АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Выбор aнтибиотиков при неверифицированном возбудителе

Как правило, применяют комбинацию 2-3-х АБ. Пенициллин вводят в/м до 20-30 млн ЕД/сут через 4-6 ч. Возможно в/в введение пенициллина с гентамицином (до 160-240 мг/сут, 2-3 раза в день). При отсутствии положительного эффекта от лечения пенициллином с аминогликозидами в течение 3-5 дней (сохранение лихорадки и др. симптомов сепсиса) суточную дозу пенициллина увеличивают до 40 млн ЕД/сут или заменяют пенициллин ампициллином (оксациллином), вводя его в/м 4 раза в день до 6-10 г/сут. В случае отсутствия эффекта добавляют цефазолин (до 4-6 г/сут). При аллергии к пенициллинам АБТ начинают с в/в введения клиндамицина (2,4-3,6 г/сут) или ванкомицина (2 г/сут). При отрицательных результатах бактериологического исследования крови, отсутствии положительного клинического эффекта от АБТ в течение 3-5 дней необходима смена АБ на ванкомицин (тейкопланин), либо на их комбинацию с гентамицином (амикацином). Действие беталактамных АБ и гликопептидов можно усилить рифампицином (0,6-0,9 г/сут, в/в). Эмпирическую АБТ можно начинать с комбинированных АБ, содержащих ампициллин и сулбактам (пиперациллин, тазобактам).

При подозрении на стафилококковый ИЭ лечение начинают с в/в введения пенициллинов, ЦС в максимальных суточных дозах. Применение пенициллина, ампициллина, пиперациллина в виде монотерапии нецелесообразно, так как эти АБ разрушаются беталактамазами, продуцируемыми стафилококками. Эффективна комбинация пенициллинов с ингибиторами беталактамаз: ампициллин + сулбактам, амоксициллин + клавулановая кислота, пиперациллин + тазобактам. По воздействию на беталактамазопродуцирующие бактерии эти комбинации АБ приближаются к ЦС 1-го поколения.

При подозрении на ИЭ, вызванный метициллинрезистентным золотистым и эпидермальным стафилококком. Внегоспитальные штаммы золотистого стафилококка чувствительны к оксациллину, клоксациллину, диклоксациллину, флуклоксациллину. Эти АБ малоэффективны при ИЭ, вызванном метициллинрезистентным штаммами. Наиболее эффективны цефазолин, цефрадин, цефамандол, цефуроксим. Антистафилококковое действие цефотаксима, цефодизима и цефтриаксона ниже. Цефепим и цефпиром обладают высокой противостафилококковой активностью. Синергизм в действии АБ наблюдается при сочетании пенициллинов и цефалоспоринов с аминогликозидами. Метициллинрезистентные стафилококки высокочувствительны к амикацину, нетилмицину. Линкомицин и клиндамицин применяют при стафилококковом ИЭ в случае аллергии к пенициллину.

Ванкомицин и тейкопланин активно действуют на метициллинрезистентные стафилококки и энтерококки. Однако ванкомицин обладает нефротоксичностью. Его действие усиливается в комбинации с аминогликозидами, рифампицином. Эффект от ванкомицина при лечении ИЭ, вызванного метициллинрезистентными и метициллинчувствительными штаммами стафилококка, примерно одинаков. Тейкопланин имеет большой период полувыведения, поэтому вводится в/в 1 раз в день. Сначало назначают по 10-20 мг/кг/сут в течение 2-4 дней. Затем дозу АБ снижают до 8-10 мг/кг. При использовании тейкопланина удаётся добиться выздоровления в 90% случаев. Препарат одинаково эффективен при лечении ИЭ нативного клапана и ИЭПК.

ИЭПК. При раннем ИЭПК используют ванкомицин (в/в по 500 мг 4 раза в день) или цефалоспорины (цефазолин, цефрадин) в комбинации с гентамицином (до 240 мг/сут). Обязателен контроль выделительной функции почек. Для лечения ИЭПК можно использовать ванкомицин (в/в по 500 мг 4 раза в день) с рифампицином (до 300 мг/сут в течение 6 нед) или гентамицином (1 мг/кг через 3 ч, в течение 7-10 дней). Выраженным бактерицидным действием обладает комбинация ЦС 1-3-го поколения, ванкомицина с аминогликозидами.

ИЭ у пациентов, находящихся на гемодиализе. Эту клиническую форму ИЭ чаще вызывают золотистый стафилококк, зеленящий стрептококк, энтерококк, синегнойная палочка. Для лечения используют АБ, которые применяют при стафилококковом ИЭ. Учитывают изменения фармакокинетики АБ при ХПН и проведении гемодиализа.

ИЭ у пациентов с искусственным водителем ритма. Возбудителями чаще являются золотистый и эпидермальный стафилококки, грамотрицательные бактерии, стрептококки, грибы. Положительного клинического эффекта достигают при в/в введении вышеуказанных АБ, но в значительно больших дозах.

Приложение 3

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 460 | Нарушение авторских прав