АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Фамилия, имя, отчество ребенка, возраст: Годунова Елизавета Витальевна, 2 г 8 мес.

Клинический диагноз: Внегоспитальная двусторонняя очагово сливная пневмония острое течение ДН I. Обструктивный синдром.

.

КУРАТОР: студентка 504 группы Яскевич А.А.

ПРЕПОДАВАТЕЛЬ: доцент, к.м.н. Кривицкая Л.В.

Гомель 2011

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. ФИО: Годунова Елизавета Витальевна.

2. Пол: женский.

3. Возраст: 2 года 8 месяцев (20.03.09).

4. Домашний адрес: г. Гомель, ул. Юбилейная 6-24.

5. Детские учреждения не посещает.

6. Дата поступления: 16.12.2011г., 19:00.

7. Профессия, должность и место работы родителей: мать – Гомель, фабрика Терешковичи, продавец; отец – г. Гомель, магазин №5, грузчик.

8. Кем направлен больной: доставлена БСМП.

9. Диагноз направившего учреждения: Острый обструктивный бронхит.

10. Диагноз при поступлении: ОРИ: острый обструктивный бронхит. ДН0.

11. Клинический диагноз: (от 18.12.11) Внегоспитальная двусторонняя очагово-сливная пневмония острое течение: ДН I. Обструктивный синдром.

12. Исход заболевания: выздоровление.

II. ЖАЛОБЫ

Жалобы при поступлении (со слов матери): на сухой кашель, повышение температуры тела до 38⁰ С, а также на сонливость, снижение аппетита.

Жалобы на момент курации (со слов матери): на кашель, с небольшим количеством отделяемой мокроты, снижение аппетита.

III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Со слов матери болеет с 13.12.11, когда появились затруднение носового дыхания и сухой кашель. За медицинской помощью не обращалась. 16.12.11 самочувствие ребенка ухудшилось, он стал беспокойным, отказывался от еды, повысилась температура до 38⁰ С. Вечером вызвали БСМП, которая доставила ребенка с матерью в стационар.

Накануне заболевания контактировала с больным ОРИ ребенком.

IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Беременность у матери первая и единственная, протекала без осложнений. Роды срочные, путем кесарева сечения в связи с неправильным положением. При рождении рост 53 см, вес 3,850 кг. Закричал сразу. К концу первого года жизни рост 78 см, вес 9.9 кг. Ребенка приложили к груди через 3 суток. Период новорожденности протекал без осложнений: физиологическая желтуха исчезла к 7-му дню, пупочный остаток отпал на 5-е сутки, пупочная ранка зажила без осложнений. На естественном вскармливании до 2 месяцев. Порядок введения прикормов соответствовал возрасту. Аппетит у ребенка хороший.

Нервно-психическое развитие ребенка на 1-м году жизни: улыбаться стал в 2 месяца; гулить, узнавать мать – в 3 месяца; произносить отдельные слоги в 6 месяцев, слова в 10 месяцев; держит голову с 3-х месяцев. Поворачивается со спины на живот с 6-ти месяцев, сидит хорошо – 6 месяцев, ползает – 7 месяцев, ходит без поддержки – 12 месяцев. Время и порядок прорезывания зубов: с 6-ти месяцев 2 внутренних нижних, 2 внутренних верхних, 2 наружных верхних, 2 наружных нижних резца к 1-му году, потом передние малые коренные. На момент осмотра – зубов. Из перенесенных заболеваний острый ларингит, в июле 2011 года, ОРИ 4-5 раз в год. Профилактические прививки проведены согласно календарю прививок. Со слов матери, поведение ребенка дома спокойное.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Материально – бытовые условия:

А) жилищные условия - 2-комнатная благоустроенная квартира.

Б) характеристика жилища – светлое, теплое, сухое.

Наследственный анамнез не отягощен.

Заключение по анамнезу: предполагается поражение дыхательной системы; заболевание острое; ОРИ могла способствовать развитию заболевания.

V. ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ

1. Общее состояние больного средней тяжести за счет симптомов интоксикации и дыхательной недостаточности; сознание ясное; положение активное; выражение лица спокойное, положение ребенка при осмотре спокойное.

2. Физическое развитие: длина тела 95 см; масса тела 12 кг; окружность головы 65 см. Физическое развитие ниже среднего, гармоничное.

3. Кожные покровы и видимые слизистые: окраска бледная, влажность умеренная, высыпаний, шелушения, пигментных пятен нет;

4. Подкожно-жировая клетчатка: степень развития достаточная; толщина жировой складки на плече 1 см, под лопаткой 0.9 см, на животе 1.1 см; распределение равномерное; упругое сопротивление мягких тканей; отеков нет.

