 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Эндоваскулярная хирургия органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространстваОсновным методом ЭХ в лечении заболеваний внутренних органов является эндоваскулярная эм-болизация. Исключение составляет только наложение трансьюгулярного интрапеченочного порто-системного соустья (ТИПС). Для эмболизации артерий и вен на разных уровнях были созданы катетеры для селективной и суперселективной катетеризации в любом сосудистом бассейне; материалы и устройства, обеспечивающие временную, отсроченную и постоянную окклюзии; разработаны эмболы размером от 150 мкм до 8-10 мкм. Наибольшее распространение нашли эмболы из металла, тефлонового велюра, дакрона, полиуретана, гидрогеля, поливинилг-ликоля и др. Основными задачами ЭХ внутренних органов является остановка кровотечений различной локализации и этиологии, химиотерапевтиче-ская эмболизация, функциональное выключение органа, ишемия органов при опухолях, ликвидация патологического венозного оттока. Кровотечения из органов брюшной полости и малого таза, забрюшинного пространства Показания к эмболизации кровоточащих сосудов любой локализации и этиологии определяются необходимостью оказать экстренную помощь больному в условиях, когда хирургическое лечение невозможно или сопряжено с высокой степенью риска. Кровотечения в желудочно-кишечный тракт Первое сообщение о катетерном гемостазе при гас-тродуоденальном кровотечении сделали БДКомаров и Ю.АЛосев. С 1978 г. этот метод стал разрабатываться в клинике им. С.И.Спасокукоцкого и в 1988 г. было доложено о 143 больных с острой геморрагией в желудочно-кишечный тракт с непосредственным гемо-статическим эффектом у 95,7% больных (М.И.Овчи- нинский). А.И.Крапива (1998) привел данные о 127 больных острыми гастродуоденальными кровотечениями, у которых непосредственно после вмешательства кровотечение прекратилось в 95,2%. Основным методом гемостаза была эмболизация кровоточащих артерий. В.С.Савельев с сотрудниками впервые применили чрескожную чреспеченочную эмболизацию вари-кознорасширенных кровоточащих вен желудка. В 1993 г. В А Черкасов впервые в клинической практике применил катетеризацию воротной вены чрескож-ным чресселезеночным доступом для эмболизации вен желудка. Процедура была успешно выполнена у 5 больных. В 2001 г. В.И.Прокубовский и ВАЧеркасов доложили о 113 больных, которым был выполнен экстренный или отсроченный катетерный гемостаз попово-ду кровоточащих вен пищевода с непосредственным успехом в 90%. Авторы отмечают, что наиболее эффективна эмболизация вен желудка в сочетании с эндоскопическим склерозированием вен пищевода. После такого комбинированного лечения отдаленные результаты значительно лучше. Еще одним источником кровотечения в желудочно-кишечный тракт являются травматические и ятро-генные повреждения печени (чрескожные чреспече-ночные вмешательства), которые проявляются гемо-билией. В СССР первый катетерный гемостаз при рецидивирующих печеночных кровотечениях выполнил Б.Е.Шахов (1980), использовав эмболизацию и электрокоагуляцию сосудов печени. Об эмболизации кровоточащих сегментарных артерий печени сообщили Л.И.Готман, А.М.Грамов. Н.Я.Черных, Г.Е.Белозе-ров (2002) применили эмболизацию сегментарных артерий у 20 больных с травмой. В 18 наблюдениях эмболизация была успешной, у 4 из них после повторного вмешательства. Почечные кровотечения Причинами гематурии служат опухоли почки, ее травма, врожденные и приобретенные артериове-нозные аневризмы, а также заболевания мочевы-водящих путей. Как показывают исследования многих авторов, эмболизация артерий почки дает стойкий эффект. Окклюзия субсегментарных артерий обеспечивает гемостаз и органосохраняю-щий эффект вмешательства при сосудистых поражениях. И.Х.Рабкин сообщил об успешно й эмболизации при гематурии у 8 больных. Об успешной остановке почечного кровотечения 15 больным сообщил и ДЛАрустамов и соавт. (1984). Об эмболизации ветвей почечной артерии при гематурии, вызванной опухолью почки, у 32 больных доложил и В.Г.Москвичев и соавт. (1985). Эмболизация имела целью гемостаз и предоперационную подготовку. Последняя обеспечивала сокращение кро-вопотери во время операции. Гематурия у всех больных прекратилась через 10—15 ч после эмболизации. Исследования ВАГринвальда и соавт., Н.П.Райке-вича и соавт, В.Г.