АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Нервно-психическая сфера

Сознание ясное. Интеллект соответствует возрасту, настроение хорошее. Повышенной возбудимости нет.

04.09.2013 - Выраженная головная боль локализовалась в лобно-височной области.

Умеренная ригидность затылочных мышц. Симптом Кернига слабоположительный.

На момент курации10.09.2013 – головной боли, менингеальных знаков нет.

Сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов, клонусов нет. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена.

Дермографизм: белый, нестойкий.

Зрение, слух, вкус, равновесие, обоняние, осязание в норме.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб (сильная головная боль, тошнота, общая слабость) данных эпидемиологического анамнеза (отсутствие контакта с носителем инфекции), анамнеза заболевания (острое начало, длительное повышение температуры до высоких цифр, выраженный интоксикационный синдром) объективного клинического исследования (анализ СМЖ) выставлен предварительный диагноз «Энтеровирусная инфекция: серозный менингит, средней степени тяжести».

Дифференциальный диагноз следует проводить с менингококковым и туберкулезным менингитом.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

1. ОАК

2. ОАМ

3. БАК (Глюкоза)

4.ИФА на сифилис.

5. Люмбальная пункция с исследованием спинномозговой жидкости (цитобиохимическое исследование, ПЦР на энтеровирусы, бактериологическое исследование)

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. ОАК от 28.09.2013

Эритроциты - 4,4х10¹²/л

Гемоглобин - 125 г/л

ЦП – 0,85

Лейкоциты – 10,7 х10⁹/л

- Эозинофилы – 2%

- Палочкоядерные-5%

- Сегментоядерные – 77%

- Лимфоциты – 16%

- Моноциты – 0%

- Базофилы – 0%

Тромбоциты – 235x10⁹ /л

СОЭ 10мм/ч

Заключение: незначительный лейкоцитоз, лимфопения, амоноцитоз.

2. ОАМ от 30.09.2013

Цвет светло – желтая.

Реакция - кислая.

Прозрачность - прозрачная.

Удельный вес - 1019.

Лейкоциты - 1-2 в поле зрения.

Эпителий – 1-2 в поле зрения.

Заключение: норма

3. БАК от 30.09.2013

Глюкоза 4,5 ммоль/л

Заключение: показатель глюкозы в норме.

4. Анализ спинномозговой жидкости от 28.09.2013

Цвет - бесцветный

Прозрачность – прозрачный

Осадок – нет

Общий белок – 0,2 ммоль/л

Глюкоза – 2,6 ммоль/л

Цитоз – 371/3

-нейтрофилы – 16%

-лимфоциты – 84%

Микроорганизмы не обнаружены.

Заключение: Повышенный цитоз за счет лимфоцитов.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО

1) Режим постельный (для снижения продукции ликвора).

2) Диета с ограничением поваренной соли.

3) Патогенетическая терапия согласно протаколу:

· Дезинтоксикация: глюкоза 5% 500 мл + инсулин 5 ЕД+ раствор калия хлорида 4%- 10 мл в/в капельно – 28.09.2013

а) дегидратация:

- люмбальная пункция является лечебным мероприятием (снижает внутричерепное давление).

- осмотические диуретики: Маннит 15%- 250,0 в/в капельно (29.09.2013, 30.09.2013).

01.10.2013. Фуросемид 1%-2,0 ml

б) для снижения температуры: в/м Sol. Analgini 50% -2,0

Sol. Dimedroli 1% - 1,0

в) для уменьшения продукции ликвора: Диакарб 250 мг по 1 таблетке утром.

г) Аминалон по 1 таб. внутрь 3 раза в день.

д) Лоратадин по 1таб 1 раз в день внутрь.

ДНЕВНИКИ

30.09.2013

Т -36,6С Состояние средней степени тяжести. Жалобы на общую

ЧД 17/мин слабость, периодическую головную боль умеренной

АД- 110/80 мм рт.ст. интенсивности. Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые. Язык влажный не обложен. Зев слегка гиперемирован. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий безболезненный, доступен для глубокой пальпации во всех отделах.

Менингеальные знаки слабоположительные.

Стул, диурез в норме.

/Гитальская О.О./

02.10.2013

Т -36,7С Состояние средней степени тяжести. Жалобы на общую

ЧД 18/мин слабость.

АД-110/70 мм рт.ст. Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые. Язык влажный не обложен. Зев спокоен. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий безболезненный, доступен для глубокой пальпации во всех отделах.

Менингеальные знаки слабоположительные.

Стул, диурез в норме.

/Гитальская О.О./

03.09.2013

Т -36,6С Состояние средней степени тяжести. Жалоб нет.

ЧД 17/мин Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые. Язык АД-110/70 мм рт.ст. влажный не обложен. Зев спокоен. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий безболезненный, доступен для глубокой пальпации во всех отделах.

Менингеальные знаки отрицательные.

Стул, диурез в норме.

/Гитальская О.О./

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 485 | Нарушение авторских прав