АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Щитовидная железа. При пальпации щитовидная железа не увеличена, подвижна.

При пальпации щитовидная железа не увеличена, подвижна.

Н еврологический статус.

Сознание ясное, память, речь не нарушены. В контакт вступает легко; во времени ориентируется. Настроение хорошее. Сон спокойный. Зрачки равновеликие с обеих сторон, адекватно реагируют на свет.

Менингеальные симптомы не выявлены. Патологических явлений со стороны черепно-мозговых нервов нет. Координация движений и чувствительность кожи не нарушена.

VII. ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

На основании жалоб пациента - температура 38,5°С, слабость, ознобы, пониженное давление, можно предположить, что болезнь имеет инфекционный характер, с поражением пищеварительной системы.

Признаки поражения желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота более 7 раз в сутки; жидкий, водянистый стул около 10 раз, светло-коричневого цвета, без патологических примесей слизи и крови, без ложных позывов к дефекации; язык сухой, обложенный белым налетом, болезненность в области эпигастрия и внизу живота) позволяют судить о вовлечении в патологический процесс желудка и тонкого кишечника.

Так же у пациента имеется синдром дегидратации: пульс частотой 90 в минуту, ритмичный. Тоны сердца приглушены, артериальное давление, как на правой, так и на левой руках – 110/70 мм. рт. ст. Язык сухой.

Состояние пациента средней степени тяжести на основании повышения температуры тела до 38,5⁰С, частоты стула до 10 раз в сутки, рвоты до 7 раз в сутки, умеренно выражен синдром дегидратации.

Обращая внимание на все вышеперечисленное, можно предположить у пациента:

Острый инфекционный гастроэнтерит, средней степени тяжести, без осложнений, неясной этиологии.

VIII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови;

2. Общий анализ мочи;

3. Бактериологический анализ кала на дизентерийную группу, сальмонеллез;

4. Копрограмма;

5. Биохимический анализ крови (мочевина крови, креатинин крови, натрий крови, калий крови, альфа амилаза)

6. ЭКГ

IX. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ

МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови (03.09.13)

Эритроциты – 4.37 10 12 в л

Гемоглобин 170 г/л;

Лейкоциты 8.8 х 10⁹/л;

СОЭ 4 мм/ч;

Лейкоцитарная формула:

Эозинофилы – 2, палочкоядерные нейтрофилы – 14, сегментоядерные нейтрофилы – 55, лимфоциты – 27, моноциты – 2.

2. Общий анализ мочи (03.09.13)

Цвет: желтый;

Прозрачность: прозрачная;

Белок: единичный;

Реакция: щелочная;

Удельный вес: 1020;

Лейкоциты: 1 в поле зрения;

Эпителий плоский: единичные клетки в поле зрения;

3. Копрограмма (04.09.2013)

Цвет: светлокоричневый;

Консистенция: кашицеобразная;

Непереваримая клетчатка: +

Переваримая клетчатка: +

Бактерии +

Мышечные волокна: единичные.

Простейшие, яйца глистов не обнаружены.

4. Биохимический анализ крови (4.09.13.)

Мочевина крови: 6.8 ммоль/л;

Креатинин крови: 0,06 ммоль/л;

Натрий крови: 144 мэкв/л,

Калий крови: 3,5 мэкв/л.

Альфа амилаза – 79.6 ммоль.л

Глюкоза натощак – 4.7

Глюкоза в 11 ч – 5.49.

5. ЭКГ от 26.12.07 Синусовый ритм 88 уд. в мин. Нормальное положение электрической оси сердца.

6.Кал на я/г от 4.09.13

Отрицательный

X. ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

Учитывая острое начало заболевания и признаки интоксикации (температура 38,5°С, слабость, ознобы, пониженное давление), основываясь на данных анамнеза заболевания (тошнота, рвота более 7 раз в сутки; жидкий, водянистый стул около 10 раз, светло-коричневого цвета, без патологических примесей слизи и крови, без ложных позывов к дефекации; язык сухой, обложенный белым налетом, болезненность в области эпигастрия и внизу живота), а так же основываясь на данных лабораторных исследований – (в копрограмме: непереваримая клетчатка: +, переваримая клетчатка: +, измененные мышечные волокна +; бактерии +), можно определить данное заболевание как:

острый инфекционный гастроэнтерит, средней степени тяжести, без осложнений, неясной этиологии.

XI. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

1. Уменьшение воздействия раздражителей, полупостельное содержание, удлиненный физиологический сон;

2. Диета: стол №4 (химическое и механическое щажение желудочно-кишечного тракта);

3. Патогенетическая терапия: регидратация (обильное питье) и дезинтоксикация.

4. Сорбенты - Активированный уголь 0.25 мг по 2т 3 раза в день

5. При болях в животе – Tab. Drotaverini 40 мг по 1 т 2 раза в день

6. При температуре более 38.5 градусов –Tab. Paracetomoli 0.5 по 1 таблетке

7. Внутривенно капельно:

Sol. NaCl 0.9 % - 500,0

Sol. Glucosae 5% - 400,0

Sol. Trisoli 2.0 – 500.0

При температуре тела более 38.5 –

Sol. Analgini 50% - 2.0

Sol. Dimedroli 1% - 1.0

XII. ДНЕВНИКИ

XIII. ЭПИКРИЗ

Пациент: Вкушенко Николай Егорович, 63 года, поступил на стационарное лечение в Витебскую Областную Клиническую Инфекционную Больницу 30.09.2013г. Заболел 02.09.2013г. остро с признаков интоксикации (озноб, повышение температуры тела до 38,5°С) и симптомов поражения желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота более 7 раз в сутки; жидкий, водянистый стул около 10 раз, светло-коричневого цвета, без патологических примесей и императивных позывов к дефекации, схваткообразные боли, сильной интенсивности без чёткой локализации внизу живота и боли средней интенсивности в эпигастрии).

Данные объективного обследования: Язык – сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, доступен пальпации во всех областях. Остальные органы и системы в норме.

Данные дополнительного исследования:

ОАК – без изменений

Биохимический анализ крови: без патологических изменений.

Копрограмма: нарушение пищеварения в тонком кишечнике.

Все эти обследования позволяют поставить диагноз: Острый инфекционный гастроэнтерит, средней степени тяжести, без осложнений.

В стационаре больной получает:

1. Активированный уголь 0.25 мг по 2т 3 раза в день

2. Tab. Drotaverini 40 мг по 1 т 2 раза в день

3. Tab. Paracetomoli 0.5 по 1 таблетке

4. Внутривенно капельно:

Sol. NaCl 0.9 % - 500,0

Sol. Glucosae 5% - 400,0

Sol. Trisoli 2.0 – 500.0

5. При температуре тела более 38.5 –

Sol. Analgini 50% - 2.0

Sol. Dimedroli 1% - 1.0

Лечение проводится на фоне положительной динамики состояния пациента.

На данный момент пациент продолжает лечение в стационаре.

После выписки из больницы подлежит диспансерному наблюдению в кабинете инфекционных заболеваний в поликлинике по месту жительства.

Рекомендации:

1. Частично ограничить режим физической активности

2. Тщательное соблюдение правил личной гигиены

3. Регулярное питание, стол №2.

4. В период реконвалесценции для устранения кишечного дисбактериоза – колибактерин 2-4 недели.

Прогноз

Прогноз для жизни, здоровья и трудоспособности пациента благоприятный.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 306 | Нарушение авторских прав