5. Лимфатические узлы: пальпируются шейные, подмышечные, паховые лимфатические узлы, в количестве 1-2 в каждой группе, 0.2 на 0.3 см, мягкой эластической консистенции, веретенообразной конфигурации, безболезненные, подвижные, не спаянные с окружающей тканью и между собой.

6. Мышечная система: средняя степень развития; тонус нормальный, сила средняя; безболезненная при пальпации.

7. Костная система: череп симметричный, большой и малый роднички закрыты; количество зубов – молочных; позвоночник правильной формы; грудная клетка бочкообразной формы симметричная; конечности пропорциональные; свод стопы еще не сформировался (физиологическое плоскостопие). При пальпации кости безболезненны; суставы подвижны, объем движений нормальный, деформации и болезненности в суставах при движении и пальпации отсутствуют.

8. Органы дыхания: носовое дыхание затрудненное; голос чистый; дыхание средней глубины, ритмичное, частота 24 в мин, половины грудной клетки в дыхании участвуют симметрично, в дыхании принимает участие вспомогательная мускулатура, эпигастральный угол тупой; при перкуссии – притупленный перкуторный звук над нижними отделами легких; при аускультации жесткое дыхание, выдох удлинен, сухие множественные хрипы на выдохе и рассеянные влажные мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон, крепитации и шума трения плевры нет.

9. Сердечно-сосудистая система: а)видимой пульсации сонных артерий, набухания и пульсации шейных вен, пульсации брюшной аорты нет; б)пульсовые волны прощупываются отчетливо, на обеих лучевых артериях одинаковы и одновременны, ритмичны, частота 112 в минуту, средний по напряжению, наполнению, величине и форме, без дефицита, стенка артерии эластична; в)осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов: деформации грудной клетки(сердечного горба) не выявлено; при пальпации области сердца зоны болезненности не выявлены, пальпируется верхушечный толчок разлитой, высокий, средней силы, резистентный, сердечный толчок не определяется; г) границы относительной тупости сердца: правая граница –на 0,5 см кнутри от правого края грудины; левая граница – в 5-м межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии; верхняя граница – 2-е межреберье. д) аускультация: тоны сердца ритмичные приглушенные; ЧСС 112/мин

10. Органы пищеварения и брюшной полости: а) полость рта: слизистая полости рта бледно-розовая, влажная, гиперемия, желтушность, пигментация, пятна Филатова, изъязвления, молочница, кровоизлияния не выявлены; десны не изменены (гиперемии, разрыхленности, кровоточивости, отечности нет); 26 молочных зубов; язык симметричный, обложен белым налетом, влажный, изъявлений, трещин, язв, рубцов нет; небные дужки бледно-розовые, гиперемированы, налетов нет; миндалины рыхлые, гипертрофия 2 степени, гнойных пробок, налетов нет; задняя стенка глотки гиперемирована, язв, рубцов, налетов нет; б) живот: нормальной формы, пупок втянут; расширение подкожных вен на передней брюшной стенке, рубцы, грыжи, видимая перистальтика желудка, кишечника отсутствуют; участвует в акте дыхания; в) перкуссия: определяется тимпанический звук над кишечником и желудком, зоны притупления перкуторного звука отсутствуют; г) пальпация живот мягкий, безболезненный, печень пальпируется у края реберной дуги, селезенка не пальпируется; д) стул 2 раза в день оформленный, без патологических примесей.

11. Мочеполовая система: при осмотре области поясницы, боковых и паховых областей живота изменений не обнаружено; почки и мочевой пузырь не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с двух сторон, мочеиспускание произвольное, безболезненное.

12. Железы внутренней секреции: щитовидная железа не пальпируется; наружные половые органы развиты по женскому типу.

13. Нервная система и органы чувств: поведение дома спокойное; сознание ясное, речь и интеллект соответствуют возрасту, дермографизм белый стойкий, форма зрачков округлая, реакция на свет есть; равновесие, вкус, обоняние, осязание не нарушены.

VI. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ, ИХ ОЦЕНКА. ОСМОТР УЗКИХ СПЕЦИАЛИСТОВ.

1. Общий анализ крови 16.12.11: эритроциты 4,44х10⁹ /л; гемоглобин 137 г/л; цветовой показатель 0,9; лейкоциты 10,4х10⁹ /л, нейтрофилы палочкоядерные 3, сегментоядерные 73, эозинофилы 2, лимфоциты 20, моноциты 7; СОЭ 7 мм/ч.

Заключение: Лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

2. Анализ мочи 17.12.11: светло-желтого цвета, реакция кислая; удельный вес 1010; белок и сахар отсутствуют; плоский эпителий 2-3 в п/з, лейкоциты 15-20 в п/з.

