 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Данные лабораторных исследований.Объективное обследование. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, в контакт вступает легко, память не снижена. Телосложение гиперстеническое. Подкожно-жировая клетчатка значительно развита, особенно на передней брюшной стенке живота. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Зев не гиперемирован. Цианоза нет, грыжа белой линии живота. Отеков нет. Варикозно расширенных вен нижних конечностей нет. Рост; см: 171, вес; кг:110. ИМТ: 37.62 кг/м.(ожирение II класса). Сердечно-сосудистая система. Пульс симметричный, 62 уд. в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен. АД 130/80 мм рт. ст. При аускультации тоны сердца приглушены. I тон не изменен, акцент II тона на легочной артерии, шумов нет. Дыхательная система. Грудная клетка правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 17 в мин. Органы пищеварения. Зубы санированы. Язык влажный, розовый, налета нет. Живот увеличен за счет большого количества подкожной жировой клетчатки, расхождение прямых мышц живота вследствие грыжи белой линии живота. Мочевыделительная система. Почки в положении стоя, лежа на спине, на боку не пальпируются, безболезненны. Область поясницы симметрична, не гиперемирована, поколачивание по пояснице безболезненно. Мочеточниковые точки безболезненны. Мочевой пузырь не пальпируется, пальпация безболезненная. Половая система: наружные половые органы развиты правильно, признаки воспаления отсутствуют, мошонка не изменена; яички в мошонке, придатки не изменены. Per rectum: предстательная железа: увеличена, безболезненна, междолевая бороздка: сглажена, бугристости нет. Выделения из уретры отсутствуют. Status localis по данным УЗИ от15.02.2014 в правой почке имеется гипоэхогенное включение 5.0 см. В левой почке киста в верхнем полюсе 5.0 см, в нижнем полюсе 10.0 см. По данным КТ в левой почке киста нижнего полюса до 12.0 см в диаметре. План дополнительного исследования – УЗИ почек.
Обоснование предварительного диагноза. На основании жалоб пациента на тупые, периодические боли в поясничной области, результатов УЗ диагностики почек от 15.02.14., где были выявлены кисты в обеих почках, можно поставить диагноз Кисты правой почки. Кисты левой почки(рецидив). Рекомендовано дообследовать больного и подготовить к операции.
Данные лабораторных исследований. Клинический анализ крови (29.04.2014) Гемоглобин 147 г/л (132-164) Эритроциты 4,7 10*12/л (4,1 – 5,1) ЦП 0,94 (0,85 – 1,05) Гематокрит 45,4 % (40,0-48,0) Тромбоциты 177 10*9/л (150 – 400) Лейкоциты 8,2 10*9/л (4,0 – 9,0) СОЭ 6 мм/ч (2 -15) Изменений в КАК не выявлено.
Общий анализ мочи (29.04.2014) Цвет светло-желтый Плотность 1007 Реакция мочи кислая Белок 0 г/л Изменений в ОАМ не выявлено
Биохимический анализ крови (29.04.2014) Общий билирубин 20,0 мкмоль/л (3,4 – 20,5) АЛТ 29 ед/л (10 – 40) Е/л. АСТ 27 ед/л (10 - 42) Е/. Мочевина 10,9 ммоль/л (2,5-7,3) Общий белок 71 г/л (65-85) Креатинин 0,148 ммоль/л (0,053-0115) Повышение креатинина и мочевины возможно вследствие ХПН.
УЗИ почек (29.04.2014) Правая почка обычных размеров 13,0*7,5 см паренхима фрагментарна до 1,2 – 1,3 см. контуры не ровные, эхогенность изменена, чашечно-лоханочный комплекс изменен на фоне кист, не расширен, чашечки до 0,5-0,6 см. В проекции почки многочисленные жидкостные образования, заполняют практически всю почку, максимально в верхнем полюсе до 6,5-5,5 см, в нижнем полюсе 6,5-5,0 см, остальные кисты до 4,0 см. Левая почка обычных размеров 12,0*5,5 см., паренхима фрагментарно до 1,2-1,3см., контуры не ровные, эхогенность изменена. Чашечно-лоханочный комплекс на фоне кист не однороден, расширен. В проекции почки многочисленные жидкостные образования, заполняют практически всю почку, в нижнем полюсе 12,0-7,7, в верхнем полюсе 5,5-4,1 см., Мочевой пузырь:содержит 140 мл мочи, стенки трыбекулярны. Предстательная железа: 3,9-4,0-3,8см В вертикальном положении почки расположены обычно. Заключение: УЗ картина киста в верхней и нижней трети полостной системы левой почки, УЗ признаки правой почки, отток мочи справа не нарушен. Мочевой пузырь заполнен не туго. В проекции устья левого мочеточника эхоплотное включение 0,5 см. с нечеткой акустической тенью. КТ: (09.04.2012) Заключение: убедительных КТ данных за новообразование надпочечников не получено. Множественные кисты почек. Множественные мелкие конкременты обеих почек. Фиброзные изменения паранефральной клетчатки. ЭКГ: RR:0,99сек, PQ-АВ-0,20сек,QRS:0,08сек.QT:0,35сек. L:Oгр R=S, V1-V2, ЧСС:60 Обоснование окончательного диагноза. При УЗ исследовании в проекции обеих почек и нижней трети левого мочеточника выявлены гиперэхогенные образования с акустической тенью, что свидетельствует о наличии камней. При внутривенной урографии определяются камни в обеих почках и конкремент в нижней трети левого мочеточника. На основании жалоб, анамнеза и дополнительного обследования диагноз мочекаменной болезни не вызывает сомнения. ЭКС: AAL сЧСС 60 уд. в мин. Неполная блокада левой ножки пучка Гиса Гипертрофия левого желудочка.
