АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Выбор метода операции

При обтурации легочных артерий организован­ными тромбами, плотно приросшими к стенке со­суда и покрытых неоинтимой, произвести дезобст-рукцию в условиях временной окклюзии полых вен, как это делается у больных с острой тромбоэм­болией, технически невозможно. Без искусствен­ного кровообращения, временно пережимая пора­женную легочную артерию, можно оперировать больных только при одностороннем поражении сосудов, уровне систолического легочно-артери-ального давления не более 60—70 мм рт. ст. и отсут­ствии контрактильной недостаточности правого желудочка. При этом всегда следует иметь в виду, что во время вмешательства могут встретиться не­предвиденные трудности, связанные, как правило, с ошибками в оценке локализации постэмболичес­кого поражения. Необходимость в применении экстракорпоральной перфузии возникает при по­стэмболическом поражении легочного ствола или обеих его главных ветвей, а также в случаях отсут­ствия точных данных о локализации окклюзии.

Тромбинтимэктомию можно производить из срединного стернального доступа через легочный ствол, при этом, как правило, удается освободить просвет только центральных легочных артерий. Поэтому более рационально использовать допол­нительный трансперикардиальный подход к доле­вым легочным артериям (рис.3) для выполнения дезобструкции на уровне периферического сосу­дистого русла легких. С целью контроля массивно­го ретроградного кровотечения из бронхиальных артерий необходимо применять глубокую гипо­термию с прерывистой экстракорпоральной пер-

фузией. Преимущества такого методического под­хода очевидны: 1) тромбэктомия выполняется на «сухом» операционном поле; 2) не надо обходить со всех сторон сосуды в местах проведения допол­нительных артериотомий — достаточно освобо­дить только переднюю их полуокружность; 3) воз­можен прямой визуальный и ангиоскопический (с помощью фиброволоконной оптики) контроль со­стояния периферического артериального русла в процессе операции.

Техника тромбинтимжтомии в условиях глубокой гипотермии с прерывистой экстракорпоральной перфузией Грудную клетку вскрывают путем продольной стернотомии. Подключают АИК. Начинают экстра­корпоральную перфузию и охлаждение больного. При наступлении асистолии накладывают зажим на аорту и в корень ее вводят охлажденный кардио-плегический раствор, который эвакуируют через вскрытое правое предсердие. Сердце обкладывают мелко истолченным льдом. Сразу же проводят ос­мотр межпредсердной перегородки на предмет вы­явления в ней дефектов.

Основной этап оперативного вмешательства на­чинают с продольного рассечения передней стен­ки легочного ствола и ревизии центральных легоч­ных артерий. При невозможности осуществления радикальной дезобструкции через артериотомию на легочном стволе продолжают охлаждать паци­ента до температуры в прямой кишке 18-20°С. По достижению этой температуры прекращают искус­ственное кровообращение на 20 мин. Собрав кровь в оксигенатор, пережимают венозную магистраль. Через дополнительные артериотомические отвер­стия производят дезобструкцию долевых и сегмен­тарных ветвей. Техническая сложность вмешатель­ства диктует необходимость продольного вскры­тия артерий.

Перед выполнением дезобструкции необходимо точно идентифицировать артериальную стенку, чтобы избежать расслоения и сквозного поврежде­ния сосуда при удалении фиброзно трансформи­рованного и эндотелизированного тромба. Ушить такой дефект артерии крайне сложно. Тромбинти-

Рис. 3. Тромбинтимэктомия из легочных артерий. Этапы оперативного вмешательства.

а — после рассечения перикарда над корнем лег­кого выделяются долевые артерии; б — артериотомий выполняют в зонах, указанных на схеме;

в — при выраженных изменениях сосудистой стен­ки для закрытия артериотомий применяется боко­вая пластика легочной артерии «заплатой» из ау-то- или ксеноперикарда.

103

сердечно-сосудистая хирургия

мэктомию производят острым путем с использова­нием специальных сосудистых инструментов. В от­дельных случаях удается удалить плотные тромбы, представляющие собой слепки сосудов, целиком. При большом объеме реконструкции сосудов при­ходится на 10-15 мин восстанавливать экстракор­поральную перфузию.

После завершения тромбинтимэктомии дефекты в стенках артерий зашивают. Можно накладывать непрерывный обвивной синтетический шов. С це­лью профилактики прорезывания швов и стеноза артерии в зоне их наложения целесообразно при­бегать к боковой пластике сосудов заплатами из ау-то- или ксеноперикарда (рис. 3). В случае необхо­димости выполняют различные оперативные вме­шательства на сердце.

Тщательная дезобструкция легочного артериаль­ного русла обеспечивает не только успешный ис­ход операции, но и хороший ее функциональный результат. При правильном отборе больных на опе­рацию и использовании усовершенствованных ме­тодик выполнения тромбинтимэктомии, в частно­сти из сегментарных легочных артерий, удается значительно снизить послеоперационную леталь­ность (до 8,7%) и улучшить гемодинамический итог сосудистой реконструкции [9].

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 541 | Нарушение авторских прав