевтом или врачом соответствующей специальности.

При первом осмотре беременной студенты под контролем преподавателя проводят тщательный опрос женщины (выпадение семейного анамнеза, перенесенных заболеваний, операций, переливание крови). Выясняют акушерский анамнез (количество предыдущих беременностей, их течение и исходы, дата последней беременности; течение последового периода при прежних родах; течение настоящей беременности). Измеряют рост, вес, окружность живота и размеры таза, измеряют артериальное давление (на обеих руках), определяют состояние лёгких, сердца и других органов. Производится осмотр шейки матки зеркалами, измерение диагональной конъюгаты и уточнение срока беременности.

Лабораторные исследования.

Общий анализ крови (в начале, середине, в конце беременности), анализы мочи (перед каждым посещением врача), кровь на ВИЧ, АА и HCV, реакция Вассермана и исследования резус-принадлежности крови, группа крови, исследование влагалищного содержимого, обследование на глистную инвазию, по показаниям реакции на токсоплазмоз (ВКП и РСК), листериоз и др.

С каждой беременной женщиной производится беседа о необходимости соблюдение личной гигиены, режима труда, отдыха и питания, о важности регулярного посещения врача консультации и выполнения всех его советов и назначений.

Все полученные данные и назначения заносятся в карту беременной (уч. Ф.N111);

При каждом повторном осмотре беременной, производится опрос и акушерское и акушерское обследование (окружность живота, высота стояния дна матки, длина плода, лобно-затылочный размер головки), положение, вид, позиция, предлежание, определяется сердцебиение плода, артериальное давление, вес, высчитывают прибавку веса за прошедший период времени. Все полученные данные заносят в карту беременной.

При сроке беременности 28-29 недель женщине на руки выдаётся «обменно-уведомительная карта беременной и родильницы» (уч. Ф.N113). Данные осмотров и исследования заносятся и в карту при каждом следующем посещении беременной участкового врача.

Частота посещений консультации.

При нормальном течении беременности здоровой женщине рекомендуется посетить консультацию через 7-10 дней после первого посещения. В дальнейшем посещать 1 раз в месяц в первую половину беременности, 2 раза в месяц после 20 недель и 3-4 раза в месяц после 30 недель, т.е. 14-15 раз за время беременности. Особенно важно, чтобы беременная аккуратно посещала консультацию в период дородового отпуска.

1. Картотека беременных (для раннего и систематического выявления беременных и родильниц, не явившихся в назначенный срок в консультацию; карты беременных женщин, имеющих какие-либо заболевания или осложнения)

2. Патронаж проводится в отношении беременных, не явившихся своевременно к врачу-акушеру, терапевту, для лабораторных исследований, и особенно, имеющих какие-либо заболевания или осложнения

3. Школа матерей (занятия начинаются при ранних сроках беременности (13-16 недель)).

4. Психопрофилактическая подготовка к родам.

5. Госпитализация беременных.

Консультация устанавливает контроль над своевременным фактическим поступлением женщин в стационар (по телефону, путём патронажа).

Основная литература по акушерству (ОЛ): Акушерство (А)

1. Акушерство. Учебник /Под ред. Г.М. Савельевой. - М., 2000.

2. Акушерство. Учебник для мед. Вузов - 3-ое издание / Под. ред. Э. К. Айламазян - СПб: "Спец лит", 2003.

3. Акушерство. Учебник для мед. Вузов - 2-ое издание / Под. ред. Э. К. Айламазян - СПб: "Спец лит", 2000.

4. Акушерство и гинекология //Пер. с англ. доп. /гл.ред. Савельева Г.М.- М„ ГЭОТАР, Медицина, 1997.

5. Акушерство. Учебник /Под ред. В.И. Бодяжиной. - М., 1995.

Дополнительная литература по акушерству (ДЛ): Акушерство (А)

1. Клинические лекции по акушерству (Часть 1): Конспект лекций / Под. Ред. Бычкова В. И. – Воронеж, 2003.

2. Клинические лекции по акушерству и гинекологии: Конспект лекций / Под. Ред. Бычкова В. И. – Воронеж, 1998.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 669 | Нарушение авторских прав