(от 19.12.11): светло-желтого цвета, реакция кислая; удельный вес 1024; белок и сахар отсутствуют; плоский эпителий 2-4 в п/з, лейкоциты 0-1 в п/з. Заключение: ОАМ в пределах нормы.

3. Бак анализ кала 16.12.11: бактерии тифо-паратифной и дизентерийной групп, патогенные эшерихии не обнаружены.

4. Обзорная рентгенография органов грудной клетки 16.12.11: В нижнемедиальных отделах легких неоднородная инфильтрация средней и слабой интенсивности. Корни расширены. Синусы свободны. Средостение не смещено. Заключение: Двусторонняя очагово-сливная бронхопневмония.

5. Осмотр гинеколога 19.12.11: Жалоб мать не предъявляет. Объективно: НПО развиты правильно. Слизистая вульвы розовая. Выделения из влагалища прозрачные. Взят мазок. Молочные железы в норме. Заключение: патологии не выявлено.

6. Анализ выделений 19.12.11: Лейкоциты 0-1 в п\з, эпителий 0-1 в п\з.

7. Физиотерапевт 19.12.11: УВЧ на грудную клетку №7, СМТ на грудную клетку №6, аэрозоль беродуала №2, аэрозоль соле-щелочная №6, массаж грудной клетки №7.

VII. ОБОСНОВАНИЕКЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

На основании жалоб (на кашель, повышение температуры тела до 38⁰ С, а также на сонливость, снижение аппетита), анамнеза заболевания (болеет с 13.12.11, когда появились затруднение носового дыхания и сухой кашель. 16.12.11 ребенок стал беспокойным, отказывался от еды, повысилась температура до 38⁰ С. Накануне заболевания контактировала с больным ОРИ ребенком.), объективного исследования (бледность кожных покровов, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, укорочение перкуторного звука; ЧД 36/мин, при аускультации легких жесткое дыхание, выдох удлинен, сухие множественные хрипы на выдохе и рассеянные влажные мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон; ЧСС 130/мин), данных лабораторных исследований (ОАК 16.12.11:Лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево лейкоциты 10,4х10⁹ /л, нейтрофилы палочкоядерные 3, сегментоядерные 73; Обзорная рентгенография органов грудной клетки 16.12.11: В нижнемедиальных отделах легких неоднородная инфильтрация средней и слабой интенсивности. Корни расширены. Синусы свободны. Средостение не смещено. Заключение: Двусторонняя очагово-сливная бронхопневмония.) выставлен диагноз:

Внегоспитальная двусторонняя очагово-сливная пневмония острое течение. ДН I. Обструктивный синдром.

VIII. ДНЕВНИКИ

21.12.11

Жалобы (со слов матери) на кашель с небольшим количеством мокроты, сниженный аппетит. Общее состояние ребенка средней степени тяжести за счет симптомов интоксикации, бронхообструкции. Температура 36.6. Объективно: кожные покровы бледные. Задняя стенка глотки слегка гиперемирована. В легких: дыхание средней глубины, ритмичное, частота 24 в мин, половины грудной клетки в дыхании участвуют симметрично, в дыхании принимает участие вспомогательная мускулатура, при перкуссии – притупленный перкуторный звук над нижними отделами легких; при аускультации жесткое дыхание, выдох удлинен, сухие множественные хрипы на выдохе и влажные мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон, крепитации и шума трения плевры нет. Тоны сердца ритмичные, громкие, ЧСС 112/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется у края реберной дуги. Стул 1 раз в сутки, оформленный, без патологических примесей. Мочеиспускание свободное.

23.12.11

Жалобы со слов матери на нечастый, продуктивный кашель. Общее состояние ребенка средней степени тяжести за счет симптомов интоксикации. Бронхообструктивный синдром слабо выражен. Температура 36.6. Объективно: кожные покровы бледные, влажные. Катаральных явлений со стороны ВДП нет. В легких: аускультативно дыхание жесткое, незначительно удлинен выдох, единичные сухие хрипы с обеих сторон. ЧД 22/мин. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Тоны сердца ритмичные, громкие, ЧСС 110/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется у края реберной дуги. Стул 1 раз в сутки, оформленный, без патологических примесей. Мочеиспускание свободное.

26.12.11

Жалоб нет. Общее состояние ребенка удовлетворительное. Признаков интоксикации и дыхательной недостаточности нет. Температура 36.6. Поведение ребенка активное. Объективно: кожные покровы чистые бледно-розовые. В легких: аускультативно дыхание жесткое, хрипов нет. ЧД 20/мин. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Тоны сердца ритмичные, громкие, ЧСС 110/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется у края реберной дуги. Стул 1 раз в сутки, оформленный, без патологических примесей. Мочеиспускание свободное.

IX. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО:

1. Общий анализ мокроты.

2. Посев мокроты, антибиотикограмма.

