АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ. Пациент – Вакушенко Никоенколай Егорович (63 года)

Пациент – Вакушенко Никоенколай Егорович (63 года)

Клинический диагноз: Острый инфекционный гастроэнтерит, средней степени тяжести, неясной этиологии.

Куратор – студентка 42 группы, 5 курса

Лечебного факультета Богдан Д.Н.

Период курации с 5.09.13 по 6. 09.13.

Витебск, 2013г.

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Дата заболевания –02.09.13.

2. Дата поступления в стационар – 03.09.13.

3. ФИО – Вакушенко Никоенколай Егорович

4. Возраст – 63 года

5. Место жительства – г. Витебск, ул.Пионерская,1

6. Место работы - пенсионер

7. Диагноз при поступлении – острый инфекционный гастроэнтерит, средней степени тяжести.

8. Клинический диагноз – острый инфекционный гастроэнтерит, средней степени тяжести

9. Осложнений, сопутствующих заболеваний нет.

II. ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА

При поступлении пациент предъявлял жалобы на повышение температуры тела до 38.5 гр., периодические ознобы, многократную рвоту в течение дня (более 7 раз), рвота провоцируется приёмом жидкости, на водянистый стул (более 10 раз в сутки), на схваткообразные, частые, сильной интенсивности, боли внизу живота ив области эпигастрия.

На момент курации пациент предъявлял жалобы на жидкий, водянистый стул (до 5 раз в сутки).

III. ANAMNESIS MORBI

Со слов пациента, заболел остро 02.09.13 ближе к обеду (13 00), когда появился озноб, повысилась температура тела до 38,2 С, началась рвота до 7 раз, частый водянистый стул, до 10 раз, без патологических примесей, светло-коричневого цвета, ложных позывов к дефекации не было. Появились схваткообразные боли внизу живота без чёткой локализации и ноющие боли в области эпигастрия, сильной интенсивности. Заболевание связывает с утренним приёмом пищи (жареные куриные котлеты, жареные яйца и ветчина). В этот день пациент лечился дома, самостоятельно, за медицинской помощью не обращался. Принимал активированный уголь и парацетомол. На следующий день состояние пициента не улучшилось. Рвота была более 7 раз, жидкий, водянистый стул более 10 раз. Сохранялась повышенная температура тела (38.5 гр).

Была вызвана скорая медицинская помощь, которой пациент был доставлен 03.09.13 в 15.05 в приемный покой Витебской Областной Клинической Инфекционной больницы и госпитализирован в 7 отделение для дальнейшего обследования и лечения.

IV. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Пациент проживает в частном доме, вместе с женой и сыном. Питается полноценно. Гигиенические навыки развиты нормально. Санитарно-эпидемиологическая обстановка удовлетворительна. Водоснабжение централизовано. Контакты с инфекционными больными отрицает. В другие населенные пункты, за последнее время, не выезжал.

Накануне начала заболевания (сутра), ел жареные яйца и ветчину, котлеты куриные и борщ с курицей. Всё тоже самое если и жена с сыном, однако дома все здоровы.

V. ANAMNESIS VITAE

Ребенок родился от первой беременности. Беременность у матери протекала без осложнений. Роды в срок, без особенностей. До шести месяцев вскармливался грудным молоком. Рос и развивался гармонично. В школу пошёл в 6 лет. В умственном и психическом развитии не отставал от сверстников, учился средне. После окончания школы, учился в ПТУ. Работал в должности слесаря до пенсионного возраста. В данный момент находится на пенсии.

Перенесенные заболевания: простудные. Хронические заболевания отрицает.

Операции: перенёс операцию в 1980 году, по поводу лопнувшего сосуда головного мозга.

Наличие у себя или родственников туберкулеза, сифилиса, нервно-психических заболеваний, отрицает. Наследственность не отягощена.

Аллергии нет. Гемотрансфузий не было.

Курит с 20 лет в день по пол пачки сигарет. Алкоголь употребляет часто (facies alcoholika).

VI. STATUS PRAESENS

Общий осмотр

Общее состояние средней тяжести.

Сознание ясное. Состояние психики спокойное. Пациент доступен контакту.

Нормостенического типа телосложения. Рост 175 см., Вес 65 кг.

Видимые слизистые бледно-розовые, без патологических высыпаний.

Тургор и эластичность кожи в норме. Воспалительные процессы на коже отсутствуют. Сыпи, кровоизлияний, расчесов, шелушения, пролежней нет.

Видимые слизистые и склеры глаз без изменений.

Оволосение по мужскому типу.

Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно.

Отеков нет. Периферические лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, над- и подчелюстные, локтевые, подмышечные, паховые) не пальпируются.

Мышцы и кости при пальпации безболезненны. Припухлости, атрофии нет. Конфигурация суставов, объем пассивных и активных движений не изменены. Отсутствуют боли в покое и при движении.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 366 | Нарушение авторских прав