Обоснование окончательного диагноза. При УЗ исследовании в проекции обеих почек выявлены кисты различного диаметра. На основании жалоб, анамнеза и дополнительного обследования диагноз поликистоз почек подтверждается.
Лечение. Стол 15. Режим III Планируется операция: Чрезкожная пункция кисты левой почки. Показаниями к операции служит поставленный диагноз поликистоз почек, рецидив кисты левой почки, наличие жидкости, вероятность развития осложнений (разрыв кисты,ОПН, гидронефроз, острый пиелонефрит, нагноение,малигнизация). Согласие больного на операцию получено. Операцию планируется провести под местной анестезией.
Варианты оперативного лечения. Под УЗ-контролем по задней аксилярной линии будет выполнено чрескожное дренирование кисты левой почки с установкой дренажа 10 по СН/,для адекватного оттока жидкости. В случае с больным Ягудаевым чрескожное дренирование и осуществление оттока жидкости по средством дренажа, в течение нескольких дней является самым оптимальным методом оперативного вмешательства. Дата операции 06.05.2014, начало в 12:40, время окончания операции 12:55. Продолжительность: 15минут. Срочность: плановая. Доступ: чрескожный. Под инфильтрационной анестезией (Sol. Novocaini 0,25% -80мл) при УЗ-наведении выполнено чрескожное дренирование кисты левой почки с установкой дренажа 10 по СН/,для адекватного оттока жидкости. По дренажу одномоментно оттекло 700 мл желтоватой жидкости.
Дневники наблюдений. 06.05.2014 Больной жалоб при осмотре не предъявляет. После проведения операции пациент чувствует значительное улучшение. Состояние удовлетворительное. Не лихорадит. АД 130/80 мм рт.ст. Пульс 76 уд. в мин. Симметричный. Ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен. Тоны сердца приглушены, I тон не изменен, акцент II тона на легочной аорте, шумов нет. При аускультации легких везикулярное дыхание, проводится во все отделы, хрипов нет. Живот не пальпируется. В полость кисты введено 30мл/96%спирта с экспозицией в 1час. С целью профилактики инфекционных осложнений пациенту был введен антибиотик(Sol. Medaxani 1.0 – 1 раз в день). 07.05.2014 Жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное Не лихорадит. АД 120/80 мм рт.ст. Пульс 68 уд. в мин. Симметричный. Ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен. Тоны сердца приглушены, I тон не изменен, акцент II тона на легочной аорте, шумов нет. При аускультации легких везикулярное дыхание, проводится во все отделы, хрипов нет. Живот не пальпируется. В полость кисты введено 30мл/96%спирта с экспозицией в 1час. С целью профилактики инфекционных осложнений пациенту был введен антибиотик(Sol. Medaxani 1.0 – 1 раз в день). .08.05.2014 Жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное Не лихорадит. АД 120/70 мм рт.ст. Пульс 65 уд. в мин. Симметричный. Ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен. Тоны сердца приглушены, I тон не изменен, акцент II тона на легочной аорте, шумов нет. При аускультации легких везикулярное дыхание, проводится во все отделы, хрипов нет. Живот не пальпируется. В полость кисты введено 30мл/96%спирта с экспозицией в 1час. С целью профилактики инфекционных осложнений пациенту был введен антибиотик(Sol. Medaxani 1.0 – 1 раз в день). Пациенту введено 10мл 96% спирта в полость кисты.
Выписной эпикриз 08.05.2014 Больной Ягудаев В.Д. 65лет. Поступил в клинику планово с диагнозом поликистоз почек, рецидив кисты левой почки для оперативного лечения. В анамнезе периодические тупые боли в области поясницы, проявляющиеся в основном слева. в 2010 году было выполнено люмбоскопическое иссечение кисты левой почки. А через два года при контрольном УЗИ было выявлено наличие кисты правой почки до 5.5 см в диаметре и рецидив кист левой почки в верхнем полюсе до 4 см в диаметре, в нижнем полюсе 10 см в диаметре. Проведено УЗИ почек. Показано: Чрезкожная пункция кисты левой почки 06.05.14. Рекомендовано соблюдение диетической терапии,ограничить физическую нагрузку. Через 2 недели на прием к урологу.
Выписной эпикриз 13.05.2014 Больная Котова В. А.. 70 лет. Поступила в клинику планово с диагнозом мочекаменной болезни для оперативного лечения. В анамнезе приступы почечной колики с 1978г. проведена литотрипсия левого мочеточника в 1998г. с признаками отхождения конкремента. В январе 2014г. проведена ДУВЛ левой почки, наблюдалось неполное отхождение камней. Проведено общеклиническое исследование, УЗИ почек, внутривенная урография. Показано оперативное лечение методом ДУВЛ. 08.05.2014 проведена ДУВЛ левой почки под в/в наркозом, больная перенесла операцию удовлетворительно, рентген признаки фрагментации конкрементов. 12.05.2014 проведена экскреторная урография – признаки неполного отхождения конкрементов. Рекомендована водная нагрузка, прием спазмалгона по 1т. 2 р/сут. Через 2 недели на прием к урологу, проведение экскреторной урографии для контроля отхождения камней. Прогноз при отхождении конкрементов благоприятный. Через несколько месяцев после операции и рентгенологического подтверждения отхождения камней следует провести ДУВЛ правой почки.
Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 406 | Нарушение авторских прав |