3. ЭКГ.

X. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО:

1. Режим постельный до нормализации температуры, затем палатный.

2. Диета

Обильное питье: чай, фруктовые соки, минеральная вода.

3. Медикаментозное лечение:

А) Этиотропное лечение:

Антибактериальный препарат из группы защищенных пенициллинов

Ampisulbini 0,6

В\в 3 раза в день

Б) Патогенетическое и симптоматическое лечение

Жаропонижающее:

Tab. Paracetamoli 0,2 по 1 таблетке при температуре более 38,5⁰ С

Антигистаминный препарат:

Tab. Phenсaroli 0,01 по 1\2 таблетки 2 раз в день

Муколитик:

Tab. Ambroxoli 0,03 по 1\4 таблетки 3 раза в день

β_2-агонист (для купирования обструктивного синдрома)

Aer. Salbutamoli 2 вдоха 3 раза в день

4. Физиотерапевтическое лечение:

· Аэрозоль соле-щелочная №5;

· Аэрозоль беродуала №5;

· УВЧ на грудную клетку №7;

· СМТ на грудную клетку №6;

· Массаж грудной клетки №7.

XI. ЭПИКРИЗ

Больная Годунова Елизавета Витальевна 2009 г.р. (2 г 8 мес) поступила в Инфекционное отделение ГОДКБ 16.12.11 с жалобами на на сухой кашель, повышение температуры тела до 38⁰ С, сонливость, снижение аппетита(со слов матери).

Были произведены следующие анализы, осмотры узких специалистов:

Общий анализ крови (от 16.12.11): эритроциты 4,44х10⁹ /л; гемоглобин 137 г/л; цветовой показатель 0,9; лейкоциты 10,4х10⁹ /л, нейтрофилы палочкоядерные 3, сегментоядерные 73, эозинофилы 2, лимфоциты 20, моноциты 7; СОЭ 7 мм/ч.

Анализ мочи (от 17.12.11): светло-желтого цвета, реакция кислая; удельный вес 1010; белок и сахар отсутствуют; плоский эпителий 2-3 в п/з, лейкоциты 15-20 в п/з.

(от 19.12.11): светло-желтого цвета, реакция кислая; удельный вес 1024; белок и сахар отсутствуют; плоский эпителий 2-4 в п/з, лейкоциты 0-1 в п/з.

Бак анализ кала (от 16.12.11): бактерии тифо-паратифной и дизентерийной групп, патогенные эшерихии не обнаружены.

Обзорная рентгенография органов грудной клетки 16.12.11: Заключение: Двусторонняя очагово-сливная бронхопневмония.

Осмотр гинеколога от 19.12.11: Заключение: патологии не выявлено.

Анализ выделений от 19.12.11: Лейкоциты 0-1 в п\з, эпителий 0-1 в п\з.

Физиотерапевт 19.12.11: УВЧ на грудную клетку №7, СМТ на грудную клетку №6, аэрозоль беродуала №2, аэрозоль соле-щелочная №6, массаж грудной клетки №7.

Был выставлен диагноз:

Внегоспитальная двусторонняя очагово-сливная пневмония острое течение. ДН I. Обструктивный синдром.

Больному было назначено следующее лечение:

1. Режим палатный

2. Диета

3. Ampisulbini 0,6

В\в 3 раза в день

4. Tab. Paracetamoli 0,2 по 1 таблетке при температуре более

4 Aer. Salbutamoli 2 вдоха 3 раза в день

5 Tab. Phenсaroli 0,01 по 1\2 таблетки 2 раз в день

6 Tab. Ambroxoli 0,03 по 1\4 таблетки 3 раза в день

7 Аэрозоль соле-щелочная №6

8 Аэрозоль беродуала №2,

9 УВЧ на грудную клетку №7,

10 СМТ на грудную клетку №6,

11 Массаж грудной клетки №7

26.12.11 выписана с выздоровлением.

Рекомендации:

1. Полноценное питание;

2. Прием поливитаминов: «Олиговит» по 1 драже в сутки

3. Профилактика ОРЗ – систематические закаливание и лечебная физическая культура.

4. Осмотр педиатра не реже 1 раза в квартал; ОАК, ОАМ 1 раз в 1,5-2 месяца (диспансерное наблюдение 1 год).

XII. ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Детские болезни. Под ред. Л.А. Исаевой. – М.: Медицина, 1994.

2. Поликлиническая педиатрия: Учеб. Пособие./ Е.П.Сушко, В.И. Новикова и др. –Мн.: Выш. школа, 2000.

3. Усов И.И. и др. Практические навыки педиатра. – Мн.: Выш школа, 1990.

XIII. ДАТА И ПОДПИСЬ КУРАТОРА:

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 1944 | Нарушение авторских прав