Дифференциальный диагноз. Нарушение трофики кожи с образованием трофических язв может происходить при ряде заболеваний, лечебная тактика при которых имеет принципиальные отличия.
Нарушение трофики кожи с образованием трофических язв может происходить при ряде заболеваний, лечебная тактика при которых имеет принципиальные отличия.
Прежде всего это периферический облитери-рующий атеросклероз. Необходимо помнить, что у лиц пожилого возраста (особенно мужчин) ХВН может ассоциироваться с атеросклеротичес-ким поражением артерий нижних конечностей. В связи с этим во время клинического осмотра в обязательном порядке необходимо определять наличие артериальной пульсации на стопе. Снижение или отсутствие артериальной пульсации позволяет заподозрить поражении артерий. Кроме этого, венозные трофические язвы обычно развиваются на медиальной поверхности голени и области внутренней лодыжки. При атеросклерозе нарушения трофики кожи возникают в местах наиболее часто травмируемых обувью (тыльная и подошвенная поверхность стопы, пальцы). Атеросклеротичес-кий генез трофических язв косвенно подтверждает симптом перемежающейся хромоты и наличие признаков атеросклеротического поражения других органов и систем (ишемическая болезнь сердца, острые нарушения мозгового кровообращения и др.). Большую помощь оказывает ультразвуковая допплерография с измерением регионарного систолического давления и плечелодыжечного индекса. При снижении этого показателя до уровня 0,8 и ниже наличие периферического атеросклероза сомнений не вызывает.
Диабетические трофические язвы являются следствием диабетической микроангиопатии и по-линейропатии. Наличие в анамнезе сахарного диабета (обычно II типа) позволяет поставить правильный диагноз.
Трофические язвы, возникающие на фоне злокачественной гипертонии (синдром Марторелла), связаны с ангиоспазмом и амилоидозом сосудов ми-кроциркуляторного русла. Эта категория пациентов (чаще женщины) имеют в анамнезе тяжелую гипертоническую болезнь, плохо корригируемую медикаментами. Гипертонические трофические язвы
обычно образуются в атипичных местах (передняя поверхность голени, верхняя треть голени) и характеризуются выраженным болевым синдромом.
Нейротрофические язвы связаны с повреждением позвоночника или периферических нервов. Они возникают в деиннервированных зонах. Отличаются безболезненным течением и крайне плохой регенерацией.
Рубцово-трофические язвы образуются в зоне посттравматических или послеоперационных рубцов.
Кроме вышеназванных причин, образование трофических язв может происходить при системных поражениях соединительной ткани (системная красная волчанка, склеродермия, васкулиты и др.).
Осложнения
Длительное течение (порой на протяжении многих мес и лет) трофических язв, сочетающееся с выраженными нарушениями перфузии мягких тканей голени, приводит к появлению паратравматичес-ких поражений кожи в виде дерматита, пиодермии, экземы. Основной причиной их развития являются раздражения кожи обильным гнойным отделяемым и многочисленными мазевыми повязками. Дерматит может проявляться тремя стадиями: эритематозной, буллезной и некротической. Для последней характерно образование кожного струпа, краевого некроза язвы, увеличение размеров изъязвления.
При проникновении стафилококковой инфекции глубоко в кожу развивается диффузная пиодермия, сопровождающаяся появлением гнойных фолликулов, импетиго и эрозий.
Наиболее частым спутником хронических язв является паратравматическая (микробная, контактная) экзема, которая возникает вследствие вторичной экзематизации поверхностных стрептококковых и грибковых поражений и сенсибилизации к пиогенной инфекции. Не менее важное значение играет раздражение кожи повязками и концентрированными медикаментами.
Длительное нарушение трофики кожи нижних конечностей создает благоприятные условия для развития разнообразных грибковых поражений мягких тканей, частота которых достигает 76%. Ми-котическая инфекция, сенсибилизируя организм и усугубляя течение основного процесса, приводит к прогрессированию трофических расстройств.
Чаще происходит сочетание трех клинических форм микоза: интертригинозной - с преимущественным поражением межпальцевых складок стопы; сквамозногиперкератотической; онихомикозной -с вовлечением в процесс ногтей. Диагноз устанавливается на основании характерной клинической картины и данных лабораторного исследова-ния.
Одним из грозных осложнений трофических язв нижних конечностей следует считать злокачественное перерождение, которое встречается в 1,6 - 3,5% случаев, но диагностируется нередко в далеко зашедшей стадии. Среди факторов, предрасполагающих к малигнизации язв, можно указать длительное хроническое течение гнойного процесса, периодическое усиление экссудации и мацерации, травматизация и раздражающее действие местными методами лечения: многократное ультрафиолетовое облучение, повязки с мазями, содержащими
сердечно-сосудистая хирургия
деготь, использование различных 'народных средств", салициловой мази. Кардинальными признаками малигнизации трофических язв являются увеличение язвы в размерах, усиление болей и жжения в месте ее расположения, появление приподнятости краев в виде вала, увеличение количества отделяемого с гнилостным запахом.