Москвичева и соавт. (1985) доказали эффективность эмболизации ветвей внутренней подвздошной артерии для остановки кровотечений из мочевого пузыря. Маточные кровотечения Их причинами могут быть послеродовая атония, разрыв родового тракта, эндометрит, обусловленный оставленными фрагментами плаценты, врож- сердечно-сосудистая хирургия денные и приобретенные артериовенозные фистулы, операции, аборты, фибромиомы и др. Показания к эмболизации сосудов матки возникают после того, как бывают исчерпаны возможности консервативных мероприятий. Эмболизация маточных артерий обеспечивает гемостатическии эффект в 90-100% наблюдений. ГЛАккерман и соавт. (1985), И.В.Коновалов и соавт. (1996) сообщили о применении эмболизации маточных сосудов при кровотечениях, вызванных злокачественными новообразованиями с непосредственным эффектом в 84-98% случаев. Химиотерапевтическая эмболизация - паллиативный метод регионарного противоопухолевого воздействия. Она позволяет длительно избирательно воздействовать на новообразование. Наиболее эффетивной методикой является химиоэм-болизация печеночной артерии (ХЭПА), направленная на лечение первичных и вторичных злокачественных опухолей. В качестве пролонгирующей основы выбирается масляное контрастное вещество, которое является носителем цитостатика. А.М.Грамов и соавт. (1998) считают, что химиоэм-болизация печени с введением цитостатика в печеночную артерию и воротную вену может увеличить продолжительность жизни больных опухолями печени в среднем до 23 мес. Методику ХЭПА ГАКучинский и соавт. (1996) применили у 53 больных, получив у 40% больных регрессию или стабилизацию процесса. Применение этого способа менее токсично и легче переносится больными, чем регионарная химиотерапия. Поэтому авторы считают его методом выбора. Ишемия внутренних органов Эмболизация сосудов почки, матки, прямой кишки при опухолях применяется, кроме остановки кровотечения, для предоперационной подготовки, регрессии опухоли и симптоматического лечения. Эмболизация артерий почки при раке Тщ-Tjy в качестве предоперационной подготовки по мнению Л.Н.Готмана, целесообразно для создания условий «абластичности», облегчения манипуляции на элементах сосудистой ножки, уменьшения объема кровопотери при выделении опухоли вместе с за-брюшинной клетчаткой. Одним из условий качественной предоперационной подготовки он считает эмболизацию на проксимальном и дистальном уровнях. Не следует забывать, что тотальная эмболизация может привести к острой почечной недостаточности. Ю.Н.Федорович и соавт. считают, что катетерная окклюзия артерий при неоперабельных опухолях почек способствует исчезновению болей и продлевает жизнь больному. С 1989 г. в клинической практике применяются методики эмболизации маточных сосудов при фибромах матки, чтобы добиться регресса опухоли. В 2000 г. J.P.Pelage привел данные о 2 56 больных, которым в б клиниках была выполнена катетерная обструкция артерий матки частицами поливинилалкоголя размерами от 150 до 700 мкм. Процент сокращения объема матки в первые 6 мес после эмболизации колебался от 37 до 50%, диаметр уменьшался на 52-60%. Автор считает обнадеживающими перспективы эмболизации при миомах матки в качестве альтернативы гистерэктомии. Об опыте применения эмболизации маточных артерий для лечения миомы матки в России сообщили Д.С.Зинин и С.П.Витязев и соавт. О подавлении функции селезенки методами ЭХ у больных с заболеваниями крови сообщили ВАКли-манский и соавт. (1980). Л.Н.Готман в 1986 г. привел данные о 41 пациенте с гиперпластической анемией, тромбоцитарной пурпурой, аутоиммунной гемолитической анемией, которым была выполнена эмболизация селезеночной артерии. Все больные нуждались в спленэктомии, но их состояние определяло повышенный риск операции. Положительный результат эмболизации отмечен у 34 больных (82,9%), отсутствовал эффект у 5 больных (12,2%), ухудшилось состояние у 2 больных (4,9%). Отмечено 9 тяжелых осложнений и один летальный исход. Контрольные клинические исследования 23 больных, проводимые в сроки от 1 мес до 4 лет, показали идентичность этапной тотальной эмболизации артерий селезенки и спленэктомии. ВАЧеркасов использовал многоэтапную эмболизацию для редукции селезеночного артериального кровотока у больных с отеч-но-асцитическим синдромом, причиной которого был цирроз печени и синдром Бадда - Киари. У большинства больных асцит был ликвидирован полностью или перестал быть резистентным к лекарственным препаратам. К заболеваниям, при которых методы ЭХ устраняют нарушения венозного оттока, относятся цирроз печени, варикоцеле и синдром венозного полнокровия малого таза. Цирроз печени Идею эндоваскулярного создания шунта между воротной и нижней