Часть II Торакальная хирургия
Новые технологии и пути развития торакальной хирургии
М.И.Перельман
осле окончания Второй мировой войны торакальная и, в частности, легочная хирургия была одним из наиболее бурно развивающихся разделов хирургической специальности. Со второй половины XX века она уступила свое передовое место сердечно-сосудистой хирургии.
В конце 70-х годов казалось, что в дальнейшем развитии торакальной хирургии как науки и хирургической субспециальности наметился застой. Хирургическое лечение туберкулеза, рака, гнойных заболеваний легких и плевры, опухолей и кист средостения, заболеваний грудной стенки и диафрагмы было хорошо освоено и получило широкое распространение. Затем были разработаны восстановительные и реконструктивные операции на трахее и бронхах, которые постепенно вошли в повседневную практику.
Однако очень скоро - уже с начала восьмидесятых годов - импульс для дальнейшего развития торакальной хирургии создали новые диагностические методы, прогресс в трансплантологии, а с начала девяностых - развитие так называемой миниин-вазивной хирургии. Одновременно на фоне успехов фундаментальных и смежных прикладных наук совершенствовалась технология выполнения операций.
Визуализация
Улучшенные методы визуализации при различной внутригрудной патологии позволяют получать объемное изображение и точнее оценивать анатомическую ситуацию, в том числе наличие, локализацию и распространенность патологических изменений.
Признанными методами улучшения визуализации при исследовании легких стали высокоразрешающая, затем спиральная и в последние годы - мульти-планарная компьютерная томография. Высокоразрешающая компьютерная томография является стандартным методом исследования больных с локализованными и диффузными поражениями легких. Спиральная томография открыла пути реконструкции и создания объемных, так называемых 3-D изображений. Стало возможным получать картины, сходные с брохоскопическими («компьютерная бронхоскопия»), бронхографическими («компьютерная бронхография»), а при внутривенном контрастировании - и ангиографическими («компьютерная ангиография»). Компьютерная ангиография становится наиболее приемлемым способом диагностики тромбоэмболии в системе легочной артерии. Мультипла-нарная томография, при которой используются не один, а 4-8 детекторов, улучшает разрешение за счет
сокращения времени сканирования, уменьшения артефактов, улучшения пространственного разрешения и более широких возможностей обработки изображения.
Магнитно-резонансная томография в торакальной хирургии приобретает все большее значение. У больных с новообразованиями средостения для выявления их отношения к окружающим структурам магнитно-резонансная томография нередко более информативна, чем компьютерная. При опухолях заднего средостения она позволяет выяснить их распространение в межпозвонковые отверстия и позвоночный канал. Новые перспективы открываются в исследованиях легочных сосудов, легочного кровообращения и вентиляции. Более сильные магниты и контрастное усиление позволяют получить достаточно четкое изображение контрастированных легочных сосудов при одной задержке дыхания. Качество получаемой 3-D картины мало отличается от такового при обычной ангиографии или спиральной компьютерной томографии с контрастированием.
В настоящее время магнитно-резонансную томографию начинают использовать для оценки вентиляции различных отделов легких после предварительной ингаляции гиперполяризованного гелия.
В дифференциальной диагностике внутригрудных злокачественных опухолей и для выявления метастазов все большее распространение получает пози-тронная эмиссионная томография (ПЭТ). В основе этого метода лежит оценка клеточного метаболизма. Внутривенно вводят радиофармакологический препарат FDG (1°F - флюородеоксиглюкоза), который чувствителен к усиленному метаболизму глюкозы в раковых клетках и на сканах образует светлые пятна. Раковые клетки могут быть распознаны в лимфатических узлах диаметром менее 1 см. Информативность ПЭТ увеличивается при ее сочетании с компьютерной томографией и создании совмещенных изображений. Чувствительность и специфичность метода при исследовании новообразований в легких превышает 90%.
Для выявления жидкости в плевральной полости и контроля во время пункции и дренирования можно использовать ультразвуковое сканирование, при котором между париетальной плеврой и легким отмечается гипоэхогенная зона. После пневмонэкто-мии динамический ультразвуковой контроль часто заменяет более громоздкое рентгенологическое исследование.