Своевременная диагностика злокачественного перерождения язв возможна только с применением цитологического исследования отделяемого и мазков-отпечатков, а также биопсии различных участков краев и дна язвы с гистологическим исследованием. Ошибки ранней диагностики малигнизации трофических язв прежде всего связаны с недостаточной онкологической настороженностью врачей.
Частые рецидивы воспаления в области язв, длительное течение заболевания вызывают распространение процесса вглубь, вовлечение в него подкожной клетчатки, мышц, сухожилий, надкостницы и даже костей. Это сопровождается образованием в нижней трети голени деревянистой плотности "турникета", состоящего из фиброзно перерожденной клетчатки, фасции, капсулы сустава и прилегающих сухожилий. Формируется так называемый compartment-синдром, в результате которого резко снижается работа мышечно-венозной помпы голени, и клиника венозной недостаточности прогрессивно нарастает. У таких пациентов описаны случаи развития вторичной артериальной ишемии и компрессионных невритов. Со временем эти изменения приводят к контрактуре и артрозу голеностопного сустава.
Почти у каждого пятого больного с трофической язвой в процесс вовлекается сегмент подлежащей кости и развивается оссифицирующий периостит с очагами выраженного остеосклероза, который хорошо виден на рентгенограмме костей голени.
Порой хронический гнойный процесс распространяется вглубь тканей, на лимфатические сосуды и осложняется рожистым воспалением и гнойным тромбофлебитом. Частые вспышки местной инфекции вызывают необратимые изменения лимфатического аппарата, клинически проявляющиеся вторичной лимфедемой дистальных отделов конечности. Она значительно отягощает течение заболевания, способствует рецидиву язв и затрудняет лечение, особенно компрессионное.
Лечение
Современная концепция подразумевает этапное лечение венозной трофической язвы. Первоначально необходимо добиться закрытия или уменьшения площади язвенного дефекта, улучшить состояние окружающих тканей, уменьшить болевой и отечный синдромы. В последующем решают вопрос о необходимости и возможности хирургического вмешательства или намечают программу поддерживающей терапии, направленной на предотвращение рецидива язвы.
Принципиальным положением является преимущественно амбулаторное лечение больных с венозными трофическими язвами. Это позволяет избежать перекрестной и внутрибольничной инфекции, а также дисциплинирует пациента.
Комплекс проводимых консервативных мероприятий определяется характером раневого про-
цесса. При этом его обязательными компонентами
ЯВЛЯЮТСЯ:
1. Эластическая компрессия.
2. Лечебно-охранительный режим.
3. Системная и местная терапия.
Эластическая компрессия осуществляется с использованием однослойных или многослойных бандажей, а также специального медицинского трикотажа. Ее основными задачами являются редукция венозной гипертензии и создание оптимальных условий для закрытия трофической язвы, а также защита пораженной кожи от механического повреждения.
На весь период лечения пациенту следует обеспечить лечебно-охранительный режим, с преимущественным пребыванием в горизонтальном положении с элементами постурального дренажа для пораженной конечности (положение Тренделенбурга или на шине Беллера).
Для венозных трофических язв разделение на фазы раневого процесса весьма условно, поэтому выбор лечебной программы зачастую носит эмпирический характер и базируется на превалирующих симптомах, состоянии мягких тканей и переносимости тех или иных препаратов. Вначале, когда отмечается обильное раневое отделяемое, выраженная перефокальная воспалительная реакция мягких тканей и бактериальная контаминация, первоочередной задачей лечения является эрадикация патогенной микрофлоры, удаление некротических тканей, а также подавление воспалительной реакции.
Всем больным назначают системную антибактериальную терапию. Местное использование большинства антибиотиков бессмысленно. Дело в том, что под действием кислой среды трофических язв и раневых протеаз они быстро расщепляются и дезактивируются. Спектр действия антибиотиков должен включать активность в отношении стрептококков и стафилококков, а при стационарном лечении - и приоритетных возбудителей госпитальной инфекции (включая синегной-ную палочку). Продолжительность антибактериальной терапии — до полного разрешения явлений целлюлита, как правило, это 7-10 суток. При необходимости прием антибиотиков может быть пролонгирован.
Важнейшее место занимает местное лечение трофической язвы. Оно включает в себя ежедневный дву- трехкратный туалет язвенной поверхности с использованием антисептических растворов с последующим наложением раневого покрытия и эластического бандажа.
Для быстрого очищения трофической язвы от некротических тканей и фибрина целесообразно использовать дополнительные средства. При этом, подавляющее большинство специалистов категорически отрицают возможность применения таких, с виду привлекательных методов, как вакууми-рование и кюретаж. Доказано, что эти способы, хорошо зарекомендовавшие себя при лечении гнойных ран, в условиях нарушения венозного оттока лишь увеличивают площадь поражения мягких тканей и замедляют их регенерацию.
Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 689 | Нарушение авторских прав
|