полой венами реализовал в эксперименте J.Rosch. G.M.Richter в 1988, использовав стент Palmaz, впервые в клинической практике доступом через яремную вену наложил внутрипе-ченочный шунт между печеночной и воротной венами. В последующее десятилетие трансъюгуляр-ное интрапеченочное портосистемное соустье (ТИПС) стало применяться во многих клиниках мира для лечения пищеводно-желудочных кровотечений, вызванных циррозом печени, рефрактерного асцита, синдрома Бадда-Киари, тромбоза воротной вены и ее притоков, при осложнениях трансплантации печени. Количество этих вмешательств в 1999 г. превысило несколько тысяч. Оценивая результаты ТИПС, большинство исследователей отмечают высокий процент успеха процедур (до 90-98%) и сравнительно небольшое количество осложнений. Однолетняя выживаемость больных с ТИПС колеблется в пределах 73-84%. В России первыми сообщили о применении ТИПС в 1995 г. В.КРыжков, АВ.Карев и др. Данные о формировании внепеченочного соустья между воротной и нижней полой венами опубликовали в 1990 г. В.ИЛрокубовский, ВАЧеркасов. НАЧигогидзе и др. (2002), в эксперименте на собаках с помощью магнитов наложили саморасшира-ющийся стент-протез между нижней полой и воротной венами. Они считают этот метод перспективным. Эндоваскулярная окклюзия яичковой вены при этом заболевании широко вошла в клиническую практику. Многие исследователи имеют опыт этого вмешательства у сотен больных (Ю.А.Паалев, ААСоколов, М.Б.Солонец и др.). О.Г.Караулов и соавт. (2001) провели склеротерапию яичковой вены у 480 больных. Непосредственный успех получен у всех больных, рецидив отмечен у 12 (2.5%). сердечно-сосудистая хирургия СН.Страхов (2002) считает, что в настоящее время эндоваскулярная эмболизация применяется у 35% больных с варикоцеле. Она считается методом выбора у больных с нормальным давлением в левой почечной вене. Заканчивая обзор заболеваний, в лечении которых важное место принадлежит ЭХ, мы осознаем, что не осветили ряд аспектов применения эндовас-кулярных лечебных вмешательств. Вместе с тем мы полагаем, что представленный материал позволяет оценить современные возможности эндоваскуляр-ной хирургии. Подводя итог вышеизложенному, следует подчеркнуть, что отечественный и зарубежный опыт ЭХ свидетельствует о чрезвычайно широком ее применении. Методы ЭХ при многих заболеваниях стали самым простым и безопасным вмешательством, возвращающим пациенту здоровье. Во многих клинических ситуациях они являются паллиативными процедурами, подготавливая больного к радикальному лечению, и, наконец, они создают условия для улучшения качества жизни в тех случаях, когда все другие методы лечения неприемлемы или невозможны. География применения ЭХ в России постоянно расширяется, однако объем проводимых эндовас-кулярных вмешательств пока не отвечает потребностям здравоохранения. Особенно это проявляется в лечении ИБС, окклюзионно-стенотических поражений брахиоцефальных артерий, патологии аорты и магистральных артерий нижних конечностей. Дальнейший прогресс эндоваскулярной хирургии невозможен без создания широкой сети рентгенооперационных, обеспечения медицинских учреждений современной аппаратурой и инструментом, стандартизации эндоваскулярных вмешательств, централизованной подготовки кадров рентгенохирургов и пересмотра отношения руководителей здравоохранения федерального и регионального уровней к этому направлению клинической медицины. Литература 1. Интервенционные методы лечения ишемической болезни 2. Кавтеладзе ЗА, Коршок А.П., САДроздов и др. Лечение аневриз 3. Климанский ВА, Рабкин ИХ, Захаров Г.Н., Готман Л.Н. Подавле 4. Кузин М.И., Волынский ЮД Лечение легочного кровохарканья 5. Коков Л.С., Балан АН., Покровский Л.В. Первый опыт клиничес 6. Кухарчук В.В., Арабидзе ГГ., Беличенко И А и др. Чрескожнаа вну- 7. Петровский Б.В., Рабкин И.Х., Матевосов АЛ. и др. Рентгеноэндо- 8. Прокубовский В.И., Колодий СМ., Савельев СВ. Метод эндовас 9. Рабкин И.Х., Матевосов АЛ., Готман Л.Н. Рентгено-эндоваскуляр-
10. Савельев B.C., Прокубовский В.И., Колодий СМ. и др. Рентгено- 11. Савельев B.C., Яблоков В.Г., Прокубовский В.И., Капранов СА и 12. Сербиненко ФА Катетеризация и окклюзия магистральных со 13. Силин ВА, Сухов В.К. Лечение митрального стеноза методом 14. Шуйский В.И., Некласов Ю.Р., Бобров Е.И., РАЗариков. Ангио 15. Эндоваскулярная хирургия при патологии брахиоцефальных
Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 538 | Нарушение авторских прав |
Современные принципы лечения хронической венозной недостаточности