В ранней эндоскопической диагностике рака легкого оказываются полезными спектроскопические методы - аутофлюоресцентная и флюоресцентная бронхоскопия. Аутофлюоресцентную бронхо-
торакальная хирургия
скопию производят без особой подготовки пациента после обычного осмотра бронхов. Специальной световой системой созданного для этой цели бронхо-скопа индуцируют свечение подслизистого слоя бронха. Это свечение проникает через слизистую оболочку и в норме имеет зеленый цвет. В области утолщенного и патологически измененного эпителия слизистой оболочки свет поглощается более интенсивно и наряду с нормальным зеленым полем определяется темная зона. Для выявления «интраэпите-лиальных» опухолей аутофлюоресцентная бронхоскопия почти в 6 раз чувствительнее обычной (Weigel Т. исоавт., 2001).
Для флюоросцентной бронхоскопии или фотодинамической диагностики пациенту предварительно вводят 5-аминолевулиновую кислоту (ALA), которая в опухолевой ткани превращается в протопорфирин IX. Освещение специальной световой системой бронхоскопа выявляет его флюоресценцию. Опухолевую зону распознают по красному цвету. Флюоресцентная бронхоскопия полезна не только в ранней диагностике, но и в процессе послеоперационного контроля за больными раком легкого.
Совершенно новым методом для получения интра-операционной картины тканей является оптическая когерентная томография. Этот метод заимствован из офтальмологии и существенно модифицирован. Оптическая томография аналогична применению ультразвука, но основана на использовании света. Поэтому она имеет пространственное разрешение на 1-2 порядка больше ультразвука. Получаемые в реальном времени черно-белые двухмерные изображения представляют собой срезы живых тканей с микроскопическим разрешением, которое до последнего времени представлялось в операционном поле совершенно неосуществимым. Появляется возможность интраоперационной оптической биопсии без удаления ткани с разрешением, которое приближается к гистологическому (Boppart S. и соавт., 2000). Оптическая биопсия лимфатического узла во время операции позволяет, например, без его удаления судить о наличии метастазов рака. Очень важной является возможность более точного определения границ опухолевого роста во время операции. Ведутся работы по созданию контрастных препаратов, миниатюрных наконечников и компактных аппаратов для оптической когерентной томографии.
Выявлению скрытых очагов инфекции способствуют радионуклидные методы. Так, меченные радионуклидом 99nvj-c_aHTHTejia ВВодят внутривенно. Они связываются с антигеном CD-I 5, который экспресси-руется нейтрофилами. Через 2-90 мин локализацию меченых антител и, следовательно, очага инфекции выявляют сканированием.
Трансплантация легких
Первые аллотрансплантации одного легкого в клинической практике с успехом сделал J.Cooper в Торонто (Канада) в 1983 г. С тех пор были разработаны раздельная одномоментная аллотрансплан-тация обоих легких, аллотрансплантация обоих легких одним блоком, аллотрансплантация сердца с легкими, повторная аллотрансплантация легких. Основными заболеваниями, при которых производят трансплантацию легких, являются диффузная эмфизема, фиброзирующий альвеолит, первичная легочная гипертензия. Через один год после транс-
плантации выживаемость больных составляет 65-78%, процент 5-летней выживаемости равен 43 (S.McKellar, 2001).
В январе 1993 г. в клинике Южно-Калифорнийского университета V.Starnes и RCohen положили начало трансплантации легких от живых доноров. Была сделана трансплантация долей легких от родителей на место обоих удаленных легких у 22-летней женщины с муковисцидозом. В дальнейшем трансплантация долей легкого от живых родственных доноров получила определенное распространение, главным образом в США. В России в 1993 г. Ю.Н. Левашевым совместно с нами была сделана одна такая операция мальчику 11 лет с гистиоцито-зом X — он умер через 43 дня в результате отторжения трансплантированной доли и аденовирусной инфекции.
Аллотрансплантации легких в России нам известно лишь 4, из которых в литературе подробно описаны 2. Максимальный срок жизни после этих операций составил 35 дней. В 1990 г. Ю.Н. Левашев в Санкт-Петербурге впервые успешно осуществил аллотрансплантацию трахеи у больной с фибрози-рующим медиастинитом и резким протяженным трахеальным стенозом.
Значение развития трансплантации легких состоит не только в расширении возможностей лечения больных с дыхательной недостаточностью, но и в стимуляции развития новых аспектов торакальной хирургии.
Трудности с получением донорских органов стимулируют поиск возможностей для использования органов животных. Экспериментальные работы по ксенотрансплантации легких проводятся в ряде стран.
Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 596 | Нарушение авторских прав
|